Nueva
Reglamentación sobre Sistema de Garantía de Calidad
Mediante el Decreto 2309 del 15 de Octubre del
2002, el Gobierno Nacional redefinió el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud en el Sistema General de Seguridad Social.
Igualmente expidió las Resoluciones 1439 del 1 de Noviembre y 1474 del 7 de
Noviembre, que con sus anexos complementan la organización del Sistema de
Garantía de Calidad obligatorio para prestadores y aseguradores, como
también para entidades adptadas, entidades de medicina prepagada y entidades
territoriales de salud. Se exceptuan los servicios de salud de las fuerzas
militares y la policia y no se mencionan los demás regímenes especiales.
Las
nuevas normas derogan y sustituyen especialmente el Decreto 2174 de 1.996, que
organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, los Artículos 4 al
9 del Decreto 2240 de 1.996, los Decretos 1392 y 2753 de 1.997, el Decreto 204
de 1.998, el Artículo 42 del Decreto 1546 de 1.998, y el Artículo 24 del
Decreto 047 de 2.000.
El
Decreto 2309 define de esta curiosa forma su objeto: "La
Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en
cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del
usuario", y continúa con una óptica centrada en las
instituciónes, sin ninguna consideración por lo que en la ciencia médica
significa calidad, en términos de protocolos de atención, y tampoco adopta las propuestas del World Health Report
2000 para evaluar los Sistemas de Salud desde la perspectiva de los derechos
del paciente, evaluación que por cierto dejó en un vergonzoso puesto 93 a
nuestro país.
Las cinco características del Sistema así lo demuestran:
1.
Accesibilidad.
Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que
le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2.
Oportunidad.
Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,
sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.
3.
Seguridad. Es
el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,
basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de
mitigar sus consecuencias.
4.
Pertinencia.
Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores
que los beneficios potenciales.
5.
Continuidad.
Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
Los
indicadores del World health Report 2000 enfocados en el usuario son en
cambio: respeto a la dignidad del paciente (16.7%), confidencialidad (16.7%),
autonomía (16.7%), para un 50% en respeto a los usuarios del sistema y, por
otra parte atención oportuna (20%), condiciones de servicio u hotelería
(15%), acceso a apoyo social y sicológico (10%) y oportunidad de selección
del prestador (5%), para el otro 50% correspondiente a orientación al cliente
El
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá como componentes:
-
El
Sistema Único de Habilitación.
-
La
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
-
El
Sistema Único de Acreditación.
-
El
Sistema de Información para la Calidad.
SISTEMA
UNICO DE HABILITACION.
El Decreto 2309 de 2002 lo define como el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y
se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica
y científica (requisitos esenciales), de suficiencia patrimonial y financiera
y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.
La habilitación de los prestadores será automática con la presentación del
formulario de inscripción en el registro especial de prestadores que deberá
realizarse ante las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud. Al
igual que en la norma previa de requisitos esenciales se supone que la
institución ha debido autoevaluarse previamente y registrar los servicios en
que cumple los requisitos esenciales. Sin embargo, a diferencia del Sistema
anterior que dejaba definitivamente la carga de la prueba y la responsabilidad
sobre el representante legal de la institución, en la nueva norma la Entidad
Departamental debe realizar la verificación de los requisitos mediante
visitas y, una vez efectuada la verificación del cumplimiento de todas las
condiciones de habilitación aplicables al Prestador de Servicios de Salud o
el definido como tal, enviará en un plazo de 15 días hábiles contados a
partir de la fecha de la visita, la “Certificación de Cumplimiento de las
Condiciones para la Habilitación”, en la que informa a dicho Prestador de
Servicios de Salud o el definido como tal que existe verificación de
conformidad de las condiciones."
Es
claro que con tal certificación la responsabilidad vuelve a quedar en manos
de las Secretrías de Salud como antaño, lo que favorecerá fenómenos de
corrupción, y que el certificado en papel oficial, obtenido con todos los
requisitos o sin ellos, será el documento legal por excelencia que demuestra
la calidad de antemano y que va a restar toda responsabilidad al prestador. En
este aspecto se retrocede una decena de años. Se supone que si en la visita
no se verifica el cumplimiento de lo declarado en la habilitación
simplememente no se ratifica la habilitación en lugar de originar una
sanción por haber abierto servicios sin cumplir los requisitos mínimos.
Por
otra parte los prestadores deben renovar la habilitación cada tres años y
cuentan con un formulario para registrar novedades de apertura o cierre de
servicios, disolución o liquidación, o cambio del representante legal. A su
vez los aseguradores deberán habilitarse por una sola vez ante la
Superintendencia de Salud.
El
siguiente parágrafo ha sido considerado preocupante por los prestadores por
el poder que da a los aseguradores sobre ellas, con lo que se reafirma la
posición dominante. Además existe la preocupación del rasero con que van a
evaluar las instituciones que no son propias frente a las propias, para
justificar y fortalecer la integración vertical. Es decir se convierten en
juez y parte una vez más.
PARÁGRAFO.
Las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada podrán realizar
visitas de seguimiento a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos
como tales que integran su red de servicios, para verificar el cumplimiento de
las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud y
los definidos como tales y para constatar las condiciones de calidad en las
cuales se están prestando los servicios dentro de los parámetros que defina
el Ministerio de Salud.
En
caso de encontrar que no se está cumpliendo con una o más de dichas
condiciones, la Entidad Promotora de Salud, la Administradora del Régimen
Subsidiado, la Entidad Adaptada o la Empresa de Medicina Prepagada deberá
poner este hecho en conocimiento de la Entidad Departamental o Distrital de
Salud competente y deberá cesar la prestación de servicios a sus afiliados a
través de este Prestador de Servicios de Salud u otro definido como tal, de
acuerdo con lo establecido en el Numeral 6 del Artículo 178 de la Ley 100 de
1.993 y en concordancia con el literal b del Artículo 576 de la Ley 9 de
1.979.
DE
LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Según
el Decreto 2309, "Es el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los
que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación".
Los
procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.
La
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
implica: segun la norma:
-
La
realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios.
-
La
comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas
y administrativas.
-
La
adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir
las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos.
En
parágrafo adicional se señala que ebe
entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos
227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.
El
modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
-
Acciones
Preventivas.
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre
los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organización, en forma previa a la atención de los
usuarios para garantizar la calidad de la misma.
-
Acciones
de Seguimiento.
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que
deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de
sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para
garantizar su calidad.
-
Acciones
Coyunturales.
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que
deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas
detectados, y a la prevención de su recurrencia.
El
Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las
diversas entidades, y con el énfasis que se precisa en el Decreto 2309:
-
En
las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen
Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.
Estas instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de
atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y
sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados
obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la
continuidad de la atención, y la satisfacción de los usuarios.
-
En
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Estas entidades deberán adoptar indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de
atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y
sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados
obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las
normas legales e institucionales.
-
En
las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Corresponde a estas organizaciones asesorar a las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades
Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, y a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus procesos de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud,
con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como
compradores de servicios para la población no afiliada, las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deberán
adoptar un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud.
Las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada establecerán un
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud que comprenda como mínimo los siguientes procesos:
-
Autoevaluación
de la Red de Prestadores de Servicios de Salud.
La entidad evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red; el
desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia; y verificará
que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados.
-
Atención
al Usuario.
La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios
con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de
los servicios.
Por
su parte, las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud deberán establecer un Programa de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo
los siguientes procesos:
-
Autoevaluación
del Proceso de Atención de Salud.
La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los
procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del
cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia el
Artículo 6 del presente Decreto.
-
Atención
al Usuario. La entidad
evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto
a los servicios ofrecidos.
Auditoría externa obligatoria
Se destaca de la norma que las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada incorporarán, en
sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan
evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte
de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta
evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y
en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la
entidad y el prestador.
Igual
obligación tandrán las Direcciones Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud sobre los prestadores de servicios de salud, al iagual
que asesorar a las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada y a los
Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, sobre los
Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud.
Es
responsabilidad de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, sin
perjuicio de las competencias que le corresponden a la Superintendencia
Nacional de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspección y control
sobre el desarrollo de los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones.
Por
su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia,
inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para
el mejoramiento de la calidad por parte de las Entidades Promotoras de Salud,
las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada y de las Entidades Departamentales, Distritales
y Municipales de Salud.
Las
instituciones obligadas a desarrollar los procesos de auditoría tendrán un
plazo de seis (6) meses, contados a partir de la vigencia del presente
Decreto, para diseñar e implantar los procesos de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, de acuerdo con las
disposiciones consagradas en esta norma y en las pautas indicativas que expida
el Ministerio de Salud.
EL
SISTEMA UNICO DE ACREDITACION.
Definido por el decreto como el conjunto de entidades, estándares,
actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el
cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, de las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Medicina Prepagada éstas que voluntariamente decidan acogerse a
este proceso.
PRINCIPIOS.
El Sistema Único de Acreditación se orientará por los siguientes
principios:
-
Confidencialidad.
La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditación,
así como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les
haya sido negada la acreditación, son estrictamente confidenciales. No
obstante, la calificación final de las instituciones a las cuales se les
otorgue la acreditación podrá hacerse pública, previa autorización de
las instituciones acreditadas.
-
Eficiencia.
Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Único de
Acreditación procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de
los recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores
resultados posibles.
-
Gradualidad.
El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del Sistema Único
de Acreditación será creciente en el tiempo, con el propósito de
propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
salud.
Según
el Decreto 2309, el Sistema Único de Acreditación estará orientado y
dirigido por una única Entidad Acreditadora, quien será seleccionada por el
Ministerio de Salud y será la responsable de conferir o negar la acreditación
a las entidades que se acojan a este proceso. De antemano se conocen las
preferencias del Ministerio por el Centro de Gestión Hospitalaria, creado y
financiado desde Planeación Nacional en el Gobierno Gaviria.
Durante
los primeros tres (3) años contados a partir de la vigencia de esta norma,
según el decreto, la Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de Estándares
del Sistema Único de Acreditación que para el efecto adopte el Ministerio de
Salud. Con posterioridad a esta fecha se aplicaran los estándares que defina
el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC).
Los
Manuales de Estándares deberán revisarse por lo menos cada tres (3) años, y
ajustarse en caso necesario, por parte del Instituto Colombiano de Normas Técnicas
y Certificación (ICONTEC) o por la entidad que haga sus veces como Organismo
Nacional de Normalización, establece el Decreto.
Esta
determinación del Decreto 2309 parece ir más allá de lo permitido por el
marco legal o constitucional, pues nadie puede impedir a una entidad nacional
o internacional implementar un sistema de acreditación por calidad, ni
obligarla a acogerse a los estándares definidos por el ICONTEC.
Sorprenden
estas decisiones, pues pretender calidad sin protocolos de atención médica,
sin sistemas de capacitación, y actualización de los profesionales de la
salud y sin la permanente evaluación de casos por parte de los profesionales
de la salud, es decir sin tener en cuenta la medicina y los médicos,
una vez más constituye un absurdo total, mientras que responsabilizar al
ICONTEC de la norma técnica en atención médica, cuando existen muchas otras
entidades con mayor competencia científica y mientras en el mundo entero
existen instituciones dedicadas a validar protocolos de atención en términos
científicos y de costos, constituye un despropósito más, consecuencia sin
duda en nuestro país de la toma de poder de los sectores económicos sobre el
sector salud, de su visión monotemática sobre la eficiencia y de la
ignorancia supina que tienen respecto a la atención médica y de las
instituciones donde esta práctica se ejerce.
Con
la calidad de la atención médica del país en manos del ICONTEC y de
evaluadores de la eficiencia del sector económico, cabría decir que más
vale que los médicos se dediquen a otro oficio.
Ver
el Decreto, las resoluciones y anexos en la sección Ultimas
Normas
Otros Decretos
El
Gobierno Nacional expidió igualmente el Decretos 2400 del 25 de Octubre, por
el cual se modifica el recientemente expedido Decreto 1703 del 2002, como
también el Decreto 2451 del 30 de Octubre, por el cual se deroga el Decreto
1755 de 2002, también expedido al finalizar el Gobierno Pastrana y que
reglamentaba el funcionamiento de la Subcuenta de Compensación.
Régimen
Subsidiado:
Propuesta preliminar del Ministerio para su rediseño
El
Ministerio de Salud ha puesto sobre la mesa una propuesta preliminar para
rediseñar la operación del Régimen Subsidiado en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Al
mismo tiempo, por medio del Viceministro del Ramo ha reunido a un grupo de
expertos del sector, entre los que se incluyen las Universidades que han
investigado sobre el Régimen, como la Universidad Nacional y la Javeriana,
direcciones seccionales y locales de salud que se han destacado en la gestión
del mismo, como Bogotá y Pasto, junto con funcionarios del Ministerio y el
DNP, en busca de afinar la propuesta hasta lograr el mayor consenso posible en
torno a ella.
La
siguiente es la propuesta preliminar.
- Situación actual (resumen):
- Administradoras del Régimen Subsidiado:
| Entidad |
Autorizadas |
% |
Afiliados
|
Liquidación |
% |
Intervenidas |
% |
| EPS |
11 |
29 |
3´308.647 |
7 |
8 |
|
|
| Caprecom |
1 |
13 |
1´485.780 |
|
|
1** |
50 |
| CCF* |
14 |
18 |
1´970.642 |
2 |
2 |
|
|
| ESS**** |
17 |
40 |
4´415,707 |
81 |
90 |
1*** |
50 |
| Total |
43 |
100 |
11´180.776 |
90 |
100 |
2 |
100 |
* Incluye 4 UT
** Caprecom
*** Tayrona EPSi
****Incluye indígenas
La capacidad de afiliación es de
11.2 millones correspondiente al 69% de la población NBI. De acuerdo con la
base de datos la población afiliada efectivamente es de 9.5 millones
|
MINISTERIO
DE SALUD
|
|
DIRECCION
GENERAL DE FINANCIMAIENTO Y GESTION DE RECURSOS
|
|
GRUPO
DE RECURSOS FISCALES
|
|
PRESUPUESTO
2002 - PRESTACION DE SERVICIOS REGIMEN SUBSIDIADO Y SALUD PUBLICA
|
|
|
|
Valores
millones
|
|
REGIMEN
SUBSIDIADO
|
Sistema
General de Participaciones (Continuidad - CONPES 57)
|
1.160.274
|
|
Sistema
General de Participaciones (Ampliación - CONPES 57)
|
47.268
|
|
Subtotal
Sistema General de Participaciones
|
1.207.542
|
|
Ampliación
y renovación del régimen Subsidiado) FOSYGA Asignación inicial
|
623.447
|
|
Esfuerzo
Propio
|
12.576
|
|
TOTAL
REGIMEN SUBSIDIADO
|
1.843.565
|
La selección de beneficiarios se
ha basada en la enfermedad y no en la clasificación socio-económica, la base
de datos no es confiable por presentar repetidos y otras inconsistencias,
debilidad administrativa y financiera de algunas administradoras,
desequilibrio financiero del sistema y de la
UPC-S vs. POS-S, lento flujo de recursos , dificultad en la calidad de
los servicios
- Propuesta:
Puntos centrales:
2.1.
Cobertura para 6 millones adicionales de los niveles 1 y 2 focalizados
a través del SISBEN.
Base de datos confiable: Esta información se ofertará y la
administrarán los departamentos en lo referente al subsidiado.
DNP deberá estructurar una base de datos de la
población encuestada a través del SISBEN y definirá la lista de
priorizados teniendo en cuenta aspectos como el nivel, discapacidad, menor
de cinco años, mujeres cabeza de familia, mujeres
en edad fértil y adulto mayor. Esta información se ofertará y
publicará por cada municipio con el apoyo de los departamentos.
2.2.
Viabilidad financiera del Régimen subsidiado: este punto contempla
varios aspectos:
Redefinir el POS-S en torno al perfil epidemiológico
Integrar todos los recursos, tanto de oferta como de demanda:
participación general, FoSyGa, rentas cedidas e incluso los correspondientes
del Plan de Atención Básica. Es importante anotar que el concepto de población
pobre y vulnerable no asegurada (vinculado) no existiría, puesto que la
cobertura para esta población sería del 100%, el nivel 3 del SISBEN se
cubriría al facilitarle al trabajador independiente su afiliación al régimen
contributivo o en forma gradual de acuerdo con la disponibilidad de recursos.
2.3.
Flujo de recursos oportuno
Giro directo a ARS e IPS: Bajo este esquema, el flujo
se haría a las ESE de primer nivel de los Municipios de 6ta. 5ta. Y 4ta.
Categoría, los demás Municipios serían evaluados de acuerdo con el
cumplimiento en los giros y en aquellos casos en que la morosidad esté por
encima de 30 días se giraría directo a la ARS; en caso de que la
administradora presente morosidad, se aplicaría el giro directo a la ESE
Los recursos de oferta se manejarían bajo el criterio
de demanda, es decir, la ESE recibiría los recursos , pero estaría obligada
a garantizar una serie de servicios que se definirían previamente,
posiblemente por producto final o GRD, mas las actividades de promoción y
prevención. Estos servicios se dirigirían a toda la población, puesto que
los subsidios de oferta y de demanda coincidirían en la misma institución,
para garantizarle los servicios a la población no asegurada de los niveles 1,
2 y3 de Sisben y de la población asegurada a través del régimen subsidiado.
Con esto se cumpliría lo de ley, pero el nivel de exigencia sería máximo.
2..5.
Administradoras del régimen subsidiado que actúen por departamento o
regiones, integrada por organizaciones sin ánimo de lucro, las cuales podrán
utilizar hasta un 7% para administración. Esto de acuerdo con lo definido por
el Presidente. Se bajaría el costo de administración de la siguiente forma:
·
Se habilitarían ARS sin ánimo de lucro: Cajas de compensación
familiar, de origen solidario, mixtas. Las ESE podrán hacer parte de una ARS
pero con un porcentaje máximo de participación (10-20%). Estas
administradoras tendrían que disponer de un patrimonio sólido.
·
Una oficina regional, actualmente la exigencia es por municipio,
con autonomía administrativa y financiera, hoy por hoy la dificultad con las
del orden nacional es la tramitomanía a través de las oficinas con sede en
Bogotá.
·
Contrato por tres años. Se haría una licitación departamental
o regional y se seleccionaría entre 2-3 ARS para que adelanten el proceso de
afiliación.
·
Los afiliados permanecería por tres años,
igualmente, el carné tendría esta vigencia
·
Base de datos nacional
·
Se exigiría un mínimo de 500.000 afiliados y un máximo de un
millón, lo cual garantizaría estabilidad y control del riesgo.
·
Eliminar la póliza de reaseguro, no solo es costosa sino que no
protege, en términos reales, el riesgo financiero, al incluir cláusulas de
reajuste de la póliza.
·
Cambio de contratación colectiva a contratación individual o
por grupo familiar. De esta
manera se evitaría corrupción, se mejoraría la libre elección, se elimina
el contrato de aseguramiento entre ARS y Municipio, se eliminan procesos de
liquidación y se puede manejar más fácilmente la base de datos nacional.
Igualmente se impiden carnetizaciones extemporáneas y se garantiza
desde el primer día la prestación de los servicios de la gente realmente
afiliada. La afiliación será
“cierta”.
La selección de las ARS se hará mediante Concurso o
Licitación pública Departamental o Regional (depende de la decisión que se
tome frente al tipo de contratación), las ofertas serán estudiadas por un
Comité de Adjudicación integrado por los siguientes representantes:
-
·
Municipio
-
·
Departamento
-
·
Nación
-
·
Usuarios
-
·
Cámara de Comercio
Los resultados serán publicados a través de
diferentes medios.
2.6.
Control a través del departamento, en este proceso las universidades
serán contratadas con el apoyo de la Superintendencia.
La interventoría se centrará en aspectos
administrativos, financieros, calidad de los servicios y en las acciones
adelantadas para controlar las enfermedades de interés en salud pública. Las
recomendaciones serán estudiadas por el Consejo Departamental de Seguridad
Social, el cual enviará las recomendaciones a la Superintendencia, al
departamento y al municipio, los cuales tomarán las medidas correspondientes.
Esta información será divulgada por los diferentes medios.
2.7.
Estabilidad jurídica, desarrollar la Ley estatutaria, como mecanismo
que garantice reglas de juego claras y estables.
2.8.
Desarrollo de alianzas o integraciones con las IPS (principalmente públicas):
el primer nivel dispondría de los recursos de oferta y demanda para
garantizar una serie de servicios que se definirían previamente,
no se dispondría de recursos para la administración, el 100% sería
invertido en servicios; la ARS evaluarían la calidad de estos y la
interventoría vigilará que este proceso se cumpla.
2.9.
Plan de beneficios de acuerdo con el perfil epidemiológico y según
los recursos disponibles; el tratamiento odontológico y medicamentos
ambulatorios se garantizarían a los menores de doce años, adulto mayor,
mujer gestante, indígenas y a los pacientes con enfermedades de interés en
salud pública y/o de alto costo. El estudio inicial se haría de acuerdo con
los niveles de complejidad, el primer nivel sería asumido por los hospitales
correspondientes, la ARS se encargaría de diseñar y poner en funcionamiento
de la red de segundo, tercero y cuarto nivel de complejidad articulando en el
modelo el primer nivel.
2.10.
Fortalecimiento de las actividades de promoción y prevención, con un
modelo basado en la integralidad.
2.11.
Alto costo: de acuerdo con lo que se defina, estas entidades aportarán
y contribuirán en la administración de este fondo.
Proyecto
de ley en Sistema de Riesgos Profesionales
Bogotá, 21 oct (CNE).- Con mensaje de urgencia, el ministro de
Salud y Trabajo, Juan Luis Londoño, radicó hoy en la Secretaría General de
la Cámara de Representantes el proyecto de ley que busca proporcionar
estabilidad jurídica al actual Sistema de Riesgos Profesionales, vigente
desde 1994. "Estamos tratando de restaurar y evitar un caos mayor en el
Sistema de Riesgos Profesionales y le estamos haciendo una serie de ajustes al
sistema actual", explicó el Ministro.
El objetivo principal del nuevo
proyecto es beneficiar al trabajador, simplificar el esquema de seguridad
social y hacerlo más barato, con mayor prevención para beneficiar al
trabajador. Según la sentencia 452 de la Corte Constitucional expedida el 12
de junio del presente año, el Gobierno Nacional se excedió en sus facultades
al cambiar las prestaciones económicas en casos de accidentes de trabajo y
por eso declaró inexequibles 18 artículos del Decreto 1295 expedido por el
Ejecutivo en 1994. La Corte, sin embargo, dio plazo hasta el 17 de diciembre
próximo para que el Congreso expida una nueva ley. Con el actual proyecto de
ley se busca que las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) respeten
los derechos de los trabajadores y se agilice y promueva el Sistema de
Prevención de Riesgos Profesionales. "Es poner en cintura a las ARP y
buscar que aquellas empresas más riesgosas paguen más y las que más
prevengan, paguen menos", explicó.
El proyecto (que incluye elementos de
los consensos logrados entre sindicatos, agremiaciones, ministerios y
representantes del sector asegurador) logra avances sustanciales que
beneficiarán a los trabajadores afiliados al Sistema General de Riesgos
Profesionales: PENSION DE INVALIDEZ: Es la que se presenta cuando el afiliado
al Sistema sufre una disminución definitiva de alguna o de algunas de sus
facultades para realizar su trabajo habitual, como consecuencia de un
accidente de trabajo o de una enfermedad profesional.
De acuerdo con el
Decreto 1295 de 1994, la ARP debía pensionar al trabajador declarado con
invalidez hasta el momento de su fallecimiento y luego los beneficiarios con
derecho seguían recibiendo indefinidamente esta pensión. Ahora con el
proyecto, la ARP además de pensionar al trabajador inválido, asumirá la
cotización al Sistema General de Pensiones. Por ejemplo: si un trabajador que
devenga un millón de pesos mensuales sufre un accidente de trabajo y queda
inválido, tiene derecho a recibir una pensión por parte de su ARP del 75 por
ciento, es decir 750 mil pesos mensuales.
Con el nuevo proyecto, la ARP se
obliga a pagar fuera de esta pensión el aporte del 13,5 por ciento al Sistema
General de Pensiones, hasta que el afiliado inválido adquiera el derecho a la
pensión de vejez. Si la pensión de vejez es inferior a la de invalidez, la
ARP deberá asumir esta diferencia. Así se integran los sistemas de Seguridad
Social de Pensiones y de Riesgos, garantizando los derechos de los
trabajadores.
OTRAS MEJORAS: A partir de la aprobación del proyecto, el
trabajador podrá quedar asegurado y afiliado al Sistema desde el mismo día
en que se vincule a una empresa y no como sucede actualmente: el día
calendario siguiente al de la afiliación. No obstante, se aclara que las
prestaciones del Sistema sólo podrán otorgarse a los trabajadores que, a la
fecha de la calificación de la contingencia, cuenten con la afiliación a los
Sistemas de Salud y de Pensiones. Uno de los cambios más importantes que se
harán al Sistema tiene que ver con la definición de tiempos, tanto para la
calificación de los riesgos como para los reembolsos por servicios prestados.
El titular de la cartera de Salud y Trabajo sostuvo que de ahora en adelante
las ARP tendrán un mes --después de radicada la factura o cuenta de cobro--
para reembolsar a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) los valores cobrados
por la atención de los afiliados al SGRP. A su vez las EPS deberán presentar
las facturas o cuentas de cobro por los servicios prestados a los afiliados a
la ARP, a partir del mes siguiente de la terminación del tratamiento o de la
calificación de origen, o presentar cuentas parciales cuando no haya dudas ni
desacuerdos de las causas del accidente de trabajo.
El proyecto de ley añade
a este respecto que las EPS podrán verificar en las empresas las condiciones
de trabajo y los factores de riesgo a los que estuvo expuesto el trabajador.
En este sentido la ARP también contará con un plazo máximo de un mes para
aceptar, glosar o pedir aclaraciones de las cuentas entregadas por la EPS. El
proyecto también establece que la Dirección Técnica de Salud Ocupacional y
Riesgos Profesionales debe asumir, partir de la expedición de la nueva Ley,
dos funciones adicionales específicas: crear y definir un Sistema Unico de
Información del SGRP y divulgar el Sistema de Garantía de Calidad de la
Gestión de las ARP.
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