Testimonio

 

Carlos Edgar Rodríguez H.

Director Nacional de Acreditación en Salud

Instituto Colombiano de Normas Técnicas (ICONTEC).

 

 

Nuestro Personaje es el Doctor Carlos Edgar Rodríguez H.

Médico Cirujano de la Universidad Nacional, Especialista en Administración de Servicios de Salud, Especialista en Gerencia Social, Magíster en Bioética y actualmente Director Nacional de Acreditación en Salud en el Instituto Colombiano de Normas Técnicas (ICONTEC).

El Dr. Carlos Edgar Rodríguez es una verdadera autoridad en el tema la calidad de la prestación de servicios en nuestro país, dada su importante gestión institucional en este campo durante los últimos 18 años, primero desde el Ministerio de Salud y posteriormente al frente de la Dirección Nacional de Acreditación del ICONTEC. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


 

Julio de 2009

S.C.- El motivo que nos reúne es la seguridad del paciente, tema de moda en el contexto internacional. ¿Cuál es la razón de la relevancia actual de este tema?

 C. E. R.- Tiene un antecedente muy importante, el informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos del año 1999, el famoso informe “Errar es Humano”,  un trabajo muy serio, en el cual analizaron la mortalidad relacionada con eventos adversos, es decir, con el daño ocasionado a pacientes no asociado con la causa inicial de atención. La verdad es que el informe generó mucha controversia por un dato, el dato de que cerca de cien mil (100.000) muertes en Estados Unidos cada año son consecuencia de actos adversos, y siendo este un  país con el mayor desarrollo tecnológico, con un modelo de acreditación en salud que supuestamente es el más avanzado  del mundo,  pues obviamente el informe levantó una gran discusión en todo el mundo, que se sumó a estudios similares que hicieron los ingleses, que hicieron los franceses y que se han hecho ya prácticamente en todo el mundo relacionados con la prevalencia e incidencia de estos adversos la cual, según algunos, está alrededor del 7 y 10% de todas las atenciones. El tema hizo que, a partir de  este nuevo milenio, del 2000 hacia acá, se generara una discusión sobre todos los enfoques de calidad en el mundo para definir cuál iba a ser la actuación de los sistemas de Salud y Seguridad Social, cual la actuación de los sistemas de garantía calidad frente al tema. Nosotros tenemos en este campo un trabajo, que es pionero en América Latina y que es muy interesante de contar, en la medida que estábamos, justamente por esa época, armando lo que ahora se conoce como el Sistema de Acreditación en Salud del país.  En el año 2003, cuando definimos las bases formales del inicio del Sistema, y sobre todo en el año 2004, cuando definimos como estrategia fundamental de la acreditación en salud en el país, la evaluación de niveles superiores de calidad, buena parte del enfoque se organizó hacia el problema de la seguridad en la atención del paciente.

Ese énfasis que se le ha dado a la seguridad del paciente en los últimos años quedó consignado en algunos instrumentos legales muy fuertes que hoy tenemos, en particular la habilitación de instituciones (hospitales y clínicas), a la que en el año 2002 se le hizo un reenfoque dimensional del tema de seguridad,  incluyendo algunos aspectos que hemos ido progresivamente cubriendo, como también la tecno-vigilancia, es decir, los eventos adversos asociados al uso de la tecnología, y la farmaco-vigilancia, es decir los eventos adversos asociados con la dispensación y suministro de fármacos.  El primer evento adverso en el mundo es el error en el suministro de medicamentos, bien sea en la dispensación, en lo que nosotros llamamos “correctos” en el suministro, que incluye que sea el paciente correcto a la hora correcta, la dosis correcta y analizando otros elementos.

A partir de definir esos requisitos legales un poco mejor, el Ministerio de Protección Social en Colombia incluyó,  a sugerencia y a directriz de ICONTEC, varios de esos elementos como requisitos de puerta de entrada del Sistema de Acreditación en Salud; entonces, el Sistema de Acreditación en Salud se ha modelado con una fuerte exigencia inicial en materia de seguridad del paciente, de tal manera que si una institución no ha trabajado lo suficiente en el tema de seguridad del paciente, ni siquiera se puede presentar al proceso de acreditación. El ejemplo típico es que nosotros le exigimos a las instituciones, para entrar a la acreditación, la verificación de la habilitación  por parte del ente territorial.  No la inscripción, sino la verificación, de tal manera que ya se hayan corroborado unas condiciones mínimas de seguridad por una autoridad local; le exigimos que tenga un programa de tecno-vigilancia implementado y que esté bajo el control del Instituto de Vigilancia de Alimentos y Medicamentos (INVIMA), lo mismo que un programa de farmaco-vigilancia. Son tres elementos críticos, y le exigimos, además, como punto clave, que haya desarrollado una política de seguridad del paciente en la institución.

De hecho hemos colocado en un debate abierto la definición de qué es exactamente una “política de seguridad del paciente” en una institución de salud, pero tenemos avances, esto en cumplimiento de requisitos legales, como la definición muy clara de qué es un evento adverso.  En el pasado teníamos problemas porque los incidentes eran registrados como evento adverso, pero los incidentes pueden no conducir al paciente; si no conducen al paciente hoy no los catalogamos como evento adverso, y hemos hecho una clasificación que en el lenguaje anglo-sajón se llama el “near miss”  que es el “casi evento” o sea, una serie de elementos técnicos y teóricos que hemos desarrollado bastante en Colombia,  que  parten de un modelo llamado el modelo del queso suizo, de James Risson, quien básicamente postuló  que  cuando hay un daño a un paciente, en el proceso de atención , significa que han confluido varios problemas a la vez, como si se alinearan los huecos de un queso. Quiere decir que  ocurren varias fallas en cada uno de los pasos previos y finalmente surge el daño: si cualquiera de estos se corrigen se logra desviar la cadena de sucesos y evitar el daño; entonces hay muchos elementos, muchos “posibles daños” que, aunque cometamos errores en el trabajo asistencial, no se convierten en daño real porque alguien finalmente lo advirtió, detectó, etc., 

Todo lo anterior ha llevado a que  el tema de la seguridad del paciente se haya vuelto importante en el país.   Hoy, en este contexto,  tenemos ya unas instrucciones en materia de política de seguridad que están muy centradas, y puede ser una falla en el evento adverso, porque la política de seguridad incluye muchos más elementos. Por ejemplo, hoy sabemos que hay que generar una participación activa del usuario en la prevención de posibles eventos adversos. En eso también hemos generado un trabajo adicional para que no sea sólo centrarnos en el evento adverso, sino en la educación, en la capacitación al usuario.  La Acreditación en Salud tiene un fuerte énfasis en eso. Voy a dar un ejemplo trivial: pudiera ser muy importante que, en una institución de salud, se marque el sitio quirúrgico para que se opere la rodilla, porque pudiera ser que por “a” o “b” motivo se opere la rodilla que no es, pero también podríamos lograr que el paciente insista al llegar que la rodilla que le van a operar es la izquierda, que cuestione porqué no se la han marcado, antes de dormirse en la sala de cirugía pregunte otra vez, etc., de tal manera que involucremos al paciente en la prevención de los eventos adversos.

 

S.C.- Dos puntos, el primero tiene que ver con estudios previos de importantes autores que han señalado como el 90% de los errores médicos son por exceso de intervención y apenas un 10% por defecto. ¿Cómo encaja tal estadística con este proceso? Y, segundo, en la cadena de acontecimientos que desemboca en un accidente, modelo utilizado para evaluar los accidentes aéreos o de trenes,  y ahora accidentes en un servicio de salud…… En la cadena de acontecimientos hay algunos que  parecen difíciles de controlar en la condición del país.  Quisiera que nos lo explicara, primero en relación a la inexistencia de protocolos de atención, y al hecho de que cada médico practique según su libre criterio en la mayoría de las instituciones de salud del país, cosa que no es posible en instituciones de otros países más desarrollados, y segundo, el problema, no de la equivocación de medicamentos, sino de la escasez o falta de suministros oportunos, que también es una realidad en nuestras instituciones y puede desembocar en problemas para el paciente y,  tercero, la normatividad, que hace requerir autorizaciones muy complejas para exámenes diagnósticos sencillos, lo que significa en ocasiones que el paciente cuando finalmente es diagnosticado, ya tiene un daño irrecuperable. ¿Quisiera aclarar cómo se trabajan los elementos estructurales de esa cadena en la mayoría de nuestras instituciones de salud?

 C.E.R.-  Son preguntas difíciles y posiblemente no tengo muchas o muy buenas respuestas; digamos nosotros vemos una parte aquí, desde el proceso de Acreditación en Salud, pues de alguna manera trabajamos con la “crema” de las instituciones,  porque tratamos con las que van más adelante en la generación del Sistema y no tratamos mucho con las peores, ni con las que tienen los problemas relacionados con la sobrevivencia, etc., pero hay varios elementos que pueden ayudar, voy a mencionarlos en orden:

Primero, en relación con los estudios previos en el sentido de que la mayoría de los errores se refieren a excesos, es evidente. Hoy lo sabemos y es lamentable que así suceda en la vida de las organizaciones. Nosotros hemos tratado de introducir, y esto también toca la segunda pregunta, una orientación a que haya mucha reflexión antes de actuar, que puede ser crítica en la ocurrencia del error. Nos hemos basado mucho en la dinámica de seguridad que se inventó la aeronáutica, la aviación, que es el ejemplo del mundo en materia de seguridad, nos hemos basado en la dinámica de listas de chequeo, listas de chequeo que obligan a los prestadores de servicios de salud a reflexionar, y ese es su principal sentido, Ya tenemos, y esto es muy hermoso de contar, ejemplos reales de listas de chequeo, y es un punto en el proceso evaluativo que hemos montado de la acreditación en salud; si una institución no tiene listas de chequeo nosotros consideramos que culturalmente no ha avanzado en materia de seguridad.  Aunque tienen aún una enorme variabilidad, es posible que en la medida que el sistema avance, decantemos cada vez  más  uniformidad en las listas de chequeo,  porque hemos permitido que las instituciones desarrollen sus propios modelos, de acuerdo con los problemas de seguridad propios. Nosotros les decimos a las instituciones que debe tener listas de chequeo sobre las que podamos comprobar que algunos elementos críticos requeridos en los estándares en materia de seguridad se cumplen.

Un aparte antes de que se me olvide… en castellano el concepto de seguridad tiene una limitación idiomática, si uno observa el lenguaje anglo-sajón, inglés o el alemán, encuentra las palabras “security” y “safety” estando la primera dirigida a las condiciones estructurales de seguridad, a evitar que determinados elementos de la estructura hagan daño, y el “safety”  orientado hacia los procesos y los elementos de resultado de nuestro accionar. Dada nuestra limitación idiomática, nos ha tocado una mezcla de cosas, pero así seguimos para no desviar con otra palabra accesoria que le agregue más ruido al que ya tenemos con el lenguaje.  Digamos que las listas de chequeo nos han ayudado,  pero los estándares  también por otra parte, recuperando elementos del “security” que es necesario tener en cuenta. Tenemos problemas de seguridad tan gruesos como el hecho de que un delincuente entre a una institución de salud y mate a un paciente, esto nos pasa desafortunadamente en Colombia, no es extraño, o que le haga daño al médico o a las personas que lo están atendiendo.

Entonces hemos desarrollado muchos elementos de protección que incluyen que una persona no pueda rodarse por la escalera, que incluye que una persona no se caiga de las camillas. Cuando revisamos la frecuencia de este tipo de eventos adversos encontramos mayor transparencia en el reporte, lo que entre otras cosas nos está ocasionado problemas con los aseguradores, porque ahora los aseguradores están glosando los eventos adversos o sea, no pagando la atención (este es un tema que hay que discutir con más calma), pero vemos que hemos aportado mucho. Tenemos un hospital público, por ejemplo, que hizo una refacción al ciento por ciento de las barandas de las camas, porque encontró que el 70% de las barandas de las camas eran inseguras. Más aún, tenemos una institución que encontró que el 15% de las camillas que había comprado estaban mal diseñadas, y que una que pesara mas de 70 o 75 kilos iba a correr el riesgo al voltearse, que el centro de gravedad de la camilla se viera afectado, de tal modo que el paciente se iba a caer. Había tenido 7 u 8 eventos y no había entrado en un análisis de lo que llamamos ruta causal, o sea estudiar la causa del evento adverso para que no se vuelva a repetir.  En este campo contamos con un avance bastante importante.

También en el marco de las listas de chequeo estamos logrando avances. Ayer, contaba en un evento  un ejemplo bellísimo de esto; unos doctores desarrollaron una aparente simpleza, pero que puede resultar muy eficiente para los cinco correctos en materia de cirugía: antes de que a la persona le coloquen la mascarilla para hacerle una intervención, verá en el gorro del anestesiólogo un “sticker” que le recuerda que antes de dormirlo, le deben preguntar 6 o 7 cosas concretas: su nombre,  para corroborar que es el que está en la historia clínica; el tipo de cirugía que le van a realizar, qué es exactamente lo que le van a hacer; el tipo de sangre; si tiene alguna alergia. Con 5 o 6 elementos muy puntuales del check-list, el anestesiólogo va a estar un poco más seguro, pero el paciente también porque a él le están dando una última oportunidad de hablar antes de dormirse. Lo que no puede ocurrir es que le pregunten  o intenten preguntarle si era alérgico a la Dipirona cuando está anestesiado. Entonces tenemos avances en esto, que es materia de seguridad y estamos tratando casi de rutina.

Pero regresemos a la cadena de acontecimientos que conduce al accidente en lo que tiene que ver con la protocolización de la práctica;  ¿En qué vamos en este aspecto? Miramos las mejores experiencias del mundo que las han realizado precisamente los canadienses, los ingleses, los estadounidenses…. El porcentaje de adherencia a guías de manejo está alrededor del 60% en los mejores hospitales del mundo. Es decir que en los mejores hospitales, teniendo las guías a disposición,  teniendo mecanismos de control del uso de la guía los médicos y los profesionales de la salud en general, se des-adhieren un 40% o se apartan,  pero tienen que justificar.  Nosotros estamos buscando dos cosas: primero, Colombia  hace 10 años no tenía una cultura establecida de guías y hemos hecho aquí algo por el país absolutamente valioso: es que si una institución no ha desarrollado sus guías de manejo no la dejamos que se presente a la acreditación, le rechazamos los papeles, es un requisito de entrada igual que la política de seguridad,  igual que la fármaco-vigilancia o la verificación de los servicios habilitados.  De tal manera que hemos generado incluso alguna reacción en el sistema, una discusión fuerte, porque algunos dicen que hemos incrementado los costos, que inducimos a costos exagerados con este requisito, que estamos extralimitando las funciones, en fin, pero en la práctica las instituciones que se presentan a la acreditación o que están trabajando en ella hacen una fuerte discusión de guías. Ahora, aunque no es completa garantía, el hecho de que se discutan ya es un gran avance que consideramos durante el proceso evaluativo.

Debo señalar que hay tres fases del proceso evaluativo de la acreditación: la autoevaluación que es el proceso de preparación y comprobación del cumplimiento de requisitos y los planes de mejoramiento; el proceso evaluativo que nosotros hacemos, y, en tercer lugar, la respuesta a una serie de informes que nosotros mandamos a las instituciones. No enviamos un informe de dos páginas,  estamos haciendo un plan de mejora continua en el largo plazo para la institución, entonces en la etapa de autoevaluación la institución tiene que reflexionar sobre las guías porque si no, uno de los ítem críticos de la evaluación será mal calificado. Los médicos han hecho las guías, por lo que la acreditación en salud ha demostrado ser un asunto importante porque compromete a los clínicos con la gestión de la calidad. Usted sabe que uno de los problemas graves que tiene todo el asunto de la calidad es que a los médicos muchas veces no les interesa, los médicos dicen “otro papeleo que me toca llenar”. Como está el tema de guías, como está el tema de seguridad del paciente, es vital que los profesionales de la salud se comprometan. Entonces ahora vemos a los clínicos contestando la evaluación y eso es muy valioso. ¿Qué nos deben contestar en materia de guías?  Deben contestar cómo hicieron la discusión, nosotros les pedimos evidencias de la discusión, no que digan si se reunieron, nos tienen que mostrar las actas, el compromiso que se generó, cómo revisaron la literatura del mundo, cómo hicieron una actualización, cómo priorizaron las guías. Ahora tenemos un problema de priorización de guías, porque tenemos instituciones que han hecho 257 guías y de pronto es un exceso que hay que ver como lo ordenamos, etc. Le hemos pedido al Ministerio que hagamos unas pautas generales, puede hacerlo la academia también.

 

S.C.- Van a salir ahora las pautas y las guías y van a salir un número de guías muy grande a nivel nacional.

C.E.R.-  Entonces van a facilitar el tema, pero creo que nosotros hemos abonado bastante terreno cultural en eso. También les pedimos que nos muestren cómo hacen la evaluación de la ad-herencia. Esto no ha sido tan fácil, la verdad no es fácil la adherencia a guías, nosotros hemos montado un método para evaluarla a partir de la historia clínica:  en la evaluación de la acreditación revisamos la historia clínica contra guías, no es un trabajo fácil pero resulta  interesante, pues las instituciones casi siempre dicen que están alrededor del 90% en ad-herencia,  mientras nosotros hemos encontrado más o menos un 50%. Pero sí hay avances,  o sea que ya no partimos de cero. Una aclaración: nos hemos distanciado de la palabra protocolo porque en el país tenemos que tener mucho cuidado con todas las implicaciones que generen a los jueces encima, etc...

 En el caso de la escasez y falta de suministros oportuno de medicamentos pues tenemos de todo; yo he dicho siempre que la calidad genera abundancia, no sé si me equivoque en todos los casos, pero lo que nosotros vemos, lo decía hace un par de días en un foro realizado en el Ministerio, las instituciones acreditadas están todas en situación de superávit;  entonces las instituciones que hacen calidad y que se concentran en los procesos y generan toda esta dinámica, no tienen ese tipo de problemas. Entre otras cosas, hemos avanzado mucho, a propósito de la pregunta específica, en  el tema de la uni-dosis, la mayoría de los hospitales y clínicas acreditados hoy manejan uni-dosis y esa es una garantía de gestión eficiente y segura de los medicamentos.

A veces tenemos problemas con el otro tema que usted plantea, el de las autorizaciones. En este punto digo que los avances del Sistema todavía son muy escasos, porque aunque hay algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS) o aseguradoras trabajando en el proceso de preparación para nuestra acreditación, no hay ninguna aún que se haya presentado; no hay ninguna que haya hecho una  demostración  explícita del compromiso con la calidad en temas que sí están en los estándares de acreditación para estas entidades, donde se señala contundentemente que el esquema de autorización tiene que ser efectivo. A veces nos da mucho dolor ver que mientras una institución hospitalaria hace esfuerzos de calidad superior enormes, encontramos pacientes en el servicio de urgencia esperando que la EPS autorice el material de osteosíntesis para su cirugía, y estos casos afectan el indicador de oportunidad general en materia de intervención.

Hemos visto que las instituciones acreditadas están dando una pelea tan fuerte en materia de calidad, que las E.P.S. acostumbradas a ese tipo de prácticas no se enfrentan con este tipo de presiones de calidad. Por ello escribimos en el Decreto 4747, porque puede convertirse en una paradoja el ser bueno -como soy bueno y soy más exigente no me contratan-, entonces escribimos un decreto en el que hay una obligación de las E.P.S., de incluir en su red de prestaciones al prestador acreditado, siempre y cuando este quiera, porque se está dando ahora que algunos acreditados no aceptan contratos con aseguradores que no cumplen con los tiempos en autorizaciones y pagos.  ¿Cuánto tiempo puede pasar para que ese incentivo cause efecto? Creo que mucho, porque necesitamos tener más hospitales acreditados, por una parte y,  por otra,  se necesita hacer algo que el país todavía no ha hecho: enseñar a la gente qué significa el sello de acreditación. Entonces la gente podría pedir al asegurador que tenga en su red de servicios instituciones acreditadas. En la medida de que eso lo haga la gente, y estoy pensando que lo deben hacer también las empresas, (como pasa con algunos modelos de Estados Unidos donde los empresarios presionan al asegurador para la mejora). Pero en esto necesitamos apoyo político, necesitamos trabajar más y mostrar más la importancia de la acreditación en salud.

Quisiera cerrar ese punto diciendo que el hecho que hayamos tenido una acreditación internacional, la acreditación de la ISQUA (Sociedad Internacional para la Calidad en el Cuidado de la Salud) al modelo evaluativo, da el significado de que la evaluación también tiene enfoque de riesgo. De hecho ISQUA tiene un grupo de estándares para medir como actuamos como evaluadores, como evaluamos el enfoque de riesgo de las instituciones. La Sociedad Internacional para la Calidad en el Cuidado de la Salud es el Organismo de referencia en el mundo para temas de evaluación de la calidad y nosotros en Marzo de este año obtuvimos la acreditación de ISQUA como organización. Me parece que es un tema supremamente  relevante para una entrevista sobre el tema de seguridad del paciente porque buena parte del enfoque de la acreditación que merece el reconocimiento es que nosotros la hemos centrado en la seguridad del paciente. Aquí se puede ver este eslogan “La acreditación en salud por la seguridad del paciente” en una  pequeña mascota de escritorio que hemos hecho, entre otras ayudas para comprometer a la gente con la seguridad del paciente.

 

S.C.- Una última pregunta relacionada con la lentitud con que ha en estos años aumenta el número de instituciones acreditadas, frente a las grandes dificultades que atraviesan la mayoría de los hospitales,  debido a las restricciones financieras del sector, por ejemplo los de carácter público.  ¿Dada la problemática de financiamiento del sector, estaremos condenados a que las instituciones que puedan acreditarse sea un porcentaje muy pequeño, a que sólo se pueda trabajar con esa “crema”,  el 2, 3 o 5%  de los hospitales y clínicas del país?

C.E.R.- Cuando uno observa estos resultados (luego de estar trabajando desde hace 18 años en el tema  calidad de la atención de salud  en Colombia), todavía tan limitados, pensamos en primer lugar que el norte es claro y por ello creemos que vamos orientando al sector salud en la dirección correcta. No sabemos cuando podamos tener una cobertura importante de instituciones acreditadas, pero estamos seguros que las que lo están, abren el ejemplo para todas las demás y, en un futuro menos restrictivo en materia de financiamiento, estará construido el camino para que muchas más instituciones se acrediten y en consecuencia la seguridad del paciente esté mucho más garantizada.

             

 

 


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