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Finanzas de la salud, un problema estructural

El Gobierno trabaja en los decretos para declarar la emergencia social con el objetivo de recoger más recursos para la salud, sin embargo, el problema de la financiación de la salud no surgió de repente sino que se viene cocinando desde el 2000.

El anuncio que hiciera hace un par de semanas el presidente Alvaro Uribe, en torno a la declaratoria de emergencia social que alista el Gobierno para enfrenar la crisis de la salud en los entes territoriales, ha desatado una polémica sobre el verdadero origen de los problemas financieros del sistema de salud en el país.

Lo primero que se debe señalar es que dichos problemas no constituyen una emergencia, por cuanto no surgieron de improviso, sino que vienen acumulados de varios años atrás. Es decir que se trata de un problema estructural, relacionado con dos aspectos fundamentales: el freno en el crecimiento del Régimen Contributivo desde hace casi una década y la disminución del esfuerzo fiscal para financiar a todos aquellos colombvianos que no están en dicho régimen, es decir a los afiliados al Régimen Subsidiado y a los mal llamados Vinculados.

Régimen contributivo no crece. El régimen contributivo frenó en la práctica su crecimiento hace cerca de una década, en función de la flexibilización laboral, la informalidad del trabajo y las distintas formas de contratación indirectas, a través de cooperativas, de prestación de servicios, etc. Es decir, se estancó el trabajo formal en Colombia a raíz de las reformas de los años 90.

Un estudio realizado por Racieco (1996, p. 43)[i] concluye que: “La legislación laboral colombiana no regula lo relativo a las condiciones de trabajo en el sector no estructurado de la economía. En efecto, excluye su aplicación a unas limitadas relaciones de trabajo, como  por ejemplo al trabajo familiar, a los trabajos ocasionales y a los talleres de artesanos….se observa que en Colombia está operando lo que podríamos denominar una desregulación de facto, pues no obstante que la normatividad excluye unas pocas relaciones de trabajo, el Código no se aplica a un gran porcentaje de la población que trabaja, como es precisamente al sector informal, que representa el 50% de la fuerza laboral”.

Fuente: “Protección Social: Entre el aseguramiento y la asistencia. FEDESALUD, Universidad Santo Tomás. 2008

Mientras la Ley 100, en su exposición de motivos, pronosticaba que un 70 por ciento de la población entraría al Régimen Contributivo y el 30 por ciento restante lo haría a la seguridad social, a través del Régimen Subsidiado, la realidad actual muestra que el Régimen Contributivo apenas logró cubrir un poco más de un tercio de la población (cerca del 40 por ciento), dejando en manos del Régimen Subsidiado la responsabilidad de financiar a la mayoría de la población. Este es, justamente, el primer problema de fondo.

Menor esfuerzo fiscal de la Nación. El segundo problema estructural tiene que ver con la disminución del esfuerzo fiscal de la Nación para financiar la salud de toda la población que no está en el régimen contributivo.

A pesar de que, en pesos corrientes, crecen los recursos que financian al régimen subsidiado y a los hospitales del país, la proporción que el Gobierno destina de su presupuesto para la salud en los territorios se viene recortando desde el 2000, a través de la reducción porcentual en las transferencia a los entes territoriales como proporción de los ingresos corrientes de la Nación. Esto obedece a las leyes y reformas constitucionales sucesivas implementadas durante los gobiernos de Andrés Pastrana y Álvaro Uribe.

Los recursos para financiar la salud de la población no contributiva -en situación de pobreza, trabajadores informales, independiente con baja remuneración, etc.- han caído en tres puntos porcentuales de los ingresos corrientes de la Nación entre 2000 y 2007, si incluímos en la cuenta los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Mientras, al iniciar la década, el gasto en salud para esta población representaba el 12 por ciento de los ingresos corrientes de la Nación, ocho años después tan sólo alcanza un 9 por ciento.

 

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

Cuando se hacen las cuentas sin la solidaridad del FOSYGA, que es pagado por los trabajadores del Régimen Contributivo para aportarles a los del Subsidiado, el esfuerzo fiscal, derivado exclusivamente del presupuesto nacional, cae del 11 al 6,5 por ciento en el mismo periodo. Es decir que, en el año 2000, de cada 100 pesos que recibía, la Nación destinaba 11 pesos para los servicios de salud en los departamentos y municipios, y ocho años después sólo gira 6,5 pesos.

 

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

 

¿Cuánta plata pone el gobierno?

Así las cosas, es claro que el esfuerzo fiscal -lo que el Gobierno destina para la salud- es cada día menor proporcionalmente, y eso se refleja en la crisis del sector. Para el 60 por ciento de la población colombiana que no está en el Régimen Contributivo (subsidiado o sin seguridad social) el Estado dedicaba entre 1.4 y 1.2% del PIB, contando la solidaridad del FOSYGA o entre 1,1 y 0,9 por ciento del PIB, sin esta solidaridad pagada en su mayoría por los aportantes al Contributivo..

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

 

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

Esto resulta paradójico, ya que estas pobres cifras se alcanzaron justamente en los momentos de mayor crecimiento de la economía colombiana durante la presente década -con tasas superiores al seis por ciento-, entre 2005 y 2007. Esto significa que en época de bonanza el Gobierno decidió destinar menos recursos para la salud pública, proporcionalmente con el tamaño de la economía. Que no se siga hablando del elevado gasto en salud, cuando para la mayoría de la población el Gobierno dedica apenas el 1% del PIB.

Desde 1996 el Ministerio de Salud (hoy de Protección Social) decidió solo financiar una porción (cerca de la mitad) del plan de salud del Régimen Contributivo para la población más pobre, y financiar un plan más pequeño y que cuesta la mitad, el llamado "POS Subsidiado", sobre la base de que lo importante para la población pobre era la prevención. Aunque se planteo inicialmente un incremento progresivo del plan hasta igualarlo con el POS Contributivo, rápidamente hizo carrera la diferencia entre los planes de unos y otros ciudadanos, lo que reafirmó la Ley 1122.

En un principio (1995 a 1998), se contaba con recursos para que esa otra porción de los servicios (no incluidos en el Plan del Régimen Subsidiado) lo financiaran los entes territoriales que todavía recibían situado fiscal (dineros que la nación giraba para la salud a los departamentos principalmente). Sin embargo, esos recursos se destinaron paulatinamente para amentar la cobertura del Régimen Subsidiado y los que no retirados progresivamente por las reformas de las transferencias a los territorios. En la práctica, actualmente quedan muy pocos recursos para cubrir los servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud (POS) subsidiado y para atender a la población no asegurada.

La anterior situación ha conducido indefectiblemente a una crisis de las finanzas de los entes territoriales, que se acentúa en la medida que el Gobierno sigue disminuyendo los recursos en la práctica, justificado en racionamientos técnicos, como el hecho de que sólo se debe cubrir a los ciudadanos más pobres o las enfermedades más importantes.

La única salida seria

La Corte Constitucional en su Sentencia 760 de diciembre de 2008, le dijo al Gobierno que los ciudadanos no pueden tener planes de salud de diferentes categorías. La decisión de la Corte no se crea una nueva emergencia de financiamiento sectorial, sino que coloca en su dimensión real y única posible el problema de la salud y su financiamiento, que consiste en otorgarles a todos los colombianos un plan en las mismas condiciones, para lo cual el Gobierno debe encontrar los recursos necesarios -los mismos que antes retiró del sector-.

El Ejecutivo, ante el fallo de la Corte, trató primero de endilgar la responsabilidad de financiar el otro ‘medio plan’ a los entes territoriales, lo que es absurdo e imposible. Ahora acepta finalmente que lo asume y que estudia una emergencia social para hacer una reforma con el fin de conseguir recursos. Dicha reforma implicaría unos nuevos impuestos a algunos licores. De vuelta al "Estado Cantinero" que definía el profesor Alberto Vasco Uribe, en el cual había que fomentar el consumo del alcohol por parte de las licoreras departamentales para financiar la salud.

Sin embargo, sigue sin plantear la única salida seria e importante: formalizar el trabajo y afiliar al Régimen Contributivo a quienes hoy laboran mediante diferentes formas de contratación, por fuera de la seguridad social. Incluso a través de subsidios a las cotizaciones al Régimen Contributivo para disminuir el costo de la seguridad social a las microempresas y algunos sectores económicos que tradicionalmente no cotizan a la seguridad social, como el agropecuario y la construcción.

Pretender seguir asumiendo todo el financiamiento de la salud por la vía de los subsidios, de los impuestos generales, no soluciona los problemas de incapacidad, vejez, pensiones, invalidez, muerte, es decir la estabilidad en el ingreso de los trabajadores y sus familias,  lo que conlleva implicaciones graves en el largo plazo en un país cuya población se envejece rápidamente.. Sin embargo, si se formaliza el trabajo y las personas entran al Régimen Contributivo y adquieren los derechos completos que brinda la seguridad social -a diferencia de lo que ocurre en el Subsidiado-, tendremos a una población con un futuro asegurado en pensiones y salud.

El problema de fondo entonces tiene que ver con la debilidad del Régimen Contributivo y con las políticas que no defienden el trabajo formal y decente (OIT), y en consecuencia la mayoría de los colombianos terminan por fuera de un régimen serio y completo de seguridad social, recibiendo subsidios o favores, como pobres, en lugar de tener garantizado el derecho, ligado a la actividad laboral. El SGSS, por su parte, eternamente desfinanciado, con parches financieros y con planes reducidos por falta de recursos.

 

 


[i] RACIECO, Martha. (1996). Proyecto Interregional sobre el sector informal urbano. Legislación Laboral y sector no estructurado. República de Colombia y OIT. Bogotá.  Mayo 1996

Diciembre de 2009

 

 

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