Reportaje

 

Fernando Salgado

Gerente de Investigación y Desarrollo

R.T.S. de Colombia - Baxter

 

Nuestro Personaje  en la LXVI Edición de Salud Colombia es el Dr. Fernando Salgado Quintero,  El Dr. Salgado es médico, administrador de servicios de salud y magister en medicina tropical de la Universidad de Liverpool. Inició su labor profesional en Barrancabermeja, donde fué médico jefe y director de Cafaba. Después de graduarse en medicina tropical, trabajó en Africa Central y el Sureste Asiático. Regresó para dirigir por tres años la Clínica San Pedro Claver, el hospital más grande del páis y surcar otras posiciones en la Dirección del ISS, antes de ser nombrado en 1996 Director de Desarrollo de Servicios en el Ministerio de Salud.  Desde hace cuatro años se desempeña como Gerente de Investigación y Desarrollo de Renal Therapy Services de Colombia, una de las grandes IPS que maneja dialisis renal en el país, filial de la compañía internacional Baxter.

El Dr. Salgado es un gran conocedor de la situación hospitalaria del país y siempre, desde su posición ha procurado defender a los prestadores, primero sobre la base de una aplicación gradual de la Ley 100 que les permitiera adaptarse al cambio, después propendiendo por  los equilibrios en la regulación. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


    

S.C.-   Dr. Fernando Salgado, las IPSs -usted representa una de las más grandes-, han estado muy preocupadas con lo que ha pasado últimamente en el sistema, tanto que se conoció recientemente como la Asociación Colombiana de Hospitales intentó o está pretendiendo impulsar un Proyecto de Ley para modificar algunos factores que considera negativos en la operación del Sistema.

F.S.-     Bueno, creo que en términos generales, y durante los últimos 8 años, en la gran mayoría de foros y encuentros que sobre el tema de salud han ocurrido en Colombia, se han llegado a conclusiones, que de alguna manera uno podría asumir como ciertas. Creo que una importante conclusión es que el modelo de salud y el sistema implementado en Colombia se constituye en  una herramienta valiosa, en la medida en que se cumpla dentro de ese modelo buena parte de lo que inspiro el modelo mismo, y que fue el planteamiento inicial del pluralismo estructurado, tal y como lo concibieron los doctores Frenk y Londoño en su momento. Sin embargo, si bien podría uno considerar que el modelo o la Ley 100 constituyen una herramienta adecuada para desarrollar un sistema armónico de salud en el país, la verdad es que a esa herramienta y a ese modelo le ha faltado una estrategia que permita definir cual es el norte de la salud en Colombia.

En términos generales no hay estrategias claras con relación a la oferta de servicios, no hay estrategias claras con relación a la demanda de los servicios, no hay estrategias claras frente al control de patologías que puedan tener algún impacto en la comunidad, especialmente aquellas relacionadas con problemas de salud pública y de patologías tropicales; tampoco hay una estrategia para el control de aquellas enfermedades que inciden en otras o que generan comorbilidades  muy costosas, en términos generales casi nadie sabe hoy cual es la fertilidad del país, nadie sabe cual es la mortalidad infantil, nadie conoce las coberturas de vacunación, nadie conoce como funcionan o como operan los programas de salud. En fin, creo que todo se deriva en problemas de estrategia y obviamente el no tener esas estrategias es lo que ha permitido que se genere, por decirlo de alguna manera, alguna anarquía en cuanto a la administración de ese modelo y ese sistema, en el que, obviamente, las entidades que mayor o más afectadas se han visto han sido los prestadores de servicios de salud, especialmente por los problemas relacionados con el flujo de caja o el flujo de recursos que deben tener.

 

S.C.-     Una de las preocupaciones de las IPSs,  y en general alrededor del sistema,  tiene que ver precisamente con el comportamiento que contradice la formulación del pluralismo estructurado, en cuanto a la separación de aseguradores y  prestadores, y la separación de las funciones de estas instituciones. Hoy estamos viendo un gran crecimiento de prestadoras propiedad de las aseguradoras, o sea el control de la prestación por parte de las aseguradoras -es decir la ruptura del modelo del pluralismo estructurado-, y una integración vertical bastante preocupante en muchos sentidos. ¿Cual es su opinión al respecto?

F.S.-      Creo, en términos generales, que el tema de la  integración vertical total o parcial  en el pluralismo estructurado quedo esbozado de alguna manera, y pienso que se refería al hecho de que para que el modelo pueda cumplirse y para que el asegurador o la EPS, pudiera de alguna manera incidir en los indicadores de salud de la población a su cargo, resultaba casi indispensable que el nivel I o el primer nivel de prestación de servicios hiciese parte de ese asegurador, como mecanismo para poder garantizar el mantenimiento de la salud de la población. Sin embargo, el tratar de alguna manera de disminuir los costos generados por la prestación del servicio, generando una infraestructura propia de otros niveles, genera un enorme impacto en las finanzas del país.. y no solo en las finanzas, sino en el desarrollo de los programas científicos que tienen las distintas instituciones prestadoras de servicios en Colombia. En términos generales quedan desprotegidos los niveles universitarios, por decir algo, que se supone en el mundo son los de altísima complejidad y que de alguna manera deberían ser  coordinadores o cabezas de la redes prestadoras de servicios.

El que se generen ese tipo de infraestructuras para satisfacer una demanda de un nicho de mercado perteneciente a un asegurador, trae como consecuencia una mayor oferta de servicios, que al final es un costo que tiene que asumir el propio sistema; es duplicar los servicios,  es aumentar la  ineficiencia, porque en el caso, por ejemplo, de las instituciones públicas se verían obligadas a trabajar por debajo de sus costos lo que de alguna manera  podría en el sector público significar malversación de fondos, por ejemplo, y si la entidad  está trabajando por debajo de los costos pues no tendría otra opción el Estado más que liquidarla; entonces creo que si bien de alguna manera la Ley debe tener alguna flexibilidad en el sentido de que el asegurador donde no exista oferta pueda generar la oferta, antes de autorizar esa oferta, debería consultarse realmente la capacidad que tiene el sistema para    atender la actual demanda. Creo que básicamente tocaría llegar a un acuerdo tarifario para evitar que se crezcan o se exageren ese tipo de costos en la prestación de los servicios. Creo que existen mecanismos mucho más lógicos como los de acuerdos de tarifas y el de protocolos de manejo mucho más eficientes que el tener que generar una nueva infraestructura.

 

S.C.-     Una de las preocupaciones fundamentales halladas en los estudios alrededor del sistema son las imperfecciones del mercado de salud y la necesidad por tanto de una regulación  eficiente.  Volviendo a lo que señalaba antes, parece que estamos viendo una deficiencia enorme en la capacidad de regulación del sistema y del mercado.

F.S.-      Sí, creo que vale la pena hacer la crítica, creo que en el espíritu del pluralismo estructurado, si bien era evidente que iba a existir un pluralismo en la prestación de los servicios y una competencia estructurada en estas entidades integradoras la verdad es que la regulación del sistema o la modulación -como lo establecía el pluralismo estructurado-, no se basaba en las fuerzas del mercado y era una función propia que le competía al Estado. Creo que todas las dificultades que se han presentado en el sistema de salud han sido por carencias en distintos aspectos de la modulación, por no tener el control del sistema y asegiurar el desarrollo armónico tanto de los articuladores como de las entidades prestadoras de servicios, y por otro lado, en el aspecto del financiamiento, donde el fondo de solidaridad y garantía, que debía cumplir un conjuento de funciones que desde el punto de vista financiero requerirá el sistema, se ha limitado a la de banco pagador o de transferencia de algunos recursos, a la distribución de un esquema de capitación. Entonces yo creo que tanto la parte de financiamiento como la parte de modulación han tenido graves falencias y las otras dos partes del modelo del sistema pues quedaron a la libre oferta y demanda, en un mercado que como dice es imperfecto pero además sin modulación, sin regulación y  sin control, lo cual obviamente ha generado todas estas dificultades. Cabe insistir, además, que en el caso de las administradoras de Régimen Subsidiado, los recursos son públicos, de la Seguridad Social y en el caso de las entidades que de alguna manera hayan administrado mal esos recursos, si bien deben cumplir todos los trámites de ley para que puedan ser liquidadas y demás, el Estado no puede evadir la responsabilidad en cuanto al pago de los servicios que hayan generado estas instituciones, y corresponderá en últimas al Estado tener que asumir esos costos por la ineficiencia, o aún la corrupción, o lo que se haya podido presentar en estas entidades.

 

S.C.-     Hasta qué punto sobre los dos temas mencionados -el de la planeación para la  generación  de nuevas instituciones de salud y el de la regulación del Régimen Subsidiado-, ¿Hasta qué punto dio respuesta la Ley 715 y los decretos reglamentarios a estos problemas,  o la dio muy  parcialmente?

F.S.-      Nuevamente creo que el modulador, a pesar de que era consciente de las enormes dificultades que tenía antes de la expedición de la ley 715... El Congreso de la República fue muy generoso en concederle al ejecutivo facultades para que a través de la aplicación de esa Ley pudiese de alguna manera volver a estabilizar  muchos de los problemas que se habían generado,   no diría corregirlas, porque ya hay algunas situaciones muy complejas como el caso de Unimec o el caso de Comcaja, o el caso de algunas otras administradoras de Régimen Subsidiado. Sin embargo, tenía claramente facultades, por ejemplo para reglamentar la oferta de servicios de salud en el país y evitar que se exagerara en el número de camas hospitalarias de segundo, tercer nivel o de servicios de primer nivel, creo que de alguna manera se aplicó parcialmente algunos aspectos que citaba la ley y que se perdió de todas maneras  por parte del Gobierno la oportunidad de haber hecho un esfuerzo más grande para tratar al menos estabilizar la situación y enfrentar el futuro con mayores posibilidades. Queda ahora, pues, esperar nuevamente para ver si el gobierno puede obtener nuevamente facultades extraordinarias para poder, en manos de quién por supuesto tiene una enorme claridad del modelo, como es el Doctor Londoño, reorientar y reorganizar nuevamente todos esos aspectos del sistema.                      

 

S.C.-     Aparte del estancamiento práctico de la ampliación de cobertura, por lo menos en términos del Régimen Contributivo, y la incapacidad hasta ahora del sistema de entrar a manejar los subsidios parciales previstos para un sector muy grande de la población que no tiene capacidad económica para pertenecer  al Régimen Contributivo y  tampoco recibe los beneficios del Régimen Subsidiado?

F.S.-      Si bien se van a buscar mecanismos para que se puedan generar ampliaciones de cobertura,  tal vez  la mayor preocupación consiste precisamente en que la gran expectativa de ampliar coberturas está en el Régimen Subsidiado y con subsidios parciales, cuando la realidad es que el país necesita generar riqueza para poder ampliar el Contributivo. El mejor indicador de que el país esté evolucionando es que pueda tener mejoras en el Régimen Contributivo, porque de alguna manera es lo que va a palancar hacia futuro también esos vastos sectores de la población que hoy día no tienen beneficios de la seguridad social Integral. Sin embargo en el tema de los subsidios parciales, habría que tener cuidado de que las entidades territoriales que empiecen a generar, o  tengan la posibilidad de cofinanciar subsidios parciales para la población, y con el concurso de la nación, no vayan a empezar también, en el ánimo de contener costos, a generar nueva infraestructura de salud,  porque sería triplicar infraestructura para regímenes parciales de subsidios, lo cual obviamente sí generaría un enorme desorden. Creo que el Régimen Subsidiado es un tema que el país debe mirar con atención y que los recursos deben mantener una porción razonable para la administración y nada más.

 

S.C.-     En términos de fuga de recursos para los prestadores. ¿Del año pasado a este año, la situación mejoró o no ha mejorado? 

F.S.-      Bueno, no podría hablar por la totalidad de los prestadores de servicios de salud. Sin embargo es innegable que una buena parte de la cartera en las instituciones prestadoras de servicios de salud se daba por los incumplimientos que el Seguro Social tenía, y al mismo tiempo los que tenían el Régimen Subsidiado con las instituciones especialmente públicas de salud. Creo que el esfuerzo hecho por el gobierno anterior al asignar un préstamo al Seguro Social de quinientos mil millones de pesos, permitió de alguna manera que se mejoraran los días de cartera y la liquidez de las instituciones. Claro existe hoy día la preocupación frente a la limitación de recursos que tiene el Seguro Social. lo cual de alguna manera podría indicar que nuevamente se fueran a extender las carteras, lo cual sería  supremamente grave, pero en general creo que especialmente en el Régimen Contributivo el flujo de recursos por parte de las EPSs a las IPSs es aceptable, han hecho un esfuerzo, se ha mejorado muchísimo. Sin embargo en el Régimen Subsidiado sigue teniendo enormes problemas, no solo en el como decía el Dr. Luis Guillermo Velez, en los vericuetos que tenía que dar la plata, sino en el incumplimiento franco por parte de ellos, pero sobre todo la imposibilidad total y la inoperancia total de la Superintendencia Nacional de Salud de establecer sanciones ejemplares a quienes tienen bajo su responsabilidad la administración de dineros públicos, lo que de alguna manera tendría que ser evaluado a la luz de las nuevas normas del Estatuto Anti-corrupción, toda vez que considera que la Procuraduría puede intervenir también en estos procesos con particulares.

 

S.C.-     Una última pregunta relacionada con el intento de modulación de la mala distribución del riesgo por enfermedades del alto costo entre aseguradoras, que posibilitaba el que algunas aseguradoras -que concentraban más este riesgo rápidamente quebraran-, se expidió el Acuerdo 217 para generar un mecanismo de redistribución, pero parece que el mecanismo ha sido un poco complejo y no ha operado  eficientemente. ¿Cual es la impresión?

F.S.-      Creo que en el tema de alto costo existe un vacío en cuanto a la discusión. Me parece que el tema se ha centrado en el aspecto meramente financiero, del impacto que hoy día causan los siniestros en cada una de las entidades aseguradoras. De alguna manera el modelo propuesto en el 217 básicamente trata de oxigenar de alguna manera los siniestros, pero a través de una diferenciación  en la UPC que no permite asumir los costos directos a las EPSs de esos  siniestros. Yo creo que el tema debe replantearse totalmente, creo que el hecho que en su momento el reaseguro universal o el aseguramiento universal  para las patologías de alto costo no haya tenido el eco que debía tener, creo que ahora cuando las dificultades de crecimiento en el  Régimen Contributivo son difíciles, donde las posibilidades de ampliar las coberturas en el Régimen Subsidiado son muy grandes, creo que el Estado Colombiano debe considerar  la posibilidad de encontrar un mecanismo de aseguramiento universal para el alto costo, toda vez que el crecimiento de nuevos pacientes en los vinculados podría generar enormes costos al situado fiscal de ahora en adelante, o lo que es peor el aumento de la selección adversa hacia el Régimen bien Subsidiado o Contributivo.

Si uno tuviese signos claros de que en los próximos dos años se lograra el aseguramiento universa, uno podría pensar que un mecanismo redistributivo  de una UPC diferencial, o el considerar como variable en el cálculo de la UPC, el alto costo sería viable, pero si las proyecciones no permiten tener un  aseguramiento universal en los próximos cuatro u ocho años, creo que -por lo menos para el alto costo- habría que pensar  en una figura totalizadora  que permitiera una redistribución de los recursos, no solo de los del aseguramiento,  sino aquellos también del Situado Fiscal para evitar el impacto que podría generar la selección adversa en los aseguradores.

 


Regresar a portada