Reportaje

 

Osvaldo Artaza

Exministro de Salud de Chile

 

Nuestro Personaje  de la LXXIV Edición de Salud Colombia es el Dr. Osvaldo Artaza. El Dr. Artaza es médico, especialista en Pediatría y Gestión de Instituciones de Salud, Facultad de Economía y Salud Pública de la Universidad de Chile. Entre otros cargos, ha sido Sub-Director Médico y posteriormente Director del Hospital Luis Calvo Mackenna entre 1992 y 2001. Asesor del Ministerio de Salud; Asesor del Fondo Nacional de Salud; Fundador  y Secretario Ejecutivo Fundación de Fomento y Asistencia   Técnica  de la Red Hospitalaria Pública (Fundared). Ministro de Salud de Chile 2002- 2003 . Posteriormente Miembro Secretaría Ejecutivo Consejo Interministerial para la Reforma de la Salud;  Actualmente asesora al actual Ministro de Salud de Chile en el ámbito del proceso legislativo pendiente. Asesora al gobierno de Honduras (con respaldo de OPS y BID) en el ámbito de reforma sanitaria, ha estado prestando colaboración a la Secretaría de Salud de México en la implantación del “seguro popular”, y ha sido encargado por el Convenio Hipólito Unanue para coordinar publicación sobre procesos de reforma sanitaria de la subregión andina.

El Dr.  Artaza ha liderado el primer proceso de reforma a las reformas de los 90, desarrollando el camino de la solidaridad y la equidad en Chile, para poner fin a la segmentación, que es ejemplo para los intentos de ajuste que se perfilan en nuestro país. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


 

S.C.-      El actual gobierno de Chile, desde su posesión, inició un proceso de reformas al sistema de Salud y Seguridad Social en Chile. ¿Nos podría describir en qué consiste ese proceso de reformas?

O.A.-    Me toco iniciar  el programa de Gobierno de Ricardo Lago en el tema de salud y debo decirte que lo que ha posibilitado el actual proceso de reforma, es que el liderazgo en todo momento ha sido del Presidente y que el Presidente ha tenido la capacidad de lograr dar continuidad al proceso de cambio, de tal manera que, independiente de las personas que han estado conduciéndolas, los equipos, el programa, los lineamientos han sido los mismos, por lo tanto eso ha posibilitado que estemos en una fase ya bastante avanzada en el proceso de reforma.

¿En que consiste el Proceso de Reforma? En breves palabras consiste en perfeccionar un sistema heredado de la dictadura militar. Dicha dictadura militar nos hereda un sistema dual en que, por una parte hay un sistema privado para un 20 a 30 por ciento de la población, dependiendo del momento, que funciona en la lógica de mercado regulado, con todas las fallas que esto tiene. Por otro lado un sistema Público que atiende a un 70 u 80 por ciento de la población que mantiene la cultura y las formas del clásico Estado asistencialista o paternalista. Por lo tanto se vuelve a la democracia con un sistema fuertemente fragmentado, fuertemente segmentado, lo que no es extraño para los sistemas sanitarios en América Latina.

Por otra parte, nos encontramos también con la realidad de que el cambio es urgente, e inminente, por razones sanitarias dado el cambio demográfico y epidemiológico que compartimos casi todos los países latinoamericanos, en distintos grados, en distinta profundidad, y que la oferta esta destinada para problemas sanitarios ya prácticamente resueltos en Chile, y que no se haya producido un ajuste por una parte de la oferta sanitaria, y por otra parte tampoco se había producido un cambio cultural en la población para poder enfrentar  los nuevos problemas de salud. También teníamos razones financieras dado que el sistema Privado desregulado, estaba generando un espiral de costos a todo el sistema, no solo al Privado sino por un fenómeno de espejo al Público que estaba haciendo insostenible desde el punto de vista financiero el sistema sanitario y, tercero, por razones políticas, porque las personas tanto en el sector privado como en el sector público estaban igualmente descontentas, aunque por razones distintas, unos por la desprotección financiera que daban las ISAPRE y otros por las listas de espera y las fallas de calidad y humanidad en el trato, etc. 

La definición que tomo el Presidente, dado que estábamos en un empate político muy serio, entre un sector que quería volver al Servicio Nacional de Salud y otro que quería que se completara, entre comillas, el diseño neoliberal de la dictadura. La decisión del Presidente Lagos, que obviamente no dejó contentos a unos y a otros, fue, no volver al pasado, ni completar el diseño de la dictadura, sino, perfeccionar el Sistema Privado, perfeccionar el Sistema Público, instalar un plan común para todos los ciudadanos del país y hacer que ambos sectores, Público y Privado, se subordinaran a la rectoría del Ministerio de Salud y por lo tanto a la función pública.

 

S.C.-    Y para lograr esos objetivos se tramitan, entendemos, una serie de leyes ante el Congreso de la República. ¿Cuales son esas Leyes?

O.A.-    En primer lugar, quiero señalar que hubo un intento muy serio, que hizo mi antecesora, Michell Pachelet, de lograr un consenso entre los actores, y que fue imposible. Se gastaron dos años en lograr ese consenso, y justamente el Presidente estimo que eso ya no tenía viabilidad, que estaba pasando el tiempo y que se estaba perdiendo una oportunidad, una ventana, dado que teníamos solo dos años sin elecciones, sin el contexto electoral, y que si nos seguíamos demorando nos iban a pillar los contextos electorales y  por lo tanto se iba a quedar sin cumplir con su promesa de hacer la reforma que el país estaba esperando. Y por lo tanto la decisión que tomo, que coincidió con el nuevo ministro que fue mi caso, fue decir:  mire, aquí vamos a abrir las ventanas del debate porque siempre el tratar de hacer consensos generalmente tiende a colocar a los actores  y decirles miren, esto ya no funcionó, desafortunadamente no funcionó, entonces aquí vamos a cambiar el escenario, y por lo tanto vamos a hacer una propuesta, con todas las deficiencias que pueda tener, y lo vamos a radicar en el Parlamento, donde en un país democrático reside la soberanía, y por lo tanto, de cara a sus electores, cada parlamentario iba a tener la obligación de contribuir al debate y a perfeccionar los proyectos de ley.

Esa fue la decisión que se tomó y por lo tanto el mandato que tuve, era el de hacer en tres meses los proyectos de ley. Inicialmente teníamos la idea o la voluntad de hacer un solo proyecto de ley , hacer una Ley Marco, pero dado que los tiempos eran demasiado estrechos, se prefirió partir el "elefante" en pedacitos, y por lo tanto el resultado fueron cinco proyectos de ley en  áreas específicas. Nos fue bien en el intento, primero al radicar el debate en el Parlamento; segundo,  al generar toda una estrategia de comunicación para involucrar a la ciudadanía; tercero, al generar espacios de discusión y de consenso político a nivel de los parlamentarios para que votaran a favor de las propuestas y las complementaran. Que las complementaran en  un afán positivo y no destructivo.  Por lo tanto, los proyectos de ley han salido todos de la Cámara de Diputados, y del Senado, que es nuestra segunda cámara o segunda instancia hay uno que ya se aprobó y otro que esta en vía de aprobación.

La ley aprobada lo que hace es una reingeniería de todo el sistema sanitario, que fortalece el rol actual del Ministerio, genera competencia de autogestión de los hospitales, pero paralelo a la autogestión de los hospitales, fortalece muy fuertemente las redes. Instaura, no solo el concepto, sino las instancias de redes, redes que van a pasar a ser mixtas, porque en Chile existen tres tipos de actores desde el punto de vista de prestadores, están los Municipios que tienen a cargo la atención primaria, está el sector privado que tiene el 20% de las camas, pero el 40% de la oferta ambulatoria y están los hospitales públicos. Por lo tanto, lo que había que construir redes territoriales, que hicieran conversar como pares a esos tres actores siguiendo objetivos comunes. Por otra parte, entonces, se construyen las redes, se fortalecen las redes, se da autogestión a los hospitales, se genera una Superintendencia de Salud con la idea de fiscalizar las normas del órgano rector el Ministerio, y esa fiscalización va a hacer con normas y reglas comunes tanto para los seguros como para los prestadores, por lo tanto es una Superintendencia que va a regular seguros privados, seguros públicos, el FONASA, con igualdad de normas y reglas, e igualmente a los prestadores, tanto públicos y privados, como municipales.

La Ley AUGE, que es la que está en este momento por aprobarse, lo que hace es construir un plan común (es una suerte de POS) con la diferencia de que es un plan común  para todos los ciudadanos y ciudadanas sin exclusión. La gran novedad para nosotros es haber conseguido que Hacienda indexe el aporte por impuestos  generales, impuestos de la Nación, a las personas que no tienen recursos, al valor de la prima de este plan común, de tal manera que se evita lo que suele suceder en otros países, que cuando la situación económica baja lo que hace el ministerio de Hacienda es disminuir el aporte. Ahora, que el Ministerio de Hacienda haya dado su venia a este compromiso legal de aportar lo que las personas con escasos recursos o recursos insuficientes para pagar la prima promedio de lo que vale el plan común, implicó también por contrapartida un compromiso, de todo el Sistema Sanitario, de respetar los presupuestos acordados y esto obliga a protocolizar la forma en que este plan de salud se va a otorgar y no solo protocolizar, sino que estos protocolos tienen un correlato financiero, y que esto sea respetado, sino es imposible; si el Sector Salud no cumple con esto, es imposible que Hacienda pueda cumplir con su compromiso, ambos ahora puestos por ley.

Al mismo tiempo que se genera este plan común y esta obligación del Ministerio de Hacienda, se genera un fondo de compensación que hace que evite el descreme de los seguros privados a los seguros públicos y por lo tanto que se construya un gran Pool de riesgo de todos los habitantes, de tal manera que quienes tengan mas riesgo en su cartera sean compensados. Esto ha generado un fuerte rechazo a la  ISAPRE, que ven que en el corto plazo puede significar una disminución de sus utilidades, que son muy altas. No han tenido, como muchos actores en todo este tiempo, no han tenido la visión de que esta es la mejor manera de legitimar su negocio a largo plazo, porque en la medida de que las carteras se tiendan a igualar la legitimidad social de los seguros privados va a aumentar; porque en la medida que las ISAPRES se puedan hacer cargo de las personas cuando envejezcan. Eso obviamente va a generar una legitimidad y a hacer que estas participen y pasen a hacer efectivamente seguridad social; o sea, lo que se quiere construir es un sistema de Seguridad Social en Chile en el cual haya agentes, un agente público que es el FONASA, pero que también haya agentes privados, no estamos opuestos a que participen agentes privados, pero siempre y cuando participen con la lógica de la seguridad social. 

 

S.C.-     ¿Cual es la ley que ha tenido mas oposición de las enunciadas?.

O.A.-    Hay actores que se han opuesto a todas, por ejemplo el gremio médico, que se han opuesto brutal y radicalmente a todos, los cinco proyectos. Las ISAPRES se han opuesto al proyecto de AUGE, específicamente en el punto de fondo de compensación. Ya fue aprobada en el Senado en general esta ley, y ahora esta en el debate particular, y el Presidente tiene el compromiso de que el 21 de Mayo, cuando es el mensaje presidencial que se da todos los años ante el Parlamento, o sea la cuenta anual, tener también esa ley aprobada.

S.C.-     Hay dos esfuerzos que exige  fundamentalmente esta reforma. La primera, para que los hospitales, con una UPC igual que la del régimen contributivo, sean eficientes con este techo financiero, tendrán que cambiarles las formas de pago y superar los presupuestos históricos, y por otro lado los aseguradores encuentran un gran cambio, porque el seguro que manejaban antes era muy poco solidario y no protegía adecuadamente a los afiliados y el fondo de compensación que va a garantizar mayor protección todavía a los ciudadanos, les exige un esfuerzo de grandes números para el financimiento del riesgo, al que no estaban acostumbrados. ¿Nos puede explicar cómo se tramitan esos dos caminos, por parte del sector público y por parte del sector de aseguradores privados?

O.A.-   Las ISAPRES al principio, cuando se presentaron los proyectos de ley, se opusieron tenazmente al proyecto de ley en globo, porque les iba a implicar un cambio en su dinámica; porque a las ISAPRES hoy día, en Chile, no les interesa para nada que es lo que financian.  Me explico, los prestadores fijaban libremente sus tarifas y traspasaban sus cobros a las ISAPRES, estas lo que hacían era pagar a los prestadores y subir el costo de los planes reducidos a las personas afiliadas y por lo tanto esto se iba traduciendo en una espiral de costos que no tenía ningún límite.

 

S.C.- ¿Operaban como compañías  de seguros privadas o mejor primitivas, sin capacidad alguna de distribuir el riesgo y proteger efectivamente contra todos los riesgos? 

O.A.-  Simplemente traspasándole el riesgo al beneficiario y esto les era muy cómodo, porque además ellos sabían y calculaban muy bien su porcentaje de utilidad, su gasto de administración, etc., etc., etc., y por lo tanto esto les implicaba un cambio en el producto y le exigía un esfuerzo. Por la ley del mínimo esfuerzo, se opusieron totalmente a todo, y una vez que vieron que esto tenía mucho apoyo ciudadano, a pesar de que tenía mucho rechazo en  los gremios médicos, y de hecho se produjeron muchas situaciones en que los seguros privados y los médicos actuaban sinégicamente en contra del proyecto, pero se dieron cuenta que esto ya era irreversible; por lo tanto empezaron a mudar en el tema de aceptar que el plan  de salud ya era un hecho, pero como ya expliqué, ahora se están oponiendo al tema del fondo de compensación, a mi juicio con una ceguera y una torpeza, porque esta no es la mejor manera de legitimar su  propio negocio.

En el tema de los prestadores, creo que ha habido un proceso bastante mas largo, desde que se recupero la democracia se ha ido experimentando con  mecanismos de pago, el año 93 se partió con Programas Especiales, luego se denominó Seguro Catastrófico en el cual el seguro público, el FONASA, empezó a traspasar financiamiento, que en los años 90 era cien por ciento histórico, empezó a pasar presupuesto contra resultados, tan es así que en el año 93 el 2% de los traspasos a los hospitales públicos eran contra resultados y ahora este año 2004 es el 25%. Una vez que el AUGE o el plan de salud esté en régimen cien por ciento, hemos estimado que los traspasos contra resultados, o sea diagnostico resuelto integralmente, van a ser del orden del 50 o 60%. Hemos estimado que siempre va a ver un nivel, entre el 40 y 50%, que vamos a tener que utilizar un mecanismo de pago distinto y se ha pensado que lo mas lógico es que sea un mecanismo de capitación, pero no a los hospitales sino a las redes, de tal manera que las redes se transforman en compradoras para los temas que no son del plan común. ¿Por qué? Porque las redes son mejores intermediarios para transferir riesgos que un hospital, porque la atención primaria es mucho más eficiente para resolver los temas que no están en el plan, que un hospital secundario o terciario. De hecho, gran parte de lo que es el plan son problemas catastróficos tanto desde el punto de vista sanitario como desde el punto de vista financiero para la familia. Por lo tanto muchísimas cosas que son de menor costo o de mas alta frecuencia, no están dentro del plan y nos parecen que ellos van a ser mucho más dinámicos dentro de un sistema de percapitación, pero no a los hospitales.

En cuanto al mecanismo de pago, tomamos mucha experiencia a través de la atención primaria. Cuando el gobierno democrático asume, se encuentra con la atención primaria bajo la tatuición de los municipios, donde las trasferencias eran históricas o sea, lo que antes transfería el sistema a los consultorios era lo mismo que se paso a traspasar a los municipios, lo que era profundamente inequitativo porque no daba cuenta de la población de dichos municipios ni de sus necesidades sanitarias. Entonces se hizo un gran ejercicio de experimentar con mecanismos de pago, y al final lo que se fue consolidando fue un per cápita en base a un plan de salud familiar, y adosado al per cápita de salud familiar se fueron añadiendo trasferencias contra resultados. Por lo general se pagaban trasferencias, en la medida en que los consultorios se mudaban a centros de salud familiar, se pagaba un plus. Se pagaba un plus en la medida que se desarrollaban centros de atención de salud mental, un plus cuando se desarrollaban laboratorios básicos, un plus cuando se desarrollaban servicios de urgencias en los propios centros de salud familiar con atención 24 horas, un plus cuando se desarrollaban centros de atención odontológica. Por lo tanto, el aprendizaje en nuestro país es, que el mejor mecanismo de pago es la combinación de distintos mecanismos de pago, en base a cuales son los objetivos que uno quiere conseguir en un pensamiento dinámico.

 

S.C.-     Una última pregunta.Usted estuvo coordinando recientemente un tema de la REMSA, la Red de Ministros de Salud del Pacto Andino, sobre el avance de las reformas de salud en los países andinos y Chile. ¿Como observa a este grupo de países en el campo de la reformas de salud, y específicamente a Colombia?.

O.A.-    Bueno lo veo primero como una gran diversidad, pero todos comparten sistemas fragmentados,  sistemas segmentados, con una base de profunda iniquidad en el modelo en que las sociedades se han ido conformando. Que todos comparten el anhelo de la universalidad y que todos la están buscando por distintos caminos. Creo que poner en común los aciertos y poner en común particularmente los yerros puede contribuir mucho a esta búsqueda de todos los países de avanzar hacia la universalidad, reconociendo las limitaciones que cada uno de estos tiene. En el concierto de todos estos países uno observa  a dos países que han ido bastante mas adelante, que son el caso de Colombia y el caso de Chile, pero en las reformas que tuvieron en los años 90 y que todos sabemos que fue con mucha influencia de un modelo ideológico determinado, se han dado hoy día las condiciones para revisar con seriedad y racionalidad que es lo que ha funcionado bien y que es lo que no ha funcionado bien, de tal manera que tanto Colombia como Chile están en una fase de reformar su reforma y creo que pueden dar pistas muy útiles a otros países.

 

 


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