S.C.-
Uno
de los temas que preocupan en este momento más al Sistema -y
evidentemente lo hemos oído en sus conferencias como Director General de la Asociación Colombiana de Hospitales-, es el fenómeno definido como
Integración Vertical, fenómeno en alguna medida contrario a los
postulados teóricos de la construcción del mismo Sistema, el de la
separación de funciones establecida en el pluralismo estructurado, en la
competencia regulada. ¿Qué tiene que señalar al respecto?
J.C.G.-
Yo creo que la Integración Vertical es uno de esos problemas
grandes, fundamentales, que debe entrar a resolver la presente
administración, consideramos que se han hecho unas interpretaciones muy
laxas de las normas y se han aprovechado de esas oportunidades, de que
existen unos textos legales en la propia Ley 100 para desvirtuar uno de
los pilares fundamentales del Sistema, que era la especialización de los
roles. Conocemos que ese era uno de los postulados. Ibamos a tener
entidades, cada una sabiendo hacer lo que tiene que hacer y haciéndolo
bien, pero se está permitiendo en el Sistema que cada una haga de todo,
un avance hacia las instituciones toderas, en donde se desconoce que cada
una de las instituciones tiene una misión que sabe cumplir y que debe
cumplir. Yo creo que la piedra en el zapato, o el mal ejemplo, fue el
funcionamiento de entidades como el Seguro Social. Entonces, claro, el
Seguro Social que es una gran E.P.S. y que traía desde tiempo atrás su
modalidad de funcionamiento con una red propia muy grande, dio el mal
ejemplo, involuntariamente dio el mal ejemplo, que hoy muchas de las
E.P.S. privadas están asumiendo
y que están en algunos casos llevando a que muchas de las otras entidades
que ya venían funcionando y que son especializadas como I.P.S., pues se
vayan a quebrar o vayan a desaparecer.
S.C.-
Desde luego el Instituto de Seguros Sociales fue la entidad que
dejó la brecha abierta, porque la intencionalidad en la Ley era separar
definitivamente las funciones, y fue el Instituto el que no permitió que
quedara claro que las aseguradoras no podían entrar en forma alguna en el
negocio de la prestación de servicios, tal como por ejemplo contempla la
legislación en Holanda. Allí las aseguradoras no pueden,
tienen prohibido totalmente meter las narices en la prestación de
servicios. Pero hay otra serie de fenómenos importantes de considerar en
relación con este tema: por ejemplo, para el Seguro Social el problema de
la Integración Vertical se traduce en que las I.P.S. se comen a la E.P.S.
-no al contrario-, y eso sucede por la simple razón de que el enorme número
de funcionarios de la red de prestación pesan mucho más y tienen mayor
capacidad de presión ante las directivas
que el asegurador mismo, cuando son una misma empresa. Igualmente
se dan otros fenómenos que preocupan mucho también relacionados con la
Integración Vertical, como el traslado de funciones del asegurador a los
prestadores, o sea, que no sólo los aseguradores se hacen prestadores,
sino que también los prestadores se están convirtiendo en aseguradores,
asumiendo capitaciones en el segundo y tercer nivel de atención e
incluso, lo mas lamentable que hemos visto últimamente, capitaciones
hasta en el cuarto nivel, sin pooles de aseguramiento suficientes para
garantizar la distribución del riesgo y donde el peligro es casi seguro
en cuanto a la calidad de los servicios, sino sobre la propia vida de los
pacientes, pues quedan en manos de una entidad para la cual, quiéralo o
no, el negocio más rentable pasa a ser dejarlos morir, ya que recibe un
pago fijo. Estos contratos constituyen el estímulo más perverso que
pueda conocerse en el sector.
J.C.G.
Si, desde la Asociación hemos
sido críticos del esquema de capitación. Para nosotros
es muy claro que hay un espectro en las formas o modalidades de
contratación, donde paulatinamente nos estamos desplazando hacia una
asunción de riesgo más grande por parte de los prestadores y el ejemplo
por excelencia son los contratos de capitación. Yo digo reiteradamente
que la capitación en sí no es buena ni mala, pero lo que sí es malo es
asumir una cantidad de riesgos cuando usted no tiene un conocimiento
completo de las coortes que va a asumir. Ese es el gran problema.
Entonces, las E.P.S., algunas E.P.S. están trasladando sencillamente su
riesgo, prácticamente estamos viendo un fenómeno en que muchas entidades
están haciendo la planeación financiera al revés. Reciben unos dineros
por la derecha, descuentan las utilidades o los márgenes que van a tener
y sueltan unos dineros después para que el resto de la cadena de
prestadores, especialmente los prestadores, se defiendan con ellos como
puedan y asuman las competencias que las E.P.S. no deberían haber
delegado. Inclusive uno observa,- este caso es de una E.P.S. pública-,
que parece que también se delegan las responsabilidades. Entonces a usted
le entregan toda la responsabilidad, no solamente del riesgo sino después
de las complicaciones, se le entrega a una red de prestadores que de una
manera ingenua, para decirlo de alguna forma,
están, entonces, asumiendo una serie de cuestiones a ciegas. El
Gobierno va a tener que intervenir en esto y va a tener que controlar. Así
no les guste ser intervencionistas, les va a tocar cumplir esa función de
regulación natural, y yo creo que en un sistema moderno, si vamos a
seguirnos moviendo hacia la capitación, va a tener que decir el Gobierno
Nacional cual es el valor de cada punto de capitación, para que así cada
una de las entidades que tome las decisión de entrar en capitación
sepa cual es su riesgo financiero y además se haga explícito que en la
mayoría de los casos están perdiendo, aunque estén teniendo una falsa
liquidez, como una burbuja de liquidez,
pero en la realidad se están comiendo la estructura financiera en
el largo plazo.
S.C.-
En el Régimen Subsidiado se pudieron ver varios ejemplos de que la
Integración Vertical sirvió para lavar dinero y justificar gastos que no
existían realmente, hay ejemplos conocidos de que es una forma de lavar
utilidades por otra vía. En el Régimen Contributivo se cree que algunas
entidades, también a través de las redes de prestación, están haciendo
movimientos poco trasparentes de intereses y negocios. Es decir, el
problema adicional es que la trasparencia del asegurador y del prestador
se pierden en esta confusión de intereses.
J.C.G.-
Volvemos al tema reiterado de la vigilancia y el control. Yo no se
como se va a hacer en el presente esquema, que se busca tener una
Superintendencia fusionada, pero consideramos que el control ha sido muy
laxo, yo no diría permisivo, sino que no ha tenido la capacidad
suficiente para llegar hasta poder documentar cuestiones que son vox
populi en el sector. Se habla de una dilapidación de recursos enorme
en algunas entidades, se habla de los lujos que tienen algunos
funcionarios. Es más, podemos observar como hay planes de expansión
fuera del país, unos planes enormes de expansión de algunas entidades y
eso sería muy normal y muy lógico si la casa estuviera en orden, pero la
casa esta en desorden, se deben grandes cantidades de dinero,
especialmente a la red de prestadores y también a la red de proveedores
de insumos, equipos y tecnología, y sin embargo con esas platas tan
grandes que se están manejando, se están haciendo cosas por fuera. Yo
creo que ese es un tema que la Superintendencia de Salud debería asumir rápidamente,
no esperar a que salga en los periódicos, no esperar a que los medios de
comunicación sean los que hagan esa labor, sino que ellos deberían
hacerlo de oficio y hacer un control aleatorio, y en este caso debe ser
muy fácil porque son entidades muy grandes y las patologías que ellas
padecen o que están mostrando también son muy evidentes.
S.C.-
En el sector salud que parece ser ya el reino de la especulación,
-se podría decir- ¿Que papel juegan fuertes inversiones en clínicas y
en prestación por parte de los aseguradores en este momento?
J.C.G.-
Esta jugándose...., hay algunas E.P.S. que tienen, bueno ya han
desarrollado algunas políticas muy agresivas, con prestación de
servicios a través de sus propias entidades y tienen unas redes grandes
en todo el país, pero creo que esa fase de expansión enorme de la
infraestructura, como ha sido ya tan desprestigiada, entre otras cosas por
el papel responsable que nos toca a nosotros jugar de denunciarlo ante la
opinión pública, se va a empezar a jugar una fase que ya no es tan
visible...., una en la infraestructura y otra en la tecnología y los
medicamentos. En la infraestructura se va a pasar a la compra de pisos de
clínicas o a la compra de acciones de clínicas, en la mayoría de los
casos para tratar de tener control, control total, es decir tener más de
la mitad de las acciones. Esa es una situación que la estamos viendo en
ciudades intermedias en la Costa Atlántica. En el sur del país ya se está
viendo que no se quiere construir nueva infraestructura sino que se quiere
adquirir pedacitos de las clínicas. En este tema, yo pienso que se está
desviando un gran porcentaje de las UPC hacia estas actividades que no
deberían ser el objetivo fundamental del gasto, del gasto en salud. Y el
otro tema que quiero empezar a mencionar es el de los medicamentos. Se están
haciendo unos manejos por empresas que ya son conocidas y que están
legalmente constituidas, se está avanzando en una escala novedosa de
Integración Vertical, donde ya varias E.P.S. están asociadas para lograr
descuentos en los precios de los medicamentos o para tratar de hacer
importaciones o inclusive -por voz de los mismos directivos de esas
entidades-, para en el mediano o largo plazo ser, inclusive, productores de medicamentos. Es un tema de gran cuidado
porque queda en la mitad la duda de cómo va a ser la política farmacéutica
en esas entidades, cuando tienen intereses encontrados en la prestación y
en el aseguramiento.
S.C.-
Con todo esto ¿En que está quedando la libertad de elección
de los usuarios, cuando los prestadores son de los mismos aseguradores? ¿En
que está quedando la función de defender al usuario ante el prestador,
la función de agencia? Y ¿En que está quedando la función del
asegurador cuando se traslada en bloque la responsabilidad a los
prestadores? ¿Cual es la justificación, entonces, de la existencia del
asegurador?
J.C.G.-
En esas entidades... Yo si pienso que somos muy teóricos o muy románticos
cuando pensamos que las entidades, no puedo decir todas, pero que algunas entidades son promotoras. Eso que Ud., ha
mencionado son las funciones pues clásicas y básicas de lo que aquí se
llamaría una empresa promotora. En realidad, en muchos casos no se está
haciendo ni siquiera gestión de riesgo, que sería lo básico de un
asegurador. Por otra parte claro, la libre escogencia, la libre escogencia
es el tema reiterado, y todos estamos de acuerdo en que es la panacea. El
día que haya libre escogencia vamos a tener un sistema consolidado. No
hay libre escogencia ¿Que libertad de escogencia va haber cuando usted
encuentra que las redes que le ofrecen son estándar? No hay diferenciación
por calidad, cualitativamente usted no puede escoger a uno u otro por que
hay algo que la diferencia, entonces es la clínica blanca, o la clínica
verde o la clínica roja pero que es de la misma E.P.S., que cumple los
mismos estándares. Yo pienso que el Gobierno debería meterle la mano a
un tema y ponerle cuotas, ponerle cuotas a la cuestión de las propiedades
de clínicas por parte de las E.P.S., y a pesar de que tengan redes
completas, exigirles que un porcentaje de la contratación se haga con red
externa, para que el usuario pueda hacer uso o pueda ejercer el derecho a
la libre escogencia. Eso no se está dando. Pienso que los usuarios -y
creo que eso es una fase en la que vamos a entrar muchas organizaciones
gremiales-, vamos a entrar a apoderar a los usuarios de este Sistema,
vamos a tener que contarles que es la libre escogencia, vamos a tener que
contarles que es el pool, vamos a tener que contarles que es lo que deberían
exigirle a las E.P.S., y por
supuesto estamos dispuestos nosotros a jugarle al juego de la calidad y
estamos listos para este sistema nuevo de habilitación, aunque ya de
entrada le estamos viendo algunas cuestiones muy preocupantes al nuevo
sistema de garantía de calidad.
S.C.-
Para no entrar de lleno en el tema de calidad que es bien
complicado, y que da para otra entrevista- riteremos ¿En qué queda la
defensa del usuario por parte del asegurador, promotor, agente, cuando esa
defensa del usuario puede implicar una sanción a una empresa que es
propia? ¿A quién va a defender la E.P.S. cuando hay una situación de
conflicto, inclusive legal, entre el usuario y el prestador, si el
asegurador es dueño del prestador?
J.C.G.-
Bueno, usted lo ha descrito bien, ese es un dilema que es imposible
de resolver: los usuarios están sometidos a la voluntad de esa entidad
que puede tener muchas medidas de autocontrol, pero que indudablemente uno
desde afuera si ve que no va a ejercer ninguna acción en contra de una de
sus I.P.S.. Este es un tema muy grande, que ya se sale de las manos, mejor
dicho, ya la buena fe no debe, creo que no debe operar la buena fe allí.
Allí lo que debe operar es una vigilancia y un control estricto y hay que
desconfiar; hay que desconfiar porque sabemos que muchas de estas
entidades -yo soy reiterativo en ese tema-, muchas de esas entidades no le
están jugando a la calidad, le están jugando al bajo costo. En este
sistema se ha degenerado el concepto del análisis económico, entonces
usted en la balanza no pone como en cualquier sistema sano, no pone en un
lado el costo y en el otro lado el beneficio del impacto, sino que
simplemente está haciendo el análisis más vulgar que hace la economía,
que es el análisis costo mínimo, es el análisis que usted hace allí en
el supermercado, el que valga menos. En el análisis costo mínimo usted
simplemente mira la variable costo y hace un supuesto que es fatal, y es
el supuesto fatal que se está haciendo en el Sistema, que la calidad de
todos los prestadores es igual, y eso no es así.
S.C.-
En última instancia se sabe que el gran perjudicado de la
integración vertical es el usuario, porque se va a quedar sin quién lo
defienda efectivamente. En este aspecto se observan fenómenos muy
preocupantes. Sabemos que algunas E.P.S.
están pagando primas a los médicos por no ordenar exámenes de
laboratorio, es decir, esa integración vertical está incluyendo serios
problemas de ética, de ética médica y de ética del asegurador en
contra de su asegurado, problemas de ética que han llevado donde hay
muchos menos, a la gran demanda contra las HMO de Estados Unidos,
simplemente por reducir costos hasta el punto de poner en riesgo la salud
de los usuarios. Creo que aquí hemos ido muchísimo más allá que las
HMO en estos intentos muy poco éticos y casi vulgares o plenos de
ignorancia de controlar los costos en salud al igual que en una fábrica
de zapatos.
J.C.G.-
Si aquí hemos sido así. Ha habido
empresas fuertemente innovadoras en las restricciones que se han inventado
una cantidad de cosas. Como lo decía en alguna exposición refiriéndome
especialmente al tema de la auditoria, la auditoria se ha convertido en
algo similar a los juegos, a los juegos de video en que usted a medida que
va ganando experticia, como es el caso de la I.P.S., entonces le van
cambiando las reglas de juego y usted va subiendo de niveles y de niveles
y de niveles, y es un juego de nunca acabar, cada vez que usted atina más
sus sistemas para responder de una manera eficiente para que no le
devuelvan las cuentas, para atender bien a los usuarios, para mejorar el
nivel de glosas y la calidad de la facturación, le cambian las reglas de
juego... y a su vez cada una de las empresas tiene unas reglas de juego
diferentes. Yo pienso que... a esto toca ponerle un límite y tienen que
generarse instancias que creo se han ido diluyendo, como es el tema de la
Defensoría del Pueblo, en que volvamos a tener entidades como un foro
natural para pensar en el norte de todo esto, es decir en el usuario.
Nosotros como clínicas y hospitales siempre tenemos en cuenta eso y
tratamos de hacerlo, con todas las restricciones que se nos están
presentando, pero el grado de aberraciones que se están dando, ya lo
hemos dicho varias veces, está configurando una sintomatología que es
propia de una enfermedad llamada abuso de posición dominante desde la
demanda.
S.C.-
Y el auditor de esa E.P.S., cuando denuncie un mal manejo por
parte del prestador, denuncia que afecte los
intereses económicos del mismo dueño que es prestador y
asegurador, ¿Qué sucede? ¿Lo van a echar?
J.C.G.-
Ahí no hay nada. En el tema de la auditoria, la auditoria es una búsqueda
de trasparencia y en la búsqueda de trasparencia además usted debe tener
cierto equilibrio entre el conocimiento y el poder de cada uno de los
auditores. Es decir es un ejercicio de validación por pares de
determinadas conductas. Este personaje cuando hace parte de un holding, de
un grupo empresarial, al final sabe quién es el dueño del aviso y contra
quien no puede ir, entonces allí no va haber defensa del usuario. Estas
son una cantidad de cuestiones que debe pensar bien el Ministerio de Salud
y debe mirar, como se lo decía recientemente
yo al ministro Londoño: está muy bien que el tema de la salud de lo público
se asimile casi cien por ciento al Régimen Subsidiado, pero resulta que
aquí hay un gran manejo de dineros públicos y aquí es donde están los
pesos grandes del sistema de Seguridad Social que a su vez nutren la otra
parte que es el Régimen Subsidiado. Al Régimen Contributivo hay que
meterle la mano, no hay que tenerle miedo. Hay que ponerle más
regulaciones, si se quiere ser más intervencionista, pero esta situación
yo creo que ya no la vamos a resistir ni las clínicas, ni los usuarios,
ni los proveedores, ni el Sistema en general, y no puede ser que unas
solas entidades sean las que tengan todas las conductas
predatorias, y no haya casi ningún recurso que pueda operar en
contra de ellas.
