Reportaje

 

Jaime Ramírez

Economista, experto en el sector salud

Consultor Programa de Apoyo a la Reforma

 

Nuestro Personaje  de la LXX Edición es el Dr. Jaime Ramírez Moreno, economista de la Universidad Nacional, actualmente realiza el Doctorado en Economía y Gestión de la Salud conn la Universidad Politécnica de Valencia. El Dr. Ramírez ha sido Coordinador de Evaluación de Programas Sociales del Ministerio de Agricultura. Consultor del programa que lideraba el Banco Mundial sobre Reestructuración Industrial. Coordinador del estudio de  Reestructuración Industrial de Acerías Paz del Río. Allí trabajó en Sistemas de Adaptación Laboral con coordinación de programas de Sistemas de Adaptación a la Industria. Coordinador de un estudio de las implicaciones de la Modernización del Estado en el campo laboral y del programa de adaptación laboral para los servidores públicos, a través de la Consejería de la Modernización del Estado y la Confederación Colombiana de Organismos no Gubernamentales. A partir de ese estudio se vincula al Ministerio de Salud en el programa de empresas solidarias, como asesor empresarial y financiero.  Coordinador de un estudio para crear sistemas de compensación financiera en el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio. Coordinador Técnico y Financiero del proyecto de la ARS Concaja, hasta que se vincula como consultor senior del programa Apoyo a la Reforma en el Ministerio de Salud. 

E. Dr. Ramírez se vincula al Ministerio de Salud desde el nacimiento de la reforma, a través del Programa de Empresas Solidarias. En este programa hace un primer intento de asignar subsidios para financiar un conjunto básico de Servicios de Salud en donde los usuarios eran gestores de los recursos y el producto mas importante ue el diseño técnico y operativo de una empresa solidaria de salud con el cual se crearon las  empresas solidarias conformadas durante 1994, 95 y 96. Regresa al Ministerio en el Programa de Apoyo a la Reforma, donde primero actúa como interventor del Gran proyecto de Investigación del Régimen Subsidiado realizado por la Universidad Nacional y posteriormente Coordinador Técnico del mismo. Su mayor preocupación en los últimos cinco años ha sido el componente de economía institucional y políticas publicas, donde el mayor esfuerzo, reporta,  lo dedica a pensar en mecanismos para la corrección de las desigualdades. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


    

S.C.: El Programa de Apoyo a la Reforma se organizó desde los mismos inicios de la  Reforma para seguir impulsando el proyecto de Seguridad Social, armándolo de todos los estudios técnicos y desarrollos necesarios. Ha venido cumpliendo esa función, mal que bien, impulsando los cambios necesarios para el avance de la Reforma. Como Director Técnico un buen tiempo, y como asesor y consultor otro buen tiempo ¿Cuál es la mirada, después de todos estos años, de este espacio de estudio de la Reforma? ¿Cuales son los problemas fundamentales que se perciben? Y ¿Cuál es la visión de futuro que han abierto los estudios?

  J.R.M.: El programa de Apoyo a la Reforma nace reconociendo un proceso incompleto de la Reforma, es que su origen había sido relativamente externo al Ministerio de Salud y en tal sentido considera que es muy importante para la toma de decisiones construir evidencias y fortalecer técnicamente al Ministerio. En el proceso de conseguir evidencias se enfrenta el programa con un proceso normal de investigación de campo, pero en el proceso de formulación de políticas se enfrenta a la poca experiencia que tiene el Gobierno Nacional y el Ministerio de Salud de convertir los resultados de la evaluación de campo en formulación de políticas. Ahí me parece que hay una situación crítica que todavía el Programa no ha sido capaz de resolver. Es pasar de hechos incontrovertibles, que se presentan en la realidad, a la creación de soluciones políticas para enfrentarse a esos hechos. Me parece que sigue predominando una posición política previa de que el Estado puede tomar definiciones con base en la experiencia de la burocracia y en la experiencia de la tecnocracia sin necesidad de la evidencia empírica.

Entonces, me parece , que sin haber estudiado como un punto muy específico y al detalle la formulación de las políticas publicas por parte del programa de Apoyo a la Reforma, lo que evidencia es que la teoría de la competencia regulada se volvió una teoría de la creación de normas, porque creo que hay una relación directa entre la existencia de la burocracia gubernamental como tal y la creación de normas. Creo que hay un ciclo en el cual la burocracia en el Ministerio de Salud se gasta elaborando las normas, y otro ciclo en el que se gasta divulgando las normas, y otro ciclo en el que se gasta mirando si los agentes del sistema están  cumpliendo con las normas. Ese ciclo puede durar dos o tres años que es lo que dura un burócrata en el ejercicio del poder y de la dirección correspondiente. Entonces en esa parte me parece que el programa avanza en la primera fase en la recopilación de evidencias en temas como cobertura, en temas como prestación de servicios, en temas como calidad, en temas como Régimen Subsidiado, en temas como inspección, vigilancia y control, pero no avanzan en la misma dirección en elaborar políticas para ampliar la cobertura, digamos. No ha habido ni un solo intento de enfrentarse al tema de cumplir con las metas del proceso de transición, a pesar de tener estudios que indicarían posibilidades de ampliación de cobertura. Entonces pareciera ser que el interés no se centra tanto en los procesos de ampliación de cobertura, sino en el reconocimiento de que dadas las condiciones del país, el país no podría tener mejor Sistema de Seguridad Social, y se trata entonces de mejorar en eficiencia para que los residuos en eficiencia ayuden a mejorar marginalmente la cobertura. En esto el programa no logra sensibilizar el Ministerio declarando los temas básicos es seguir haciendo el ejercicio de las coberturas. De 1999 al 2002 no existe esa preocupación y si uno observa el Plan Estratégico del Ministerio de Salud, hoy el Plan de Salud del Ministerio de la Protección  Social, el tema de la cobertura sigue siendo un tema muy indefinido, o sea, sí se propone como objetivo, pero nadie se atreve a desarrollar una estrategia que haga posible el establecimiento de una meta creíble.

Hay otro tema que me parece importante en el Programa de Apoyo a la Reforma  y es mirar cual es la estructura de programas de asistencia técnica como programas externos a la estructura institucional del Ministerio. En principio se considera que en el mercado están disponibles unas firmas a las que se les compra unos diseños técnicos, y que es muy fácil transferirles la estructura de los diseños técnicos a la estructura del Ministerio de Salud. Me perece que los programas de asistencia técnica son más complejos de lo que la gente cree y hacer la transferencia de los resultados de un proyecto a la estructura institucional y operativa del Ministerio no es sólo un problema de divulgación. Es fundamentalmente un problema de involucrar desde el principio las estructuras de las Instituciones que han de asumir las responsabilidades de dirección y de rectoría a los procesos de modernización y desarrollo.  Uno no puede aspirar que primero modernizando afuera, crea unos productos afuera y que la asistencia técnica consiste en coger esos productos afuera y de alguna manera mediante un proceso de divulgación introducirlos en el Ministerio. Me parece que ahí hay un puente que no se ha sabido hacer, y es que el Ministerio fundamentalmente se acostumbra sólo a mirar los resultados finales y no a aprender del proceso de creación de esos instrumentos técnicos sobre la formulación de esas políticas. Si a este tema de la complejidad de la asistencia técnica en la transferencia de conocimientos de firmas externas adentro del Ministerio le agregamos otro componente, que es el de la alta rotación de los funcionarios del Ministerio, entonces da por entendido que después de cierto tiempo los funcionarios ya no están, entonces quienes recibieron la capacitación normalmente no se van del sector pero si se van del Ministerio, y encuentran una estructura laboral muy atractiva tanto en las E.P.S. como en las I.P.S. en donde van a desarrollar con mayor energía los componentes que se aprendieron en el desarrollo del programa y que se transfirieron a los funcionarios del Ministerio.

 

S.C.: Dos hechos se observan en el accionar del Ministerio o mejor se tienen reflexiones sobre el accionar de la función de rectoría en los últimos años: la primera, parece que el Ministerio no tuviera la capacidad de regular el Sistema, o sea, que no avanzara a la misma velocidad del Sistema y este se lo lleva por delante. Por ejemplo, si vamos a hablar de la integración vertical, la claridad que ha tenido el Ministerio o no ha tenido, o no ha sabido que hacer, es como respuesta a la aparición del fenómeno. Aún no hay un pronunciamiento definitivo; es decir, son fenómenos que se vienen dando en el Sistema y el Ministerio trata algunas veces de reaccionar. Cuando teníamos el problema del Régimen Subsidiado, de algunas A.R.S. que se comportaban mal, parecía igualmente que teníamos un Ministerio que reaccionaba, no que dirigía el Sistema, y especialmente en cuanto al decreto famoso de Flujo de Recursos. Ha habido tres decretos seguidos, en tres años o cuatro sucesivos, que dicen lo mismo, que intentan acortar el tiempo en el flujo de recursos regulando únicamente aspectos operativos. La segunda reflexión, para la que sirve este mismo ejemplo del flujo de recursos, es que se buscan soluciones a los problemas coyunturales sin tener en cuenta los estudios de fondo, ni la problemática de fondo. Este fenómeno no corresponde a algunos funcionarios del Ministerio de hoy, o del anterior gobierno, sino de siempre.

  J.R.M.: Creo que hay una apreciación que puede ser de carácter teórico general y otra que es de carácter institucional y práctico. La de carácter general es que el Ministerio subvalora el mismo concepto de asimetría de la información y entonces dice: dado que existen asimetrías sobre lo que está pasando, en la realidad le corresponde al Ministerio generar una información para corregir esas asimetrías. Pero la pregunta es ¿De donde saca el Gobierno y el Ministerio la información que esconden los agentes para generar un proceso de disminución de las asimetrías? Entonces, dado que el Ministerio no participa en muchos casos de procesos reales, como son las relaciones contractuales entre los agentes, cuando los hechos pasan, el Ministerio no tiene un instrumento para captar los hechos, porque no hace parte de las relaciones de mercado y contractuales reales en el sector. Al no hacer parte de ese proceso de mercado, pues se demora mucho tiempo en saber que es lo que está pasando en la realidad. Lo segundo, es que el Ministerio le pide a las entidades que le informen sobre los procesos operativos básicos que desempeñan, fundamentalmente, los procesos operativos del aseguramiento y los procesos operativos asociados a la prestación de servicios, pero no tiene la capacidad para darle actualidad a esa información y los agentes saben, por problemas de asimetría de la información, que el Ministerio es el que menos capacidad para administrar información tiene, entonces le mandan cualquier información, con la absoluta certeza de que el Ministerio no va a usar esa información para corregir los problemas.

Entonces hay un problema teórico y práctico que no ha sido resuelto. ¿De donde saca la información el Estado en su proceso regulatorio para acabar con los problemas de la asimetría del mercado que generan los agentes. La única manera sería, como dice un poco (Arrow, y Haiek, arrancarle la información a la naturaleza. Para arrancarle la información a la naturaleza se necesitaría un grupo grandísimo de investigación que desarrollara al máximo los instrumentos técnicos, pero que además fuera capaz de divulgar el desarrollo de esos instrumentos técnicos sin la pretensión de acabar con la asimetría, pero sí con la pretensión de que sacando la información de la naturaleza, uno pueda, en términos de una perspectiva histórica, adelantarse a los hechos. O sea, si yo hago un programa de investigación que me permita prever los hechos, no vivo de la información del pasado, puedo de alguna manera tener un grado de previsión social hacia el futuro.La previsión social hacia el futuro es una ciencia en construcción que requiere un trabajo técnico muy  especializado y para lo cual debería servir el programa de Apoyo a la Reforma. Desde el punto de vista práctico me parece que, así como en salud se desarrolla el concepto de riesgo moral, los sistemas y los agentes de un sistema van desarrollando el concepto del oportunismo económico y es que siempre esconden la información de la cual derivan beneficios  y renta extraordinarias en el comportamiento de los mercados, y gran cantidad de beneficios dependan de la capacidad de guardar y manipular cierta clase de información, y en tal sentido los procesos de información no fluyen entre los agentes de la misma manera.

Para poner un caso específico, los procesos asociados  al RIPS fluyen de las I.P.S. a las E.P.S.  pero no hay ningún interés y no hay ningún incentivo, ni económico ni práctico, que hagan posible que esa misma información fluya de las E.P.S. al Ministerio. ¿En el tema de flujo de recursos qué es lo que pasa? El sistema subvalora la capacidad de apropiación de rentas de todos los agentes. Entonces la primera subvaloración es que el municipio como tal no es un agente apropiador de rentas, y en tal sentido siempre se pensó que la plata debería llegar a los Municipios y salir prácticamente el mismo día que llegó para pagar a los agentes al Sistema, pero el dinero en efectivo genera incentivos económicos para retenerlo. Y cuando los incentivos económicos para retenerlos son mayores que las penalidades por mora, pues se genera un proceso de retención en el Municipio. De igual manera pienso que no sólo en el Municipio, la Nación también  genera esa clase de incentivos, en el cual por problemas de liquidez y de flujos de caja se establecen una serie de requisitos para que los recursos permanezcan más tiempo.

De igual manera el tema de las A.R.S y  las I.P.S  genera un proceso en el cual las E.P.S entienden que del manejo financiero depende de la generación de ingresos no corrientes asociados a la operación de la administración del Régimen Subsidiado. Me parece que en el Régimen Subsidiado tenemos un esquema más parecido al esquema de contratos públicos que al esquema de seguros, porque el contrato de seguros supone un esquema de prepago y en el régimen subsidiado tenemos unos esquemas de postpago propios de los mercados de contratos públicos de aseguramiento, en donde primero ocurren los siniestros, expresados como prestación de servicios, y después se pagan las primas de los seguros, entonces, en un esquema de seguros de postpago el problema de la liquidez es dominante y cuando el problema de la liquidez es lo dominante, hay un momento en donde la liquidez afecta profundamente la oportunidad en el proceso de prestación de servicios y el sistema se hace profundamente ineficiente. Me parece que también se subvaloran en términos reales los costos de la relación entre los agentes del Sistema, o sea, se supone que un contrato no tiene entre E.P.S. e I.P.S. más costos que los de la prestación de servicios, porque se supuso que en el contrato se podían definir la totalidad de eventos que se estaban comprando y la oportunidad con que se prestaban los servicios. 

En  los mercados de salud, dadas las condiciones de incertidumbre tan grande, los contratos nunca pueden ser completos, lo cual origina una gran cantidad de conflictos entre los aseguradores y prestadores que hace que surja el tema de la auditoria en los contratos. Cuando esa auditoria de los contratos es muy grande en términos de costos, y cuando la auditoria tampoco es capaz de controlar la demanda inducida por parte de los prestadores, ni es capaz de controlar las relaciones que se generan entre el prestador y el usuario, como en donde el prestador es el agente del usuario, se generan procesos naturales de integración vertical, que es el otro tema que tocaba en la pregunta. Me parece que el tema de integración vertical no está estudiado económicamente, sólo hay una declaración de principios de carácter jurídico, que está expresado en lo que en muchos países se llama la lucha contra los monopolios. Me parece que no estamos enfrentados a ese problema, sino que estamos enfrentados a una definición que ya era clásica en Evans, y es que los mercados de salud son semiintegrados y semimonopólicos, en donde la separación exacta de las funciones entre la prestación de los servicios y el aseguramiento del riesgo tecnológicamente no es clara y en términos de mercados tampoco es clara. Hay algún momento en donde la misma naturaleza de los contratos induce a un proceso natural de integración vertical. Sin embargo, desde el punto de vista reglamentario, es importante mantener la diferenciación de funciones, pero eso no quiere decir que la diferenciación de funciones se pueda convertir en un principio tan rígido como para no permitir en algunos casos la integración vertical.

 

S:C:. Dos cosas, una con el Subsidiado y una con el Contributivo. Con el Subsidiado menciona el contrato público. Cada día, la fuerza de la regulación y la fuerza de las políticas que surgen hace parecer este contrato más a modelos de administración delegada que a modelos de aseguramiento. Parece que se buscara la perfección del administrador más eficiente y menos costoso. Por otra parte en el Contributivo la duda que tenemos, y que es pregunta para un economista, tiene que ver con una reunión realizada hace algún tiempo con la Academia Nacional de Medicina, cuando se demostraron las primeras utilidades importantes de las E.P.S, en el año 2000. Entonces salieron a gritar los profesionales de la salud y las I.P.S.: hay que controlar el porcentaje  de ganancias de las E.P.S . En ese tiempo les contestábamos que precisamente en el momento que por fin se tiene la certeza de que el negocio es rentable, se inicia realmente la competencia, deben iniciarse las inversiones, y surge la posibilidad de quitar ese negocio rentable de unos a otros, mejorando la calidad y los servicio,  porque, usted lo señalaba en un reunión, las empresas adoptan comportamientos especulativos cuando no es claro si el negocio es rentable, lo que correspondía a la primera etapa del Régimen Contributivo. El punto es: ¿Surgió realmente la competencia una vez que se confirmaron utilidades importantes en el Régimen Contributivo? ¿Se da la competencia por quitarse los afiliados unos a otros, como debería ser, para garantizar mejores servicios y mayor calidad?  ¿O la crisis general del país y la violencia alejó la inversión externa y la posibilidad de una competencia real en el aseguramiento?

J.R.M.: Yo creo que, partiendo de una consideración económica, los sistemas de salud obligatorios casi que por definición son de carácter monopólico, en el sentido de que son una responsabilidad pública derivada de una contribución de carácter obligatorio para los que tienen con que pagar, y de la obligatoriedad de asignar subsidio para los que no tienen con que pagar. Eso de hecho coloca unas limitaciones a lo que uno llama competencia, o sea, no estamos hablando de un mercado de seguros voluntarios; estamos hablando de un mercado estructurado alrededor de la obligatoriedad del aporte y la obligatoriedad de la afiliación. En ese sentido, de lo que se habla mas bien es de lo que pensamos en llamar ¿Cómo administrar el monopolio? Habían hasta hace unos años unas formas clásicas de administrar el monopolio y era entregárselo para que lo operaran agentes privados que simularan algunas condiciones de competencia, en donde el Estado fijaba unas reglas básicas de protección de los intereses de los usuarios o de los consumidores, o de que el Estado directamente administrara  ese monopolio. 

Posteriormente los mercados empezaron a encontrar diversas formas de administrar monopolios, que era la asignación de franquicias. Entonces yo asigno una regiones y unos mercados a determinadas empresas simulando condiciones previas de competitividad, y una vez asignado el contrato, vigilo que las condiciones se mantengan. Me parece que nosotros estamos ubicados un poco en ese margen de la administración de un sistema obligatorio público, en donde se quieren simular condiciones de competencia en el aseguramiento y condiciones de competencia en la prestación de servicios. Pero desde luego que el marco general es el reconocimiento de este monopolio. ¿Qué es lo que pasa con el monopolio? El monopolio hace que por condiciones estructurales los procesos de producción y comercialización de un bien no sean ciento por ciento eficientes, en donde el precio refleje la productividad marginal de los factores, sino que el precio puede reflejar un costo superior a la productividad marginal de los factores o un costo inferior a la productividad marginal de los factores.

Entonces ¿Qué es lo que determina ese precio en el Régimen Contributivo?. Lo que determina ese precio, que tan cerca o que tan lejos está ese precio de ser igual a la productividad marginal de los factores, es el valor de la unidad de pago por capitación. Sobre ese entendido hay una fijación externa de los precios, ya no hablamos de condiciones de competitividad. Las condiciones de competitividad no consisten solamente en que haya  una o dos empresas vendiendo el mismo bien, sino consiste en que, en ese proceso de compra y venta de los bienes, los precios que resultan son capaces de remunerar los costos de esa operación. Si son capaces de remunerarla en función de los costos marginales, se dice que los precios son el mecanismo mas eficiente para la asignación de los recursos de ese sistema. Como se opera en condiciones de monopolio y el Estado es el que fija el precio de referencia a través de la U.P.C., las empresas que administran el monopolio tienen dos comportamientos: por un lado tratar de evitar el oportunismo gubernamental de apropiación de rentas que consistiría en que las empresas privadas y  publicas administradoras del monopolio se enfrentan a cómo se fija ese valor. Entonces, la primera consideración es que las empresas privadas exigen un marco normativo estable. ¿En que consiste el marco normativo estable? Fundamentalmente en una clara defensa de los derechos de propiedad, derivados de esa delegación que el Estado hace en agentes públicos y privados para administrar el proceso de aseguramiento. 

Entonces en esto lo que hay, más que una competencia fuerte en los mercados es un proceso en el cual casi  todas  las E.P.S. están interesadas en presionar para que el gobierno fije ese tope en un monto superior a los costos marginales de producción para obtener unas rentas extraordinarias por unos períodos de tiempo. Eso es típico en los procesos iniciales de cualquier sistema. El precio que se fija resulta estar por encima de los costos y entonces se tienen unas ganancias extraordinarias. Esa obtención de las ganancias extraordinarias es percibida por los demás agentes del Sistema como si fuera a ellos a los que se la quitaran, y  fundamentalmente es percibida como un proceso de transferencia de recursos del sector prestador al sector asegurador, generando una lucha de protección de los intereses de la prestación a lo que ellos llaman intermediación.  

De hecho el problema es el siguiente: los hospitales de alguna manera son intermediarios y si no fueran intermediarios uno no podría explicar el origen como tal del hospital si no que tendría que estar pensando en que los hospitales se apropian de una renta que debería ser de los profesionales de la salud. Y esa apropiación de las rentas, tanto de hospitales como de aseguradores, se deriva de la capacidad que tienen los sistemas y los mercados de crear empresas. Y es que las empresas, más allá de una función de producción son unos esquemas de organización que optimizan los procesos productivos individuales, y al optimizarlos se apropian de rentas que antes eran individuales y se vuelven rentas empresariales y rentas corporativas. En esa percepción de la lucha por esas rentas en las fases iniciales de la Reforma, pareciera ser que quienes pierden son los prestadores de servicios de salud. Pero me parece que los prestadores no han dimensionado bien el tema de la simetría de información y sólo se han quedado con una categoría que se llama la posición dominante. Y es que la posición dominante es en cierta manera el establecimiento inequitativo de capacidad de compra de parte de un sector por encima de los otros. Si ellos confrontaran eso con el poder de la simetría que les da la relación de confianza con el  paciente, para aprovecharlo en beneficio de la relación contractual, no saldrían tan perdedores. De hecho, una de las manifestaciones de la integración vertical, es que en el mediano y en el largo plazo quienes tiendan a fortalecerse de esa relaciones de mercado entre prestadores y aseguradores, no son los prestadores si no los aseguradores, hasta el punto en que los aseguradores deciden crear su propia red. Si siempre se conservara la posición dominante, uno nunca podría explicar procesos de integración vertical. Si fuera tan cierto ese tema, entonces uno cómo explicaría que en condiciones de dominancia total de las condiciones de un contrato por parte de la aseguradora, entonces la aseguradora no tendría ningún incentivo, es más, el monto de las inversiones nuevas que harían los dirigiría a otros sectores, antes que estar invirtiéndolos en el mismo sector.

Entonces estamos en mercados que son semimonopólicos, de grandes asimetrías en donde el comportamiento de las empresas empieza siendo intermediario, pero en la medida en que se va involucrando con los procesos de gestión de riesgo, las empresas dejan de ser un nexo de contratos, como lo define Ronald Cost, y empieza a ser un nexo de contratos, más una estructura orgánica, más una estructura tecnológica, y se va armando la empresa como un conglomerado de procesos productivos en donde no siempre se elabora un bien específico  para determinados mercados, sino que la empresa se vuelve un bien que elabora bienes para la misma empresa. El resultado práctico de la integración vertical de estos mercados que se llaman competitivos, es para expresarlo en una figura más simple, el cambio de una relación contractual por el cambio de una relación laboral. Lo que está cambiando en la integración vertical es, cómo pasa de un contrato de compra venta a un contrato de relación laboral, porque en últimas cuando decide integrarse con un IPS es que decide dejar de contratar médicos por contrato de prestación de servicios, a través de una IPS, y decide tener una planta propia a pesar de los problemas de flexibilidad laboral ¿Por que razones quisiera una EPS integrarse verticalmente, si dadas las condiciones de rigidez del mercado laboral y de amplia participación de los sindicatos en algunos casos. ¿Por qué si esas cosas las identifican las empresas como factores negativos, a pesar de eso quieren integrarse?  Dado que la auditoría externa de vigilancia de los contratos no produce resultados ni para la EPS ni para la IPS, las empresas consideran que es más eficiente la auditoría interna que la auditoría externa, porque en las relaciones de la auditoría interna está el concepto de autoridad y de jerarquía y estos, en ciertos contextos donde los mercados no son tan grandes ni tan competitivos, son más eficientes para buscar óptimos en los procesos productivos, que en los procesos contractuales entre IPS y EPS. Entonces las empresas dicen, me ahorro todos los gastos de auditoría externa y los cambio por unos cambios de supervisión interna en la cual, a través de la autoridad y la supervisión hago que los procesos sean más económicos.

 

S:C.: ¿Y no es esto ir en contravía de la historia?  Porque puede significar un suicidio con la carga laboral, a largo plazo. O sea, asumir esa responsabilidad, que la están asumiendo por cierto muchas EPS a través contratos no muy legales,  (contratan por prestación de servicios a gente con horarios fijos y relaciones de autoridad evidentes), pues aunque estamos en una época de flexibilización laboral, en un determinado tiempo estos contratos ocasionarán el fortalecimiento de demandas y de relaciones sindicales, que posiblemente causarán que los prestadores tengan una posición predominante sobre los aseguradores en estas entidades integradas verticalmente, como lo hemos visto tradicionalmente en el I.S.S.

 

J.R.M.: Siempre se ha hablado del mercado laboral como mercados muy homogéneos dentro de todos los sectores de la economía. Hay una denominación que me parece buena para los mercados laborales del sector de la salud, que se llama de mercados ideosincráticos. Esta definición implica que existe un componente muy individual en el desarrollo de la tareas que exigen cierta preparación, y ese componente hace que sea muy difícil la estandarización de los procesos y el reemplazo de una persona por otra. En la medida que esos procesos son difíciles de estandarizar y las personas son difíciles de reemplazar, surge una capacidad de los profesionales y de los trabajadores del área de la salud de permanecer y manejar el proceso productivo de prestación de servicios que va más allá de las relaciones sindicales y laborales, sino que es el manejo de un activo específico al interior de una empresa. Ese activo específico es el proceso de atención. Y mientras el proceso de atención no sea posible de estandarizar, el médico individualmente o el profesional de la salud individualmente, tendrá un poder casi tan equivalente al que podría tener un sindicato en ese proceso de negociación de las relaciones al interior de las empresas. 

Las empresas, en la medida que pueden estandarizar los procesos, y pueden capacitar y reentrenar en la fábrica, logran darle mayor flexibilidad, pero la inflexibilidad es una condición de la complejidad del proceso de prestación de servicios. Por eso, en todos los estudios sobre empleo y desempleo en el sector de la salud, lo que se ve es que el desempleo es de jóvenes y que una vez un profesional enganchado en un proceso de la prestación de servicios, se adueña de las guías de atención, se adueña de los protocolos y eso hace que la persona dure por mucho tiempo, independientemente de la relación formal laboral. Hay clínicas privadas en donde los contratos son contratos de honorarios y sin embargo la persistencia de esos profesionales de la salud es mayor de 15 y 20 años en la misma institución. Dependiendo del mayor nivel de complejidad de la actividad, más dura el profesional. Entonces me parece que no tenemos todavía desarrollado un instrumento técnico y teórico para entender muy bien todas las relaciones complejas que implica concebir a las EPS como empresas y a los hospitales como empresas. De alguna manera, lo que prevalece entre nosotros es que esas entidades se parecen más a instituciones públicas, y entonces como tenemos la visión de que son entidades más del ámbito de lo público, no podemos entender su compleja lógica interna de comportamiento empresarial, y en ese sentido creo que hasta ahora estamos empezando a entender a cabalidad lo que significa una empresa dentro del sector de la salud, porque cuando habla uno por ejemplo del Seguro Social, se le ocurre más bien asociarla con una institución gubernamental que con una empresa, incluso con muchas entidades privadas, cuando uno las denomina EPS por su genérico, a la gente no  les produce el simbólico natural de que son empresas que tienen una lógica privada de relaciones contractuales, sino fundamentalmente se las imagina como instituciones.

Si es ir o no contra la historia, me parece un poco al contrario, que es reconocer la historia. La teoría económica siempre habló de que los mercados deberían ser descentralizados tanto como la separabilidad tecnológica de un proceso productivo lo permitía y tanto como fuera de grande el mercado. Y entonces el mundo ideal de la teoría económica neoclásica es un mundo donde hay muchos y muchos aseguradores y muchos y muchos prestadores, pero en el mundo real tienden a ser menos dispersos, tienden a ser mucho más integrados. Esto llevó a que en Estados Unidos se hiciera una evaluación de la política antimonopólica. Se prohibía la integración de grandes empresas y, de hecho, tenemos hoy en los Estados Unidos un mundo totalmente corporativizado, en donde lo básico del mundo ideal de la empresa moderna no es una pequeña empresa sino una gran corporación, que tiene multiplicidad de agentes y multiplicidad de empresas que conviven en el mismo grupo corporativo.

 

S:C:. Esta es otra realidad, que sí encuadra más en el negocio de la salud. Una corporación que tiene aseguradora, prestadoras y otros negocios colaterales, resulta mucho más lógica que una aseguradora dueña de prestadores.

J.R.M.: El mundo de lo formal en el derecho puede ser muy complejo. Alguien definió que una empresa para efectos económicos es una ficción jurídica. De hecho, la ficción jurídica podría estar representada en el siguiente símil: ¿Por qué un supermercado se considera una empresa y por qué no se considera una empresa un centro comercial? La infraestructura de un supermercado es una estructura de relaciones con un montón de proveedores, en donde el proveedor en alguna medida es un agente anónimo del proceso productivo, pero no desaparece como agente de ese proceso de mercado. La diferencia con el centro comercial es que el proveedor de alguna manera sigue siendo un agente con ficción jurídica reconocida. Para mí el problema de si es la corporación, el grupo de entidades promotoras y prestadoras del sector salud, hace parte de diferentes estrategias de unir y desunir estructuras jurídicas, y eso depende de conveniencias políticas, legales e impositivas, que van más allá un poco de la definición de empresa como una estructura organizativa de procesos productivos, que se enlazan desde el proceso inicial de producción hasta la colocación del producto listo para el consumo final, y en ese proceso pueden participar muchas empresas, y eso puede ser cobijado por una estructura corporativa. Esa estructura corporativa ha sido muy estudiada. Williamson, en el libro de “Las Formas de Gobierno” llama a esa estructuras las estructuras de la forma “M”, de la forma multidivisional, en la cual la dirección del grupo corporativo se encarga de la estructura del financiamiento y de la estructura de supervisión y el establecimiento de estrategias y metas, pero más abajo de la estructura de financiamiento y de la estructura de la fijación estrategias y metas vienen las multidivisiones y cada multidivisión puede perfectamente tener una estructura jurídica indendiente. Eso hace parte del mundo jurídico.

 


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