Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 



DE LA SEGURIDAD SOCIAL HACIA EL ASEGURAMIENTO EN SALUD

SEMINARIO ANDINO

REFORMAS EN EL SECTOR SALUD EN EL CAMINO DE LA INTEGRACIÓN

“APRENDIZAJE Y PERSPECTIVAS”

Intervención del Doctor Félix León Martínez, Presidente de la Fundación para la
Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, Bogotá, Colombia.

Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue, 2 y 3 de Octubre de 2003, Lima - Perú

 

Sobre el debate que aquí se adelanta, sobre muchos aspectos de la reforma de los sistemas de salud y seguridad social, quisiera anotar que estoy completamente de acuerdo con las reflexiones que ayer hizo el Doctor David Tejada, en el sentido de que nuestros países solo van a poder tener destino en un mundo globalizado, si conforman un mercado común. Creo que en este sentido me siento muy agradado y en el Perú me siento en casa también. Ojalá tengamos todos una casa más grande en un futuro muy próximo que nos permita enfrentarnos con mas soberanía al resto de los mercados del mundo.

Ayer se ha dado aquí un debate sobre la Reforma en Colombia, bastante fuerte por cierto. Sobre las posiciones planteadas no voy a decir ni que si ni que no, sino todo lo contrario, como diría el personaje de la Chimoltrufia. Voy a permitirme hacer una reflexión de fondo sobre algunos aspectos de las reformas que quizás le sirvan de marco a este debate y al que sigue sobre las reformas en nuestros países.

Quiero empezar por resaltar el problema de los costos de la atención medica, generados fundamentalmente en la segunda mitad del siglo XX. La atención médica se ha vuelto costosísima por su proceso de industrialización y por su desarrollo tecnológico. Esto se traduce en que ya no sólo resulta inalcanzable para los pobres sino para la gran mayoría de la población.

La consecuencia de estos altos costos en salud la expresa muy bien la Organización Mundial de la Salud en el reporte del año 2000, reporte muy interesante, creo que el más interesante desde Alma Ata en el año 1978. Dice la OMS que “los sistemas de salud difieren de otros sistemas sociales como el de educación y de los mercados de la mayoría de bienes y servicios, en dos aspectos fundamentales… Uno es que la atención puede ser catastróficamente costosa -para las familias agrego yo-. La mayoría de las necesidades de salud son impredecibles por lo que resulta vital para la población estar protegida del dilema que de otra forma supone la ruina financiera o la perdida de la salud”, o la muerte agregaría yo.

Venimos de una época con un sistema de asistencia publica que entro en crisis por varias razones, primero porque el financiamiento de la asistencia publica, dependiente de los presupuestos nacionales, entra en crisis con cada crisis económica y cada crisis fiscal del Estado. Los recursos del sector salud suelen ser los más elásticos en el presupuesto y los que más se reducen en situaciones de crisis; adicionalmente las crisis de nuestras economías y de nuestros estados son cíclicas y repetitivas, luego las crisis de los sistemas de asistencia pública son repetitivas.

Por otra parte hay un problema serio de eficiencia, dificultades en el acceso y la calidad en el servicio en los sistemas de asistencia pública de nuestros países. Dicen los teóricos que en los países muy equitativos un servicio público funciona muy bien, porque es igual para todos los ciudadanos, pero en los países muy inequitativos, con sociedades tan inequitativas como las nuestras, los servicios públicos no funcionan igual para todos los ciudadanos. Funcionan como las “piñatas” en los cumpleaños de los niños. Cuando caen los dulces, los niños grandes se llevan los dulces y los niños pequeños se quedan llorando”.

De igual manera, los políticos, los sindicalistas, quienes tienen influencias y relaciones, todos toman su tajada del pastel, y el pobre pueblo es el último que se beneficia de esos servicios públicos supuestamente creados para ellos, bajo el concepto de redistribución del ingreso; luego los derechos a la asistencia universal, a la salud universal, se convierten en derechos de papel para la mayoría de los ciudadanos pobres de nuestros países. Los sistemas de asistencia y beneficencia, además, dejan de operar cuando nuestras sociedades están totalmente permeadas por la economía de mercado; nadie cree en comida regalada ni en casa regalada, ni en salud regalada, todo lo regalado es deficiente. No funcionan los servicios, nadie cree en lo que no se paga, en lo que no está mediado en una sociedad de mercado por un contrato basado en un pago. Si yo pagué, puedo exigir la calidad de ese servicio-producto, lo demás, no funciona. Nuestra sociedad es capitalista, y voy a hacer aquí una defensa del capitalismo -para llevar la contraria-,  en lo que es defendible. La caridad, pues, no es más que una mentira en las economías de mercado, promesas que no se pagan.

Por otra parte, también la asistencia pública ha producido una gran segmentación entre el sector privado en sus clínicas de lujo, el sector obrero en la seguridad social y el resto de los pobres ciudadanos en los hospitales públicos.

Vimos desarrollarse la seguridad social para los trabajadores con los sistemas  Bismarkianos, en nuestra Latinoamérica. Vimos la consolidación de sistemas financieros parafiscales muy sólidos, muy poderosos, a través de agencias estatales. Con los institutos de seguros sociales de nuestros países, vimos cómo se desarrolló una nueva función muy importante, la de administrar el riesgo de una población, administrar el servicio de salud a esa población; se desarrollaron los contratos y las formas de pago.

Tuvimos oportunidad algunos, como tuve yo cuando fuí Gerente del Seguro Social en Bogotá, que cubría 1’600.000 trabajadores, de manejar 100 millones de dólares en contratos con más de 200 clínicas y centros médicos privados, y aprendimos una nueva función, entendimos la importancia de esa nueva función de gestionar la prestación de servicios, de gestionar los contratos para asegurar que a los afiliados los atendieran debidamente en las instituciones de prestación de servicios, en las clínicas, en los hospitales; se desarrollaron los sistemas de control y auditoría de esos contratos, etcétera.

Mucho más tarde, en el debate y la reflexión, nos dimos cuenta que esta labor que hacíamos desde el Seguro Social era una labor de una institución nueva, de “segundo piso”, que era importante, indispensable para organizar, planificar, coordinar, administrar, contratar servicios de salud y garantizar los servicios de salud a los ciudadanos. No desempeñábamos sólo la función aseguradora, sino también otra que hoy definimos -después de un estudio teórico importante- como la “función de agencia”.

La “agencia”, como la agencia de viajes, supera la asimetría de información entre proveedores de servicios y usuarios, contrata en volumen, guía al usuario, controla la calidad, posee sistemas de información muy desarrollados. Si se quiere viajar a Europa es mejor asesorarse de una agencia de viajes. Igualmente importante resulta agenciarse en salud, dada la complejidad de los servicios y la jeringonza de esta tecnología para el pobre ciudadano.

También nos dimos cuenta que esos seguros sociales permitieron el desarrollo de la alta tecnología en salud de nuestros países, puesto que mientras no hubo financiadores de esta capacidad, no se desarrollaron las clínicas de alta tecnología. Solo cuando entró el Seguro Social, cuando ya había un número de personas agrupadas que requerían tratamientos costosos y existía una entidad que los respaldaba y pagaba las cuentas, se desarrolló la alta tecnología en nuestros países, como las clínicas cardiovasculares.

La asistencia pública no era capaz de enfrentar las enfermedades renales y cardiacas, porque con sus escasos recursos no podía realizar inversiones tecnológicas de ese tipo. Por consiguiente, desarrollamos la tecnología médica en nuestros países gracias a los institutos de seguridad social y vimos que solamente en el Seguro Social o en las Cajas de Previsión respectivas, los usuarios tenían garantía de acceso a los servicios, y vimos además otra cosa muy hermosa, en el Seguro Social de esa época, los ciudadanos exigían, “es que yo pago.... a mí me tienen que prestar el servicio”, no como en los hospitales públicos donde  “le hacíamos el favor a la gente” de darle servicio de salud. Muy caritativos nosotros, cuando podíamos y cuando queríamos. No. Ya la seguridad social expresaba un contrato y también expresaba la única verdad que funciona en el mercado “yo pagué y yo exijo el servicio”. Esa es la única forma de garantía que voy  a defender aquí, la que hace real el derecho de los ciudadanos.

Llegaron entonces las reformas neoliberales, los procesos de privatización de los servicios públicos y de algunos otros servicios que eran tradicionalmente manejados por el Estado. Arribó el tema famoso de la reducción del tamaño del Estado ejecutor, digo del Estado ejecutor de servicios públicos y sociales, porque vino simultáneamente el incremento del Estado protector del capital, del Estado punitivo, el Estado judicial, que completa las reformas, la verdadera reforma neoliberal Llegó también la búsqueda de mayor eficiencia del gasto público y una política de apoyo temporal a los más pobres, porque se suponía que la estrategia de la empresa y el capital supuestamente liberados del yugo del Estado protector iban a generar un gran desarrollo económico, pero que sería necesario entre tanto otorgar subsidios a los más pobres, mientras se generaba esa gran riqueza.

No llegó…. Y vinieron los procesos de focalización para seleccionar bien a esos más pobres (que optimismo, dice Amartya Sen, el premio Nóbel de economía), seleccionarlos bien para darles servicios y ayuda mientras llegábamos a la gran riqueza. Se sacaron avante una serie de reformas constitucionales y legales en nuestros países para negociar el ingreso del sector económico al sector social y a cambio, (en esas negociaciones políticas que se dan en los congresos entre los intereses económicos y sociales),  a cambio se garantizaban unos derechos mínimos a los ciudadanos, entre ellos el de la seguridad social en salud.

Lo más importante que nos trajeron nuestros amigos neoliberales, eso si quiero destacarlo, es el “acountability”, este si se lo agradecemos profundamente. Todo se cuenta, todo se mide, todo se evalúa, ya no decimos muchas palabras, contamos.

Este conflicto de la reforma nos llevó a muchas reflexiones. Es la praxis la que nos obliga a reflexionar definitivamente ¿Qué es la seguridad social? ¿Cómo garantiza la seguridad social el derecho de la salud? ¿Cómo se inscribe la seguridad social en una economía de mercado? ¿Lo público o lo privado? ¿Qué es lo que funciona? ¿Prevenir o curar? El falso dilema de siempre.

Veamos algunos conceptos y reflexiones al respecto. Miremos qué son los seguros, nos interesa. Tuvimos que ir a mirar qué son los seguros. ¿Cuál es la lógica de los seguros?  Los seguros se crean para proteger de riesgos financieros, son sistemas solidarios desde la China antigua, donde dicen que los inventaron una docena terratenientes que llevaban sus cosechas en barcazas a la ciudad. De vez en cuando se les hundían estos planchones con sus cosechas, y perdían todo; entonces decidieron estos terratenientes cargar un décimo de la cosecha de cada uno en cada barcaza, de modo que si se hundía, todos perdían un décimo de la cosecha, pero ninguno quebraba. Eso es un seguro, eso es un sistema de solidaridad.

Los seguros son sistemas  solidarios; la solidaridad nace en el desarrollo de las sociedades de distintas maneras y los seguros son una forma de solidaridad, son mecanismos de prepago y distribución del riesgo entre personas. Se caracterizan por tener definido un “pool de riesgo”, un “pool” de personas que se ponen de acuerdo  para poner un aporte, que se destina a quien tenga un siniestro, una contingencia. Es como una lotería al revés, se la gana el que tiene un problema, no el que tiene suerte; pero de esta forma todos los ciudadanos que conforman el grupo quedan  protegidos contra el riesgo.

Las formulas para calcular seguros es muy  sencilla, frecuencia  del riesgo por costo de las contingencias, divido por el número que constituye el pool de usuarios, más los costos de administración, venta y utilidades. Si nosotros entendemos esta formula de los seguros  vamos a ver porque es fácil hacer seguros en salud.

Frecuencia Contingencias x Costo contingencias 
            -----------------------------------------------------------------------------------------          + AVIU
tamaño del pool

Pero, para que los seguros funcionen, tienen unas condiciones específicas muy claras, para que haya una verdadera distribución del riesgo y una solidaridad entre ciudadanos para la operación del seguro, se requiere que el pool de riesgo sea muy grande; cuanto más grande el pool de riesgo más seguro el seguro; cuanto más personas estén en ese pool que aporta, más protegidos están.

No tiene sentido, y uno se extraña profundamente de lo que sucedía o aún sucede con las ISAPRES en Chile, donde cada cual se asegura consigo mismo y no reparten entre todos el riesgo posible individual, sobre la base del cálculo colectivo del riesgo, de modo que todos estén protegidos en función de lo que todos pagan. No como una cuenta individual de ahorros para mi propia protección: una cuenta individual de ahorros no es un seguro, el seguro implica un proceso en el que todos aportamos y el que tiene un problema esta protegido realmente. Así funcionan los seguros de incendio, los seguros de vehículos, así funcionan todos los seguros.

Los seguros desarrollan grupos grandes de personas aseguradas y reaseguros inmensos. Miren las Torres Gemelas, las pagamos todos nosotros, porque los sistemas de seguros son tan potentes y distribuyen tan bien el riesgo -los seguros del mundo capitalista desarrollado, no los nuestros-. Las Torres Gemelas las estamos pagando todos, con  una prima más cara para los aviones, con tiquetes más caros del trasporte aéreo, pues las primas de terrorismo subieron para cubrir los pasivos de las reaseguradoras. Cualquier siniestro, del costo que sea, en el mundo, lo pueden distribuir los sistemas de seguros, y en algunos de nuestros sistemas de salud resulta que los seguros no son capaces de distribuir diez millones de pesos que cuesta la atención de un paciente o cien mil dólares y entonces rechazan a los enfermos o a los ancianos.

Es muy sencillo. Cuando se maneja la lógica de seguros, no hay paciente caro, un transplante de corazón puede costar 20 mil dólares, lo que ustedes quieran. Este valor repartido entre 20 millones de habitantes que pagan una póliza es ridículo. Los seguros son buenos para distribuir riesgos, para garantizar que todos estemos protegidos, lo que tenemos que hacer es desarrollar seguros. En Francia es tal el desarrollo de los seguros, que los restaurantes tienen un seguro que les garantiza las utilidades de la época del verano, de la época de turismo; si llueve, cobran el seguro. Igual los agricultores aseguran sus cosechas.

Muchas empresas en Europa están aseguradas hoy, incluso por utilidades, de modo que si a alguna le va mal en su operación anual por razones contingentes, cobra su seguro y  sigue teniendo utilidades, así haya tenido serios problema ese año. Todo se puede asegurar y todo el mundo puede estar protegido. Eso significa, señores, capitalismo desarrollado. Lo que tenemos aquí es un capitalismo subdesarrollado, que no es capaz de asegurar ni de proteger a nadie. Yo creo que un buen sistema de aseguramiento, así sea privado, es mejor que declarar almuerzos por cuenta del Estado.

Por otra parte, los seguros funcionan bien frente a riesgos grandes, al alto costo de las contingencias. Cuanto más alto es el costo de las enfermedades, mejor funcionan los seguros. Pero una condición necesaria es la baja frecuencia: no se venden seguros de almuerzo ni se compran seguros de almuerzo (comida). Lo costoso y lo poco frecuente es fácilmente asegurable, la consulta médica diaria es muy difícil de asegurar. Allí se entra a administrar un servicio. Allí ya la lógica de los seguros no opera bien.

Es pues, el aseguramiento de salud, un sistema de protección de los riesgos financieros, “los sistemas de salud -dice otra vez la Organización  Mundial de la Salud-, no solo deben fomentar la salud de los ciudadanos -como decíamos en ALMA ATA, como nos enseñó el Doctor David Tejada-, sino protegerlos frente a los costos de la enfermedad. Los gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual en salud y crear sistemas de financiamiento y prepago que reduzcan el riesgo para los ciudadanos” (World Health Report 2000).

Otro elemento clave del desarrollo del capitalismo es el contrato. El contrato determina obligaciones claras entre las partes. Nosotros contratamos un piso, un apartamento, y sabemos que tenemos que pagar, y el que nos entrega el apartamento sabe que tiene unas obligaciones, que el agua funcione, el baño funcione; tenemos claridad mediante un contrato, establecemos las condiciones del bien o del servicio que se vende y este se transfiere o se entrega a través de un contrato, donde establecemos con claridad las formas de pago, las sanciones si alguna de las partes incumple; establecemos las salvaguardas o pólizas para asegurarle a cualquiera de las partes el cumplimiento de la otra, generamos y señalamos explícitamente los mecanismos de resolución de conflictos y finalmente, acudimos a la justicia si alguna de las partes no cumple el contrato. Los contratos, señores, son la forma  en que el capitalismo moderno asegura los derechos de los ciudadanos y de las instituciones al interior de las sociedades.

¿Qué es el aseguramiento en salud? Un contrato entre el individuo y la agencia aseguradora, que puede ser pública o privada. La Corte Constitucional nos ha dicho en Colombia que la afiliación a la seguridad social es un contrato, no hay que ponerle todas las cláusulas porque esta implícito por una norma mayor, pero la firma de la afiliación es un contrato con el cual el trabajador se obliga a que traslade un dinero al asegurador. A cambio, el asegurador se compromete a entregar un paquete de beneficios: la letra menuda de la póliza refiere el contenido. Allí se asegura el cumplimiento, esa persona queda protegida  por un contrato; también el asegurador va hacer un contrato con los prestadores donde especifican  la calidad, la forma del servicio, con qué tipo de médicos, a qué precio, en qué condiciones de habitación, con qué auditoría y todo esto se traduce en garantías para los ciudadanos. El desarrollo jurídico y técnico de estos contratos entre aseguradores y prestadores, especifica y asegura la calidad de la prestación de los servicios a los usuarios.

Reglas claras en la relación entre instituciones, entre instituciones y personas es lo que significan los contratos. Por ello sostengo que el aseguramiento es la concreción a nivel individual del derecho que la seguridad social establece a nivel general.

¿Cuál es la lógica del aseguramiento? El riesgo financiero del individuo y la familia, el alto costo de la atención médica, las contingencias. Eso es muy importante, las contingencias…, necesitamos seguros para las cosas raras que se nos pueden venir. No entiendo cómo se introduce el concepto de prevalencia en un concepto de seguros; uno se asegura para las cosas raras y costosas que se le pueden venir encima, para estar protegido, uno no se asegura para la consulta diaria, eso lo puede pagar del bolsillo. El seguro funciona por sistemas de costeo actuarial de frecuencias y costos; responde a la demanda ciudadana (la mayoría de la ciudadanía, sino hubiera un sistema de seguridad social compraría un seguro para estar protegida financieramente de esos fenómenos), porque hacen efectivo el derecho; el que tiene un seguro, tiene dinero para pagar esa atención médica costosísima si se presenta el problema. El seguro es verdadera garantía de acceso al bien o al servicio.

Fíjense que la lógica de la salud pública es opuesta, es una lógica de prevalencia o riesgo social, es una lógica de bajo costo, el que se asegura es el Estado para disminuir una morbilidad, no el individuo; el ciudadano no demandaría  seguros, no compraría seguros de promoción y prevención, se entiende que esa es una función del estado;  se caracteriza  -como dice  la Organización Mundial de la Salud-,  por atención primaria o primitiva, funciona  bajo el criterio no de costo  beneficio, como el aseguramiento,  sino de costo efectividad, y trabaja un supuesto curioso, el de disminución de costos,  en el que no voy a insistir.

La seguridad social adicionalmente incorporó, por encima de los mecanismos de seguros, un acuerdo social. Se dice que la seguridad social que se dió en la Europa del siglo pasado fortaleció el derecho de ciudadanía, introduciendo un principio adicional al concepto de seguros, el de separar la capacidad de pago del riesgo. Introduce un principio de equidad por el cual no todos pagan el mismo valor de póliza, sino cada cual paga según su posibilidad y se crea un fondo que distribuye y, obviamente conforma un pool de riesgo universal, lo que permite una distribución del riesgo mucho mejor. Cada cual aporta según su posibilidad y recibe según su necesidad, reza el lema de la seguridad social. Por consiguiente la solidaridad se da en el pago, la equidad en el servicio o sea en el derecho igual para todos.

Esto dice un filósofo francés, un escritor francés sobre la seguridad social, que “es parte fundamental del contrato social base de la paz social, el trabajador acepta la subordinación al trabajo, al patrón y respeta la propiedad a cambio de la garantía de mejores condiciones de trabajo y  de vida  para los trabajadores y sus familias” (Rosavallon).

La protección del riesgo financiero a las familias es el objeto de la seguridad social, el que las familias de los países estén protegidas de la contingencia financiera que supone la enfermedad, el desempleo, la invalidez; de modo que puedan seguir teniendo ingresos porque el Sistema paga el costo de estas contingencias, y de esta forma no tienen que perder la casa, sus propiedades y su esfuerzo. Se dice que las familias en la economía de mercado son  unidades de ahorro y  acumulación, unidades de ahorro porque invierten en su casita, invierten en la educación de sus hijos, y si no tienen seguro, ese esfuerzo de toda una vida lo pueden perder en un momento. Pueden perder todo, quedarse sin casa y la sociedad le dice: no, esfuérzate y trabaja otra vez, que tu sales adelante, y a los 10 años tiene otra contingencia y vuelve a quedarse en la calle, y entonces ¿Quien le dice que empiece de nuevo, si su esfuerzo se va a perder de cualquier forma?

Al existir existen sistemas de seguridad social, esa familia está protegida cuando surge una contingencia de invalidez, de enfermedad. De esta forma esa familia va a seguir progresando siempre a pesar de las contingencias. Y ¿Qué pasa si una familia progresa y ahorra permanentemente y educa más a sus hijos? Que avanza y tiene mejor casa y mejores muebles cada vez, hijos más educados y mejores ingresos. Y ¿Qué pasa si todas las familias de un país, señores, tienen mejor casa y mejores estudios, si todas las familias crecen y ahorran porque están protegidas de los riesgos financieros por la seguridad social? Que la economía del país crece. Hoy se dice que la seguridad social es la base del crecimiento económico en el capitalismo moderno. Como pueden ver se trata de algo más que realizar unas consultas.

Anoto la definición de seguridad social que en FEDESALUD llevamos a un congreso en Cuba: “La seguridad social puede ser observada como el conjunto de mecanismos creados para garantizar la estabilidad del ingreso individual o familiar en una sociedad de mercado. Seguros como el de enfermedad general y maternidad, el de invalidez, vejez y muerte o el de desempleo, constituyen la garantía de la seguridad y estabilidad económica de las familias de los trabajadores, es decir la protección contra las contingencias, indispensable en una sociedad capitalista, en la cual el Estado no tiene la función directa de garantizar el ingreso y la provisión de las necesidades de las familias, a diferencia de las sociedades socialistas”. (FEDESALUD 2000)

Y dado que tengo que finalizar aquí esta exposición en razón del tiempo, sólo quiero aclarar que la salud y la seguridad social son SERVICIOS PÚBLICOS, con mayúscula, al menos eso establece la Constitución en Colombia y este es otro principio que hacemos respetar. También nuestra Constitución autoriza la prestación de estos servicios públicos directamente por el Estado o a través de particulares, pero el hecho de que entidades privadas manejen el servicio público de salud o seguridad social no quiere decir que sea un servicio privado.  Debo aclarar que el hecho de que se defina un servicio público no quiere decir que sea suministrado directamente por funcionarios públicos, sino que está bajo el control y la tutela del Estado, responsable de garantizar estos derechos a los ciudadanos.

Por cierto, cuando un gobierno nacional, provincial o local delega un servicio público a particulares, por ejemplo el servicio de acueducto, no puede delegar su obligación de vigilar y controlar la calidad del servicio, pues su responsabilidad frente a la comunidad aumenta al entregarlo. Igual sucede con el servicio de salud o seguridad social en manos de empresas particulares.

Desafortunadamente observamos que la capacidad de modular, regular, vigilar y controlar ese servicio público en manos de particulares, no surge en el Estado espontáneamente con la responsabilidad, ni se desarrolla a la velocidad que se desarrollan estos nuevos Sistemas, por lo que observamos una gran debilidad en la función del Estado, que las grandes empresas saben utilizar en su provecho.