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PLUS: la última batalla de la tecnocracia por salvar el POS

El Plan Limitado Unico de Salud define la última estrategia adoptada por la dirección del SGSSS para salvar el Plan Obligatorio de Salud como herramienta  y pilar del contrato privado de aseguramiento, instrumento que se encuentra herido de muerte por los sucesivos fallos de la Corte Constitucional. Pero defender el POS de esta manera, no es más que  tratar de sostener de nuevo "la racionalidad económica" del Sistema General de Seguridad Social sobre la base de limitar los derechos de los ciudadanos mediante restricciones en la cobertura de beneficios.

Desde ya anticipamos que dicha estrategia significará también la última batalla para cierta tecnocracia que ha liderado el Sistema desde las reformas neoliberales de comienzos de los 90. Aunque ganen la batalla, perderán definitivamente la guerra, pues no sólo pretenden esta vez vulnerar gravemente los derechos de los colombianos, lanzándose de frente contra la norma constitucional, como en la primera ocasión, sino que intentan suicidarse desafiando a los organismos internacionales de derechos humanos.

La cobertura de beneficios fue establecida en los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado en los inicios de la reforma. La injusta e inequitativa formulación de los planes por parte de los citados tecnócratas -y lamentablemente apoyada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud-, condujo inevitablemente a su autodestrucción, concretada en los fallos de la Corte Constitucional de finales de 2008, especialmente la sentencia T-760

La explicación es muy sencilla para el Régimen Subsidiado, donde los técnicos en salud o economía, o en economía y salud, o en economía de la salud, no tuvieron ningún reparo en suprimir la mayoría de los servicios médicos especializados y hospitalarios a la población pobre, con la disculpa de que la prevención era lo importante. Pretendieron en su infinita arrogancia decidir que necesitaban los pobres y, en suma, cambiar la demanda de servicios de salud de esta población por decreto. Generaron unas restricciones de beneficios que se tornaron violentas, vulneraron todos los derechos de los ciudadanos humildes de Colombia y castigaron financieramente a los hospitales públicos que les prestaran los servicios no aprobados por ellos, con el recorte casi total de los recursos de oferta.

Esta maravillosa gestión en contra de los pobres y a favor del tesoro público (se redujo en más de tres puntos el gasto público en salud como porcentaje de los ingresos corrientes de la nación entre 1999 y 2005) define precisamente el carácter político y no técnico de las decisiones alrededor del POS Subsidiado (algunos siguen considerando la inequidad social como el orden natural en nuestro país y la pretendan justificar por las restricciones presupuestales). Como era de esperarse, tal estado permanente de injusticia e inequidad entre unos colombianos y otros, finalmente fue declarado inconstitucional por el máximo tribunal de justicia.

En el Régimen Contributivo el problema es algo menor en dimensión, pero es mucho más complejo y como se verá, sigue vigente en la nueva propuesta. Se trata de la introducción del concepto de prevalencia en la definición de un plan de beneficios, concepto que no tuvo jamás cabida en los sistemas de seguridad social del mundo, al menos como justificación para excluir del derecho a la atención médica a los enfermos que no tuvieron la fortuna de enfermarse de lo mismo que se enferma la mayoría, o tuvieron la desgracia de no poder enfrentar su padecimiento con un procedimiento o medicamento útil igualmente para la mayoría.

La prevalencia es un concepto fundamental y pleno de utilidad en salud pública, para orientar las acciones masivas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, pero es un concepto extraño a los seguros, desarrollados en el mundo alrededor de la "contingencia", o riesgo financiero, orientados precisamente a cubrir las cosas que puedan sobrevenir, no calculables para los individuos en particular, pero sí para los grupos o las sociedades.

La inclusión de este concepto en la formulación del POS significó gran violencia inicialmente en el campo excesivamente restringido de los medicamentos, hasta que centenares de acciones de tutela obligaron a incluir los medicamentos para el VIH/SIDA, por ejemplo. Posteriormente, miles de tutelas más obligaron a la creación de los Comités Medico Científicos, para que se acabara estableciendo lo que tuvo el ISS por cincuenta años, un procedimiento más expedito para aprobar los medicamentos especiales. Esta conceptualización errada del POS, que conllevó igualmente serias restricciones en el Manual de Procedimientos, sigue siendo la causa del crecimiento de las tutelas en el Régimen Contributivo. En 2008 el pago por tutelas ascendió a 1.200.000 millones (más de un billón) en este régimen, lo que significa que el per cápita real para el Sistema es un 20% superior al formulado por el CNSSS.

Y este error fundamental constituye ahora la esencia de la propuesta novedosa denominada PLUS o plan limitado único de salud. Veamos como se traduce en términos de derechos humanos dejar sin servicios de salud a las minorías, en este caso en términos de enfermedades no comunes y algunas francamente extrañas, por no decir huerfanas, como se llaman los medicamentos que no tienen interés económico para los laboratorios farmacéuticos por su bajo costo o poco uso.

Imaginemos desde ahora que, dado que la población afrocolombiana es una minoría, y que en ella a su vez una minoría padece de discrasias sanguíneas, tales patologías no serían consideradas en un plan con las enfermedades más importantes. Imagínen que un grupo de ciudadanos presente tumores que no son frecuentes, como los del estroma. Por supuesto, en un plan que considere las enfermedades más importantes no se atendería a estos enfermos. Imaginemos a los niños que nazcan con deformidades congénitas, sean o no tratables, casos extraños que no entrarían en un POS por patologías prevalentes.

Según Rosavallón (1995),[i] con el progreso del conocimiento de las desigualdades entre los hombres, es necesario replantear aquella sociedad de iguales donde las diferencias estaban dadas en función del azar. Hoy sabemos que las desigualdades entre los hombres están determinadas por la naturaleza o por el  medio social donde su vida transcurre. Estas desigualdades naturales o sociales sólo constituyen objeto de acción si se adopta el principio de “igualdad de oportunidades” y la necesidad de acciones de compensación de estas desigualdades para lograr una equidad en los resultados.

El velo de ignorancia de Rawls está irremediablemente rasgado. La solidaridad pasa a estar fundada en el tratamiento diferenciado de los individuos y por tanto ya no puede derivarse de una norma fija o universal o un llamado a la igualdad de derechos. La concepción dominante de la reducción de las desigualdades asume ahora la forma de una denuncia a las discriminaciones, entendidas en sentido general.

¿No podemos ver desde ahora, con un poco de imaginación, a todas las asociaciones en defensa de las minorías, a todas las asociaciones internacionales de enfermos con esas enfermedades raras, y detrás de ellas a todos las ONG de derechos humanos del mundo enfilando contra el sistema de seguridad social colombiano? Lo que no fue tan evidente en el POS Contributivo resultaría brillante en el nuevo PLUS, el estado de inconstitucionalidad por la violación de los derechos de las minorías, contra la cual ya la Corte Constitucional no lucharía sola, sino rodeada de un sinnúmero de organizaciones defensoras de los derechos humanos.

Pero esto no es lo más grave, lo verdaderamente grave es que cualquier recorte en servicios de salud por una u otra patología o procedimiento siempre afectaría más a las personas más pobres, mientras que las personas pudientes podrían costearse tales tratamientos. Una vez más tal POS, o PLUS, en suma cualquier planteamiento basado en utilizar el concepto de prevalencia para excluir el derecho a la atención médica en el Sistema de Seguridad Social, se evidencia absolutamente regresivo, pues afectaría sobremanera y gravemente a muchas familias de los estratos bajos.

Que quede claro que, en la democracia, las mayorías no pueden abusar de las minorías, ni excluirlas de los derechos. Por ello no es posible reducir o limitar derechos a las minorías étnicas, o a las minorías sexuales o a las minorías discapacitadas, o a las minorías políticas. etc. Por el contrario, las democracias discriminan positivamente a las minorías. Plantear sostener tal inequidad por consenso social para someter a la justicia, plantear una reforma constitucional o referendo para afectar a las minorías, así sea en términos de enfermedad, no es posible, aunque se base en la maravilla (más bien obligación) de igualar los Planes de Beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y en la presunta "racionalidad económica".

El consenso social que limita los costos de la seguridad social es la aprobación de los ingresos y gastos de la seguridad social por grandes rubros, como lo realizan los parlamentos de Europa. Con presupuestos limitados se establecen prioridades en la administración de los recursos y los servicios de salud. Las decisiones de excluir medicamentos poco útiles o incluir nuevas tecnologías en los servicios de salud o controlar el precio de tecnologías y medicamentos es una decisión política como en los países desarrollados con seguridad social plena, no una discusión en manos de tecnócratas y la forma efectiva de controlar los costos de los servicios de salud. Los per cápitas asignados a los administradores públicos o privados pueden incluir la racionalidad en el costo y respetar los derechos de los ciudadanos, pero, claro está, no defienden el contrato privado de aseguramiento, que parece ser la preocupación fundamental de los técnicos..

Por qué será que nuestros amigos, tan versados en la economía del sector, no miran como la mayoría de los contratos laborales del país no aportan a la seguridad social, ni tampoco ven la reducción sostenida de los aportes públicos a la salud, y toda su racionalidad económica se dirige a mirar con cara de lamentación lo costosos que resultan los pobres y sus hospitales. Por qué no se revisa de fondo el problema del financiamiento y del derecho de los trabajadores y sus familias. Por qué sigue el Estado financiando mediante el Régimen Subsidiado a los sectores económicos que no aportan a la seguridad social .Todo lo del pobre es robado, reza el dicho popular.


 

[i] Rosavallon Pierre, 1995, “La Nueva Cuestión Social. Repensar el Estado Providencia” Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1995

 

Marzo de 2009

 

 

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