Oleo del maestro Demetrio Jiménez

 

Informe Especial

 

Recobros por Tutelas


 

CIFRAS SOBRE LOS RECOBROS POR TUTELAS Y MEDICAMENTOS NO POS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SGSSS

A continuación se publican los cuadros más destacadas de un informe presentado por el Ministerio de la Protección Social al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Estos fueron preparados por Ma. Isabel Castellanos, consultora del Programa de Apoyo a la Reforma.

Entre las tutelas se destacan las originadas medicamentos no POS ( 69,3%) y por procedimientos no POS (16%) . Un 14,7% adicional corresponde a servicios no prestados por no cumplir periodos mínimos de cotización, conforme a la reglamentación vigente.

Es pertinente señalar que la jurisprudencia sigue mostrando como ilegales los periodos de carencia establecidos en la reglamentación, en contravía con lo establecido en la Ley 100, donde no se contemplaba de ninguna manera la pérdida de la antiguedad en el Sistema, pero los decretos siguen vigentes pues no han sido demandados.

Todas las cifras tienen origen en la Base de Datos de recobros, Dirección General de Gestión de la Demanda, 2002

Según el tipo de actividad tutelada y recobrada, los resultados son:

 

Tipo de tutela

%

PROCEDIMIENTO (NO POS ó PMC)

877

16.00%

PERIODOS DE CARENCIA

808

14.74%

MEDICAMENTOS (NO POS ó PMC)

3796

69.26%

Total

5481

100.00%

 

Los diagnósticos relacionados con las tutelas son en primer lugar el SIDA y el cancer, que suman el 40% de las mismas. El listado es el siguiente, en su orden:

 

Nº de recobros según diagnóstico

 

 

 

DIAGNOSTICO

Total

%

% acum

SIDA

1401

27.209%

27.209%

CANCER

630

12.235%

39.445%

HIPERTENSION ESENCIAL

368

7.147%

46.592%

ENFERMEDAD CORONARIA

350

6.797%

53.389%

DIABETES MELLITUS

222

4.312%

57.701%

IRC

211

4.098%

61.798%

ARTRITIS

146

2.836%

64.634%

SINDROME CONVULSIVO

142

2.758%

67.392%

GLAUCOMA

102

1.981%

69.373%

SINDROME DEPRESIVO

92

1.787%

71.159%

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

57

1.107%

72.266%

SIN INFORMACION

54

1.049%

73.315%

ENFERMEDA VASCULAR PERIFERICA

53

1.029%

74.345%

NO SE PUEDE ESTABLECER

51

0.990%

75.335%

HIPERPLASIA PROSTATICA

50

0.971%

76.306%

OSTEOPOROSIS

42

0.816%

77.122%

TRANSTORNOS DEL CRECIMIENTO

39

0.757%

77.879%

PUBERTAD PRECOZ

33

0.641%

78.520%

HIPOACUSIA

32

0.621%

79.142%

ESCLEROSIS MULTIPLE

31

0.602%

79.744%

TRANSPLANTE RENAL

29

0.563%

80.307%

CARDIOPATIA DILATADA

24

0.466%

80.773%

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

24

0.466%

81.239%

ENFERMEDADES SISTEMA CIRCULATORIO

23

0.447%

81.686%

LUPUS

22

0.427%

82.113%

ENFERMEDAD DE PARKINSON

20

0.388%

82.501%

ENFERMEDAD DEL SISTEMA CIRCULATORIO

20

0.388%

82.890%

 

Del análisis de las tutelas, la participación porcentual de las EPS en el valor total de los recobros se muestra en la siguiente tabla:

 

ANALISIS TUTELAS 2002

NOMBRES EPS Y/O ARS

Total

% de cada EPS en el 2002 (aprox)

SALUDCOOP

10,615,479,574

20.77%

SUSALUD

8,944,349,951

17.50%

COOMEVA

4,366,055,452

8.54%

SEGURO SOCIAL

4,160,447,888

8.14%

CAJANAL

3,987,927,216

7.80%

CAFESALUD

3,553,939,830

6.95%

SANITAS

3,254,695,668

6.37%

COLMENA

3,041,192,497

5.95%

FAMISANAR

2,009,909,073

3.93%

CRUZ BLANCA

1,451,536,317

2.84%

COMPENSAR

936,488,982

1.83%

COMFENALCO

915,980,775

1.79%

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD

813,214,670

1.59%

SALUDTOTAL

761,306,768

1.49%

SOLSALUD

570,393,355

1.12%

Otras

492,528,016

0.96%

CAPRECOM

491,149,660

0.96%

COLSEGUROS

233,027,566

0.46%

UNIMEC

222,171,925

0.43%

HUMANA

187,554,609

0.37%

EPS CALDAS

20,402,559

0.04%

COOPSACOC ( EMSSANAR )

8,394,059

0.02%

SALUD VIDA

2,486,126

0.00%

Total general

51,100,299,571

100.0%

 

 

Como puede observarse en la tabla anterior,  el 60% del valor recobrado se origina en seis EPS y el 45% en las tres primeras, aunque debe tenerse en cuenta la relación con el número de afiliados.

Por otra parte, muchas de las tutelas resultan glosadas y el porcentaje de recuperación habla de la buena gestión de las aseguradoras.

 

Porcentaje de glosa tutelas

 

NOMBRES EPS Y/O ARS

% Glosado

SALUD VIDA

89.4%

SOS

73.6%

SANITAS

57.3%

SALUDCOOP

55.7%

CAPRECOM

52.5%

SUSALUD

50.8%

CAJANAL

49.8%

SOLSALUD

37.5%

CAFESALUD

36.4%

COLMENA

34.0%

COLSEGUROS

28.5%

UNIMEC

26.2%

COMFENALCO

24.0%

SALUD TOTAL

20.9%

ISS

18.6%

CAFAM

14.1%

FAMISANAR

9.1%

COOMEVA

5.7%

CRUZ BLANCA

2.9%

EMSANAR

0.0%

Promedio de glosa

38.6%

Glosa definitiva

22%

 

Por otra parte, Los procedimientos más frecuentemente objeto de tutela y recobro son:

 

Nº de recobros por procedimiento

 

 

 

PROCEDIMIENTO NO POS

%

% acum

CARGA VIRAL

461

65%

65%

STEN

79

11%

62%

IMPLANTE COCLEAR

16

2%

63%

PH METRIA Y MANOMETRIA ESOFAGICA

13

2%

65%

RADIO CON ACELERADOR LINEAL

10

1%

66%

TERAPIA FOTODINAMICA

10

1%

67%

CD3

7

1%

71%

GENOTIPIFICACION PARA VIH

7

1%

66%

MAMOPLASTIA DE REDUCCION

7

1%

62%

MAPEO Y ABLACION CON RADIOFRECUENCIA

7

1%

64%

CARIOTIPO 

7

1%

74%

INMUNOTERAPIA

6

1%

75%

TRANSPLANTE HEPATICO

5

1%

77%

PROTESIS MODULAR DE RODILLA

4

1%

78%

RESONANCIA MAGNETICA CON GADOLINIO

4

1%

79%

Otros

61

21%

 

Allí es evidente el peso de la carga viral, que acaba de ser incluida en el POS por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

 

RECOBROS MEDICAMENTOS

Se analiza el valor total de recobros por EPS, por medicamentos no POS, para el año 2002. Allí es evidente que el 60% de los valores recobrados tambien se derivan de cinco diagnósticos:

Señala el informe que es muy alto el recobro de medicamentos no POS fallados por tutela, cuando ya existe un mecanismo (CTC) para tramitarlos.

Para los principales diagnósticos  se analizaron las medicamentos más frecuentemente formulados y las EPS que más recobran, asi

 

Medicamentos más frecuentes para esclerosis
Medicamento Valor recobrado % % acum

INTERFERON  BETA

909,177,021 89.3% 89.3%
INTERFERON ALFA 30,527,099 3.0% 92.3%
RILUTEK (RILUZOLE) 29,735,372 2.9% 95.2%
INTERFERON 22,828,575 2.2% 97.4%
INFLIXIMAB 4,482,000 0.4% 97.9%
GABAPENTIN 3,977,858 0.4% 98.3%
Otro medicamentos 17,651,529 1.7%  

 

Medicamentos más frecuentes para VIH- SIDA
Medicamento Valor recobrado % % acum
LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA 144,768,333 14.3% 14.3%
NELFINAVIR 142,745,181 14.1% 28.5%
EFAVIRENZ 119,418,938 11.8% 40.3%
LOPINAVIR RITONAVIR (KALETRA) 116,734,090 11.6% 51.9%
ESTAVUDINA 99,336,966 9.8% 61.7%
GANCICLOVIR 66,588,188 6.6% 68.3%
TRIZIVIR 46,867,179 4.6% 73.0%
GANCICLOVIR 26,483,738 2.6% 75.6%
NEVIPARINA 14,016,296 1.4% 77.0%
ESTAVUDINA 10,662,125 1.1% 78.0%
EFAVIRENZ - ESTAVUDINA 10,359,355 1.0% 79.1%
DIDANOSINA 10,296,121 1.0% 80.1%
Otros 201,131,255 19.9%  

 

Medicamentos más frecuentes para  IRC
Medicamento Valor recobrado % % acum
ERITROPOYETINA    332,108,640 58.42% 58.42%
MOFETIL MICOFENOLATO    154,535,957 27.19% 85.61%
GANCICLOVIR      10,481,631 1.84% 87.45%
HORMONA DE CRECIMIENTO        9,403,530 1.65% 89.11%
GLIVEC        7,893,690 1.39% 90.50%
ATORVASTATINA        3,144,416 0.55% 91.05%
AMLODIPINO        2,684,942 0.47% 91.52%
CLONIDINA        2,340,620 0.41% 91.93%
FILGASTRIM        2,293,352 0.40% 92.34%
Otros      43,559,218 8%  

 

Medicamentos más frecuentes para alteraciones del crecimiento
Medicamento Valor recobrado % % acum
HORMONA DE CRECIMIENTO 397,587,673 90.84% 90.84%
GENOTROPIN 17,281,945 3.95% 94.79%
ACETATO DE LEUPROLIDE 7,128,019 2% 96.42%
BIOTROPIN 4,882,500 1% 97.53%
DEFLAZACORT - SOMATOTROPINA 2,547,745 0.58% 98.11%
NORDITROPIN 2,092,455 0.48% 98.59%
LEUPROLIDE - SOMATROTOPINA 1,470,033 0.34% 98.93%
EXEMESTANE 1,261,265 0.29% 99.22%
GH RECOMBINANTE 1,233,000 0% 99.50%
ACETATO DE TRIPTORELINA 647,885 0% 99.65%
LUPRON 514 0.12% 99.76%
DESMOPRESINA ACETATO LEUPROLIDE 349,55 0.08% 99.84%
PAMIDRONATO DE SODIO 256,387 0.06% 99.90%
Otros 437,942,218 0.06%  

 

 


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