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Informe del CNSSS al Congreso

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, aunque se muestra menos pesimista que en el año anterior, cuando dejaba en manos del Congreso prácticamente la quiebra del Sistema, deja muchas preocupaciones sobre la operación  y financiamiento del mismo, en su informe anual ante el legislativo.

A continuación algunos de los apartes más importantes subtitulados por la redacción de Salud Colombia

Régimen Subsidiado: menos preocupante, pero preocupante.

"La financiación de la atención a la población pobre y vulnerable, presenta un panorama menos preocupante. De cada 12 pesos que son cotizados por un afiliado al régimen contributivo, un peso se dirige a la subcuenta de solidaridad, que financia el Régimen Subsidiado, ello representó el año anterior alrededor de medio billón de pesos, cifra superior a la esperada y mucho mayor a la presupuestada. Adicionalmente como la ley 715 exige el aporte del estado de 25 centavos por cada peso de dicho aporte solidario –ya no podemos hablar pari- passu sino de “Cuartipassu”- ello permite estimar que para el 2002 por dicho concepto deberán ingresar no menos de 134.000 millones de pesos, los cuales según el propósito de las leyes 100 y 715, deberán invertirse en ampliación de coberturas, que según proyecciones racionales harían factible afiliar 1,500.000 colombianos mediante subsidio pleno, o una cifra superior si se adopta un esquema de subsidios parciales....."

"Sin embargo, persiste el problema de la dificultad para la gestión oportuna de los recursos mencionados anteriormente, porque tanto el aporte solidario “parafiscal” de los cotizantes al Régimen Contributivo como el que proviene  de las Cajas de Compensación Familiar, cuando deciden no administrar directamente el Régimen Subsidiado, aún se encuentran dentro del Presupuesto General de la Nación, con las restricciones y demoras que ello significa. En el presupuesto aprobado para presente año, solo incluyeron un cupo fiscal de 320.000 millones de pesos, del aporte solidario, o sea 180.000 millones menos de lo recaudado el año anterior. Por ultimo el aporte del paripassu  no fue presupuestado  y a pesar de nuestros cordiales y respetuosos oficios, no se sabe como se cumplirá el pago de la deuda por las vigencias anteriores por dicho concepto.........."  

"La estabilidad financiera del Régimen Subsidiado se podría ver afectada debido a las dificultades del Régimen Contributivo especialmente en la disminución de cotizantes explicada en la escasa reactivación económica, el desempleo y la disminución de capacidad de pago de los ciudadanos, que demandan los subsidios del estado...."

".......a diciembre del año 2001 se alcanzaran afiliaciones al Régimen Subsidiado por 11.069.182  personas, clasificadas en los niveles I, II y III del SISBEN, alcanzando coberturas del 68.5% sobre la población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) proyectada por el D.A.N.E. para el año 2001.   En relación  con Diciembre de 2000, se afiliaron 1.558.616 que representan un crecimiento de 16.39%....."

"......Se presentaron problemas de operación en la aplicación del Decreto 1804 de 1999, que culminó con la revocatoria de un porcentaje alto de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), estando autorizadas en la actualidad solo 42 por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), de las cuales 10 son EPS indígenas....."

Cuadro N° 1

Población afiliada al  Régimen Subsidiado según ARS
Periodo 2001 – 2002

Tipo ARS

Afiliados.

%

CCF

1,989,107.00

18%

EPS

4,937,614.00

45%

ESS

4,142,461.00

37%

Total

11,069,182.00

100%

Fuente: Informe CNSS al Congreso Julio 2002

 

Regimen Contributivo: sigue amenazado, aunque menos.

"La cobertura en el régimen contributivo se conserva, afortunadamente la densidad salarial no continuó bajando como en los dos años anteriores y parece proyectarse un leve ascenso en el primer cuatrimestre de 2002, sin embargo, los cotizantes siguen estables y aunque ligero, el incremento de los beneficiarios causan una mayor densidad familiar, lo que constituye un riesgo para la sostenibilidad  del sistema...."

"La estabilidad financiera del sistema sigue amenazada, dado el hecho de que la economía aún no crece significativamente, el desempleo, subempleo y la informalidad, sumados a la crisis fiscal del Estado, se mantienen en niveles desfavorables, por ello el incremento de la UPC del régimen contributivo que en una decisión responsable aprobó el CNSSS para el presente año, fue solo del 4%...."

"Lo moderado del aumento del monto a reconocer a las EPS por sus afiliados, alivió en parte el déficit en la subcuenta de compensación para el presente año, no obstante los problemas de la evasión y la elusión exigen medidas urgentes del Estado para garantizar el equilibrio financiero. El año anterior, el déficit por compensación fue de 167.000 millones de pesos, con la posibilidad de incrementarse en $51.000 millones por compensaciones pendientes con Cajanal y el ISS. Dicho déficit tuvo que cubrirse con los excedentes de vigencias anteriores y sus rendimientos financieros, de la subcuenta de compensación del FOSYGA. No impide lo anterior, el reconocer que las cifras recientes son menos preocupantes y si el comportamiento a abril continua sin variaciones, se proyecta un ligero superávit, logrando un mejor panorama en los excedentes de la subcuenta para el futuro...."       

Enfermedades de Alto Costo, aún debe debatirse la solución:

"El controvertido tema del fondo universal que reasegure los eventos de mayor costo, que con el apoyo de la comisión séptima fue aprobado en la Cámara de Representantes, debe debatirse de manera racional, teniendo en cuenta el impacto de la concentración de estos eventos en el costo de atención....."

"Por decisión del Acuerdo 217 del C.N.S.S.S. a partir de enero se implanta un mecanismo de redistribución financiera mediante el cual algunas E.P.S. con baja siniestralidad reconocen a las E.P.S. con mayor siniestralidad en los eventos de salud, incluyendo algunos  denominados “catastróficos” o de “alto costo”, como la quimioterapia y radioterapia en el caso del cáncer, la diálisis peritoneal y hemodiálisis para la insuficiencia renal crónica, algunos antiretrovirales para el SIDA y varias cirugías cardiovasculares, los dineros que hacen mas equitativa la administración de dicho riesgo. Igual mecanismo operará para eventos similares en el  Régimen Subsidiado........"  

Los derechos conseguidos por vía de la justicia, en justicia no los merecen los usuarios o son irracionales

"Las tutelas, y por lo tanto los recobros al Fosyga siguen incrementándose, agudizando el déficit, el presupuesto de este año que fue incrementado significativamente en relación con los años anteriores, se agotó en solo 5 meses. La perspectiva de gastar mas de 12.000 millones al año, en servicios no racionales o que en justicia el usuario no merece, mediados por tutelas, exigen en muy corto plazo aprobar una “ley  estatutaria” que sin desconocer los derechos constitucionales, dentro de la tecnología disponible en el país, garanticen la supervivencia del sistema...."

"Sigue vigente también la necesidad un proceso de racionalización jurídica, cuya realización corresponde tanto al Congreso como al Ejecutivo, que solucione la exagerada, compleja y en ocasiones contradictoria reglamentación de la Ley 100 de 1993. En parte la ley 715 establece algunos mecanismos que favorecen dicha racionalización en cuanto a la agilización del flujo de recursos financieros y a procesos de Inspección vigilancia y control del sistema e incluso del sector salud en su conjunto, sin embargo el artículo 46 de dicha ley, fragmentó el plan de beneficios y exigió de nuestra parte como Consejo Nacional de Seguridad Social un profundo estudio y extenso debate de manera que la continuidad y calidad del servicio no se vulneren......" 

Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: el sistema sigue sin funcionar.

"El no haber logrado que el prestador de servicios diagnostique y registre las enfermedades ocupacionales, como tales y no como enfermedad común, sigue agravando aún más la crisis financiera del Sistema de Salud, ya que no está siendo asumida por el Sistema de Riesgos Profesionales. Las causas de ello son múltiples, hay dificultades para el reconocimiento de la causalidad ocupacional de las enfermedades profesionales principalmente, lo que a su vez hace incierto el pago por parte de las Administradoras de Riesgos Profesionales, generando un desestímulo al prestador para registrar correctamente dicho evento. Lo mas grave, es que es el trabajador el que mas pierde tanto en prestaciones económicas, como en atención en salud en caso de quedar cesante......"

Regímenes Especiales: atentan contra principios constitucionales

"Los regímenes especiales creados a partir de la Ley 100 de 1993, que han contribuido al desbalance de la cuenta de compensación, sumado al caso de las universidades públicas, para dar un solo ejemplo, que impedirá en este año el ingreso de más de 20.000 millones de pesos superavitarios a la subcuenta de compensación del Fosyga, merecen ser tratados por el Congreso de la República, porque atentan contra los principios constitucionales y legales de Solidaridad y Universalidad. Lo anterior porque dichos regímenes presentan densidades saláriales muy superiores, las cuales oscilan entre 3.90 y 5,35, a la densidad promedio del sistema que se mantiene en  2.0 salarios mínimos mensuales vigente por cotizante...............

EPS privadas tienen ya dos tercios de los afiliados.

"Del total de afiliados compensados durante el año 2001, resaltamos la distribución por tipo de entidad, donde el 66.97% está en las EPS privadas, aumentando en relación con el año 2000, cuando esta cifra era del 54.23%. En contraste, los afiliados al ISS y a las demás EPS públicas representan en el año 2001 el 27.12% del total de afiliados, frente al 38.56% de la participación que tenían en 2000. Estos hallazgos obedecen a la depuración de bases de datos en todas las entidades y particularmente a la movilidad sostenida de afiliados del sector público (ISS y demás) al sector privado, ocasionado al parecer por  las condiciones de prestación de servicios de salud de estas entidades y  la sanción impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud durante los años 1998-2001, que impidió la llegada de nuevos afiliados a estas entidades....."

"...A solicitud de la Superintendencia Nacional de Salud, el CNSSS conceptuó favorablemente la intervención administrativa de Unimec EPS, entidad que en la actualidad adelanta su proceso de liquidación así como la intervención parcial de EPS Convida para liquidar el programa del Régimen Contributivo...."

"....El 31 de diciembre de 2001, de acuerdo con información suministrada por la Superintendencia Nacional de Salud, según Boletín 09 de Diciembre de 2001, se tenía un total de 15.711.170 personas afiliadas inscritas (aún no compensadas) a 28 EPS (Incluida Unimec, que está en proceso de liquidación y aún está compensando) y 15 Entidades Adaptadas al Sistema, EAS (antiguas cajas, fondos y servicios médicos de entidades públicas). A  abril/2002 operan 27 EPS y 12 Adaptadas...." 

Se requieren modificaciones al sistema de recaudo: ¿Recaudo centralizado?

"Con el propósito de depurar la información de afiliación en el proceso de compensación, a partir de diciembre de 2000 se implementó la Resolución 2309 del mismo año para que el Fosyga pueda ejercer control detallado del pago de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) por cada afiliado. En consecuencia, desde entonces todas las EPS y Entidades Adaptadas entregan como soporte de las Declaraciones de Giro y Compensación  las bases de datos con la información de la población compensada, identificando cada uno de los afiliados por los cuales se cobra UPC. De esta manera es posible reconocer el valor de los aportes de cada cotizante y obtener variables relacionadas que permiten verificar la liquidación del valor cobrado por las EPS. El nuevo sistema permite adelantar cruces inmediatos de información para evitar que el Fosyga cancele más de una UPC por usuario......"

"Aun cuando esta medida ha ayudado a depurar el manejo de la compensación  que hacen mas confiables las cifras de afiliación, se requieren modificaciones estructurales para mejorar el control y agilizar el proceso de recaudo, giro y compensación. Estudios realizados por el Ministerio de Salud encontraron que en un lapso de 12 meses (enero a diciembre de 2001), 43 entidades obligadas a compensar presentaron  9.545 Declaraciones  entre iniciales, adicionales, de corrección, saldos no conciliados, complementarias y periodos anteriores,  es decir 18.49 declaraciones mensuales en promedio por cada EPS,  cifra que aunque disminuye  frente a  las 24.61 declaraciones mensuales promedio  del año 2000, sigue siendo exagerada......"

"Las normas actuales aceptan correcciones aún 18 meses después del mes causado, por lo que el Ministerio de Salud se encuentra estudiando los mecanismos que permitan adelantar un proceso de compensación menos complejo, en el cual se presente una sola Declaración de Giro y Compensación por mes con todo el recaudo del periodo, desagregando  internamente en la declaración y en la base de datos soporte, a qué mes corresponden los aportes.  Así mismo se hace necesario que el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud evalúen la conveniencia de mantener el recaudo directo por cada EPS y en todo caso, le establezca controles similares a los del proceso de compensación  (Entrega de bases de datos de recaudo)......" 

Afiliados Vs compensados

"La diferencia entre afiliados inscritos (aún no compensados) y afiliados compensados es de 15.12% lo cual se hace más ostensible  en las EPS privadas, 23,5 % del total hallado.  El comportamiento mensual de la afiliación frente al proceso de compensación muestra una tendencia similar, aunque se trata de universos de afiliados que en el caso de los compensados no incluye algunos afiliados (morosos, fallecidos, traslados etc.)  No obstante las diferencias  en Diciembre de 2001  entre la información de afiliación inscrita y la información de compensación muestra variaciones bruscas en Calisalud  que tiene 3.081 afiliados y compensa 1.004 personas; similar situación se observa  en Humana Vivir que tiene 444.108 afiliados y compensa 283.629 y en Cafesalud con 799.175 afiliados y compensa 549.655...."

 

TABLA 2.5  AFILIADOS COMPENSADOS POR TIPO DE ENTIDAD                                                        AÑO 2001
 TIPO DE ENTIDAD  COTIZANTES  BENEFICIARIOS  AFILIADOS  %  DF  D.S
 PRIVADAS             3.434.459           5.496.233           8.930.692 66,97%        2,60            1,97
 PUBLICAS DIFERENTES AL ISS                292.052              335.828              627.881 4,71%        2,15            2,74
 ISS             1.514.855           2.102.144           3.616.999 27,12%        2,39            2,07
 ADAPTADAS                  66.894                93.466              160.360 1,20%        2,40            4,15
 TOTALES             5.308.261           8.027.671         13.335.932 100,00%        2,51            2,07

"En principio el sistema acepta como afiliados a todas las personas inscritas o reportadas por las EPS, pero sólo reconoce la UPC a los que cumplen con los requisitos como el pago y ser beneficiarios del grupo familiar del cotizante con derecho a ser inscritos (Por su edad, por ser estudiantes de tiempo completo con dependencia económica, o incapacitados permanentes para laborar). Del total de afiliados, las EPS compensaron durante el año 2001 un promedio mensual de 13.335.932 personas, de las cuales 5.308.261 correspondieron a cotizantes y 8.027.671 a beneficiarios. Lo anterior quiere decir que de cada 100 afiliados se compensan efectivamente 84.88......"

"La cifra de 13.335.932 personas del año 2001 muestra un aumento de 272.886 compensados, frente al  promedio mensual durante el período enero-diciembre de 2000 (13.063.046), producto del incremento en la densidad familiar por la inscripción de beneficiarios, además del esfuerzo de las EPS por lograr un recaudo íntegro, oportuno e identificado de aportes como una tendencia general. La densidad familiar alta es muy representativa en las siguientes EPS: Saludcoop, Salud Total, Cruz Blanca y Humana Vivir. Vale señalar que el Instituto del Seguro Social EPS aumenta su  densidad familiar en el período objeto de esta información  al pasar de 2.33 en el 2000 a 2.39 en  el 2001, persistiendo aún un porcentaje muy bajo de compensados en las edades tempranas..... "

"....El comportamiento del proceso de compensación durante el año 2001 muestra que existen tradicionalmente 9 EPS deficitarias que en su conjunto representan el 96.07% del déficit.  Estas entidades en su orden deficitario son Saludcoop (con el mayor porcentaje 47.48%), el ISS, Salud Total, Cruz Blanca, Humana Vivir, Cafesalud, Coomeva, Solsalud.  Se destacan entre las EPS superávitarias Sanitas, Susalud y Compensar  y entre las  EPS públicas Cajanal y Caprecom...."

Densidad familiar.

"....El promedio de este indicador del Régimen Contributivo para el año 2000 fue de 2,48  incrementándose para el 2001 a 2,51.   Dicho incremento comparado con  el comportamiento de la densidad salarial, que se mantuvo en el 2.07 sigue siendo un factor crítico en el déficit de la subcuenta de compensación del Régimen Contributivo, por cuanto si se simula este incremento de la Densidad Familiar de 2.48 en el año 2000 a 2.51 en el año 2001, con el comportamiento constante de las demás variables como Densidad Salarial, número de afiliados y UPC promedio, representa un egreso adicional para la subcuenta de compensación de  $43.565  millones....."

"....El comportamiento de la Densidad Familiar se acompaña entonces de un aumento discreto en el número de afiliados compensados, los cuales pasan de ser 13.063.46 en el 2000 a 13.335.932 en el 2001...."

"....La Densidad familiar ha aumentado a través de los años.  En el  ISS se reflejan  incrementos desde el año 1998 que tenía 2.04  y ascendió a  2.39  en el año 2001, confirmando de una parte el traslado de grupos familiares pequeños o menores del ISS a las EPS Privadas y de otra parte la baja proporción compensada  de menores de 1 año (0,40%) que ha logrado identificar dicha EPS, así como  de aquellos  entre 1 a 4 años (4,26%), los cuales resultan  muy inferiores en comparación con los mismos grupos de  EPS privadas cuyas cifras son de 1,79% y 8,72% respectivamente...." 

".....Las Entidades Promotoras de Salud privadas presentaron un promedio mensual de 8.930.692 afiliados compensados para el año 2001, de los cuales 3.434.459 corresponden a cotizantes, registrando una densidad familiar de 2.60 personas; las EPS que han aumentado de manera importante su número de afiliados son Saludcoop, Coomeva, Famisanar, Susalud, Salud Total y Cafesalud.  De otra parte las entidades adaptadas con un total de 160.360 afiliados, de los cuales  66.894 son cotizantes,  registraron una Densidad Familiar de 2.40.  Las Entidades Adaptadas en todo caso disminuyen su participación frente al año anterior cuando tuvieron 183.281 afiliados...."

"....Las cifras preliminares del comportamiento del presente año 2002 son menos preocupantes, dado que la densidad familiar tiende por lo menos a la estabilización, aunque la realidad de dicho proceso solo se conoce 6 meses posteriores al compensado..."

Ingreso Base de Cotización y Densidad Salarial   

".....Vale reiterar que el resultado deficitario de una EPS está directamente relacionado con la concurrencia de densidades familiares altas y densidades salariales bajas. El promedio del Ingreso Base de Cotización del Régimen Contributivo para el 2001 fue de 2,07 salarios mínimos mensuales legales vigentes por cotizante...."

"....Las Entidades Promotoras de Salud públicas registraron una densidad salarial de 2,74; resaltan Caprecom con la más alta (3,33), así como Cajanal con 2.74 y el ISS con 2.07 y la EPS Caldas tiene la más baja (1.34). Las Entidades Promotoras de Salud privadas presentan una densidad salarial sensiblemente baja de 1.97, resaltando a Saludcoop con 1.45, Salud Total con 1.36, Cruz Blanca con 1.43 y Solsalud con 1.31;  asi mismo, sobresalen con la densidad salarial más alta Sanitas con 3.57 y Colseguros con 3.47. Las Entidades Adaptadas presentan  4,15 salarios por cotizante...."  

".....Este hallazgo asociado a que la variación del Ingreso Base de Cotización del año 2000 al año 2001 aumentó efectivamente el  6.09%  (El SMMLV se aumentó en el mismo periodo el 10%), pone de presente que a diferencia del sector público donde ocurren incrementos diferenciales para los salarios superiores al mínimo, en el sector privado quienes devengan salarios superiores al mínimo, parece que no recibieron incrementos sustanciales de salario durante el año 2001.  Coincide esta apreciación con la tendencia deficitaria que se acentuó en las EPS privadas que crecieron en número de afiliados durante el año 2001 las cuales al parecer recibieron en su mayoría trabajadores que devengan el salario mínimo con alta  Densidad Familiar......" 

"....Igualmente llama la atención el alto número de afiliados que cotizan por debajo de un SMMLV, superando en algunos meses el 8% del total, cuya solución requiere un esfuerzo de las EPS y el control de las agrupadoras.  Estos hallazgos se han detectado en investigaciones del Programa de Apoyo a la Reforma y mediante cruces de información a través del registro único de aportantes (R.U.A), reportado por el Ministerio  de Hacienda, instrumento con el cual el Ministerio de Salud ha requerido a las EPS con este tipo de situación para que la corrijan o la expliquen...."

¿Problemas de cobertura o problemas de evasión?

".....Se mantiene la tendencia en que la cobertura del Régimen Contributivo se sustenta en la población urbana que está en los sectores formales de la economía, la cual en virtud del comportamiento económico ha presentado un decrecimiento real de sus ingresos salariales básicos, que son a su vez la base de la cotización...."

"......La situación se agudiza  cuando los sectores informales como el independiente microempresario, el jornalero o peón, y el  trabajador por cuenta propia, entre otros, que se mantienen en coberturas bajas,  demandan servicios de salud como beneficiarios de otro cotizante, o simulan una relación laboral con cooperativas o empresas de trabajo asociado, agrupadoras o empresas unipersonales, disminuyendo ficticiamente su  Ingreso Base de cotización, e incluso cotizando por fracciones de mes (Ingreso-Retiro en el mismo periodo), con lo cual se busca acceder al POS parcialmente  (Servicio de urgencias), cancelando un aporte mínimo, en detrimento de las finanzas del Sistema...." 

".....Para controlar estas formas de evasión y elusión de aportes, el Ministerio de Salud adelanta los trámites jurídicos para expedir las normas que controlen la participación de las agrupadoras en el Régimen Contributivo prohibiéndoles el recaudo de aportes ajustándoles los requisitos para constituir este tipo de entidades, dirigiéndolas al exclusivamente al trabajador independiente en igual rama de actividad económica...." 

Conclusiones y Recomendaciones del CNSSS

v     El presente informe reconoce los beneficios generados por la reforma y los avances en cobertura para la población más pobre y vulnerable, que tiene hoy un mayor acceso a los servicios integrales de salud. No debe interpretarse por tanto que las dificultades y problemas a que el mismo hace referencia, signifiquen una propuesta del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud  para volver al sistema anterior y a la financiación de la salud, mediante el esquema de los subsidios a la oferta.

v     Aunque es satisfactorio el avance en cobertura en el régimen subsidiado, es preocupante la persistencia en la lentitud del flujo de recursos financieros en general, y el funcionamiento no satisfactorio del modelo de aseguramiento subsidiado en áreas apartadas como los nuevos departamentos y la Costa Pacifica en particular. Lo anterior, requiere de soluciones creativas y firmes, de todos los que dirigimos el sistema, y muy especialmente de las entidades de control.

v     El acto legislativo 01 y la ley 715 de 2001, contribuirán en parte en el  avance y consolidación de la reforma en salud, al dedicar a ampliación de coberturas el crecimiento real de los recursos de salud y el aporte del paripassu, y se convierten en una oportunidad coyuntural para incursionar en el esquema de subsidios parciales para la población pobre no ubicada en los niveles menores del sisben.

v     El logro de la cobertura universal, que es la meta del Sistema, solo será posible si se interviene de manera audaz por parte del Estado en el control de la evasión y la elusión de aportes al régimen contributivo, y de los juegos de suerte y azar, en el ultimo caso la ley 643 luego de dos años de expedida no ha sido aún reglamentada. Contribuirá a dicho logro los esquemas de subsidios parciales para las franjas medias de la población en condiciones de pobreza, y mecanismos de información que no permitan atender con recursos para los pobres a población evasora que simula como vinculada.

v     El déficit del ejercicio de la compensación del Régimen contributivo, empieza a ceder especialmente por la medidas del incremento racional de la UPC, sin embargo es explosivo el incremento de la atención de los eventos de alto costo o catastróficos, sin derecho, ordenada por las tutelas que desbordaron los planes de beneficios. Mientras el congreso  debate dicho tema, que podría ameritar una ley estatutaria, hemos implementado un mecanismo que distribuye equitativa y racionalmente el gasto en dichos eventos, solucionando la inequidad actual por la concentración del mismo en solo algunas entidades  promotoras de ambos regímenes. 

v     Sin desconocer la crisis fiscal, debemos reiterar la necesidad de que el sistema y el sector cuenten oportuna y suficientemente con los recursos financieros para atender la población pobre y vulnerable, en dicha vía es imprescindible que al menos los recursos de las subcuentas de Solidaridad del FOSYGA no se incluyan en el Presupuesto Nacional, en la misma forma como ocurre hoy con las Subcuentas de Compensación y la de Promoción y Prevención. Para ello se requiere modificar la ley orgánica de presupuesto. Hacerlo, además de agilizar el gasto social y el flujo de los recursos, tendría la ventaja de reducir el gasto publico, y darle a cada ingreso su verdadera naturaleza, reconociendo la distribución constitucional de estos recursos.

v     En la misma vía es conveniente que el Congreso en cada oportunidad en que apruebe el presupuesto, determine el monto de los recursos que la Nación debería trasladar a la cuenta de Solidaridad del FOSYGA en calidad de paripassu, pues de ello dependerá en el futuro la ampliación de coberturas.  

v     Reconociendo las dificultades fiscales y la situación macroeconómica, la ampliación de la cobertura a la población mas pobre, dependerá en todo caso del esfuerzo financiero del Estado a nivel nacional, sería regresivo sustentarlo únicamente  en el aporte solidario de los afiliados al régimen contributivo y el esfuerzo territorial.  

v     Es una necesidad urgente la aprobación de la adición presupuestal por parte del Congreso, no solo de los recursos del paripassu establecido en la ley 715 de 2001, que deben asignarse para la ampliación de coberturas en subsidios de salud, más aún cuando la pobreza se ha incrementado en los últimos años, sino también, la adición necesaria para garantizar la continuidad de la población afiliada al régimen subsidiado cuyos contratos vencen el próximo mes de septiembre. Así mismo dicha adición se requiere para apropiar los recursos que giraron las Cajas de Compensación Familiar, que se retiraron de la administración directa del régimen en varios Distritos y municipios del país, para asumir vía fosyga el aseguramiento de cerca de 100.000 afiliados.

Finalmente el informe del CNSSS al Congreso tambien incluye un reporte sobre el comportamiento del FOSYGA, del cual es administrador, donde se pueden observar el superavit de la cuenta de compensación, los amplios rendimientos financieros de las diversas subcuentas y donde también puede observarse que, por tercer año consecutivo, milagrósamente se multiplican los aportes del presupuesto nacional en la subcuenta de solidaridad, pues tan sólo ingresan 82 mil millones del presupuesto del gobierno y se ejecutan 180 mil millones. (ver Informe especial).

 

Los decretos del último día de gobierno

En el diario oficial del día 7 de Agosto aparecen dos decretos que tienen por fecha de firma el 6 de Agosto, el Decreto 1703 y el Decreto 1755 de 2002. También en el diario oficial del 6 de Agosto aparecen otros dos decretos de Gobierno importantes para el sector salud, el Decreto 1659 y el Decreto 1665 de 2002. Ello confirma que el sector salud también participó del ya famoso último dia de gobierno, por el enorme numero de normas expedidas en esa fecha.

Sin duda el Decreto 1703 de 2002, por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, resulta el más trascendente y de seguró también será el más controvertido de los cuatro.

Por experiencia, los conocedores del sector abren los ojos cuando un decreto se apoya en las facultades del Artículo 154 de la Ley 100, (que establece la facultad de intervenir el Sistema para protegerlo o proteger a los ciudadanos). Cuando esto sucede, como en el aciago Decreto 47 del 2000, se sabe que probablemente se encontrarán "micos" que afectan gravemente los derechos de los ciudadanos, o que se están saltando la competencia del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Y por supuesto que se encuentran los "micos", como el que establece que ahora habrá en el sistema afiliados con  dos y tres cabezas, pues dice así uno de sus artículos:

Artículo 7°. Afiliación de miembros adicionales del grupo familiar. A partir de la vigencia del presente decreto, los cotizantes dependientes de que trata el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, sólo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante cancele directamente y en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, un aporte equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la siguiente tabla:

    Grupos etáreos           Número de UPC a pagar          

El afiliado cotizante respecto de los cotizantes dependientes será responsable del pago del valor de la UPC mensual definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad. Este último equivaldrá al 10% de la sumatoria del valor de estas UPC.

La entidad promotora de salud, EPS, apropiará el valor de una UPC correspondiente al grupo etáreo del afiliado adicional y la UPC correspondiente a las actividades de promoción y prevención y girará a la Subcuenta de Solidaridad del Fosyga el aporte de solidaridad y cuando se reciban sumas superiores a la UPC del afiliado cotizante, el valor restante se girará a la Subcuenta de Compensación del Fosyga a través del proceso de compensación.

El presente artículo solo aplicará a partir del mes siguiente contado a partir de la expedición del presente decreto.

Parágrafo. Las personas actualmente inscritas como cotizantes-dependientes que no continúen afiliadas en las condiciones previstas en este artículo, quedan liberadas del cumplimiento de las garantías establecidas en el numeral 10 del artículo 2° del Decreto 047 de 2000, modificado por el artículo 9° del Decreto 783 de 2000. Para el efecto deberán reportar la novedad a la entidad promotora de salud, EPS.

Unidad por Capitación significa Unidad por Cabeza. Romper este principio es romper uno de los pilares del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que reza. "La seguridad social separa totalmente el pago del riesgo".

Por supuesto que se dirá una vez más que se trata de proteger las finanzas del Sistema, como se hizo al negar la licencia de maternidad a las mujeres con menos de nueve meses de afiliación o al exigir el pago de la cotización del salario mínimo al servicio doméstico; que se pretende controlar la evasión, etc, etc. 

Pero también sabemos que después de la norma de maternidad ningún empleador le da trabajo a una mujer embarazada, que muchos patronos dejaron de afiliar a sus trabajadoras del servicio doméstico y las mandaron al Régimen Subsidiado, y que después de esta nueva norma ninguna familia de medianos a bajos ingresos que haga parte del Régimen Contributivo podrá pagar la seguridad social de un familiar que viva con ellos y dependa económicamente. Tal es el efecto de este tipo de normas.

Una vez más el Régimen Contributivo se dririge hacia excluir más y mas personas. Quizás la próxima vez excluirá a los ancianos y a los enfermos porque no resultarán rentables y afectan los gastos del Sistema. Ya de hecho al cobrar la UPC diferencial el principio de la seguridad social se quebró cobrando más según el riesgo. Ahora considera que los afiliados adicionales de mediana edad también son riesgosos, porque de seguro están enfermos si se afilian. O son evasores y por ello hay que castígarlos a todos, así paguen justos por pecadores, como las maternas y los niños excluídos de la seguridad social aún antes de nacer.

Lo curioso es que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en su informe al Gobierno defienda este tipo de medidas que atentan contra la seguridad social:

".....También, se ha detectado por parte del Ministerio de Salud comportamientos inconvenientes dentro del proceso de afiliación de beneficiarios adicionales o cotizantes dependientes, cuyo mayor porcentaje  (43.8%) se encuentra en la población de 15-44 años, que estando en edad de trabajar seguramente tienen alguna capacidad de pago, caso en el cual constituiría una conducta evasora que debe controlarse. Estos afiliados prefieren pagar el valor de su UPC diferencial (género y edad), definida en $ 182.000, lo cual les resulta más favorable económicamente que pagar una cotización sobre 1 SMLMV, $ 446.000.   Lo anterior se agrava cuando solo se afilian en el momento de requerir servicios de salud costosos......"  

Sin embargo, aparte del artículo cuestionado, en términos de controlar la evasión, visión fiscalista y única visión que parecía tener el Gobierno anterior respecto a la ampliación de cobertura, el Decreto 1703 contiene innumerables normas y estrategias, unas problemáticas, otras últiles y otras totalmente inocuas.

Entre las problemáticas se puede contar en primer lugar la relacionada con los contratos de prestación de servicios. Un gobierno que promovió la flexibilización laboral para quitar a los empleadores la obligación del pago de la seguridad social y que finalmente optó por cobrar toda esa carga directamente al trabajador, mediante un sistema que será muy poco práctico de manejar.

Artículo 23. Cotizaciones en contratación no laboral. Para efectos de lo establecido en el artículo 271 de la Ley 100 de 1993, en los contratos en donde esté involucrada la ejecución de un servicio por una persona natural en favor de una persona natural o jurídica de derecho público o privado, tales como contratos de obra, de arrendamiento de servicios, de prestación de servicios, consultoría, asesoría y cuya duración sea superior a tres (3) meses, la parte contratante deberá verificar la afiliación y pago de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En el evento en que el ingreso base de cotización no corresponda con el valor mensualizado del contrato, siempre que estén pactados pagos mensuales, el contratante deberá requerir al contratista para que justifique la diferencia. Si esta diferencia no tiene justificación válida, deberá descontar del pago de un (1) mes, lo que falte para completar el equivalente a la cotización del doce por ciento (12%) sobre el cuarenta por ciento (40%) del valor bruto del contrato, dividido por el tiempo de duración del mismo, en períodos mensuales, para lo cual se entiende que el 60% restante corresponde a los costos imputables al desarrollo de la actividad contratada. En ningún caso, se cotizará sobre una base inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

Las sumas descontadas se entregarán a la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encuentre afiliado el contratista, junto con un documento en el que se ponga en conocimiento la situación para que la EPS revise la presunción de ingresos del contratista y este deba efectuar la autoliquidación de aportes sobre el nuevo ingreso.

En el evento en que los pagos no sean mensuales y no exista justificación válida de la diferencia, el contratante deberá informar tal circunstancia a la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encuentre afiliado el contratista, para que dicha entidad le revise la presunción de ingresos.

Para los efectos del presente artículo se entiende por “valor bruto”, el valor facturado o cobrado antes de aplicarle los recargos o deducciones por impuestos o retenciones de origen legal.

En los contratos de vigencia indeterminada, el Ingreso Base de Cotización será el equivalente al cuarenta por ciento (40%) del valor bruto facturado en forma mensualizada.

Artículo 24. Base de Cotización para trabajadores con jornada laboral inferior a la máxima legal. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 65 del Decreto 806 de 1998, para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12% de un salario mínimo legal mensual. Lo anterior sin perjuicio de lo establecido legalmente para las empleadas del servicio doméstico.

Entre las útiles se puede citar los artículos relacionados con las agrupadoras y afiliaciones colectivas, donde se había profesionalizado la evasión de aportes:

Condiciones para la afiliación colectiva

Artículo 15. Afiliación colectiva. Las entidades que obtengan autorización de la Superintendencia Nacional de Salud para la afiliación colectiva o agrupadoras se someterán a las siguientes reglas:

1. Una entidad autorizada solamente podrá realizar la afiliación para un grupo de trabajadores independientes de una misma rama de actividad económica.

2 . No podrán efectuar el recaudo de cotizaciones en ningún caso.

3. Las entidades promotoras de salud, EPS a las que en forma colectiva se encuentren afiliados los trabajadores, distribuirán los comprobantes para el pago de aportes directamente a los afiliados.

4. La afiliación de miembros asociados a las cooperativas o mutuales de trabajadores autorizadas, requiere la demostración efectiva de:

a) La condición de asociados;

b) Que el asociado efectivamente trabaja para la cooperativa;

c) Que la cotización se efectúe con cargo a recursos que ingresan por prestación de servicios a terceros;

d) Que la remuneración que reciba el afiliado derive de servicios prestados a terceros por parte de la cooperativa o mutual.

La demostración de estos requisitos corresponde a la cooperativa o mutual y se entienden certificados por esta al momento de la afiliación, sin perjuicio de su verificación total o selectiva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o de las entidades promotoras de salud, EPS y de los requerimientos que establezca en cualquier tiempo el Ministerio de Salud.

En todo caso debe adjuntarse al formulario de solicitud, copia del convenio de trabajo asociado, el cual se deberá acreditar cada tres (3) meses.

Parágrafo 1°. Los trabajadores independientes actualmente afiliados en forma colectiva que no pertenezcan a la rama de actividad económica por la que la agrupadora realice la afiliación colectiva, permanecerán afiliados de forma individual y en todo caso cotizarán como trabajadores independientes.

Parágrafo 2°. Las entidades agrupadoras se abstendrán de efectuar afiliaciones al Sistema de personas que no coticen sobre su ingreso presunto, sin que en ningún caso sea inferior al mínimo determinado para los trabajadores independientes y por un período no inferior al mes calendario.

Artículo 16. Requisitos para la afiliación y permanencia de los trabajadores de las entidades agrupadoras. La afiliación y permanencia de los trabajadores que formen parte de la nómina de trabajadores dependientes de la entidad agrupadora, requiere, de la demostración de la afiliación y pago de aportes a los sistemas de riesgos profesionales y de pensiones.

Artículo 17. Requisitos para autorización de afiliación colectiva. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 43 del Decreto 806 de 1998, las entidades deberán:

1. Incluir dentro de su objeto social la función de afiliación colectiva al Sistema General de Seguridad Social en Salud, precisando el sector económico al cual pertenecerán los afiliados colectivos.

2. Acreditar un patrimonio mínimo para efectos de su autorización por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, de 500 salarios mínimos legales me nsuales vigentes, los cuales se deberán mantener en todo tiempo.

Las entidades actualmente autorizadas para realizar afiliación colectiva, tendrán tres (3) meses a partir de la vigencia del presente decreto para acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento de los requisitos exigibles para su operación.

De no surtirse tal acreditación, su autorización será cancelada y sus asociados, conservarán su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como afiliados independientes.

Las entidades actualmente en operación no podrán recaudar cotizaciones en salud desde la vigencia del presente decreto y garantizarán la afiliación a la entidad promotora de salud, EPS, correspondiente, por el período en que efectivamente recaudaron la cotización, de tal manera que no exista solución de continuidad de los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; de no hacerlo responderán ante el afiliado y la entidad promotora de salud por las cotizaciones correspondientes, sin perjuicio de las demás acciones a que haya lugar.

Artículo 18. Requisitos para afiliación colectiva de los asociados a las cooperativas de trabajo asociado. Las Cooperativas de Trabajo Asociado, deberán para efectos de afiliar a sus asociados al Sistema General de Seguridad Social en Salud solicitar ante la Superintendencia Nacional de Salud autorización para ello.

El asociado cotizará de acuerdo con el sistema establecido para los trabajadores independientes de acuerdo con los criterios determinados en el presente decreto.

Artículo 19. Información inexacta o inconsistente sobre afiliación colectiva. Cuando las entidades promotoras de salud, EPS, establezcan que la información recibida de la agrupadora no se ajusta a las normas de afiliación colectiva o que la misma no se remitió dentro de los 30 días siguientes a su requerimiento, procederán a realizar la desafiliación de la población afiliada por su intermedio y podrán negarse a recibir nuevos afiliados de la agrupadora correspondiente, previa comunicación de la cancelación de su inscripción, enviada dentro de los cinco (5) días siguientes al domicilio de la entidad agrupadora. De este hecho, y de la renuencia a suministrar información, la entidad promotora de salud, EPS, deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia, para que se apliquen las sanciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud dentro de sus actividades de inspección, vigilancia y control, verificará el cumplimiento por parte de las entidades autorizadas como agrupadoras, de los requisitos establecidos en este decreto.

Artículo 20. Información de la afiliación a los sistemas generales de pensiones y de riesgos profesionales. Como parte de los cruces de información, las entidades Promotoras de Salud, EPS, podrán exigir semestralmente a las entidades autorizadas para la afiliación colectiva, así como a las Cooperativas de trabajo asociado, empresas, sociedades y empresas unipersonales, la comprobación del cumplimiento de sus obligaciones frente a los sistemas de riesgos profesionales y de pensiones; de las inconsistencias que se presenten en los aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, comunicarán a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.

Artículo 21. Cancelación de la autorización para actuar como entidad agrupadora. La autorización para funcionar como entidad agrupadora será cancelada en forma inmediata por parte de la Superintendencia Nacional de Salud cuando deje de cumplir con uno o varios de los requisitos exigidos para obtener la autorización.

Por el contrario, parecen bastante inocuos los artículos que incluyen controles adicionales a los empleadores, contenidos en el Capítulo VI del Decreto, que incluye empresas de construcción, transporte, vigilancia privada y servicios temporales. 

Una curiosidad final del Decreto la constituye el siguiente artículo, que autoriza a las ARS para recibir afiliados del Contributivo donde no haya EPS. Más aún parece que las obliga, obligación que el Ministerio nunca extendió en el Contributivo, permitiendo la concentración en los núcleos poblacionales más rentables.

Artículo 39. Inexistencia de aseguradoras. En los municipios en que la población con capacidad de pago no cuente con oferta de aseguradoras en el régimen contributivo, la Superintendencia Nacional de Salud designará una entidad autorizada para la administración del régimen subsidiado con cobertura en el respectivo municipio, para que administre el régimen contributivo de dicha población en forma excepcional y transitoria mientras se mantiene dicha situación. Los empleadores deberán cotizar a la entidad designada para tal efecto. El Ministerio de Salud determinará las condiciones de operación para tales casos.

Lo anterior sin perjuicio de que la Superintendencia Nacional de Salud adelante las acciones para vincular a las entidades promotoras de salud, EPS del régimen contributivo en aquellas regiones, en donde les ha sido autorizada cobertura y no exista la oferta respectiva.

Por su parte el Decreto 1755 de 2002 por el cual se reglamenta el funcionamiento de la subcuenta de compensación interna del régimen contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, es una norma que trata de poner orden a la compensación, para que no haya tantas declaraciones como informa el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Aunque para ello alarga el tiempo establecido en la Ley 100 (razón por la que se debió citar el Artículo 154), fijado en un dia, que de hecho no se cumplía por las múltiples adiciones a las declaraciones, el Decreto deja claro el manejo de los recursos del Régimen Contributivo.

Llama la atención sin embargo, dentro de un decreto bastante pertinente en su conjunto, la desproporción en el manejo de los tiempos en favor de las EPS y en contra del FOSYGA, que se observa en los siguintes artículos. (los subrayados son de la redacción)

Artículo 17. Declaraciones de corrección. Las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, podrán corregir las declaraciones mensuales de giro y compensación en un término no superior a los seis meses contados a partir de la fecha establecida para la presentación oportuna de la respectiva declaración.

Durante el plazo aquí establecido se podrán presentar máximo seis (6) declaraciones de corrección, girando los recursos correspondientes debidamente indexados o con los intereses moratorios cuando haya lugar a ellos, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 3 del Decreto-ley 1281 de 2002.

Artículo 23. Validación de las declaraciones de giro y compensación. El Administrador Fiduciario del Fosyga realizará la validación de las declaraciones de giro y compensación y de sus respectivos soportes, dentro de los dos días hábiles siguientes a su presentación.

Dentro del plazo señalado, el Administrador Fiduciario del Fosyga informará por escrito a las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, la aceptación total o parcial de la declaración y las inconsistencias que llegare a detectar.

Finalmente, con fecha 6 de Agosto fue publicado el Decreto 1659 de 2002, "por el cual se reglamenta la distribución y giro oportuno por parte de ETESA de los recursos de que trata la Ley 643 de 2001", así como el Decreto 1665 de 2002, este del Ministerio de Educación, "por el cual se establecen los estándares de calidad de los programas de Especializaciones Médicas y Quirúrgicas en Medicina".

 

Reformas en salud en proyecto de "empleabilidad"

El proyecto de ley "por el cual se dictan normas para promover empleabilidad y desarrollar la protecciuón social" que ha sido presentado por el nuevo gobierno al Congreso de la República incluye algunos artículos relacionados con el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Se destacan los siguientes, relacionados con un sistema especial de aportes para estudiantes, el régimen de cotización para trabajadores independientes sin familia, aportes a la seguridad social de empresas morosas y contratistas, funciones de las Cajas de Compensación y cobertura en salud para menores en el subsidio de desempleo.

Artículo 8.           REGIMEN ESPECIAL DE APORTES PARA ESTUDIANTES.

Los estudiantes  menores de 25 años que trabajen jornadas  de medio tiempo o por horas se regirán por las siguientes reglas:

 

Artículo 9.          REGIMEN DE CONTRIBUCIONES AL SISTEMA DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES.

Los trabajadores independientes, cuando se afilien sin derecho a incorporar su grupo familiar por carecer de éste, tendrán derecho a que se les liquide su cotización sobre un ingreso base de cotización equivalente a  un salario mínimo legal vigente. Cuando el trabajador independiente  acredite el grupo familiar, su cotización se liquidará sobre un ingreso base mínimo conforme las normas vigentes.

Artículo 10.                  APORTES  A LA SEGURIDAD SOCIAL.

Cuando estando vigente la relación laboral se produzca la desafiliación  del trabajador a los sistemas de salud y riesgos profesionales  por mora en el pago de los respectivos aportes, esta desafiliación  no exonera al empleador del pago de las contribuciones.  Los aportes a la seguridad social  que no corresponda causar  a las entidades administradoras dentro de los sistemas de riesgos profesionales y salud, serán ejecutados por el fondo de riesgos profesionales y el fondo de solidaridad y garantía respectivamente.  

Corresponde al Instituto de los Seguros Sociales iniciar el cobro coactivo frente a los empleadores que no hubieran afiliado a sus trabajadores al sistema de pensiones.

Para tramitar las diferentes solicitudes por parte del empleador frente al Ministerio de Trabajo y ejercer los diferentes derechos que le concede el Código Sustantivo del Trabajo al empleador, será condición  el que éste se encuentre al día con los  aportes parafiscales que sean de su cargo.

Será causal de terminación unilateral de los contratos que celebren las entidades públicas  la evasión en el pago total o parcial de los aportes parafiscales por parte del  contratista  durante la ejecución del contrato. 

Se podrá enervar la causal, mediante el pago de los recursos dejados de cubrir, incrementados con los correspondientes intereses de mora dentro de los cinco (5) días siguientes a su notificación.

Artículo 23.               FUNCIONES DE LAS CAJAS DE COMPENSACION

El artículo 41 de la Ley 21 de 1.982 se adicionará con las siguientes funciones:

 

Artículo 20.            SUBSIDIO AL DESEMPLEO 

Como mecanismo de intervención para eventos críticos que se presente los ciclos económicos, créase el subsidio temporal de desempleo administrado por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, dirigido a jefes de hogar desempleados y con hijos menores de 18 años que se otorgará en las épocas que señale el Gobierno Nacional, previo concepto del Conpes. Los beneficiarios de este subsidio deberán reunir las siguientes condiciones:

1.                 Participar en  la ejecución de proyectos y/o actividades comunitarias preparados y definidos por los Municipios, juntas de acción comunal, ONGs y otras organizaciones de la comunidad. La compensación por los servicios prestados será el subsidio pagado por el Estado y en ningún caso se configura un contrato de trabajo. Esta participación podrá ser de manera individual o colectiva, a través de cooperativas de trabajo asociado o empresas asociativas de trabajo.

2.                 Incorporar y mantener a sus hijos de seis (6) a trece (13) años de edad cumplidos, en el sistema educativo.

3.        Garantizar a sus hijos menores de cinco (5) años, la atención en salud especialmente a la vacunación y efectuarles control periódico sobre el peso y la talla.

Merece la pena comentar que usualmente el seguro de desempleo en otros países cubre la cotizacióin completa a la seguridad social y que esta cobertura de salud del seguro de desempleo propúesta resulta cuando menos muy pobre.

Igualmente cabe destacar que en el encabezado de este proyecto de Ley, pero principalmente en el de pensiones se habla del "Sistema de Protección Social", definiendolo en la última ley así::

Artículo 1            Definición del Sistema de Protección Social.

El sistema de Protección y Seguridad Social articula las políticas de Estado para enfrentar los efectos de la pobreza y vulnerabilidad ante el riesgo y promover el crecimiento económico a favor de los más desprotegidos, con fundamento en los principios de equidad, solidaridad y justicia redistributiva.

Los servicios sociales complementarios de que tratan los articulo 257 y siguientes de la Ley 100 de 1993, serán integrados al sistema de protección social de conformidad con lo dispuesto en la presente ley.

El sistema de Protección y Seguridad Social se integra a través de las siguientes coberturas, en los términos y condiciones que establezca la ley:

1.      Cobertura de Aseguramiento, a través de los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales, protección al desempleado y protección materno infantil.

2.      Cobertura para la creación de activos, a través de la educación y la capacitación, el acceso al crédito para nuevos actores de la economía, la adquisición de vivienda y procesos de titulación y saneamiento de la propiedad.

3.      Cobertura de asistencia social, a través de programas de promoción y subsidio al empleo, de la recreación social, el turismo social y ancianos indigentes.

Parágrafo 1°.-: A partir de la vigencia de la presente ley, el Ministerio de Salud, Trabajo y Seguridad Social será responsable del manejo de la Red de Apoyo Social – RAS del Fondo de Inversión Social para la paz, que será integrada al Sistema de Protección Social.

Parágrafo 2°.-: El Gobierno Nacional determinará la organización del sistema de conformidad con el artículo 43 y concordantes de la Ley 489 de 1999.

De estos artículos se puede concluir que se introduce el concepto de protección social como responsabilidad del Estado, concepto más amplio, y que incluye tamto el de seguridad social como la atención de los ciudadanos en situación de emergencia o crisis económica. Esta definición ha hecho carrera en los documentos teóricos de la última década, al punto que se considera que la legitimidad de un Estado se asocia a su capacidad de proteger a los ciudadanos en situaciones de riesgo.

En la exposición de motivos del proyecto de ley se señala: "El Gobierno Nacional, consciente de la necesidad de promover una visión integral del sistema de seguridad y protección social, propone crear el sistema de protección y seguridad social. El gobierno esta convencido que, bajo una misma dirección, puede analizar y promover estrategias y políticas que, en forma integral, ofrezcan alternativas para el mejoramiento de las condiciones sociales y económicas del pueblo colombiano y, simultáneamente, permitan la socialización del riesgo, laboral y social,  al que estamos expuestos todos los ciudadanos...."

Pero igualmente se puede desprender de este nuevo marco que nuestro Ministerio de Salud puede perderse aún más si el nuevo Ministerio fusionado asume todas las posibilidades que implica la protección social como responsabilidad del Estado. 

 

Alto nivel de automedicación 

Cartagena, (ANCOL).- El 44 por ciento de los colombianos compra medicamentos con receta médica, mientras que la mayoría, el 56 por ciento, se automedica y adquiere medicinas sin prescripción, aunque generalmente lo hacen con productos de venta libre. Así lo estableció un estudio hecho en siete países latinoamericanos sobre hábitos y racionalidad del consumidor en la compra de medicamentos, impulsado por una multinacional farmacéutica. 

De acuerdo con los resultados, la gripa es una de las causas más recurrentes de automedicación, con el 56 por ciento, seguido del dolor de garganta con el 31 por ciento y la tos con el 30 por ciento. Los dolores de cabeza y la migraña, con el 30 por ciento y el 25 por ciento respectivamente, al igual que el dolor de estómago, con el 28 por ciento, también son causas que llevan a los colombianos a la droguería a adquirir un producto sin fórmula médica. 

Sin embargo, el estudio destaca las buenas recomendaciones de los farmaceutas nacionales, que en la mayoría de casos actúan de forma debida y recomiendan generalmente medicamentos de venta libre. Además, cuentan con la confianza de sus compradores: según la encuesta, el 89 por ciento de las personas confía en su consejo. Antigripales, antisépticos, analgésicos y expectorantes son los productos de más alta demanda a la hora de buscar soluciones a las pequeñas molestias de la salud. 

La encuesta también encontró que los colombianos son prudentes cuando tienen problemas de salud y prefieren recurrir en primera instancia al médico, con el 34 por ciento de los encuestados, o compra un medicamento ya conocido o que le ha sido anteriormente medicado, con el 31 por ciento. Apenas el ocho por ciento de los encuestados respondió que compra un medicamento sin receta, el seis por ciento reconoció recurrir a un remedio casero y el restante seis por ciento espera a ver qué le pasa.

La Directora de Salud Pública del Ministerio de Salud, Isabel Cristina Ruiz, consideró que los colombianos tienen varios problemas y uno es la automedicación y el no seguimiento estricto de las fórmulas médicas. "No siempre los médicos se toman el tiempo para explicar al paciente la forma de consumirlo y se le da información parcializada", dijo. Reconoció que las recomendaciones que hace el Ministerio de Salud no son suficientes, por lo que se debe hacer un trabajo para los usuarios y gran parte debe estar dirigido a las farmacias para que expliquen al paciente su prescripción en detalle 

"Los colombianos son inconstantes e indisciplinados y además no tienen la información completa", aseguró. Sobre la automedicación consideró que se debe llegar con suficiente información para que los colombianos asuman la automedicación responsable. "Lo ideal es que nadie se automedique. porque las automedicaciones tienen riesgo de complicaciones, reacciones secundarias, intoxicaciones, mal tratamiento o resistencia a ellos, como en el caso de los antibióticos utilizados para las gripas", detalló. 

Sin embargo, la encargada del estudio, Yanira Romero, insistió en que el consumidor es responsable y utiliza medicamentos que son de venta libre que conoce a partir del conocimiento de la molestia que sufre por los síntomas. Destacó que el consumidor colombiano no se arriesga fácilmente si no tiene conocimiento previo y está dispuesto a conocer más sobre los medicamentos que puede utilizar, sus contraindicaciones, la posología y en general le gusta estar seguro antes de tomar la decisión de compra. 

Esta actitud ha incrementado la venta de productos de venta libre en los últimos años, como una alternativa de los consumidores frente a la crisis económica que redujo las consultas al médico. La encuesta sobre automedicación se desarrolla también en Argentina, Brasil, Venezuela, Costa Rica, El Salvador, Guatemala y México y busca establecer principios de armonización . 

 


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