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El informe del CNSSS al Congreso

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud presentó su noveno informe anual al Congreso de la República sobre el "avance" del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El informe confirma en cifras el estancamiento en el crecimiento de afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, por lo cual no constituye "avance" alguno hacia el mandato de aseguramiento universal.

El estancamiento del Sistema contrasta con la solidez financiera que muestran los dos regímenes en las cifras del Fondo de Solidaridad y Garantía. A pesar de ello no surgen propuestas de ampliación de cobertura y, por el contrario, cada día aparecen normas legales y reglamentarias que fomentan la exclusión.

El informe contiene un primer capitulo destinado a presentar la situación actual del régimen subsidiado. 

En este régimen es importante destacar el gran logro que se tuvo al expedir en un solo cuerpo normativo la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud el cual permite facilitar y garantizar su implementación en todo el territorio Colombiano. Se determinó la necesidad de rediseñar la operación del Régimen Subsidiado con miras a establecer mecanismos que permitieran corregir y evitar las inconsistencias en el proceso de identificación y afiliación, mantener condiciones de viabilidad y de estabilidad en su operación, disminuir gastos administrativos, lograr una distribución adecuada de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo y garantizar el equilibrio financiero del Sistema, teniendo en cuenta que el perfil epidemiológico y la situación socioeconómica de la población difiere por regiones.

Por ello, el CNSSS planteó un esquema de operación regional con el fin de garantizar una mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva de las Administradoras del Régimen Subsidiado, fortaleciendo su verdadera función, logrando hacer más eficiente los procesos administrativos y garantizando la prestación de los servicios de salud con calidad a los usuarios dentro de los lineamientos del POS-S.

Se destaca en esta vigencia la garantía, entre continuidad y ampliación de cobertura, de la afiliación al Régimen Subsidiado de 11.444.003 personas clasificadas por SISBEN en los niveles 1 y 2 y focalizada a través del listado censal como es el caso de la población indígena y otros grupos vulnerables, los cuales representan una cobertura del 69.67% de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (16.424.878) y corresponden al 46.5% de la población total afiliada al Sistema General de Seguridad Social. 

Esta cifra significa un incremento de tan sólo 374.921 afiliados en el año respecto a los 11,069,182 reportados en el informe del año anterior y un crecimiento del 25.7 al 26.1 % en la cobertura poblacional. En términos de cobertura NBI se reporta un incremnto del 68.5% al 69.7%, pero el efecto obedece a que la Población NBI se reduce del 37.51 al 37.44% de la población en los mismos informes. Tal disminución en porcentaje de la ponlación NBI no parece ser consecuente con las cifras de incremento de la pobreza en el mismo periodo.

 

Afiliación y Cobertura Régimen Subsidiado
Departamento/ Distrito Población   NBI 2002 Afiliados 2002 COBERTURA 2002/NBI
Amazonas 54.625 29.749 54%
Antioquia 1.724.147 1.198.198 69%
Arauca 136.848 75.054 55%
Atlántico 340.409 257.399 76%
Barranquilla 362.883 182.356 50%
Bogotá D.C. 1.161.219 1.286.010 **111%
Bolívar 817.091 390.673 48%
Boyaca 534.508 502.595 94%
Caldas 332.112 252.195 76%
Caqueta 254.623 140.276 55%
Cartagena 315.285 165.897 53%
Casanare 156.954 155.722 99%
Cauca 748.440 445.233 59%
Cesar 561.318 376.968 67%
Choco 333.392 181.054 54%
Córdoba 891.834 424.370 48%
Cundinamarca 746.324 731.280 98%
Guainia 39.577 19.583 49%
Guaviare 98.888 51.221 52%
Huila 379.144 297.966 79%
La Guajira 326.039 195.015 60%
Magdalena 753.568 365.046 48%
Meta 299.265 178.760 60%
Nariño 947.082 698.481 74%
Norte De Santander 578.160 340.583 59%
Putumayo 278.727 146.631 53%
Quindio 139.123 205.180 *147%
Risaralda 259.022 219.944 85%
San Andrés 25.779 17.796 69%
Santander 624.901 552.438 88%
Sucre 532.503 260.109 49%
Tolima 503.146 327.163 65%
Valle 1.056.892 719.237 68%
Vaupés 31.234 20.579 66%
Vichada 79.815 33.242 42%
Total     16.424.878 11.444.003 70%

Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Seguridad Económica
* Contempla 100.000 subsidios asignados por el FOREC a raíz de la tragedia de 1999 y financiados con los recursos 
de continuidad actualmente por el FOSYGA
** El referente utilizado que es el estimado de la población con NBI  es diferente a la de SISBEN utilizada para la asignación 
de subsidios en salud

Las Administradoras que operaron el Régimen Subsidiado están clasificadas de la siguiente manera

Administradoras del Régimen Subsidiado  

ARS CANTIDAD AFILIADOS %
E.P.S. 13 4.918.859 43%
ESS 9 4.144.299 36%
CCF 13 1.977.566 17%
E.P.S.  INDÍGENA 8 403.279 4%
TOTAL AUTORIZADAS 43 11.444.003 100%

Participación de los Recursos del Régimen Subsidiado por Fuente 2003

 (Millones de Pesos)

Fuente Valor %
Financiación SGP. Continuidad 1.397.306 65,37%
Financiación SGP.   Ampliación 56.116 2,63%
Total S.G.P. 1.453.422 67,99%
Esfuerzo propio 41.712 1,95%
Cajas de Compensación Familiar (CCF) 12.338 0,58%
FOSYGA 1/ 630.084 29,48%
Total 2,137,556 100,00%

   Fuente: Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones - DNP - Entidades Territoriales. Corte: Mayo 2003.

1/ Este es el monto de la apropiación presupuestal para subsidios a la demanda. El Ministerio actualmente está tramitando una adición de $91.000 millones en una adición  presupuestal.

En conjunto, y en comparación con el informe del Consejo Nacional de Seguridad Social al Congreso el año anterior, los rescursos territoriales pasaron de financiar el 63% del Régimen Subsidiado al 70 %, las Cajas de Compensación del 2.5% al 0.58% y el FOSYGA redujo su participación del 36% al 29.5%.

Según la Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y Distritales de Salud,  COSESAM, se presenta una situación preocupante para mediados de año en el Régimen Subsidiado

 

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Según información suministrada por FISALUD con base en el proceso de compensación, en el año 2002, se encontraban afiliados al Régimen Contributivo un promedio mensual de 13.165.463 afiliados compensados, de los cuales 5,452.380 corresponden a cotizantes y 7,713,083 a beneficiarios.

En el año 2001, según el informe del mismo Consejo se contaban en promedio 13.335.932 afiliados compensados, de los cuales 5.308.261 correspondieron a cotizantes y 8.027.671 a beneficiarios. Ello significa una reducción real de 170.000 afiliados, pero con un incremento de 144.000 cotizantes y una reducción de 314.000 beneficiarios.

En términos de población significa un descenso de cobertura del 30.96% al 30.03%. En cuanto a la distribución por EPS las Privadas aumentaron su participación del 66.9 al 72.6% del mercado.

 

IBC y Densidad Salarial

El Ingreso Base de Cotización promedio del Régimen Contributivo para el 2002 fue de $627.270, equivalentes a una Densidad Salarial (D.S.) de 2,03 salarios mínimos mensuales legales vigentes por cotizante. Las Entidades Promotoras de Salud públicas registraron una densidad salarial de 2.14, sobresaliendo Caprecom con la más alta (3.22) y la E.P.S. Caldas con la más baja (1.39). Las Entidades Promotoras de Salud privadas presentaron una densidad salarial de 2.08, en tanto en las Entidades Adaptadas fue 4.64 salarios por cotizante.

 

Afiliados Compensados, promedio mensual, por Tipo de Entidad 2002                       

Nombre de E.P.S.

DS 2001

DS 2002

Privadas

1.97

2.08

Públicas

2.74

2.14

Adaptadas

4.15

4.64

Total General

2.07

2.03

Fuente: Fisalud. Corte 5 de mayo 2003. Cálculos Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones. Año 2002 Informe del CNSSS al Congreso 2001-2002

Comparado con el 2001 el promedio del ingreso base de cotización de los afiliados al régimen contributivo se redujo de 2.07 a 2.03 lo cual contrasta con el aumento del SMMLV en el mismo período de 8.042%. Este hallazgo pone de presente las dificultades del sector público, que se esperan también en los próximos años.

La disminución de los salarios reales de los cotizantes no afectó el resultado del período de la subcuenta ya que el incremento de la UPC fue inferior al incremento del Ingreso Base de Cotización. El Acuerdo 218 del CNSSS incremento la UPC del Régimen Contributivo en un 4%, la cual fue reajustada a partir del mes de agosto del 2002 según lo dispuesto en el Acuerdo 234. En promedio, la UPC fijada para el 2002 aumentó el 5% que es inferior al 5.38% del aumento observado en el IBC.

El resultado del ejercicio de la Subcuenta de Compensación (Superávit Recaudo UPC frente al Déficit Proceso Compensación) presentó en el período un superávit el cual ascendió a 31 de diciembre del año 2002 a $216.536 millones. Al incluir en el resultado final los excedentes de ejercicios anteriores y los rendimientos financieros del portafolio de la Subcuenta, la subcuenta presentó un superávit total de $428.154 millones.

La tendencia superavitaria se explica por los cambios presentados en las densidades familiares y salariales de los afiliados, aspectos sobre los cuales los organismos de Dirección del Sistema mantienen un permanente seguimiento y monitoreo. El efecto de la disminución de la densidad familiar por los beneficiarios con respecto al 2001 para el Sistema es un reconocimiento de menos UPC por grupo familiar.

Acuerdo 245 “Por el cual se establece  la política de atención integral de patologías de alto costo, para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS”.

Teniendo en cuenta que la redistribución de costos contemplada en  el Acuerdo 217 presentó dificultades de índole operativo el CNSSS mediante este Acuerdo determinó que se hacía necesario establecer una política de atención integral de patologías de alto costo tanto para el Régimen Subsidiado como Contributivo que permitiera corregir y prevenir la concentración de costos por tratamientos para las patologías de VIH-SIDA e Insuficiencia Renal Crónica teniendo en cuenta la desviación del perfil  epidemiológico de las EPS y las ARS. Esta política de mediano y largo plazo, según el CNSSS, evita que se aplique indefinidamente el mecanismo de redistribución permanente, que podría generar desincentivos a la realización de actividades de Promoción y Prevención. 

En la supresión de un mecanismo real de redistribución o ajuste por riesgo el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud muestra una vez su cualidad de plegarse y ajustar su opinión a la del gobierno de turno. Mas curiosa resulta la excusa de que esto desincentivaría la promoción y prevención. 

Desde la formulación del Plan Estratégico de Salud se anunció que sería derogado el Acuerdo 217, que había comenzado a generar pagos a algunas EPS con una menor concentración de pacientes de Cancer VIH/SIDA e Insuficiencia Renal, y cobros para el Seguro Social por varios miles de millones, en la medida que concentraba estos riesgos.

Como señalara Salud Colombia en la edición 70, del anterior Acuerdo se deduce que deja de existir un sistema de redistribución de riesgo en el Sistema, que desincentive la selección adversa por parte de los aseguradores, claramente demostrada en diferentes estudios, y que por tanto prima la tesis de negocios independientes de las empresas, (cada cual se defenderá como pueda) sobre la concepción de un sistema único en el que se requiere la distribución equitativa del riesgo para evitar desequilibrios entre aseguradoras y lograr igual disponibilidad de recursos per cápita e iguales derechos para los afiliados del Sistema.

 

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA – VIGENCIA  2002

Ejecución presupuestal de ingresos

(Millones de $)

SUBCUENTA APROPIACIÓN ADICION APROPIACIÓN RECAUDO EJECUCIÓN EJECUCIÓN EJECUCIÓN
INICIAL DEFINITIVA EFECTIVO % COMPROMISOS %
COMPENSACIÓN 875,059 9,3 884.359 1.184.816 133.97 773.057 87.41
SOLIDARIDAD 585 0 585.000 757.677 129.52 575.691 98.41
PROMOCI0N 154,784 0 154.784 154.369 99.73 131.395 84.89
ECAT 140,985 70 210.985 290.543 137.71 206.588 97.92
TOTAL 1,755,828 79,3 1.835.128 2.387.405 130.09 1.686.731 91.91

Fuente: Dirección General de Financiamiento.

 

Ejecución de Gastos por Subcuenta

 (Millones de $)

  APROPIACIÓN   EJECUCIÓN
COMPENSACIÓN DEFINITIVA COMPROMISOS %
Pago Déficit Proceso de Compensación 851.248 742.976 87.28
Régimen Especial Madres Comunitarias 5.424 2.495 46.00
Pago de Otros Eventos y Fallos de Tutela 23.500 23.495 99.98
Apoyo técnico, Auditoria y Remuneración Fiduciaria. FOSYGA 4.187 4.092 97.75
TOTAL 884.359 773.058 87.41

Fuente: Dirección General de Financiamiento 

SOLIDARIDAD APROPIACIÓN COMPROMISOS EJECUCIÓN
 DEFINITIVA %
Subsidio a la Demanda- Régimen Subsidiado-Fondos Especiales 470.127 462.254 98.33
Subsidio a la Demanda – R S – Aporte Presupuesto Nacional 107.764 107.633 99.88
S. Demanda – Pago Déficit R S Cajas de Compensación Familiar 500 0  
S. a la Demanda – Régimen Especial Madres Comunitarias 2.251 1.892 84.06
Pago Vigencias Expiradas- Pasivos Exigibles 1 1 100
Otros Eventos de Trauma Mayor por Violencia 2.074 2.050 98.85
Pago Otros Eventos y Fallos de Tutela 800 469 58.67
Déficit Madres Comunitarias 475 446 93.78
Apoyo Técnico, Auditoria y Remuneración Fiduciaria FOSYGA 1.008 945 93.70
TOTAL 585.000 575.690 98.41

Fuente: Fisalud Consorcio Fiduciario. Informe de Gestión a Diciembre del 2002


PROMOCION APROPIACIÓN COMPROMISOS EJECUCIÓN
 DEFINITIVA %
Programas de Promoción y Prevención-Proceso de Compensación 118.474 96.072 81.09
Programas de Promoción y prevención Minsalud 34.995 34.995 100
Prevención de la Violencia y Promoción de la Convivencia 963 0 0
Déficit Madres comunitarias 87 81 93.15
Pago Vigencias Expiradas-Pasivos Exigibles 40 40 100
Apoyo Técnico, Auditoria y Remuneración Fiduciaria-FOSYGA-. 226 207 91.83
TOTAL 154.785 131.395 84.89

Fuente: Fisalud Consorcio Fiduciario. Informe de Gestión A Diciembre del 2002

 

ECAT APROPIACIÓN DEFINITIVA COMPROMISOS EJECUCIÓN
%
Reclamaciones Victimas Accidentes de Tránsito 67.511 67.507 100
Reclamaciones Victimas Acciones Terroristas 2.051 1.,347 65.69
Reclamaciones Víctimas Catástrofes Naturales 7.712 5.,858 75.97
Prog. Institución.-Fortalecimiento Red de Urgencias 11.047 10.,896 98.64
Programa Atención Población Desplazada 41.618 41.,502 99.72
Reaseguro Reserva Especial – Excedentes Víctimas  Atentados y Catástrofes 1.600 845 52.81
Reaseguro- Reserva Especial Ajuste 71 0 0
Recuperación procesos de Repetición 672 99 14.68
Pago Fallos de Tutela 131    
Déficit Madres comunitarias 161 151 93.52
Programa de la reestructuración de la red pùblica hospitalaria 50.000 50.,000 100
Viabilización y fortalecimiento de la Red de Urgencias 20.000 20.,000 100
Pago vigencias expiradas-pasivos exigibles 386 386 100
Apoyo Técnico, Auditoria y Remuneración Fiduciaria 8.026 7.,997 99.64
TOTAL 210.986 206.588 97.92

INVERSIONES

Al cierre de mayo de 2003 las inversiones con recursos del FOSYGA ascendieron a $1.831.019,8 millones (94,2% del total de los recursos), frente a $1.472.093,7 millones en diciembre de 2002, cuando representaron el 92,5% del total.

   Fuente: Consorcio FISALUD. Informe de Gestión a Diciembre de 2002 e Informe de   Gestión a Mayo de 2003

En cuanto a la distribución de las inversiones, se nota un aumento en la participación relativa de los CDT’s que pasan a representar el 31,6% de estas (19,4% en diciembre de 2002). Este aumento no sólo es posible por el mayor valor de los recursos totales, los cuales en el presente año han experimentado un crecimiento del orden de los $352.490,2 millones (22,1%), y al manejo atomizado de las inv