Testimonio

 

Conrado Adolfo Gómez Vélez

Asesor de la Comisión Accidental para la Salud

 

Nuestro Personaje  de la LXXV Edición de Salud Colombia es el Dr. Conrado Adolfo Gómez Vélez. El Dr. Gómez es Médico de la Universidad de Antioquia, estudió Salud Pública con el CES,. realizó una Maestría en Estudios Políticos en la Javeriana y actualmente cursa el Doctorado en Salud Pública. He trabajado básicamente en el Ministerio de Salud,  en el área de Promoción de la Salud, varios años, luego como Director de Asuntos Económicos e Inversión Pública, posteriormente como Director General de Servicios y después se dedicó a la Consultoría en varios países. Posteriormente laboró en el Seguro Social como Gerente Seccional de Cundinamarca, Gerente Nacional de Contratación y de Mercadeo. Actualmente  trabaja como Consultor Independiente.

El Dr. Gómez ha participado en el debate de las políticas de salud del país con pronunciamientos públicos de mucho interés, antes de asesorar la Comisión Accidental. Adicionalmente está cercano al nuevo proceso de reforma . Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


 

S.C.-    Doctor Gómez. Usted esta trabajando con el grupo del Congreso encargado del tema de Salud  “La Comisión Accidental”.  Cuál ha sido el trascurso del accionar de  esta Comisión  Accidental hasta la propuesta que se presentó de proyecto de reforma de la Ley?

C.A.G.V.    Esta Comisión Accidental la solicitó la Senadora Dilian Toro, la solicito el Senador Rafael Pardo, a raíz de un debate que se hizo en el Congreso. Yo creo que eso tiene un significado muy importante, porque de alguna manera representa como una voz de inconformidad de los congresistas con lo que esta pasando en la salud, en el sentido de que  frecuentemente se hacen debates y discusiones de salud. Pero, en ese momento, ellos consideraron que todas esas discusiones que se van repitiendo y repitiendo obligaban de alguna manera a estudiar más a fondo el tema, y la Comisión ha venido trabajando desde este año, -prácticamente desde Febrero se han realizado cinco mesas donde se tocaron los problemas de vigilancia y control, prestación de servicios, financiamiento, el tema de salud pública, no recuerdo ahora cual otro más y se han ido desarrollando esos temas-, y lo que se descubre es que hay un gran deseo de muchos sectores de introducir cambios y de que haya reformas. 

  Ahora bien, muchas personas desean que haya una reforma total, otras personas consideran que debe haber unos ajustes, pero hoy en día ya existe un consenso. Yo creo que ese es el principal logro de la Comisión  Accidental, sobre la necesidad de introducir modificaciones al Sistema de Seguridad Social. ¿Qué tan profundas serán? Sobre eso hay distintos puntos de vista. Se han presentado varios proyectos y yo creo que esa motivación, ese espacio que se abrió de discusión, ha llevado a que todas las personas -desde su punto de vista y también de acuerdo a los intereses que se mueven- vayan impulsando las diferentes alternativas. Está el proyecto de ley 180; está el proyecto de ley 236, el que hizo la Comisión Accidental; está el proyecto de ley de los indígenas; hay un proyecto de ley que han impulsado otros grupos organizados del sector, presentado entre otros por los senadores Luis Carlos Avellaneda y Jesús Bernal, y hay un proyecto, que es el 241, que lo radicó el Gobierno, pero que es un proyecto concertado con la Comisión Accidental porque hay una serie de artículos, que tienen, para que puedan ser viables, que ser iniciativa del Gobierno; entonces ahora se abre de nuevo el debate, por razones operativas, esos proyectos se retiraron todos el mes anterior pero ahora ya están de nuevo radicados y entonces comienza de nuevo la discusión de cuales van  a ser los cambios.

 

S.C.:    O sea, los proyectos siguen  radicados todos ellos para esta nueva legislatura, ¿No es un nuevo proyecto sino los mismos? ¿No modificó el Gobierno su proyecto o la Comisión Accidental?

C.A.G.V.:    Ya están radicados, desde el mismo 20 de Julio se radicaron de nuevo todos los proyectos; el Gobierno si modificó un poco el proyecto, la Comisión no modificó el proyecto. En eso va pues la lógica y la mecánica de cada uno. Por ejemplo a pesar de que ya hay unas ideas y cosas interesantes para modificar, hay que concertar primero; ahora lo importante es que el espacio de discusión está abierto y que en la ponencia que se haga de esos proyectos se pueda hacer una unificación de ellos, recogiendo los aportes de cada uno.

 

S.C.:    El proyecto 241 y luego el 242 unifican elementos que traía  la Comisión Accidental con elementos que introduce el gobierno. ¿Qué queda en esa síntesis?

C.A.G.V.:    Pues básicamente el problema se puede resumir diciendo que el Sistema no ha podido avanzar en una serie de aspectos -en los que esta atascado- y hay problemas muy preocupantes de manejos rentísticos con los dineros de la salud, que no se han podido solucionar. Entonces, el proyecto busca que el flujo de fondos sea muy rápido, achicando los pasos, creando una fiducia donde cada municipio tenga su cuenta pero donde la plata llega directamente y no puede hacer unidad de caja con los dineros de los municipios, y donde se pueden hacer los pagos de una manera supremamente expedita, incluso si llegaran a hacer anticipos  para las I.P.Ss. se podrían girar de una vez directamente esos anticipos. Hay otras cosas, por ejemplo que se controla, se limita, la integración vertical, se establecen tarifas mínimas, se propone la exclusión de las sub-cuentas del FOSYGA del presupuesto nacional, que es una cosa muy importante porque actualmente hay 2.1 billón de pesos  congelados en títulos de tesorería. Básicamente yo diría que esos son los puntos centrales. Hay otras cosas complementarias, bueno, también muy importantes, por ejemplo se descentralizan las facultades  sancionatorias, que actualmente tiene la Superintendencia. Los municipios y los departamentos pueden hacer control actualmente pero no pueden sancionar entonces es terrible porque no hay un control efectivo, entonces en ese punto se genera algo adicional, y también  en el campo de la salud pública se genera un espacio mucho mayor para poder desarrollar las actividades y una política de salud pública.

 

S.C.:    ¿En qué consiste ese espacio?

C.A.G.V.: Ese espacio consiste en que se establece una financiación más clara, se constituye una sub-cuenta  de salud pública, donde se toman dineros, digamos una parte del Régimen Contributivo, una parte del Régimen Subsidiado, se unifican los recursos y se establece un liderazgo del Instituto Nacional de Salud en la parte operativa con los laboratorios departamentales, pero creo que ese tema de salud pública de todos modos tenemos  que reforzarlo un poquito.

 

S.C.: El Viceministro de Salud ha señalado que también el proyecto  incluye un ambicioso proyecto de subsidios parciales para estratos medios de la población.

C.A.G.V.: Ese es un punto cardinal: la filosofía del proyecto de ley es universalizar la cobertura, llevarle el régimen subsidiado por lo menos a 14 millones de personas más, entonces hay que mirar en detalle el concepto de la focalización, como está funcionando y hay que buscar de que manera las personas que pueden hacer algún aporte pueden beneficiarse con el Régimen Contributivo o con el Régimen Subsidiado (haciendo ellos un pequeño aporte). O incluso algunas personas que lo quieran pueden acabar de pagar para un plan contributivo completo. En eso hay unas oportunidades muy interesantes que se están estudiando completamente desde el punto de vista financiero.

 

S.C.:    También involucra ese proyecto de cobertura universal la trasformación total de los subsidios de oferta a demanda.

C.A.G.V.:    No, la mitad actualmente del presupuesto de los hospitales. Si uno lo mira globalmente son 3.2 billones de pesos, de los cuales la mitad es venta de servicios y la mitad es presupuesto, o sea que estamos hablando de que por presupuesto hay algo así como 1 billón 700 mil millones de pesos.Eentonces se propone transformar la mitad de ese dinero, o sea 745 mil millones de pesos.

 

S.C.:    Hay un punto que preocupa en este sentido, y es que tanto los recursos de subsidios, municipales, se recogen en un fondo nacional y también los recursos de oferta, departamentales, se recogerían en este proyecto de ley. Es decir, sería un proyecto de ley en términos financieros muy centralizador y algo inconstitucional ¿No generará  mucha resistencia de parte de los territorios el hecho de reversar totalmente el proceso de descentralización en uno de los dos ejes grandes de los recursos descentralizados del país que son salud y educación?

C.A.G.V.:    Es posible que haya personas que se sientan afectadas o que consideren que no es lo correcto, pero en este aspecto creo que el sentir general de los congresistas es que el dinero se esta perdiendo mucho y que una de las maneras de solucionarlo es concentrar los recursos en un lugar donde se pueda hacer control y donde se pueda ejecutar en lo que verdaderamente se necesita y que esa ejecución sea rápida Entonces, había que tomar una decisión, o siguen las cosas como están y no se centralizan esos recursos, pero entonces va a seguir pasando lo que esta pasando, los dineros no van a llegar y van a seguir dilatándose, y dilatándose  el flujo. Ahora el asunto es que  esos dineros son de los municipios y que en esa cuenta, así sea una fiducia nacional, cada municipio va a tener su dinero a su nombre y va a ser el municipio el que lo ejecuta, no va a ser la nación.

 

S.C.:    El Presidente le introduce, adicionalmente, con posterioridad al proyecto de ley, el planteamiento de que el  Régimen Subsidiado sea manejado por las Cajas de Compensación Familiar. Eso no estaba en el proyecto inicial.

C.A.G.V.:    No, ese es un tema que incluso creo todavía no se conoce claramente como va a ser, y que tiene una serie de interrogantes. Esperemos a ver como es la propuesta, digamos ya la parte operativa, porque de manera general esa propuesta tiene una serie de cosas que ver. Por ejemplo, actualmente las cajas tienen menos de 2 millones de afiliados, si mal no recuerdo a Diciembre eran 1’700.000, las E.P.Ss. tienen la mayor cantidad  de los afiliados del Régimen Subsidiado que son cerca de 6 millones y las solidarias tienen 4 millones larguitos. Hay muchas Cajas que actualmente administran el régimen subsidiado sin cumplir con los requisitos del tamaño de  población deseablea, y hay unas que tienen una alianzas que se suponía eran transitorias y esas alianzas han seguido prorrogándose, pero, digamos, el punto no se ha solucionado.

El interrogante es el hecho de que no se pueden liquidar de inmediato, o habría que ver como es el mecanismo de  liquidación de esas A.R.Ss, Porque de eso ya hay un antecedente; el decreto 1804, cuando eran casi 180 A.R.Ss. En esa época se discutió el tema también, de esa experiencia hay que aprender, y lo que se dijo en esa época era que no se iban a liquidar sino a fusionar. Esto es una cosa muy importante, porque si se toma una empresa, cualquiera que sea, y se la manda a liquidación, lo que hace es que desvaloriza los activos. Entonces no se puede coger, por ejemplo ahora, unas E.P.Ss. que tienen unos activos que tienen un valor y al ponerlas en liquidación eso inmediatamente es desvalorizar todo todos los activos, hasta los edificios, todos los activos que tienen las compañías,  es una pérdida para el sector de salud y para el país. Entonces quien va a jugar, quién va a cubrir esas pérdidas, porque una compañía de esas funcionando vale unos millones, y en liquidación no vale nada.

 

S.C.:    Y una incertidumbre jurídica adicionalmente que aumenta más la especulación con los recursos del Sistema.

C.A.G.V.:  Hay que ver como es el mecanismo para que esas compañías que actualmente administran el Régimen Subsidiado, hay que mirar sus balances, sus estados financieros. Pero, aparentemente porque están funcionando no tienen un problema en ese sentido, sino  otros problemas diferentes, entonces uno no entendería que haya una solución general para todas las compañías o que todas las compañías que están trabajando en el Régimen Subsidiado están involucradas en problemas, por ejemplo, de corrupción, o en problemas de vinculación de los dineros del Régimen Subsidiado con la guerra, un problema muy serio que hay que atender. Ahora, como nosotros  no conocemos todavía el detalle de eso no podemos decirlo, pero es una preocupación muy grande, extensiva no solamente a las A.R.Ss. sino a los hospitales. Es muy diferente liquidar un hospital a venderlo, por ejemplo, o a trasformarlo; es coger unos activos que valen un dinero y volverlos nada, digamos.

 

S.C.:    A propósito de la corrupción y del problema de la guerra, estos no son problemas primarios del Sistema de Seguridad Social. Es decir, si el régimen político básicamente es corrupto y se perpetúa haciendo uso de los recursos del Estado, se introduce en el sistema de salud como se en cualquier otro sistema en el manejo de los recursos y de los nombramientos. Con la guerra pasa exactamente lo mismo, muestra la misma tendencia de tratar de aprovechar los recursos del Estado. En suma, estos que no son problemas del Sistema General de Seguridad Social sino que están incidiendo en el mismo ¿No se deberían arreglar por otra vía, como una reforma política? Es decir, no puede ser el Sistema de salud el culpable de que el régimen político funcione y se perpetúe mediante el reparto de recursos del Estado.

C.A.G.V.:    Si, pero lo que pasa de todos modos es que si hay empresas del Régimen subsidiado comprometidas en el tema de la guerra, eso si tiene que tener una solución inmediata. Uno no entiende muy bien la medida en el sentido que le digo, de las liquidaciones, de la consecuencia de las liquidaciones, pero la verdad es que tampoco conocemos exactamente que es lo que está pasando. Se han dicho algunas cosas por la prensa, pero hay que ver en el fondo de ese asunto, y si hay un compromiso muy grande de esas empresas con la guerra, el país tiene que estar dispuesto a soluciones muy radicales.

 

S.C.:    En última instancia, cabe siempre preguntar: si se supone que estamos en un mismo Sistema, si se supone que vamos para un POS igual tarde o temprano ¿Por qué las E.P.Ss. no manejan el Régimen Subsidiado? 

C.A.G.V.:    Bueno, algunas lo manejan, lo que pasa es que son negocios muy diferentes, son conceptos muy diferentes, lo del Régimen Subsidiado y el Régimen Contributivo. Yo creo que de alguna manera el Régimen Subsidiado supone un gran peligro para cualquier empresario, por ser un esquema sobre-reglamentado, permanentemente intervenido por el Gobierno en donde, por ejemplo, si uno mira el número de Acuerdos  del Consejo Nacional de Seguridad Social sobre el Régimen Subsidiado es abrumador. Creo que para cualquier persona que quiera invertir y meterse en ese tema, tiene que ser algo de mucha preocupación ver ese mar tan enorme de reglamentos.

 

S.C.:    El problema también, para la empresa privada, es que el Estado retiene los recursos, demora los recursos y  no reconoce  intereses sobre esos dineros y de ahí viene una cadena de dinero desvalorizado, de tarifas, costos y precios falsas, es decir, cuando los pagos en una economía de mercado no son oportunos y no se reconocen intereses, simplemente se están falseando los precios y todo el régimen económico. Es muy difícil que una empresa entre a trabajar en un sistema que es incierto totalmente en términos económicos, pero la preocupación es que esa incertidumbre la genera el Estado mismo, porque los estudios del Régimen Subsidiado señalaron que quien más había retenido los flujos de recursos y los dineros había sido el FOSYGA mismo y la nación, colocando los dineros en TES. ¿Cómo es posible que la propuesta del proyecto de ley sea colocarlos nuevamente donde más se retienen?

C.A.G.V.:    No, la propuesta es que se crea una fiducia por fuera del presupuesto nacional.

 

S.C.:   El FOSYGA, (es una fiducia) y ahí están retenidos los dineros del sistema.

C.A.G.V.:    Sí, pero en eso tiene que haber un compromiso o una decisión del Gobierno. Se parte de que esos recursos se van a ejecutar y de que se van a colocar, por eso, en una fiducia que no va a tener ese manejo. Yo diría sobre el tema del Régimen Subsidiado que hay otros dos elementos muy importantes; el segundo es que la selección adversa está diseñada casi legalmente, porque el alcalde lo único que hace es focalizar y meter enfermos para que lo paguen la A.R.S., y lo tercero es que la cobertura del Régimen Subsidiado está concentrada en una serie de municipios donde hay una serie de problemas de orden público, como decíamos ahora, o en donde hay unos manejos políticos que muchas entidades simplemente no están dispuestas a lidiarlos.

 

S.C.:    ¿Alguna anotación final?

C.A.G.V.:    Yo creo que hay que buscar sobre todo una condición de equilibrio. Creo que los colombianos hemos estado trajinando por un camino que, según mi parecer, es populista, el de querer tomar leche y comer carne de la misma vaca, querer que los usuarios se beneficien infinitamente rebajando los salarios a unos límites en los que se va a afectar la calidad y entrando a unos procesos en los que los hospitales se están golpeando seriamente. Entonces yo creo que no se puede. Sí hay que ampliar el Régimen  Subsidiado, sí hay que favorecer al usuario, también hay que mejorar la eficiencia, pero esos procesos no pueden golpear el sector productivo de la salud, que son los hospitales y que son los mismos profesionales de la salud. Hay áreas del país en donde el proceso ha sido productivo y benéfico, pero hay áreas del país que se están quedando sin su hospital local. Una dinámica reciente me ha impresionado mucho, porque hasta hace poco se habló de liquidación de hospitales de tercer nivel, pero ya estamos hablando de liquidar hospitales de primer nivel en municipios en donde no hay nada mas, entonces eso es matar la vaca y querer la leche de la vaca, eso no se puede. Si los afiliados de un lugar tienen cobertura pero ya no hay hospital y tienen que ir a varios kilómetros de distancia entonces están perdiendo el servicio y también están perdiendo el acceso Esto tiene que tener unos límites y los proyectos de ley de alguna manera lo que buscan es que el sistema sea armónico y que haya cierta racionalidad donde actualmente no la tenemos.

 


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