Oleo del maestro Demetrio Jiménez

 

Informe Especial

 

El principio de Universalidad


¿Por qué no se logra la cobertura universal 

de la Seguridad Social en Salud?

A ocho años de la reforma en Colombia


Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social - FEDESALUD-

Félix Martínez M.
Gabriel Robayo G.
Oscar Valencia A.

 

Apartes de la investigación publicada por FEDESALUD

 

Introducción

Desde su inicio de operaciones FEDESALUD estableció como propósito permanente la investigación sobre las dificultades en el avance del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Específicamente esta investigación, que constituye la primera parte de un macroproyecto iniciado en 1999 con este fin, se publica, no porque haya concluido su objeto, sino porque ha sido superada una etapa definitiva de la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues según el Artículo 162 de la Ley 100 de 1993, la cobertura universal debería alcanzarse “antes del año 2001”. Por tal razón esta evaluación de la cobertura del Sistema cierra a Diciembre del 2000.

Lo importante de este esfuerzo investigativo, sin embargo, no son tanto los resultados en sí mismos, sino la construcción de una metodología que permita hacia el futuro continuar monitoreando el avance del Sistema, ya no siete sino diez o quince años después de formulado como Ley y como derecho para todos los habitantes del país. Igualmente creemos y lo hemos observado en estos años, que los principios aquí establecidos para poder evaluar la cobertura de la seguridad social son aplicables a otros países de Latinoamérica y el mundo.

Dos estudios complementarios están también en desarrollo desde 1999, uno sobre el Universo Potencial de  Afiliados y Cotizantes del Sistema, en busca de alternativas para la universalización de la cobertura y el recaudo, que llaman desde ahora a buscar la unión de los recaudos con los subsidios como en otros servicios públicos, en lugar de la ruptura total existente en la actualidad. Otro estudio versa sobre las Condicionantes Externas del Sistema y sus Variaciones, especialmente las relacionadas con crecimiento económico, pobreza, exclusión e inversión social del Estado. En conjunto los tres constituyen el macroproyecto de investigación.

No obstante lo señalado, los resultados de la investigación no dejan de ser sorpresivos y en parte opuestos al discurso gubernamental tradicional, que pretendió siempre señalar a la crisis económica como la causa fundamental que impidió ampliar la cobertura de la seguridad social. Dejan igualmente lecciones a los países que siguen el camino de las reformas en busca de la cobertura universal del aseguramiento en salud.

Los problemas estructurales que se evidencian desde la formulación del Sistema llaman a una revisión de los planes y políticas de extensión de cobertura de la seguridad social en salud para los próximos años, pues las proyecciones demuestran una tendencia hacia el estancamiento de la cobertura si persisten las actuales condiciones.

FEDESALUD ha desarrollado este proyecto únicamente con el esfuerzo de los investigadores principales y el apoyo desinteresado del importante grupo de expertos sectoriales que decidieron unirse al propósito de la Fundación y validaron el presente estudio. El propósito del mismo no es otro que perseguir que se haga realidad en Colombia lo que en derecho ya se logró.

 

Antecedentes y Justificación

Transcurridos más de siete años de formulada la Ley 100 de 1993[1], que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para todos los habitantes de Colombia, y llegados al año 2001, fecha en la cual se previó alcanzar la cobertura universal en el aseguramiento, que garantizara el acceso a un Plan Obligatorio de Salud (POS) igual para todos los colombianos (Art. 162),[2] resulta evidente que no se logró la meta estipulada en el plazo previsto.

Pese a que el propósito de aseguramiento universal puede ya considerarse una política de Estado, en la medida que se ha sostenido durante tres gobiernos disímiles consecutivos, el reconocimiento de la imposibilidad de alcanzar la meta de universalidad en el plazo previsto ha generado cierta desazón al interior del Sector. De la misma forma ha originado el lanzamiento de juicios que atribuyen a diversas causas o responsabilidades el fracaso en alcanzar la cobertura universal, o simplemente se emiten justificaciones, sin que la mayoría de estas apreciaciones y criterios valorativos estén apoyados en estudios juiciosos y suficientes, es decir basados en el conjunto de información pertinente y necesaria que haga posible un verdadero análisis de las causas del incumplimiento de las metas.

La Organización Mundial de la Salud en “The World Health Report 2000” señala los mecanismos de aseguramiento como los mecanismos ideales de financiamiento de los Sistemas de Salud, por su capacidad de distribuir los riesgos y de generar equidad o subsidios cruzados entre quienes tienen capacidad de pago y quienes no la tienen. Específicamente, al conceder el primer lugar en equidad en el financiamiento a Colombia en este mismo informe, está afirmando que el modelo de financiamiento nacido con el Sistema General de Seguridad Social Salud a partir de la Ley 100 es ideal, además de pleno de solidaridad y equidad.

Sin embargo, una cosa es el modelo diseñado (un Plan de Salud igual para todos los ciudadanos, tengan o no capacidad de pago), y otra su aplicación, pues la universalidad y la equidad planteadas por la Ley 100 distan mucho de lograrse. La verdadera equidad en el financiamiento se logrará cuando se alcance en Colombia la cobertura universal del aseguramiento en salud y no antes.

De todos modos, nuestra visión coincide con el postulado de la OMS expresado en el informe:

“Los sistemas de salud no sólo deben fomentar la salud de los ciudadanos sino protegerlos frente a los costos de la enfermedad. Los gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual en salud y crear sistemas de financiamiento y prepago que reduzcan el riesgo para los ciudadanos.”

 

Abordaje del Problema

El hecho de que la Ley 100 de 1993 hubiera sido formulada con metas precisas de cobertura para un término de ocho años, implicó que dichas metas y dicho plazo, así como las proyecciones anuales del intervalo, fueran calculadas por expertos y presentadas en forma de análisis de factibilidad y viabilidad en la propuesta llevada ante el Congreso y el país en general.

Los estudios que acompañaban la propuesta fueron publicados al menos parcialmente por el Ministerio de Salud y difundidos ampliamente[3], lo que permite comparar en primer lugar las metas de cobertura propuestas frente a las alcanzadas en la actualidad.

Pueden constatarse igualmente algunos de los documentos que se consideraron en la discusión del Proyecto de Ley 155 de 1992, presentado al Congreso de la República, como también los documentos preliminares que sirvieron de base para conformar la propuesta de cobertura universal del aseguramiento en salud.

Se procede por tanto a establecer claramente la diferencia entre las cifras de cobertura proyectadas y logradas, consideradas tanto en número de afiliados reales como en recursos financieros, e igualmente se procederá a establecer la diferencia entre las tendencias actuales de incremento de cobertura y las tendencias calculadas en los estudios iniciales.

Una vez establecida la diferencia en las tendencias, este macroproyecto de investigación pretende revisar, desde diversas perspectivas de aproximación, las variables y condicionantes sobre las cuales se estimaron las tendencias que suponían posible la cobertura universal para el año 2001, así como las modificaciones acaecidas desde entonces en tales variables y condicionantes, relacionadas tanto con el Régimen Contributivo como con el Régimen Subsidiado.

Dos hipótesis básicas se formularon desde un comienzo como causa del incumplimiento de la meta propuesta. La primera, que la caída de la tendencia proyectada obedecía a un cambio de las condiciones socioeconómicas del país, incluida la crisis económica, junto con un importante fenómeno de evasión, hechos que no podían preverse en el momento que se realizaron las proyecciones iniciales. La segunda, que se sobrestimaron las posibilidades de cobertura y de recursos en los cálculos iniciales, pues los  responsables de los mismos no tomaron en cuenta una serie de variables decisivas, por razones desconocidas. Cabría finalmente una tercera y posiblemente más real, que consistiría en la combinación de las dos anteriores.

Es obvio, por otra parte, que la diferencia entre la pendiente de cobertura planteada inicialmente y la obtenida en la realidad, significa que la meta de cobertura universal se ha diferido un número indeterminado de años. Se podrá estimar, en consecuencia, el lapso de tiempo en que se retrasará el cumplimiento de dicho propósito, de continuar sin modificación la tendencia actual de crecimiento.

Finalmente, el macroproyecto pretende al análisis detallado de las variables y condicionantes responsables de la débil tendencia actual de incremento de cobertura, para tratar de establecer cual es el impacto de cada una en el comportamiento de la pendiente, con el fin de poder plantear alternativas para lograr mayores tasas de crecimiento y por tanto alcanzar en el menor plazo posible la cobertura universal del aseguramiento en salud. Este ejercicio sería estéril si no sirviera como alerta que llama a la urgente necesidad de corregir los planes y políticas dirigidos a este objetivo.

Será objeto también del presente estudio la disponibilidad de recursos, o la falta de los mismos, para lograr el aseguramiento universal,  partiendo de la base de que, desde cuando se formuló la Ley 100,  se sabe con precisión cuanto cuesta el aseguramiento universal. Igualmente se analizará la causa o causas posibles de que no se hayan logrado recaudar los recursos previstos para el Régimen Contributivo, ni los calculados para el Régimen Subsidiado. En última instancia se podrá analizar por qué no se ha cumplido el supuesto de que la riqueza del país permitiría financiar, utilizando mecanismos de solidaridad y eficiencia, el acceso equitativo a los servicios de salud.

Finalmente, es necesario advertir que el propósito de este estudio no es determinar cifras con absoluta exactitud, en cualquiera de los campos que se precisen utilizar, sino construir, a partir de la información, dispersa y parcial muchas veces, aproximaciones suficientemente válidas, con pequeños márgenes de error, sobre las cuales se pueda aprehender la realidad sin temor a equivocación, así como ayudar a construir con seguridad una política hacia el futuro.

 

Las Mediciones de Cobertura

La primera dificultad que se debe asumir en un estudio sobre Cobertura de la Seguridad Social en  Salud, consiste en precisar los términos en que se pretende definir dicha cobertura. Previamente, es necesario tener claro que se entiende por seguridad social, aseguramiento y cobertura.

Desde nuestra perspectiva, la seguridad social consiste adicionalmente en el conjunto de mecanismos creados para garantizar la estabilidad del ingreso individual o familiar en una sociedad de mercado. Seguros como el de enfermedad general y maternidad, el de invalidez, vejez y muerte o el de desempleo, constituyen la garantía de la seguridad y estabilidad económica de las familias de los trabajadores, es decir la protección contra las contingencias, indispensable en una sociedad capitalista, en la que el Estado no tiene la función directa de garantizar el ingreso y la provisión de las necesidades de las familias, a diferencia de las sociedades socialistas.

Desde esta perspectiva, el aseguramiento en salud no se diferencia básicamente del aseguramiento de una propiedad o un vehículo, en el sentido de proteger contra un riesgo económico, tampoco se diferencia del mecanismo de seguros en el sentido de distribuir un riesgo entre todos los miembros de un grupo poblacional, y tampoco en el objetivo final de mantener la calidad de vida de los individuos y la familia.

En este sentido, el aseguramiento establecido en la Ley 100 es la forma de garantizar que el derecho a la salud se haga efectivo. El aseguramiento garantiza a una dimensión individual, el derecho que la seguridad social establece a nivel colectivo.

Es necesario precisar que el aseguramiento en salud es necesario y resulta lógico para protegerse de las contingencias que supongan mayor riesgo financiero, como enfermedades catastróficas, u otras que requieran hospitalización y cirugía, etc., pero deja de funcionar la lógica de aseguramiento cuando se habla de servicios básicos o actividades de promoción y prevención, puesto que los ciudadanos no adquirirían por iniciativa propia seguros para esta clase de servicios, ni el mercado los ofrece. En este punto entre a funcionar la lógica social en términos de salud pública.

En el caso de las actividades básicas o de promoción y prevención, el que parece estarse asegurando es el Estado frente a unos costos de servicios y unos riesgos de salud pública. La racionalidad del aseguramiento no es compatible con la racionalidad de las actividades costo efectivas de salud pública para el Estado, pues el primero presupone la condición de baja frecuencia y alto costo y la segunda, por el contrario,  implica alta frecuencia (prevalencia), y bajo costo[4].

Desde este punto de vista, la idea de cubrir a los pobres con un “seguro de atención básica” (que no incluye atenciones médicas de mediana o alta complejidad), no es otra que la de establecer una forma de contratar y garantizar a un costo fijo unos servicios que interesan a la comunidad y al Estado, línea de pensamiento útil desde el punto de vista de la salud pública, pero muy distinta de aquella que generó la seguridad social.

En el mismo sentido, la reciente utilización en Latinoamérica del término “seguridad social” para mencionar una nueva forma de contratar los programas de atención primaria, que anteriormente prestaba el Estado, supone un malabarismo lingüístico o cuando menos la utilización inadecuada del término.

Si bien la reforma de la seguridad social en Colombia prevé alcanzar la cobertura universal que garantice el acceso a un Plan Obligatorio de Salud igual para todos sus habitantes, este POS completo se aplicó desde el inicio tan sólo en el Régimen Contributivo.

Cabe aclarar que, en este estudio, independientemente de las consideraciones sobre la accesibilidad a los servicios o la calidad de los mismos, así como sobre los contenidos del seguro o Plan Obligatorio de Salud, se pretende definir la cobertura únicamente en términos de aseguramiento, o lo que podría señalarse más explícitamente como pólizas pagadas efectivamente.

 
Cobertura Régimen Contributivo  
Desde el inicio de la reforma ha existido un gran problema relacionado con las deficiencias del Sistema de Información, el cual ha sido señalado reiteradamente y destacado en algunos documentos[5] incluso como una de las causas de falta de control en la afiliación y pérdida de recursos por evasión.  Adicionalmente, durante varios años no se realizó el cruce de información entre las distintas EPS y entre los afiliados del Régimen Contributivo, el Régimen Subsidiado y los otros Sistemas (regímenes excepcionales y planes privados), para controlar la doble afiliación.

De manera complementaria, el cambio del sistema de recaudo significó un gran trauma y una pérdida de la información en las instituciones antiguas como el ISS[6]. Antes de la reforma el recaudo se basaba en la facturación por parte del ISS y el reporte de novedades por parte de las empresas, mecanismo que fue cambiado por el mecanismo de autoliquidación mensual de aportes, obligatorio para las empresas hacia las distintas EPS que tengan afiliados a sus trabajadores, y el registro de los familiares por estas últimas.

Por las causas antes señaladas no existe información clara y confiable sobre la afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en los primeros años de operación y se efectúa un ejercicio complejo para la reconstrucción de las cifras para llegar a los siguientes resultados:

 

 

Se observa que la cobertura del Régimen Contributivo nunca superó el 31% de la población ni superó los 13 millones de afiliados.

 

 

Cobertura Régimen Subsidiado

El Régimen Subsidiado inició su operación en 1995 con la aplicación del Decreto 2491 de 1994, que autorizaba a las direcciones departamentales y distritales de salud para ejercer las funciones de administración del régimen de subsidios dado que la cobertura universal en salud prevista en el Sistema General de Seguridad Social solo se cumpliría progresivamente, y teniendo en cuenta que aún no funcionaban las Entidades Promotoras de Salud.

Se adelantó una campaña nacional para aplicar la encuesta del Sistema de Identificación de Beneficiarios del Subsidios del Estado (SISBEN) que el  Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) había definido como instrumento para seleccionar los beneficiarios de subsidios en salud, educación u otros sectores.

De esta forma las Direcciones de Salud reportaron haber identificado y carnetizado como afiliados al Régimen Subsidiado a 4.800.916 personas al finalizar 1995, y firmado contratos con los hospitales públicos y privados para la atención de estas personas por cuyas cuentas responderían las direcciones de salud. Cabe señalar que los hospitales, convertidos por la Ley 100 de 1993 en Empresas Sociales del Estado, iniciaban un proceso como empresas que deberían progresivamente financiarse por la venta de servicios a las aseguradoras.

En Junio de 1996 este esquema termina con la autorización de Administradoras del Régimen Subsidiado, entidades privadas en su mayoría que asumen la función de aseguramiento y articulación de los servicios. Para 1998 estaban autorizadas para administrar el Régimen Subsidiado 19 EPS, 176 Empresas Solidarias de Salud, 41 Cajas de Compensación y 7 convenios interinstitucionales de Cajas de Compensación.

 

 

 

El valor de la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado, según la Ley 100 de 1993 debería ser inicialmente al menos el 50% de la UPC del Régimen Contributivo y posteriormente debería incrementarse progresivamente hasta igualarse a la del contributivo en el año 2001.

Este ha sido el comportamiento de la UPC del Régimen Subsidiado. Como se podrá observar en las siguientes tablas el propósito de igualar el valor de las dos UPC se alejó desde 1999, año en que el CNSSS decidió no aumentar la UPC  ni siquiera en el valor de la inflación, lo que significó una reducción en valor real.

 

 

Se examina igualmente en la investigación el problema de equidad en la aplicación de subsidios según grupos de ingreso y de equidad regional en la aplicación de subsidios.

 

La Cobertura en Términos de Recursos

El estudio considera, sin embargo, que para medir la cobertura en un Sistema de Seguridad Social en Salud de carácter universal, mientras se de la posibilidad de aseguramientos parciales o diferenciales, es pertinente medir no sólo los afiliados, sino también los recursos disponibles para pagar las primas de aseguramiento.

Resulta consecuente de la formulación del principio de universalidad en el aseguramiento con un mismo Plan Obligatorio de Salud y básicamente sobre la misma UPC, objeto final de la Ley 100, que para estimar el costo total del Sistema, basta multiplicar el valor del POS completo, del Régimen Contributivo, por el número total de habitantes del país.

Se da por hecho generalmente, al hablar de cobertura, que los 9.5 millones de afiliados del Régimen Subsidiado, con seguro parcial, cuentan con seguridad social, afirmación que sólo es correcta en cierta medida, dada la cobertura parcial de beneficios de este aseguramiento. Por ello, cuando en este estudio revisamos la cobertura de la seguridad social en salud lo hacemos desde el punto de vista del aseguramiento, calculando las Unidades por Capitación (UPC) o primas que han sido pagadas a las aseguradoras, así como el valor de las mismas. Si en el Régimen Subsidiado el seguro cuesta aproximadamente la mitad que en el Contributivo e igualmente cubre poco más de la mitad de los riesgos, debe considerarse como medio seguro y no como uno entero, desde la perspectiva del aseguramiento efectivamente pagado, en concordancia con la ley dirigida a alcanzar un Plan Obligatorio de Salud igual para todos los colombianos.

De esta forma, los problemas de disponibilidad de recursos para el aseguramiento y los problemas relacionados con la equidad se aprecian con mucha mayor claridad. De aquí la propuesta presentada por FEDESALUD ante el I Congreso Internacional de Seguridad Social 2001, en Cuba, de definir la cobertura en términos de número de ciudadanos con aseguramiento efectivamente pagado y en relación al valor de un Plan de Salud lo más completo posible disponible en el país (por ejemplo el que rige en los Institutos de Seguros Sociales), para materializar la efectividad del derecho.

Precisemos lo anterior, en cuanto a las consecuencias sobre la equidad: cuando el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud determina el Plan Obligatorio de Salud y el valor de la Unidad de Capitación del Régimen Contributivo, sin proponérselo, emite una declaración política y genera una expectativa sobre los servicios de salud que deben garantizarse a cada ciudadano y deja una constancia pública del costo promedio por persona de estas atenciones.

Resulta fácil a partir de dicho reconocimiento del gasto necesario por ciudadano, hecho por el mismo Estado, evaluar los recursos requeridos para garantizar los servicios de salud a todos los habitantes del país, e igualmente resulta sencillo cuantificar la disponibilidad de los mismos para los grupos asegurados o no asegurados. La equidad o inequidad se puede medir entonces también a partir de las diferencias en el per cápita que un sistema de salud destina para cada grupo o segmento poblacional identificable.

También puede representarse en porcentaje la cobertura de aseguramiento en términos de recursos disponibles y faltantes. Como podrá observarse el Régimen Subsidiado, que en términos de cobertura poblacional significaba más del 22% para el año 2000, representa tan sólo un 11% en términos de proporción de recursos para el aseguramiento universal.

 

 

Diferencias entre la Cobertura Encontrada y la Cobertura Propuesta

El proyecto inicial[7] mencionaba “Se consideró relevante para el régimen subsidiado la población perteneciente a los tres deciles más pobres, lo cual coincide con familias que reciben ingresos mensuales menores a 1 salario mínimo”, y más adelante “La simulación ha supuesto, de acuerdo con las metas y propósitos de la Ley 100, que aquella fracción de la población del 70% con mayor capacidad de pago, que en cada decil no se encuentra cubierta por la seguridad social, se irá incorporando progresivamente a esta en el período de 7 años comprendido entre el año 1995 y el año 2001. La población de los tres deciles más bajos se incorporará de acuerdo con la disponibilidad de recursos del régimen subsidiado”.

La cobertura esperada entonces para el año 2000 debería corresponder al 90% del 70% de la población en el régimen contributivo, (según gráficas del mismo documento), y al 90% del 30% en el régimen subsidiado. Resulta especialmente curioso que todas las gráficas proyectadas en el documento citado muestran un incremento lineal, donde coincide la curva de incremento de cotizantes con la de incremento total de afiliados en el régimen contributivo, lo que no era lógico teniendo en cuenta que el efecto inicial de la Ley 100 iba a ser el incremento de afiliados por la cobertura familiar, mientras el incremento de cotizantes seguía siendo una incógnita por más que se convirtiera en obligatoria la afiliación de trabajadores independientes.

En el régimen subsidiado, sin embargo, se proyectó un gran esfuerzo de afiliación en los tres primeros años y un incremento de recursos, mas no de cobertura en afiliados, hasta financiar la totalidad del POS en los tres siguientes.

 

 

Síntesis cobertura encontrada contra proyecciones iniciales

Al comparar la tendencia de la curva proyectada y la curva encontrada en cada uno de los regímenes y en el total del Sistema, se aprecia mejor la diferencia entre el plan inicial y los resultados de la aplicación del Sistema General de Seguridad Social en el período estudiado.

 

 

 

ACARC: A costos de afiliado del Régimen Contributivo para alcanzar igual Plan de Salud

De los anteriores gráficos se concluye que la cobertura del Sistema General de Seguridad Social en Salud muestra una tendencia muy inferior a la proyectada y que esta diferencia de tendencias se aprecia desde los primeros años de implementación, si bien se acentúa en 1999 y 2000.

Igualmente se observa que en la diferencia total encontrada entre lo proyectado y lo observado influye más el desfase del Régimen Contributivo por mostrar mayor diferencia de brecha de crecimiento (5% anual contra 3.5% del subsidiado en tendencia lineal).

 
Caracterización de las Diferencias entre lo Proyectado y lo Encontrado

Régimen Contributivo

Para entender las diferencias entre la cobertura proyectada y observada en el Régimen Contributivo, es necesario desagregar el número de cotizantes y el número de beneficiarios.

En la siguiente gráfica se aprecia adicionalmente el progreso del total de afiliados en relación con el  incremento de cotizantes entre 1993 y el año 2000.

 

 

El total de afiliados crece a expensas de la cobertura familiar, crecimiento más acentuado entre 1995 y 1997. En 1995 iniciaron operaciones las EPS privadas y entró en funcionamiento la Subcuenta de Compensación del FOSYGA. De 1997 a 1999 continúa aumentando el número de beneficiarios, aunque más lentamente, especialmente por el atraso en la cobertura familiar del Instituto de Seguros Sociales. Finalmente en el 2000 se reduce el número de beneficiarios compensados como consecuencia de que se incrementaron los requisitos para el reconocimiento de las UPC correspondientes.

El crecimiento de cotizantes a partir de 1994 continuó la misma tendencia anual que traía antes de la reforma, cercana al 6%. Con esta tendencia no se hubiera podido crecer más del 50% en siete años y se proyectó doblar la cifra en el mismo periodo. Es decir que la reforma no logró modificar positivamente la tasa de incremento anual de cotizantes, tasa que posteriormente cae por causa de la crisis económica. Por tanto el importante incremento de afiliados obedece casi exclusivamente a la afiliación familiar iniciada en 1995.

Igualmente demuestran que la crisis económica no explica por sí sola la diferencia entre los cotizantes proyectados y observados.

Para establecer las causas reales de las diferencias entre lo proyectado y lo observado en cuanto al número de cotizantes, es necesario caracterizar en forma desagregada a los cotizantes, básicamente en dos grupos, trabajadores dependientes e independientes, en relación a la posición ocupacional. Entre los dependientes se incluyen empleados de gobierno, trabajadores de empresas particulares y servicio doméstico. Entre los independientes se encuentran los trabajadores por cuenta propia y los patronos.

La diferencia más importante sin duda entre las cifras correspondientes al proyecto inicial de la reforma y las cifras observadas del Régimen Contributivo se encuentra entre la proyección de afiliación de trabajadores independientes y la afiliación observada o real de los mismos. Para el año 2000 el proyecto inicial estimaba que un 80% de los trabajadores independientes estarían afiliados al régimen Contributivo, y la cifra observada no alcanza el 4%.

 

 

En términos de metas, se cumplió el 70% de lo proyectado en Cotizantes dependientes afiliados y apenas el 2.32% en Cotizantes independientes.


Régimen Subsidiado

En el Régimen Subsidiado toda la diferencia entre la cobertura calculada en el proyecto inicial de reforma y la cobertura observada pareciera explicarse por una sola causa: los recursos estimados para lograr las metas de aseguramiento de la población pobre no fueron aportados. Tal ha sido el reclamo de distintos gremios y entidades, e incluso del mismo Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[8]

Una primera mirada permite observar que para el año 2000 tan sólo habían sido arbitrados un 35.8% de los recursos proyectados y que incluso, en pesos a valor presente del año 2000, los recursos del Régimen Subsidiado venían disminuyendo desde 1998.

 

 

CONCLUSION

 

En síntesis, podría concluirse de este estudio que el problema de cobertura del Sistema obedece a varias razones, pero que la más importante es un vacío en el diseño y la estrategia de políticas para la población de estratos medios no vinculada al trabajo formal.

La diferencia más notoria sin duda entre las cifras correspondientes al proyecto inicial de la reforma y las cifras observadas del Régimen Contributivo se encuentra entre la proyección de afiliación de trabajadores independientes y la afiliación observada o real de los mismos. Para el año 2000 el proyecto inicial estimaba que un 80% de los trabajadores independientes estarían afiliados al régimen Contributivo, y la cifra observada no alcanza el 4%.

En porcentaje de la población ocupada, los trabajadores independientes, que incluyen los trabajadores por cuenta propia y los patronos, aumentaron del 32.8% al 42.7% sobre el total de la población ocupada entre 1993 y el año 2000.

Por otra parte, existe un porcentaje elevado de trabajadores dependientes en la informalidad, sector para el que tampoco se ha diseñado una política específica y que se siguen considerando genéricamente evasores.

El sistema cuenta hoy con un Régimen Contributivo cada día más excluyente, puesto que adicionalmente en las reglamentaciones consecutivas ha venido rechazando afiliados con poca capacidad de pago o que significan riesgo en el gasto, con lo que se rompe el principio de la seguridad social que indica la separación absoluta entre el riesgo y el pago.[9]

Por otra parte cuenta con un Régimen Subsidiado que excluye millones de pobres urbanos, por no encontrarse dentro de la definición de pobreza establecida para la Seguridad Social muy ligada a la vivienda y los servicios públicos. Aunque el último motivo de la exclusión sea la escasez de recursos para financiar más pobres y la limitación de cobertura del Régimen Contributivo.

La diferencia entre los recursos proyectados y ejecutados para el Régimen Subsidiado  se explica por dos rubros fundamentales, los aportes del presupuesto nacional al Fondo de Solidaridad y el porcentaje de los recursos territoriales destinado a subsidios a la demanda. La investigación permitió obtener documentos en borrador, de 1993, donde ya se diseñaban escenarios con la supresión del aporte del presupuesto nacional, que reiteradamente se ha intentado.

Es obvio que no es posible alcanzar la universalidad con dos regímenes excluyentes que dejan entre ellos sin cabida a la mitad de la población colombiana. Por otra parte, el problema estructural tampoco puede ocultarse detrás de las tesis de evasión o disculparse en la crisis económica, que tienen un efecto importante en el Sistema, pero no constituyen la causa fundamental de la limitación de cobertura.

En el Régimen Contributivo no se contempló la situación real del empleo en el país y se pretendió que los trabajadores independientes e informales ingresarían en su totalidad al Régimen Contributivo[10], calculada la cotización sobre la base de los ingresos familiares. Algunos estudios internacionales[11] señalan que la disposición a cotizar un seguro de salud voluntariamente se calcula sobre los excedentes de las necesidades básicas y no sobre el total del ingreso de familias consideradas pobres por ingresos, como se pretende en el proyecto inicial y se reafirma en algunos documentos[12].

Por otra parte, en el Régimen Subsidiado se sobrestimaron los ingresos posibles, algunos a pesar de conocer las dificultades para recaudarlos, como los procedentes del petróleo; otros, como los derivados de los ingresos corrientes de la nación, por cálculos ligados a un crecimiento optimista del desarrollo económico y, finalmente se dejaron de considerar gastos ocasionados por la misma Ley sobre los recursos que previamente financiaban los hospitales públicos.

Incluso en algunos apartes del Tomo I sobre la Reforma, documento de partida de este análisis, ya se evidencia que no se creía en muchos de estos recursos para el Régimen Subsidiado y se presiona mayor transformación de los recursos de oferta que la contemplada en la Ley.

En alguna forma, la congelación del POS Subsidiado y la mayor transformación corresponden más a la propuesta presentada al Congreso que a la Ley aprobada por el mismo, lo que señala que el modelo técnico siguió siendo implementado sin importar los cambios introducidos en la Ley hacia la equidad y universalidad.

Este comportamiento es recogido por una reciente publicación, que muestra que la implantación de la reforma no respeta muchas veces los canales democráticos y su aprobación y desarrollo se controlan por los mismos métodos.[13]

Las limitaciones al incremento de la cobertura de la Seguridad Social identificadas en esta investigación, constituyen barreras estructurales y no coyunturales, que han originado un nuevo tipo de segmentación en función de la cobertura del POS (total, parcial o ninguna).

De no actuar decididamente para enfrentar dichas barreras estructurales, el objetivo primordial de la reforma, lograr la cobertura universal para garantizar el derecho de todos los colombianos a la salud y la seguridad social, no será posible de alcanzar en ningún tiempo, de acuerdo con las proyecciones calculadas. 


Publicación disponible sobre pedido en fedesalud@multiphone.net.co 

[1] Con la expedición de la Ley 100 de 1993,  se reformaron en Colombia, además del sistema de salud, el sistema de pensiones, el sistema de riesgos profesionales y el sistema de servicios sociales complementarios para ancianos indigentes.

[2] En el Artículo 153 de la Ley 100 de 1993 se define el principio de Equidad: “El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá  gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes de Colombia, independientemente de su capacidad de pago....”.

[3]“La Reforma de la Seguridad Social en Salud. Ministerio de Salud”. 1ª. Edición 1994. Editorial Carrera Séptima Ltda.  Santafé de Bogotá.

[4] Los criterios que primaron en el diseño del POS Subsidiado fueron los de costo – efectividad. “La Reforma a la Seguridad Social en Salud” Tomo 1 Libro Cuarto. Ministerio de Salud. 1ª. Edición 1994. Editorial Carrera Séptima Ltda.  Santafé de Bogotá.

[5] Informe del CNSSS al Congreso 1999 “La falta de información en el Sistema, es uno de los aspectos más críticos y específicamente, por la inexistencia de bases de datos de los afiliados a los Regímenes Contributivo y Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud en las EPS, hecho que genera la atención de afiliados con cargo a los recursos de oferta”

[6]El ISS seguía alegando en 1998 sus deficiencias de información cinco años después de la reforma. “Valuación Actuarial de los Regímenes de Seguridad Social Contenidos en la Ley 100 de 1993 Administrados por el Instituto de Seguros Sociales”, Informe de la OIT Marzo de 1998.

[7] Op. Cita. La Reforma de la Seguridad Social en Salud. Ministerio de Salud. Tomo 1.

[8] Informe del CNSSS, 1999 y 2000.

[9] El Decreto 47 de 2000 es un ejemplo de aversión al riesgo en el caso de la licencia de maternidad.

[10] Op. Cita. “La reforma de la Seguridad Social en Salud”. Ministerio de Salud. Tomo 1.

[11] OMS. World Health Report 2000.

[12] Plata, Beatriz, Morales Luis Gonzalo y otros “La Evasión de Aportes Obligatorios al Sistema de Salud en Colombia”, Fedesarrollo, Fundación Corona, Bogotá 1999.

[13] González A y Mogollón O. “La Reforma de Salud y su Componente Político: Un Análisis de Factibilidad Gaceta Sanitaria Número 16 Vol. 1 Barcelona  Marzo 2002.


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