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Proyecto de ley 052:  Reversa a la descentralización

Ha sido aprobado en primer debate, en la Comisión Séptima del Senado, el Proyecto de ley No 052, que pretende reformar las Leyes 100 de 1993 y 715 del 2001. El proyecto aborda tres temas centrales,  la descentralización, el modelo de operación del Régimen Subsidiado y la salud pública. Las propuestas en estos tres campos se encuentran inconvenientes en el análisis, al tiempo que se destacan las bondades de otros artículos relacionados con el Régimen Contributivo.

Centralismo total, aunque aparente constitucionalidad

La primera y más importante consecuencia de ser convertido en ley finalmente el proyecto 052 -para cuya aprobación en primera vuelta Gobierno y el grupo de ponentes cerraron filas-, será el poner fin a la descentralización político administrativa del país en el sector salud. 

Como quiera que tal meta resultaría a todas luces inconstitucional,  se replica una fórmula que ya ha usado el Gobierno con anterioridad con algún éxito para burlar la descentralización, es el llamado "giro sin situación de fondos". La expresión constituye simplemente un retrúecano o juego del lenguaje. En buen castellano debería expresarse su sentido real como "presupuesto sin giro", es decir centralismo absoluto.

Lo anterior puede observarse en detalle en los artículos 12 y 13, citados a continuación:

Artículo 12.    De los Departamentos y el Distrito Capital.

e)       Presupuestar y  ejecutar sin situación de fondos, los recursos de su propiedad, provenientes del Sistema General de Participaciones, y del Fondo Territorial Colombia para la salud FOCOS que se les asignen para el aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en virtud de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política en los términos establecidos en la presente ley.

Artículo 13  De los municipios y Distritos

d)         Presupuestar y  ejecutar sin situación de fondos, los recursos de su propiedad, provenientes del Sistema General de Participaciones, que se les asignen para el aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y para los programas de salud pública colectiva. en virtud de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política en los términos establecidos en la presente ley.

h)          Difundir públicamente los resultados de la selección de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del Régimen Subsidiado realizada por la población, suscribir los contratos correspondientes y remitir los listados y los contratos debidamente firmados al Fondo Territorial Colombia para la Salud –FOCOS-.    

i)         Ordenar al Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS, la administración de los contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado en los términos establecidos en la presente Ley, y los respectivos pagos a las EPS. Dicha orden se entiende impartida con la remisión del listado de beneficiarios de los subsidios y del contrato debidamente firmado al Fondo Territorial Colombia para la Salud, - FOCOS.

j)          Girar oportunamente a la cuenta del Focos los recursos propios del departamento

 

El proyecto de ley 052 crea el FOCOS, para manejar desde el nivel nacional todo el dinero del Régimen Subsidiado y el correspondiente a la Salud Pública, recursos que actualmente se transfieren a los municipios de las Participaciones de Ingresos Corrientes de la Nación. Pero no sólo esto, también pretende recoger y administrar las rentas cedidas y otros recursos propios, como puede observarse en el artículo anterior y los siguientes:

 

Artículo 15.     Del Sistema General de Participaciones en Salud.

A partir de la vigencia de la presente Ley los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud se distribuirán de la siguiente manera:

a.       65% para la financiación del Régimen Subsidiado, que se asignarán a cada ente territorial responsable de la afiliación al Régimen Subsidiado y se girarán a la subcuenta que a su nombre exista en el  FOCOS.

b.      25% para la financiación de la oferta pública de servicios de salud. Los recursos se transferirán a los Fondos Territoriales de Salud de conformidad con la ley 715 y se deberán contratar  con la red pública de prestación de servicios salvo excepciones autorizadas expresamente por el Ministerio de la Protección Social.

c.       10% para los programas de Salud Pública Colectiva, que se girarán a la subcuenta territorial respectiva del FOCOS .. 

 

Artículo 18.    Fondo Territorial Colombia para la Salud - FOCOS.

Créase el Fondo Territorial Colombia para la Salud - FOCOS como una cuenta sin personería jurídica y sin planta de personal propia, la cual administrará mediante encargo fiduciario público los recursos públicos destinados al financiamiento del régimen subsidiado en todo el territorio nacional, y las acciones de Salud Pública Colectiva del orden Nacional.

El Fondo Territorial Colombia para la Salud - FOCOS no hará parte del Presupuesto General de la Nación pero si estará incluido en la contabilidad del gasto público social a que hace referencia el artículo 350 de la Constitución Política y sus  recursos no podrán destinarse a actividad alguna diferente a la fijada en esta Ley, como lo ordena el artículo 48 de la Constitución Política 

Para su operación, el FOCOS estará adscrito al Ministerio de la Protección Social. En todo caso, la entidad fiduciaria pública será la responsable de la administración de los recursos.

Artículo 19.    Funciones del Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS.

El Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS, tendrá las siguientes funciones:

a.       Recibir, por cuenta y nombre de las entidades territoriales, los recursos del Sistema General de Participaciones para salud que financian los subsidios a la demanda y otros recursos destinados al mismo fin.

b.      Recaudar los recursos de que trata el artículo 17 de la presente Ley.

c.       Distribuir los recursos de rentas cedidas de cada departamento en las subcuentas individuales de los municipios del respectivo departamento en proporción al número de beneficiarios de los subsidios

d.      Registrar financiera y contablemente en la subcuenta individual de cada entidad territorial los recursos discriminando por fuente.

e.      Administrar los contratos de aseguramiento con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, atendiendo el mandato de las entidades territoriales, el cual se entenderá otorgado al remitir el contrato y el listado de la población de su jurisdicción que ha solicitado ser afiliada a la respectiva Entidad Promotora de Salud.

f.         Efectuar los pagos de los contratos de aseguramiento a las EPS´s del régimen Subsidiado y excepcionalmente los pagos a las IPS´s cuando existan las causales en materia de flujo de recursos que señale el reglamento.

 

La tendencia centralista del proyecto de ley va aún más allá -en el proyecto aprobado en primera vuelta-, pues también el Gobierno Nacional decidirá que EPS del Régimen Subsidiado operará en cada municipio del país.

Artículo 40.    Selección de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado.

La selección de las Entidades Promotoras de Salud se hará mediante la libre elección de los usuarios en cada municipio conforme las siguientes reglas:

a.       El Ministerio de la Protección Social definirá como mínimo seis (6) regiones para la operación del Régimen Subsidiado y el número de EPS autorizadas para cada región, teniendo en cuenta el potencial de afiliación de cada una de ellas y un mínimo de 400.000 afiliados por cada EPS. Mediante concurso público realizado de acuerdo a lo consagrado en el artículo 41 de la presente ley, en la respectiva región se escogerá entre las EPS habilitadas que ocupen los primeros lugares hasta el número máximo de EPS autorizadas en la respectiva región, conforme a los criterios de selección previstos en esta Ley y que reglamentará el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El orden de elegibilidad se aplicará  en caso que se requiera sustituir alguna de las EPS autorizadas, permitiendo a la EPS ubicada en el lugar subsiguiente de lista del concurso público, tomar su lugar. El gobierno nacional reglamentará los criterios de transición e ingreso de las EPS a este régimen para el cumplimiento del número mínimo de afiliados.

Las EPS públicas del régimen subsidiado del orden nacional quedarán autorizadas para operar en todo el país.

b.      El Ministerio de la Protección Social tendrá en cuenta para la autorización regional los criterios de domicilio de la EPS en la región, propiedad de la EPS de personas naturales o jurídicas domiciliadas en la región, cobertura de municipios en la región, cartera del régimen subsidiado con las IPS´s en el país siempre y cuando las entidades territoriales estén al día con las EPS del régimen subsidiado, calificación de las IPS´s con las que tenga contratos en el régimen subsidiado, porcentaje de propiedad de los usuarios y acreditación de estándares de calidad superiores a los mínimos de habilitación.

El listado de las EPS´s  autorizadas para la región, se publicará ampliamente por cada entidad territorial, para efecto de que las personas con derecho a afiliación en el régimen subsidiado escojan de manera individual a la EPS, y se afilien mediante contrato individual, para la persona y su núcleo familiar.

En los municipios con población mayor de 100,000 habitantes, deberán participar todas las Entidades Promotoras de Salud habilitadas en la respectiva región, en un proceso de  libre elección de Entidad Promotora de Salud por parte de la población, que se realizará a través de un registro directo de la intención de los habitantes en un periodo debidamente difundido por la municipalidad, de acuerdo con la reglamentación que para este efecto expida el CNSSS. El Ministerio de Protección Social definirá el número de EPS´s que operarán en este tipo de municipios.

El gobierno nacional establecerá los mecanismos de veedurías para la selección de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado - EPS.

El gobierno nacional reglamentará la forma que permita que en los municipios que tengan menos de 30 mil habitantes entre todas las opciones la población beneficiaria del subsidio escoja una sola EPS y en aquellos de más de treinta  mil y menos de 100 mil habitantes un máximo de 3 EPS por municipio.

 

Hasta este punto, es claro que el Gobierno Nacional manejará el dinero y decidirá a quien se contrata, pero para que no parezca tan acentuado el centralismo se deja la firma de los contratos del Régimen Subsidiado en manos de los alcaldes:

Artículo 42.    Contratación con la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado.

Cada Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS suscribirá un contrato de aseguramiento con  la respectiva entidad territorial con el objeto de garantizar la atención en salud de las personas que para tal fin las escojan, mediante el proceso de libre elección en la respectiva región, en el marco del plan de beneficios a los afiliados del Régimen Subsidiado.

El Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS girará directamente y por bimestre anticipado a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, los recursos correspondientes a la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado.

 

Es así que los alcaldes del país deberán firmar unos contratos para legalizar la EPS que el Gobierno Nacional escoja (una sola para la gran mayoría de municipios), y la ejecución de los dineros que igualmente el Gobierno decida.  Es decir, el Alcalde será un firmón (palabra castiza si se revisa el Diccionario de la Lengua), que, de aprobarse esta ley, no decidirá nada en absoluto, pero tendrá que responder por las decisiones y los manejos de los dineros por parte de las EPS que otorgará el Gobierno Nacional.

Pero no sólo se seleccionará el contratista y se ejecutará el dinero desde el nivel central, de aprobarse el proyecto de ley 052. Incluso se seleccionará el interventor y se pagará la interventoría con los recursos que se les manejarán a los municipios, como señala el párrafo siguiente del mismo artículo.

El Ministerio de la Protección Social ejercerá con cargo al Fondo Territorial Colombia Para la Salud FOCOS, la interventoría de los contratos del Régimen Subsidiado suscritos entre los municipios y las EPS y controlará el reconocimiento de la UPC conforme a las novedades de aseguramiento que se presenten.

¿Cuán indispensable será el alcalde? Lo evidencia el Artículo 39. En caso de que no firme, el contrato lo firmará directamente el Ministerio, lo que demuestra la poca competencia del mandatario local en el asunto. Sería lógico, en caso de aprobarse este manejo totalmente centralizado, que los alcaldes simplemente se negaran a firmar, y dejaran en evidencia el absurdo de responder por un entierro en el que no que no van a tener las más mínimas velas. ¿Deberán presupuestar los Consejos Municipales unos recursos que ejecutará el Gobierno Nacional?

Artículo 39 Características Básicas de la operación del Régimen Subsidiado

 

g)     En representación  de su población afiliada y en acatamiento de su libre elección, los municipios y distritos firmarán los contratos con la o las EPS´s que correspondan según la decisión soberana de los afiliados.

h)      El Ministerio de la Protección Social a través de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud intervendrá de oficio para representar a los afiliados acatando el proceso de libre elección de EPS y firmará los contratos correspondientes en su nombre, cuando el representante legal del ente territorial no los haya firmado, transcurridos quince (15) días calendario a partir de la fecha en que debe iniciar la ejecución de los mismos.

 

La única competencia que le restaría a los alcaldes sería aplicar la encuesta del SISBEN y mandar la lista de los beneficiarios resultantes al Gobierno Nacional. Por cierto, los alcaldes tampoco saben como se califica el SISBEN. Sólo pueden hacer las encuestas y el resto se conserva en secreto en el Departamento Nacional de Planeación, que posteriormente devuelve la lista con los puntajes.

 

Si los alcaldes no pueden saber como se seleccionan los usuarios (para que no hagan trampas o política), son incapaces de manejar los recursos (los demoran) o corruptos (los roban), no tienen capacidad de elegir y contratar (sacan tajada), ni pueden nombrar interventores de sus propios recursos ¿Para que son los alcaldes? ¿No sería más claro un Acto Legislativo para acabar con la descentralización?

 

Curiosamente, en el nivel nacional también se hace política, también se demoran los recursos del Régimen Subsidiado (más que en ningún otro nivel, para prestarlos a la Tesorería General de la Nación, según el estudio de la Universidad Nacional), también se hacen negociados y se compran funcionarios, pero al nivel nacional siempre le ha fascinado hablar de la paja en el ojo de los alcaldes, sin querer ver la viga en el propio. Entonces el centralismo tiene otra explicación y no la trasparencia. Cabe además señalar que los aseguradores han invertido inteligentemente los recursos en financiar el lobbing y políticos que tienen que ver con este proyecto de ley, como claramente lo evidenció un senador al declararse impedido para la votación.

 

Por otra parte, en nombre de la corrupción no se le pueden quitar los recursos a los municipios y Departamentos y dárselos directamente a las ARS, las cuales, según los escándalos destapados por el mismo Gobierno central, no han sido ejemplo de santidad. Una razón más para pensar que la razón no es la trasparencia y buscar otras razones que motiven este proyecto en la economía política. 

 

Cabría anotar finalmente que la mayoría de los municipios presentan un triste cuadro de debilidad institucional y técnica para el manejo de la salud, por lo que muchos departamentos han tenido que incrementar notoriamente su apoyo en el fortalecimiento de la contratación y la auditoría de los contratos del Régimen Subsidiado. En caso de recoger algunas competencias, en primera instancia debiera hacerse por tanto hasta el nivel departamental y no directamente a la nación, a la que ya se devolvieron igualmente las IPS del Seguro Social. La rectoría o mejor el Gobierno Nacional comienza por este camino a querer pitar el penalti, chutar el balón y taparlo en el arco, camino que se opone sin duda a la construcción de un país plural y una sociedad más democrática.

 

Los ponentes de la Comisión VII del Senado intentaron conciliar su proyecto, concertado con el Gobierno, con los senadores que presentaron proyectos distintos, contrarios al centralismo, sin que se lograra ningún acuerdo en este punto. Los proyectos disidentes defendían el manejo de la atención básica ambulatoria (centros de salud), junto con la promoción y prevención y la salud pública como un servicio público por parte de los municipios, y proponían reservar el aseguramiento para la atención hospitalaria y especializada, modelo descentralizado que ha demostrado ser muy exitoso en Costa Rica, país con los mejores resultados de salud de Latinoamérica (después de Cuba claro está).

 

 

Operación del Régimen. Fortalece la deformación del aseguramiento

El modelo que el Proyecto de ley propone para el manejo del Régimen Subsidiado no beneficia a los ciudadanos sino a los grupos de poder y fortalece las actuales deformaciones de un modelo de aseguramiento en salud.

Se limita a una especie de "reparto" de recursos entre las ARS y hospitales públicos, con lo cual se acallarían los dos principales grupos de presión, sin tener en cuenta los intereses de los afiliados, ya severamente afectados en sus derechos por estos repartos, vía "contratos de capitación".

Artículo 31.    Contratación con la Red  Pública de Prestación de Servicios de Salud.

El ISS en el Régimen Contributivo contratará al menos el sesenta y cinco por ciento (65%) de los servicios que requiera con Empresas Sociales del Estado cuyas Unidades Prestadoras de Salud hayan sido habilitadas.

Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado contratarán los servicios de salud con las Redes de Prestación de Servicios de Salud del respectivo ente territorial, regional o nacional en todos los grados de complejidad. 

Por lo menos el sesenta y cinco por ciento (65%) de la contratación efectiva que formalicen las EPS´s del régimen subsidiado ,se deberá realizar con Empresas Sociales del Estado cuyas Unidades Prestadoras de Salud hayan sido habilitadas.

El gobierno nacional reglamentará la transición en esta materia hasta que se hayan constituido las ESE´s conforme a lo previsto en la presente ley. De igual manera  reglamentará sobre las excepciones en las cuales se acepte la contratación con la red pública de primer nivel en municipios vecinos.  

Es hoy evidente en casi todo el país que los contratos de capitación no le brindan la más mínima garantía a los afiliados del Régimen Subsidiado y algunas veces tampoco a los del Régimen Contributivo. Cualquier persona que indague el comportamiento del Régimen podrá observar que muchos hospitales públicos, con los que contratan las ARS, no le entregan los servicios incluídos en el POS a los afiliados, en especial los servicios de salud oral y los medicamentos. 

Adicionalmente, cuando la población de pequeños municipios o zonas dispersas requiere servicios, estos no son garantizados ni siquiera en la misma localidad, pues el contrato lo tiene un hospital de una ciudad cercana o el departamento, a donde muchos afiliados ni siquiera tienen acceso.

Este sistema de contratación ha repartido los recursos entre ARS y hospitales públicos, burlando el principio de la reforma de que los dineros debían seguir a los usuarios según los servicios prestados, es decir el subsidio a la demanda. Se han traducido estos recursos nuevamente en un subsidio de oferta disfrazado y reducido -claro está-, después de una intermediación que en esta forma pierde todo sentido, pues no beneficia en lo más mínimo a los afiliados. 

Si bien los hospitales del país requieren mejores ingresos, verdad de Perogruyo, la estrategia para conseguir este objetivo no puede consistir en la apropiación de un porcentaje de los fondos del Régimen Subsidiado, sino en garantizarles el pago real de todos los servicios prestados por parte del Sistema, y no tan sólo una parte de ellos, como ahora sucede. Tal objetivo se logra por la vía de aumentar la cobertura poblacional del aseguramiento, de un lado, para que cobije a toda la población pobre y, por otro,  de incluir en el plan de beneficios del Régimen Subsidiado muchas de las atenciones reales que demandan los ciudadanos y que hoy nadie paga a los hospitales.

Los ponentes de la Comisión VII del Senado  igualmente intentaron conciliar su proyecto y del Gobierno con los senadores que presentaron proyectos distintos, contrarios a esta intermediación inoficiosa y sin ninguna garantía para los ciudadanos. La propuesta unificada disidente sugiere que se crearan fondos departamentales de aseguramiento, con base en cálculos de la UPC para atención hospitalaria y especializada, y que las ARS actuaran como administradoras y no aseguradoras, como agencias que autoricen servicios a los afiliados remitidos del nivel básico y posteriormente ordenen pagos contra estos fondos a los hospitales sobre los servicios efectivamente prestados y auditados, pero sin que reciban en sus arcas los recursos públicos, sino tan sólo el porcentaje de administración. Tampoco se logró acuerdo en este punto.

 

Continúa el Artículo 31....

Cuando se contrate por capitación la totalidad de los servicios de baja complejidad contenidos en el POS subsidiado, ésta no podrá exceder el cuarenta y cinco  (45%) de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

La contratación de servicios con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones de oferta por parte de las ESE´s, deberá estar mediada por contratos conforme a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional.

Parágrafo 1. Para efectos de evaluar la contratación mínima obligatoria de las EPS´s del régimen subsidiado con la red pública, la cual no podrá ser inferior al sesenta y cinco por ciento (65%) de la contratación de servicios de salud, los entes de interventoría, inspección vigilancia y control la evaluarán en función de lo realmente ejecutado y no de lo formalmente contratado.

Parágrafo 2 Hasta tanto no se reglamente la contratación de las ESE podrá contratarse con IPS públicas.

Plantearon los senadores ponentes en la Comisión VII que era indispensable defender la integralidad del POS en manos de las EPS, desde la promoción y prevención hasta el Alto Costo, pero los contratos de capitación no demuestran otra cosa que la irresponsabilidad de los aseguradores. A un hospital le entregan el 45 o 50% de la UPC para que garantice el primer y segundo nivel, a otro hospital otro pequeño porcentaje por el tercer nivel, y han llegado incluso a capitar el alto costo (contratos que introducen el lamentable incentivo de dejar morir a los pacientes). Se limitan entonces estas ARS a repartir unos carné y se desentienden del problema, al trasladar todas las funciones y todo el riesgo a los prestadores, e igualmente se desentienden de los usuarios entregados en paquete.

Artículo 34.    Del Plan de Beneficios

El Plan de beneficios, es la cobertura expresada como el conjunto de prestaciones, es decir actividades, procedimientos, intervenciones, suministros e indemnizaciones a que tienen derecho los afiliados o los beneficiarios. El plan de beneficios deberá ser integral, que permita la gestión del riesgo en salud por las aseguradoras, desde la promoción hasta la rehabilitación. 

Artículo  36 Las Entidades Promotoras de Salud

A partir de la presente Ley sólo podrán habilitarse para operar como Entidades Promotoras de Salud en el régimen subsidiado, las entidades públicas, las entidades privadas sin ánimo de lucro, las cajas de compensación familiar y las empresas solidarias de salud.

Causa igualmente curiosidad este intento de prohibir el ánimo de lucro en el Régimen Subsidiado. Hoy sabe bien el país que en diversos sectores (por ejemplo el bancario)  las empresas con ánimo de lucro han demostrado ser más transparentes (por tener que responder ante los accionistas), que las Cooperativas y similares, donde los administradores no responden ante nadie. Gran parte de la corrupción del Régimen ha sido financiada por entidades sin ánimo de lucro. La diferencia está en que en las empresas con ánimo de lucro las utilidades se reparten como dividendos, mientras en las sin ánimo de lucro muchas veces las utilidades se distribuyen por otras vías no tan claras.

Parágrafo 1. Las entidades privadas con ánimo de lucro que a la fecha de entrar en vigencia la presente Ley se encuentren debidamente habilitadas, podrán continuar operando en el Régimen Subsidiado sin aumentar el número de afiliados que les haya sido autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud a 31 de agosto de 2004.

Parágrafo 2. Las entidades mencionadas en el parágrafo anterior, podrán aumentar el número de afiliados que les haya sido autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud, si al menos el 50% de su composición accionaria pertenece a Empresas Sociales Del Estado, Hospitales Públicos, Cooperativas De Hospitales Públicos o Entes Territoriales.

Parágrafo 3. Las Cajas de Compensación Familiar, podrán actuar como entidades promotoras de salud, del régimen subsidiado, en forma individual o conjunta, previo el cumplimiento  de las condiciones de habilitación, establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud. 

Adicionalmente el Proyecto de Ley pretende terminar con las EPS indígenas (Ley 691 de 2001) que les dió autonomía a las comunidades indígenas para manejar su salud en el contexto del Sistema. Ya el Gobierno Pastrana quiso objetarla y perdió su intento ante la Corte Constitucional. Aquí llega un nuevo embate contra el derecho constitucional de estas comunidades. 

Artículo 79.    Facultades extraordinarias 

Otórguense facultades extraordinarias al Gobierno Nacional para que antes de seis meses  contados a partir de la fecha de la vigencia de la presente ley,  expida un decreto ley que reglamente, adapte a la presente ley, el sistema de seguridad social en salud  de las comunidades indígenas, acorde con sus propias formas y procedimientos, teniendo en cuenta los lineamientos básicos de la presente ley y cumpliendo los siguientes objetivos:

a.       Garantizar el acceso a los servicios, la adecuación sociocultural de los planes de beneficios y la adopción de un sistema de información acorde con sus necesidades sociales y culturales  

b.      Garantizar el derecho a la salud integral de los pueblos indígenas

c.       Fortalecer las formas de organización en salud de los pueblos indígenas y sus órganos de control

d.      Adaptar los principios de la presente ley, al sistema de seguridad social en  salud  para los pueblos indígenas.

Parágrafo.- El Gobierno Nacional  utilizará sus recursos técnicos propios o externos para que  la adaptación de la presente ley en lo relacionado con la organización, el aseguramiento, el financiamiento, el sistema de información, la inspección vigilancia y control, la atención en salud a la población  desplazada indígena  y  la salud pública colectiva, sean acordes con la idiosincrasia de los pueblos indígenas y que satisfagan sus necesidades en lo relacionado con el sistema de aseguramiento en salud.

Dos aspectos positivos, los contemplados en el Artículo 48, aunque el primero ya fue establecido por la Ley 100 con una fecha tope que ahora desaparece, y el segundo por la Ley 715, aunque fuera bloqueada la delegación del control y vigilancia a de los departamentos por ausencia de reglamentación.

Artículo 48.    El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.

El régimen subsidiado  garantiza un Plan Obligatorio de Salud aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para las personas pertenecientes a dicho régimen, el cual se irá ampliando en forma progresiva.

Las Secretarías de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud evaluarán periódicamente en la forma como lo señale el reglamento, la forma como las Entidades Promotoras de Salud garantizan en forma efectiva el acceso oportuno y con calidad a los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud. 

 

El contrasentido en Salud Pública

Para continuar con la misma lógica de centralización y reparto de dineros a los grupos de presión, se proyecta uno de los contrasentidos más grandes que pudieran imaginarse en salud pública en el proyecto de Ley.

Artículo 62.    De los servicios de Salud Pública

Sin perjuicio del concepto amplio de que trata el artículo 2 de la presente ley, los servicios de salud pública, en sentido estricto, incluyen las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de carácter individual, familiar y colectivo, el control de los factores de riesgo y fomento de factores protectores, así como las acciones en patologías de interés en salud pública, las funciones de soporte, incluyendo la vigilancia en salud pública, la vigilancia de factores de riesgo del ambiente y del consumo, y el control de gestión de las acciones de interés en salud pública, los cuales se prestarán bajo la regulación y control del Estado. Para su correcta organización y prestación se distinguen los servicios de carácter individual y los de carácter colectivo.

Artículo 63.    Situación de Salud y Plan de Salud Pública

Es responsabilidad del Estado, en los diferentes niveles territoriales y con la participación de todos los sectores, mantener actualizado el diagnostico de la situación de salud de la población. Este diagnostico debe identificar necesidades y problemas y áreas epidemiológicas que afectan  la salud y el bienestar del individuo y la colectividad.

 Con  base en este diagnóstico, el Ministerio de la Protección Social definirá  el Plan de Salud pública  para cada cuatrienio que hará parte del Plan Nacional de Desarrollo. Este debe formular y coordinar la política nacional sobre Salud y Seguridad Social en Salud, estableciendo las prioridades de interés en salud publica, las metas de cobertura de aseguramiento y acceso a servicios, la reducción de tasas de morbilidad y mortalidad, los planes  de Beneficios  y demás intervenciones requeridas tendientes a controlar o minimizar los riesgos y orientar el acceso a los servicios de atención.

 A partir del Plan de Salud  Publica, establecido por el Ministerio de la Protección Social, será responsabilidad del Departamento, en conjunto con los municipios su ajuste a las condiciones epidemiológicas locales.

   

Artículo 64.    De los servicios de Salud Pública de carácter individual o familiar

Los servicios de salud pública de carácter individual y familiar serán prestados obligatoriamente y de manera integral a través de las Entidades Promotoras de Salud, para los afiliados al Régimen Contributivo y al Régimen Subsidiado, de conformidad con las normas de calidad y metas mínimas de cumplimiento que establezca el Ministerio de la Protección Social. No obstante, el Estado deberá garantizar la cobertura universal en la prestación de estos servicios. Esta prestación de servicios de la salud pública individual será con cargo a la UPC

 

Artículo 65.    De los servicios de Salud Pública Colectiva

Los servicios de salud pública de carácter colectivo estarán a cargo de las entidades territoriales del orden nacional, departamental, distrital y  municipal, a través del Plan de Salud pública Colectiva que como un componente del plan de salud publica, será gratuito y obligatorio para todos los habitantes del territorio nacional y dirigido a las colectividades que compartan determinados factores de riesgo.

Este plan incorporará acciones que fortalezcan los factores protectores y hábitos de vida saludables, el fomento y  promoción de la salud,  la prevención y control de los riesgos del consumo, de establecimientos y espacios públicos, del agua, residuos sólidos y líquidos, los factores de riesgos físicos, químicos, biológicos y  psicosociales, las actividades relacionadas con el control de las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis, la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles y de interés en salud publica, subsidiariamente con los planes individuales, búsqueda activa de casos y contacto de enfermedades de interés en salud publica, la investigación y control de brotes y epidemias.

 

Hasta este punto todo parece bien, si no se cuestiona la artificial separación entre acciones individuales y colectivas de salud pública, que ha demostrado ser un fracaso en el país desde la implementación de la Ley 100.

Artículo 66.    Del Plan de Salud Pública Colectiva

El Plan de Salud Pública Colectiva reemplaza el Plan de Atención Básica de que trata el Artículo 165 de la Ley 100 de 1993 y la ley 715 de 2001, su contenido será reglamentado por el Ministerio de la Protección Social de acuerdo con las prioridades en salud pública y de manera que complemente las acciones de los planes individuales y las intervenciones de otros sectores que afectan la salud.

Una vez establecidas para cada Entidad Territorial, las actividades del Plan de Salud Colectiva, éstas serán contratadas por las entidades territoriales con la red pública prestadora de servicios de salud, con cargo a los recursos que a su nombre existan en la subcuenta territorial de salud pública del FOCOS. Excepcionalmente, estas acciones podrán ser contratadas con otras instituciones de reconocida idoneidad y experiencia no inferior a 5 años, prioritariamente regionales y locales,  cuando apliquen y cumplan con los requisitos  establecidos.  

Ya en al Artículo 3. Se había señalado:

Artículo 3.    De la organización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

e)       Salud pública colectiva a cargo de la Nación, Departamentos, Distritos y Municipios los cuales deberán contratar su ejecución con las Empresas Sociales del Estado siempre y cuando estas ofrezcan los servicios en forma oportuna y de buena calidad o  con entidades especializadas, previamente autorizadas por el Ministerio de la Protección Social para las diferentes acciones definidas en el Plan Colectivo de Salud. 

He aquí la proposición inaceptable, que los municipios, departamentos y distritos estén obligados a contratar las actividades del Plan de Salud Pública colectiva con la red pública prestadora de servicios o con otras instituciones de reconocida experiencia. ¿Se pretende que los hospitales vuelvan a manejar el saneamiento ambiental? ¿La vacunación de perros o la desratización? ¿La fumigación y control de vectores? ¿La campaña contra la accidentalidad de tránsito? ¿ La educación en salud y la participación social? ¿El control de alimentos y establecimientos? ¿El control de riesgos del ambiente? ¿La vigilancia de los hospitales y centros de salud?

El país retiró la dirección de salud de los hospitales y la devolvió a la autoridad territorial mediante la Ley 10 de 1990. De esta forma supeditó los hospitales a la autoridad gubernamental, así como la atención hospitalaria a la dirección colectiva de la salud. En el mismo camino avanzó la Constitución de 1991, fortaleciendo el papel de la autoridad territorial en el cuidado de la salud de sus ciudadanos. Con el proyecto de ley, se supedita la dirección de salud y la salud a los hospitales de nuevo, en un camino contrario también al mandato constitucional y a la autonomía administrativa.

Aparte de amarrar unos recursos a los hospitales para acciones que nada tienen que ver con los mismos, esta propuesta supone el error craso de entender la salud pública como unas actividades de vacunación y no como una función de la sociedad organizada y de la autoridad de proteger a los ciudadanos contra los riesgos de salud, función descrita en la literatura como función de policía social, coercitiva y sancionatoria en gran medida, únicamente competente a la autoridad pública, como sucede en todos los países desarrollados.

De nuevo es necesario reconocer la debilidad institucional y la poca capacidad técnica de la mayoría de los municipios para manejar la salud pública, pero ello se ha resuelto en Colombia y en otros países generando instancias asociativas de municipios que garanticen una planeación y supervisión técnica de los programas, no retirando los recursos hasta el nivel nacional ni entregando la función a los hospitales.

El absurdo propuesto de hospitalizar de nuevo la salud pública sólo puede interpretarse por dos causas:  la presión sobre los recursos y la ignorancia, o ambas sumadas. La primera parece ser la síntesis del proyecto, la segunda la excusa para aplicar con todo el poder la primera.

 

Lo bueno del proyecto de Ley está en el Contributivo

Pero fuera del lamentable reparto de dineros entre EPS y entidades públicas, hay cosas positivas en el proyecto de ley, aunque casi todas tienen que ver con el Régimen Contributivo. Por ejemplo la UPC variable en función de la concentración del riesgo en las EPS, dando fuerza de Ley al control del Sistema sobre la selección adversa practicada por los aseguradores.

Artículo 38 Características básicas de la operación del Régimen Contributivo.

d).       Por cada persona afiliada o beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación, UPC, que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Dicha UPC podrá ser variable en función de la edad y el sexo de los afiliados,  de los indicadores de calidad de cada EPS y de la concentración del riesgo en la entidad.  

También resulta loable la propuesta de regular el alto costo

Artículo 52 Del Alto costo

Las enfermedades de alto costo serán definidas en el Plan Obligatorio de Salud por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y su atención será responsabilidad de la EPS.

El Gobierno Nacional expedirá la reglamentación mediante la cual la subcuenta ECAT del FOSYGA cancelará el excedente en los gastos de la atención de enfermedades de alto costo, con cargo a esta última. Esta reglamentación deberá definir el monto del gasto por paciente año a partir del cual se reconoce un excedente de costo y el tope máximo hasta el cual se reconoce dicho exceso.

Parágrafo 1. El Gobierno Nacional reglamentará en concertación con los departamentos la concurrencia de estos últimos con la subcuenta ECAT para proteger sus excesos de costo en la atención de los pacientes no asegurados.

Parágrafo 2. Se hará un aporte del 10% de la cuenta de Eventos catastróficos y accidentes de tránsito, que será de uso  exclusivo para el exceso  de gasto que se facture en la red pública hospitalaria por atenciones de alto costo y riesgo especial, en pacientes  no asegurados y será cobrado por los hospitales públicos que les brinden atención.

Parágrafo 3. Las anteriores disposiciones se ejecutarán sin perjuicio de las determinaciones que  adopte el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en relación con ajustes a la UPC de conformidad con el artículo 35 de la presente ley.

Igualmente es muy positivo lo formulado en el Artículo 43 sobre la no transferencia de las responsabilidades del aseguramiento, la libre elección y la limitación de los contratos de capitación.

Artículo 43 Los tipos de contratación en el Aseguramiento

Con el fin de racionalizar la demanda de servicios, las EPS podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, evento, grupos relacionados con diagnósticos, protocolos o presupuestos globales fijos o prospectivos, de tal manera que incentiven las actividades de la salud colectiva e individual, la atención domiciliaria, la atención primaria en salud y, generen control de costos, sin deterioro de la calidad de la atención. Ninguna de las modalidades anteriores implicará la transferencia de las responsabilidades en el aseguramiento, que en todo caso permanecerán en cabeza de la Entidad Promotora de Salud.

Las Empresas Promotoras de Salud garantizarán en todo caso, la libre escogencia que realice el afiliado respecto de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que hagan parte de la oferta de servicios de la red prestadora, salvo cuando la restricción de oferta lo impida y de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para tal efecto.

Igualmente es benéfico para los afiliados el control a la Integración vertical 

Artículo 51.    Regulación de la Integración Vertical Patrimonial

Entiéndase por integración vertical patrimonial aquellos eventos en que una Entidad Promotora de Salud (EPS) asume a su vez la función de prestadora de servicios de salud, o contrata dicha prestación con IPS´s que son de su propiedad total o parcialmente, en cuyo caso se denominará red propia. Las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado que cuenten con red propia sólo podrán prestar servicios a través de dicha red en los siguientes casos:

a.   Cuando a 31 de agosto de 2004 contaba con red propia de cualquier grado de complejidad en cuyo caso podrá contratar con esta hasta un treinta por ciento (30%) del total de los servicios.

b.   Cuando creen IPS´s nuevas que realicen atención ambulatoria de  baja y mediana complejidad, en  cuyo caso las EPS´s no podrán contratar más del  treinta por ciento (30%) de los servicios con la red propia. Para el caso de EPS que cuenten con red propia del tipo definido en los literales a y b la suma de la contratación de los dos tipos no podrá ser superior al treinta por ciento.

 

El porcentaje restante,  al permitido en los literales anteriores, tendrá que      contratarse con red no propia y que no sea propiedad de otra EPS.

Cuando una EPS sea en forma mayoritaria de propiedad de hospitales públicos, asociaciones de hospitales públicos o cooperativas de hospitales públicos no aplicará la restricción de contratación señalada en los literales a y b.

En todo caso a partir de la vigencia de la presente Ley, ninguna aseguradora, en forma directa o a través de terceros, podrá construir, adquirir total o parcialmente, comprar acciones total o parcialmente o entrar a ejercer algún tipo de dominio sobre alguna institución prestadora de servicios de salud de alta complejidad. El incumplimiento de esta norma será causal de revocatoria de la licencia de funcionamiento de la entidad aseguradora.

Parágrafo 1. En todo caso, cuando se presente contratación entre la EPS y la red propia esta no podrá hacerse por encima de las tarifas mínimas establecidas por el Gobierno Nacional.

Parágrafo 2: La Superintendencia Nacional de Salud velará por el cumplimiento de esta norma y en conjunto con la superintendencia de sociedades examinará la composición de la propiedad de las IPS´s que obtengan el visto bueno para operar, así como de las ya existentes  y la contratación de las EPS con la red propia en cada vigencia.

Finalmente, otros aspectos también positivos del Proyecto de Ley son los siguientes:

Artículo 38 

h.       Todo niño que nazca quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre. Cuando se trate de hijo de beneficiario y nieto de cotizante conservará la calidad de afiliado hasta el primer año de edad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación correspondiente.

j.       Las licencias de maternidad se reconocerán a la afiliada cotizante cuando ésta haya estado afiliada al sistema 9 meses antes del parto, o con por lo menos tres meses de afiliación anterior al parto si demuestra haber cotizado al sistema por lo menos 52 semanas, contínuas o discontinuas, en los últimos dos años. Estas licencias se pagarán por las EPS con cargo a la subcuenta de compensación del Fosyga.

k.       El CNSSS establecerá el régimen de copagos y cuotas moderadoras, teniendo en cuenta que los pensionados por jubilación, invalidez, vejez,  sobrevivientes y sustitución y sus beneficiarios de los sectores público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes así como en el sector privado con dos o menos de dos salarios mínimos de mesada pensional, estarán exentos del pago de cuotas moderadoras y copagos.  

l.       La sumatoria de la antigüedad que constituyan los afiliados en diferentes EPS con sus aportes al régimen contributivo,   para establecer su derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, superando los períodos de carencia, se conservará hasta al menos por un año de suspendidos los aportes y así mismo en el caso que los afiliados se trasladen al Régimen subsidiado o el régimen de subsidios parciales  y se reconocerá cuando recuperen su capacidad de regresar al régimen contributivo.

m.       Para adquirir planes complementarios como pólizas de medicina Prepagada  y seguros privados el interesado deberá estar afiliado al régimen contributivo o a un régimen de excepción. Dichos planes complementarios ofrecerán servicios e intervenciones distintas a las contenidas en el POS, pero cuando dichos planes se vendan es responsabilidad del proveedor verificar que el tomador este afiliado a una EPS y en consecuencia cuente con la protección del POS. Si ello no ocurre el proveedor del plan complementario deberá responder también por los servicios del POS que puedan requerirse.

o.       En los contratos en donde esté involucrada la ejecución de un servicio por una persona natural en favor de una persona natural o jurídica de derecho público o privado, tales como contratos de obra, de arrendamiento de servicios, de prestación de servicios, consultoría, asesoría y cuya duración sea superior a un (1) mes, la parte contratante deberá realizar la afiliación y pago de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para tal efecto el valor del contrato correspondiente se mensualizará por el término de tiempo contractual y sobre el equivalente al 50% de la mensualidad inferida se calculará la cotización correspondiente del 12%, la cual será pagada, en dos terceras partes por el contratante y una tercera parte por el contratista; se entiende que el 50% restante corresponde a los costos imputables al desarrollo de la actividad contratada. En ningún caso, se cotizará sobre una base inferior a un (1) salario mínimo legal mensual vigente ni superior a  veintinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes. El contratante que incumpla lo estipulado en el presente literal será sancionado pecuniariamente con un monto que corresponderá al 80% del valor del Contrato;  los recursos que provengan de este tipo de sanciones se destinarán al fortalecimiento de la subcuenta de compensación del FOSYGA.  El pago de aportes que realice el contratante en virtud del presente literal no genera la constitución de vínculo laboral.

 

Artículo 28.    Subcuenta para Financiación de Eventos Catastróficos, Accidentes de tránsito y enfermedades de alto costo.

a.    Los recursos obligatorios que aporten las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado equivalentes al 3% de la UPC del respectivo régimen que se destinarán a financiar el exceso de gasto en el componente de enfermedades de alto costo de acuerdo con la reglamentación que establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.  

Parágrafo 1.  Estos recursos serán complementarios a los recursos que para la atención hospitalaria de las urgencias destinen las entidades territoriales.

Parágrafo   2.  Para la atención de enfermedades de alto costo las EPS no estarán obligadas a un reaseguro diferente al establecido en el presente artículo.  

Parágrafo   3. Por tratarse el SOAT de un seguro obligatorio de forzosa contratación, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, señalará con carácter uniforme las condiciones generales de las pólizas, las tarifas máximas  que puedan cobrarse por el mismo, así como el valor de la contribución al Fondo de Solidaridad y Garantía. El valor de esta contribución deberá calcularse como la suma entre un porcentaje de la prima anual del seguro y un porcentaje del valor comercial del vehículo. En todo caso, este valor no podrá exceder un 100% del valor de la prima anual. En todo caso, en la determinación de las tarifas se observarán los principios de equidad, suficiencia y moderación y se podrán  establecer rangos diferenciales según la naturaleza de los riesgos.

Estarán libres de contribución a cualquier institución o fondo, las primas del SOAT sobre motocicletas  hasta 200 cc cilindrada. En consecuencia, la prima del SOAT para estos cubrirá exclusivamente el costo del riesgo que actuarialmente se determine para ellos, considerándolos con un criterio de favorabilidad frente a otros de mayor capacidad de pasajeros y cilindrada .

 

 

CNSSS elimina limitaciones del POS y ajusta la UPC para 2005

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 282, por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2005 y realiza modificaciones importantes de los Planes Obligatorios de Salud de ambos regímenes.

En primer lugar incluye el transplante hepático en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y el procedimiento de Colposcopia con biopsia en el Régimen Subsidiado por considerar ambos procedimientos muy costo efectivos, de acuerdo a la recomendación del Ministerio de la Protección Social. Según se establece en los considerandos,  en el caso del procedimiento de Colposcopia con biopsia, por permitir diagnósticos tempranos, y en el caso del trasplante hepático, por que este se ha convertido en un procedimiento que impacta en los recobros al Fosyga.

En segundo lugar y de acuerdo con el estudio del Comité Técnico de Medicamentos y Evaluación de Tecnología – Asesor del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud  y a fin de mejorar la integralidad del POS – S se hace necesario incluir en el Plan Obligatorio de Salud – Subsidiado, el procedimiento de determinación de la Carga Viral para VIH, y el dispositivo stent intracoronario no recubierto y su inserción. Ambos habían sido aprobados previamente para el Régimen Contributivo 

En tercer lugar,  teniendo en cuenta las recomendaciones del Comité Técnico Asesor de Medicamentos  y Evaluación de Tecnología del CNSSS, se modifica el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptado mediante los Acuerdos 228 y 236 de 2002 incluyendo nuevos medicamentos 

- Los medicamentos se relacionan a continuación:

 

 

PRINCIPIO

ACTIVO

 

CONCENTRACION

FORMA FARMACEUTICA

Hidroxicina

100 mg/2mL solución inyectable

Amlodipino

5 mg tableta

Propiltiouracilo

50 mg tableta

Desmopresina acetato

15 mcg/mL solución inyectable

Claritromicina

500 mg polvo para inyección

Surfactante pulmonar (fosfolípidos)

25-80 mg/mL suspensión inyectable

Abacavir

300 mg tableta

Abacavir

20 mg/mL solución oral

Efavirenz

50 mg cápsula

Efavirenz

200 mg cápsula

Lopinavir + Ritonavir

133.3 mg+33.3 mg cápsulas

Lopinavir + Ritonavir

400 mg+ 100 mg/ 5 mLJarabe

Eritropoyetina 

1.000 u polvo para inyección

Eritropoyetina 

2.000 u polvo para inyección

Eritropoyetina 

4.000 u polvo para inyección

Piperacilina/Tazobactam

4.5 g Polvo para inyección 

   

 

Por otra parte, el Acuerdo fija la UPC para el 2005: "Teniendo en cuenta lo anterior y el análisis de sostenibilidad POS – UPC para cada uno de los regímenes, es procedente reconocer como incremento de la UPC el incremento del índice de precios al consumidor causado en el año 2004 más un incremento de 0.5 puntos porcentuales;

Fija el valor promedio ponderado de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo, para el año 2005 en la suma anual de  $365.673,60. que corresponde a un valor diario de $1.015,76. y el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado para el año 2005 en la suma anual de $203.886  que corresponde a un valor diario de $566,35 el cual será único por afiliado independientemente de su grupo etareo. 

 

Continuarán peligrosas emisiones por diesel en grandes ciudades

Las recientes declaraciones de la Empresa Colombiana de Petróleos -ECOPETROL- en el sentido de que no podría cumplir para el 2005 - y por lo menos por otro par de años- el objetivo de mejorar los combustibles a fin de reducir las nocivas emisiones de gases contaminantes hacia la atmósfera, en consonancia con los compromisos mundiales derivados del Protocolo de Kioto, deja a los habitantes de las grandes ciudades del país nuevamente desprotegidos y sometidos a severos riesgos de salud.

El problema mayor de los combustibles colombianos es al alta concentración de azufre, hasta 400 veces por encima de la norma ideal aplicada en países de Europa en el caso del diesel, junto con el enorme número de partículas contaminantes arrojadas al aire por la mala refinación del combustible. 

A este problema de refinación se agregan dos problemas adicionales: el mal estado de muchos vehículos, que origina mayores emisiones contaminantes, y la altura de ciudades como Bogotá donde los derivados del petróleo tienen una combustión imperfecta por el bajo nivel de oxígeno. Ya hace algunos años expertos de Ecopetrol señalaban a los medios la inconveniencia del uso de combustibles diesel a la altura de Bogotá, por resultar excesivamente contaminantes.

En términos ténicos se definen las combustiones ideal y real en las siguientes ecuaciones:

Ideal:              HC + O2     =    CO2 + H2O

Real:               HC’s + S + aire       =     CO2, CO, SOx, NOx,  MP, HC.

El Dióxido De Azufre (SO2) es el derivado del azufre que más frecuentemente contamina el aire. Se produce por la combustión de carbono y petróleo que lo contienen.

Aparte del transporte, principal contaminante en nuestras ciudades, proviene de las plantas generadoras de electricidad (carboeléctricas y termoeléctricas) y de otros procesos industriales que contribuyen a la presencia de sulfatos en la atmósfera, como la calcinación de los minerales de sulfuro, la refinación del petróleo, la producción de Óxido Sulfúrico y la de coque a partir del carbón.

Los óxidos de azufre se eliminan del aire mediante su conversión en ácido sulfúrico y sulfatos y de esta forma se depositan en forma de partículas sobre la tierra o en el mar, ya sea con la precipitación pluvial o sedimentándose, contaminando también el agua y el suelo

Los óxidos de azufre pueden inhibir el crecimiento de las plantas y ser letales para algunas de ellas cuando están expuestas a concentraciones moderadas durante largos periodos.

Los efectos tóxicos de los óxidos de azufre para el ser humano son: dificultad para respirar, debido al espasmo o contracción de los bronquios, irritación de la garganta, de los ojos y tos, en cantidades elevadas puede llegar a ser mortal. También se ha encontrado una relación entre la presencia de óxidos de azufre en la atmósfera y el aumento de muertes por enfermedades crónicas, cardiovasculares y respiratorias.

El cuadro siguiente revela la norma técnica internacional para la gasolina en cuatro categorías de refinación anticontaminante, y la situación actual del país, según Ecopetrol.

 Gasolina Norma Internacional 

                                                          Cat. 1          Cat. 2         Cat. 3           Cat. 4            Colombia

xx Gasolina Corriente / xx gasolina extra

* a partir del 2005

  Fuente: Ecopetrol

Como puede observarse, la gasolina que utilizamos se califica en la categoría más contaminante, con 1000 partes de azufre por millón, contra menos de 10 partes por millón del nivel ideal propuesto o categoría 4. La condición contaminante adicional deriva del bajo octanaje de la gasolina regular, inferior a la norma de 86,7 octanos.

El cuadro siguiente revela la norma técnica internacional para combustible dieses en cuatro categorías de refinación anticontaminante, y la situación actual del país, según Ecopetrol.

 Combustible diesel Norma Internacional

Cat. 1             Cat. 2             Cat. 3             Cat. 4               Colombia

 Fuente: Ecopetrol

Como puede observarse, el diesel que utilizamos se califica en la categoría más contaminante, con 4500 partes de azufre por millón, contra menos de 10 partes por millón del nivel ideal propuesto o categoría 4. La condición contaminante adicional deriva del punto final de ebullición. 

Colombia se había comprometido a reducir a 300 partes por millón el azufre en 2005-02-16 y a 500 en diesel.

Es necesario señalar adicionalmente que los gases de escape de los motores diesesl arrojan al aire en forma de material particulado unos de los cancerígenos más potentes que conoce la ciencia, como reconoce la Organización Mundial de la Salud. Por esta causa, algunas ciudades de Estados Unidos han prohibido el tránsito de camiones diesel por zonas urbanas.

La composición del material particulado depende del motor, su carga y la velocidad. Las partículas “húmedas”, pueden contener hasta un 60% de hidrocarbono (FOS), mientras que las partículas “secas”, consisten mayormente en carbón seco. La cantidad de sulfatos dependen directamente de la cantidad de azufre presente en el combustible diesel.

Las partículas del diesel son muy finas. La principal partícula de carbono (núcleo) tiene un diámetro entre 0,01 – 0,08 micrones, mientras que el diámetro las partículas aglomeradas se encuentra en el rango de 0,08 – 1 micrón. Así, el material particulado del diesel es totalmente respirable y tienen un impacto significativo en la salud humana.

Los hidrocarbonos aromáticos polinucleares (HAP) son hidrocarbonos con dos o más anillos de benzeno. Muchos compuestos de esta clase son conocidos como cancerígenos humanos. Los HAP en el escape diesel están divididos entre fases gaseosa y particulada. Los compuestos más nocivos de cuatro y cinco anillos están presentes en la porción orgánica del material particulado diesel (FOS).  

Investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública de Tokio anunciaron hace ocho años haber descubierto en las emisiones de los motores diesel el carcinógeno más peligroso jamás analizado y que podría ser la causa de los aumentos de cancer de pulmón en las ciudades con elevado tráfico.

El compuesto, la 3-nitrobenzatrona, mostró el resultado más alto conocido hasta la fecha en el test de Ames, la prueba más aceptada para determinar el potencial cancerígeno de un compuesto.

El segundo puesto de esta clasificación de potencialidad carcinogénica lo ocupa el 1,8-dinitropireno, que también se encuentra en las emisiones de motores diesel y que hasta ahora se consideraba el carcinógeno de mayor toxicidad.

En una cepa de Salmonella, el compuesto analizado produjo mas de seis millones de mutaciones por nanomol, además de considerables aberraciones cromosómicas.

El siguiente aparte de la OMS revela estándares de contaminación, las concentraciones de riesgo y el tiempo cuya exposición es considerada igualmente un riesgo. En el caso de niveles elevados de SO2 el tiempo para considerar riesgo se reduce sensiblemente.

Guidelines and standards

WHO has produced the WHO Air Quality Guidelines. They are available from WHO or on the web site at: www.who.int/peh/air/airindex . The Guidelines provide background information which enables countries to set their national or regional air quality standards in the context of existing environmental, social, economic and cultural conditions.

The Guidelines set out the range of ambient concentrations in exposure-response relationships and give guideline values; the air quality guideline value defines a concentration of air pollutant below which no adverse effect to human health is expected. Guideline values for 38 non-carcinogenic compounds and some carcinogens are set in relation to different exposure times. The table below gives some examples of the guideline value for common gaseous pollutants.

WHO Guidelines values (1999) for common pollutants

Pollutant

Annual ambient air concentration (µg/m3)

Guideline value (µg/m3)

Concentration at which effects on health start to be observed (µg/m3)

Exposure time

CO

500-7000

100 000
60 000
30 000
10 000

Not applicable

15 min
30 min
1 hour
8 hours

Lead

0.01-2.0

0.5

Not applicable

1 year

NO2

10-150

200
40

365-565

1 hour
1 year

O3

10-100

120

Not applicable

8 hour

SO2

5-400

500
125
50

1000
250
100

10 min
24 hour
1 year

Application of the WHO Air Quality Guidelines should help significantly to reduce the burden of excess mortality and preventable disability from a highly preventable source of ill-health.

Efectos sobre la salud, estudio en Chile

Los efectos agudos de las partículas respirables y del dióxido de azufre sobre la salud respiratoria en niños del área industrial de Puchuncaví, Chile de Sánchez y cols, fue publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública Vol 6 No 6

Se investigó el efecto agudo de la contaminación atmosférica sobre la salud respiratoria en 114 niños de 6 a 12 años de edad residentes en la zona industrial de Puchuncaví, V Región de Chile: 57 con síntomas respiratorios crónicos y 57 asintomáticos. Durante 66 días se midieron diariamente los niveles de partículas respirables de tamaño < 10 μm (PM10) y de dióxido de azufre (SO2) en el aire. 

Los participantes fueron seleccionados y clasificados según su susceptibilidad a la enfermedad respiratoria crónica, para lo cual se utilizó un cuestionario de síntomas respiratorios aplicado a un total de 882 niños residentes en el área de influencia de las emisiones de una fundición de cobre y de una central termoeléctrica. Diariamente se registraron el flujo espiratorio máximo (FEM) y la incidencia de síntomas respiratorios. 

La asociación de los niveles de PM10 y SO2 con el FEM y la incidencia de tos, expectoración, sibilancias, disnea y uso de broncodilatadores fue estimada por modelos de regresión (ecuaciones estimativas generalizadas). En los niños inicialmente sintomáticos, un incremento de 50 μg/m3 en el nivel medio diario de SO2 dio lugar a una reducción de-1,42 L/min (intervalo de confianza de 95% (IC95%):-2,84 a-0,71) en el FEM del día siguiente, mientras que un aumento de 30 μg/m3 en la concentración acumulada de tres días de PM10 produjo una disminución de-2,84 L/min (IC95%:-4,26 a 0,00). 

Con respecto a los síntomas, un aumento de 30 μg/m3 en el nivel medio semanal de PM10 se relacionó con un incremento de 26% (razón de posibilidades (RP) = 1,26; IC95%: 1,01 a 1,57) en la incidencia de tos y de 23% (RP = 1,23; IC95%: 1,00 a 1,50) en la incidencia de expectoración, un aumento de 50 μg/m3 en el nivel medio de SO2 durante tres días se asoció a un incremento de 5% (RP = 1,05; IC95%: 1,00 a 1,10) en la incidencia de expectoración y un aumento de 30 (μg/m3 en el promedio diario de PM10 incrementó el uso de broncodilatadores dos días más tarde en 10% (RP = 1,10; IC95%: 1,03 a 1,18). 

En los niños inicialmente asintomáticos solo se registraron efectos significativos por la exposición a las PM10: tras un incremento de 30 μg/m3 en su nivel medio diario se observó una reducción de-1,34 L/min (IC95%:-2,68 a-0,67) en el FEM del día siguiente y un incremento similar en la exposición acumulada de tres días se asoció a un aumento de 9% en la incidencia de sibilancias (RP = 1,09; IC95%: 1,01 a 1,31). Se concluye que la salud respiratoria de los niños residentes en el área industrial de Puchuncaví se ve afectada por los altos niveles de PM10 y SO . 2

CONSIDERACIONES  

El control de la contaminación del aire, fue resorte del Ministerio de salud hasta la creación del Ministerio del Medio Ambiente. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre la visión antropocéntrica y de la salud del primero y la visión ecológica del segundo. El primero hubiera puesto en primer lugar el cuidado de la salud de los ciudadanos urbanos y hubiera limitado el uso del transporte diesel en las grandes ciudades. El segundo se preocupa de la emisión de gases por la capa de ozono y el calentamiento global en primera instancia, y delinea los planes en consonancia con estos propósitos internacionales.

El punto es que, por ejemplo, el efecto sobre la atmósfera de los buses urbanos de Bogotá es ridiculo en proporción de la contaminación mundial de la atmósfera, por tanto no corre prisa y puede negociarse por la generación de un bosque, tec., pero el efecto sobre los pulmones de los bogotanos, en especial de niños y personas mayores cada vez es más evidente en el incremento de las enfermedades respiratorias crónicas y de las muertes por pneumonía.

El Departamento Administrativo del Medio Ambiente DAMA,  tiene entre sus funciones promover el diseño e implementación de planes, programas y proyectos orientados a la prevención y control de la contaminación ambiental, al mejoramiento de la calidad ambiental, de las condiciones de vida de los habitantes y de la competitividad de Bogotá.

EL DAMA reconoce que "En la actualidad la contaminación del aire de Bogotá, en algunos de sus contaminantes, registra una tendencia creciente causada por las fuentes fijas y móviles y sus efectos se reflejan en enfermedades respiratorias y daños al sistema nervioso, entre otros, principalmente en la población infantil."

Igualmente que "En el nivel de contaminación atmosférica, las fuentes móviles contribuyen en aproximadamente el 60%, estando entre los factores de contaminación el crecimiento en el número de vehículos, las bajas velocidades de circulación, el mal mantenimiento de los vehículos, la calidad de los combustibles, y el manejo inadecuado de los residuos generados por el sector."

La pregunta que cabe no es ¿Por qué no se retira el transporte diesel de las calles de las grandes ciudades del país, especialmente de Bogota?, pues es claro que se generaría un gran problema con los transportadores, incluso si se les obliga a transformar sus vehículos.  La pregunta que cabe es ¿Por que se sigue permitiendo el ingreso de transporte público con este tipo de combustible?. ¿Por qué se permiten nuevos medios de transporte con esta combustible?. 

Todo lo que se requiere es notificar la decisión de no permitir el ingreso de vehículos con motores diesel para transporte público a partir del siguiente año, por ejemplo, para que los empresarios del transporte puedan tomar las previsiones necesarias sin resultar afectados. Año tras año se irá reduciendo drásticamente la contaminación por la reposición de vehículos. Máxime cuando está disponible el gas natural, un combustible mucho más limpio y adecuado para nuestras ciudades, y además más económico.  Es hora de que los alcaldes de nuestras grandes ciudades respondan estas preguntas.

Contaminación en Bogotá, Fotografía de portada Dr. Gonzalo Díaz


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