Reportaje

 

Alonso Gómez Duque

Exministro de Salud

 

Nuestro Personaje  en la LXIV Edición de Salud Colombia es el Dr. Alonso Gomez Duque, quien no necesita más presentaciones, pues es bien conocido del sector y del país como el primer Ministro de Salud del Gobierno Samper y como responsable de iniciar la implementación de la reforma de la Seguridad Social en Salud. Anestesiólogo e Intensivista ligado al Hospital San Juan de Dios muchos años, incluso como director, abogó por la más antigua e importante institución hospitalaria de Colombia, hoy lamentablemente cerrada.

Al Dr. Gomez le correspondió ser el primer ministro en aplicar la reforma de la Seguridad Social, después de aprobada la Ley 100 y el bloque de decretos reglamentarios a finales del Gobierno del presidente Gaviria. Por su importante testimonio es nuestro invitado en Salud Colombia.


    

S.C.-   Hace más de 8 años que se expidió la Ley 100 y siete, más o menos, que se empezó  a implementar, cuando Ud. era Ministro. ¿Cómo ve la situación siete años después?

A.G.- Bueno, yo veo las cosas en una forma razonablemente pragmática. El propósito de la Ley no se logró. Digamos que se pretendía tener una cobertura universal y no se ha podido. Y creo que sin ese objetivo principal lo que tendremos que aceptar definitivamente es que hay que esforzarse para lograr al menos la cobertura universal. Sería como un primer punto crítico dentro del desarrollo de la ley. Me parece un avance importante haber logrado implementar sistemas de aseguramiento. Siendo el aseguramiento una estrategia para enfrentar la incertidumbre y el alto costo, pero como digo, lamentablemente no se logró llegar a todo el mundo. Y creo que eso amerita una reflexión, y algunas propuestas para lograr esa cobertura universal. El otro punto que me parece importante sería que el gobierno no ha logrado asumir su responsabilidad en términos financieros. El paripassu ha sido más una cosa en el papel que una realidad. Y por lo tanto, también amerita una reflexión de parte del Gobierno,  para generar los recursos suficientes que están dentro de la Ley.

En el Régimen Contributivo, me parece que hay falencias serias, también en el campo de la cobertura, porque no se logró incorporar a los independientes. Y esto sí es un fallo decidido de la ley. La ley falla cuando determinó que los independientes debían pagar el 12%. El 60% y más, tal vez el 80 u 85% de los independientes del país, son gente de menos de dos salarios mínimos. El 12% no lo soportan. Esto hace que no estén cubiertos, que vayan a los hospitales y no haya cómo respaldar esa atención. Y entonces, introdujeron un factor adicional sobre los hospitales que, si bien es cierto, venían mal, agravó la situación, por parte de la atención de unos 10 o 12 millones de personas que no están siendo respaldadas económicamente. Digamos eso en el objetivo principal de la Ley. Desde el punto de vista “salud de la población”, sí me parece que aquí tenemos que hablar de un fracaso completo, porque la Ley, me parece a mí, quedó incompleta, porque estableció el sistema de aseguramiento, pero no estableció un Sistema de Salud Pública. No lo generó, no lo estructuró. Al contrario, lo atomizó completamente. Y por lo tanto, pues, acabó con lo que había. Y creo que ahí sí hay necesidad de repensar a fondo el proceso.

S.C.-  A ver, volviendo un poco atrás, ¿Cuál era la mirada inicial hace siete años, cuando tenía la responsabilidad de implementar el Sistema? Además, frente al grupo que se creía dueño único de la pureza de la reforma, por decirlo de alguna manera, y que constantemente afirmaba que el gobierno que comenzaba iba a acabar con el aseguramiento, con la reforma... ¿Cuál es la mirada retrospectiva respecto a la propuesta, y a las dificultades de implementarla frente a un cierto fundamentalismo de los dueños de la historia?

A.G.- Bueno, mire, ese punto es muy interesante, porque yo pienso que sigue habiendo esa división. En términos de Bogotá uno podría decir que la discusión sobre la Ley se divide entre los que viven de la 26 para arriba y los que vivimos de la 26 para abajo.  Hay una conceptualización  más política que técnica sobre el tema. Cuando comenzamos el proceso, recordará que muy rápidamente se montaron las EPS. Y sobre el Régimen Contributivo, yo insistí en que se desarrollara y logramos montar alrededor de 25 o 28 EPS que ahí siguen funcionando. Unas bien, otras regular, otras mal, pero siguen funcionando. Sobre el Régimen Subsidiado sí hicimos como un marco de diferencia, una referencia distinta. Nosotros pensábamos que el Régimen Subsidiado debería ser para los pobres, tal como lo decía la Ley. Insistimos en que una de las dificultades que había en el diseño de la Ley era la estrategia para sectorizar la población. Es decir, la aplicación del SISBEN. Y en ese momento hicimos una modificación que me parece a mí esencial. Le dimos el encargo de evaluar la posibilidad de subsidio a través del SISBEN a las Secretarías de Salud. Esto nos permitió muy rápidamente involucrar una gran cantidad de personas dentro del Régimen Subsidiado...

 

-  S.C.-       No había EPS todavía...

A.G.- Exactamente... No, y no sólo eso, sino que las EPS explícitamente me dijeron que no se iban a meter al Régimen Subsidiado. Yo los reuní y les dije: “Bueno, Régimen Subsidiado...” Todas unánimemente dijeron que no se iban a meter al Régimen Subsidiado. Había que crear alguna figura. Entonces, primero la focalización de la gente la hicimos a través de las Secretarías de Salud y nos permitió involucrar 4,8 millones de personas el primer año. Es decir, el 90% de lo que se ha hecho, o de lo que se hizo, se hizo en el primer año. Luego atribuimos, o les dimos, como dice la Ley, potestad a las Secretarías de Salud para manejar el Aseguramiento. Esto funcionó dentro de un régimen de transición que duró poco tiempo pero que permitió la incorporación de mucha gente al sistema. Esto fue muy controvertido por los puristas... Puristas no, yo no creo que ellos sean puristas, por los fundamentalistas. La palabra la tomo de la pregunta, que me parece muy apropiada. Hubo mucha discusión sobre haberle quitado al sector privado la posibilidad de acceder al Régimen Subsidiado...

La evolución me dio razón, porque fíjese que hay, hubo EPS -cuyos nombres no quiero mencionar-, que lograron balancearse a través del Régimen Subsidiado, para poder controlar el déficit del Régimen Contributivo. Esto es lo que el Presidente Samper ha llamado el Síndrome de Hood Robin. Usted recordará que el de Robin Hood es quitarle a los ricos para darle a los pobres. Aquí se convirtió en el revés, quitarle a los pobres para darle a los ricos. Entonces, yo creo que la evolución me dio razón en el sentido de que el Régimen Subsidiado había que protegerlo mucho. Había que quitarlo del elemento que se estaba incorporando dentro del proceso. Luego algunas normas del Gobierno, del gobierno Samper digo, restringiendo las ganancias de las EPS y de las ARS, a un 12%, me dio de nuevo la razón en que, al crear esta figura, la mayoría de los recursos del Régimen Subsidiado salieron a la intermediación. Afortunadamente, eso se controló.

Visto desde ahora, sigue la discusión. Siguen quienes creen a pie juntillas en el mercado, como único regulador del sistema, y quienes pensamos, y no porque sea nuevo o porque nos lo hallamos inventado, sino que esto está avalado por gente muy fuerte como podría ser Musgrove, o como podría ser William Shiao, etc., tipos de mucha estructura en términos de economía, mostrando que un mercado disfunciona, y esta disfunción amerita una intervención estatal. Sigo pensando lo mismo.

 

- S.C.-    Recientemente finalizó la investigación de la Universidad Nacional, y una de las conclusiones básicas es que, precisamente, este es un servicio público, como lo ordena la Constitución, un servicio público cuya responsabilidad básica está en el Estado. El Estado puede delegar las funciones distintas, el aseguramiento o la prestación a entidades particulares, pero obviamente que al delegar esa función no pierde la responsabilidad del servicio sino todo lo contrario. Si un alcalde delega el servicio de acueducto, y después le van a decir que no funciona en unos barrios, el alcalde no puede decir que eso es problema de la empresa. No, va a tener que responder. Tiene más responsabilidad si lo entrega, si lo contrata, que si lo presta directamente. Entonces, el estudio dice que en el 90% de los municipios del país no hay condiciones de mercado, y por lo tanto el mercado por sí sólo, y la competencia, no es capaz de garantizar la calidad. Y la teoría económica dice que cuando no hay condiciones de mercado, lo conveniente es fijar condiciones ex ante para la prestación de ese servicio... Es decir, que el Estado al otorgar los contratos a un ente para manejar un servicio, le ponga clarísimas condiciones de prestación, etc.,etc. Es decir, el estudio confirma eso, que el Estado tiene que intervenir mucho más y tiene que regular, lo que no impide que el sector privado pueda seguir prestando servicios. La cuestión es: Se ha querido plantear siempre que el problema es entre lo privado y lo público. Es decir, que lo privado no puede operar con Estado. Esa falsa oposición entre lo privado y lo público se pone permanente sobre el tapete como si ambos no fueran complementarios y necesarios.

A.G.- Bueno, no conozco el estudio de la Universidad Nacional pero me parece que estas conclusiones lo único que hacen es avalar lo que presumimos en el año 94 y comienzos del 95, es decir: no iba a haber condiciones de mercado en muchas regiones del país. Eso no quiere decir que cubra mucha población, pero sí muchos sectores del país. Eso no sólo lo dijimos sino que lo mandamos investigar a través de la comisión de Seguimiento de la Reforma, y en efecto, se comprobó que en una gran proporción del país no había condiciones de mercado. Ahora, yo no soy tan radical como nuestros contradictores, yo creo que el mercado tiene una función. Pero también hay un error muy grave en la discusión.  Se dice que la Ley 100 es una ley de demanda, y resulta que es un sistema de oferta. Si usted lee técnicamente lo que define un sistema de oferta y lo que define un sistema de demanda, encontrará con toda claridad en los postulados de la Ley 100 que es un sistema de oferta, no es de demanda. Tiene estrategias de mercado, también es cierto, pero cuando usted define un paquete, define unas reglas, define una prestación, define un valor de la prestación... Eso se llama sistema de oferta. De manera que la discusión es bizantina. Yo, en este momento, como en la época, no he cambiado mi pensamiento: El sector privado tiene un papel muy importante a desarrollar. En una encuesta reciente que hicimos a la población médica, y que va a salir a la luz pública pronto, nos muestra que la mayor ocupación del sector joven del gremio médico está en el sector privado en las grandes ciudades y en el público en las pequeñas ciudades. El sector privado no ha logrado llegar a las pequeñas ciudades, y no va a poder llegar, simple y llanamente por razones “de mercado”. No hay billete allá suficiente para que ellos ingresen. Entonces no hay ninguna duda de que hay necesidad de mezclar las dos estrategias.

Por el otro lado, y esto es muy delicado, la Ley 100 olvidó la participación del médico. Y lo olvidó dentro de lo que se denomina la relación médico-paciente. Mire esto tan interesante: William Shiao, que es uno de los más grandes economistas en salud que hay en este momento, por lo menos de los que más resuenan y contribuyen, sacó una discusión reciente y evaluó los Sistemas de Salud. El artículo evalúa sobre todo la satisfacción en el sistema, y él termina diciendo que el principal condicionante en la satisfacción en un sistema es la relación médico-paciente, que él finalmente no sabe que es la relación médico-paciente, que no sabe cómo los médicos se relacionan con sus enfermos para lograr o no satisfacción en ellos. Esto tiene también que ver con la concepción por fuera o dentro del Estado de la profesión médica. Cuando está del lado exclusivo del mercado, el médico se vuelve un trabajador, que tiene que hacer un rendimiento en términos numéricos y en términos económicos, y se olvida de que la relación médico-paciente en una gran cantidad de partes de la atención se sale completamente de lo numérico, para volverse algo mucho más humano en términos de poder brindarle a su paciente una seguridad y una confianza en el Sistema, lo cual no se está logrando.

 

- S.C.-       Respecto a lo logrado en el avance de cobertura del Sistema, hoy vemos un Régimen Contributivo pequeño: doce, trece millones de personas apenas, mucho menos de lo que se planteó, por un lado, y tratando de excluir a las tías, a los abuelos, al servicio doméstico, a la mujer embarazada... Y por el otro lado, un Régimen Subsidiado que, mediante la metodología del SISBEN, y el corte del SISBEN, sólo acepta a los más pobres de los pobres, dejando a muchos pobres, especialmente urbanos, por fuera y un enorme vacío en el medio... por esa vía de dos sistemas excluyentes es muy difícil llegar a la universalidad. Todo el planteamiento de los dos regímenes es excluyente. ¿Cómo ve esas posibilidades o esas deficiencias de lo planteado hasta ahora en la Ley 100 y hacia el futuro?

A.G.- Muy buena esa pregunta, muy interesante. Usted recordará que el primer decreto que yo saqué unificaba los planes. Eso fue lo primero que yo hice: unificar los planes. Porque usted no puede tener un plan para pobres y un plan para ricos. Eso es como lo primero que usted debe tener en cuenta. Lo segundo que hicimos fue subsidiar al estrato 3 parcialmente porque sabíamos de las deficiencias del SISBEN, sabíamos que no incluía una cantidad de gente que por el hecho de tener el piso con cemento, eso no significaba que tuviera el sustento para vivir. Entonces, el decreto, o esta primera aproximación al Régimen Subsidiado incluyó subsidios al grupo clasificado como estrato 3. Pues bueno, hoy en día, y usted oye en los círculos de Reformistas o No Reformistas, que necesitan manejar unos temas en el sentido de que hay que dar subsidios parciales a la gente... O sea, nos están dando la razón. El problema es que ahora estas posiciones se adoptan a título de los mismos que generaron la Ley, porque ellos son muy capaces para cambiar un poco la percepción de las cosas. Entonces, todo eso estaba dicho. Hoy en día se está reconsiderando a la luz de lo que dijimos, por supuesto sin darnos el crédito respectivo.  Ahora, la ley nunca será equitativa mientras no se unifiquen los Regímenes. Y en el contributivo nunca será universal mientras no se incluya una solución para los independientes. Esto yo creo que es sencillo de solucionar. Que todo el mundo esté asegurado yo no creo que sea muy difícil. El problema radica en los famosos técnicos asesores que hay en este momento en los Ministerios, que son muy puntuales, no son capaces de salirse un poco del marco legislativo, del marco reglamentario, para generar reglamentaciones suficientemente amplias para que se maneje el contexto. Por ejemplo, fíjese que están luchando en el Ministerio de Salud, luchando digo yo... están discutiendo en el Ministerio de Salud, todavía, a estas alturas de la vida, cómo meter a los independientes con base en un sistema de presunción de ingresos. Cuando el 90% de los independientes son pobres... ¿Para qué legislan tanto para un 10%? Después los podrían manejar, pero, en esta situación, nunca se va a lograr esa universalidad.

 

-  S.C.-      A propósito de los médicos, que mencionaba antes, su preocupación fundamental cuando era Ministro, era aplicar la norma contemplada en la Ley 100 sobre la nivelación salarial de los trabajadores de la Salud, y sabemos hizo un gran esfuerzo expedir dichos decretos que permitían la nivelación. Sin embargo, la respuesta de los trabajadores de la Salud en el país, curiosamente, con el Ministro que más esfuerzo hizo por mejorar el nivel salarial, fue mucho más agresiva que con posterioridad, cuando ya no se hacía ningún esfuerzo por mejorar las condiciones de los trabajadores. ¿A qué atribuye ese fenómeno?

A.G.- Bueno, ese es un detalle muy interesante. El Ministro anterior, del gobierno Gaviria, dejó un decreto donde les dejaba a los médicos generales un sueldo de 500 mil pesos, y a los especialistas 10% por encima. Lo cual, sí ameritaba una propuesta en ese sentido. Al llegar nosotros nos preocupamos por el tema, hicimos los decretos respectivos, se generó la nivelación salarial, pero no se llenaron las expectativas del gremio. Históricamente miramos el desarrollo del salario médico desde el 70 hasta el 94, y encontramos una gran caída en el ingreso: mientras que alrededor del 70 estaba alrededor de 12, 14 o 15 salarios mínimos, en ese momento se había acabado de decretar uno de 5 salarios mínimos, incluso había zonas donde se ganaba menos. Nuestra propuesta fue llevar en 4 años el salario a recuperar el poder adquisitivo del año 70,  y en efecto se reglamentó y así sucedió. Pero los médicos en ese momento, como que el último decreto del gobierno Gaviria llenó la copa, y no dio tiempo de responderles a ellos. También es cierto que nuestro estilo es un poco distinto, nosotros somos, o pensamos, que la gente debe poder hablar, decir, protestar, generar controversia, y no nos limitamos a una actividad dictatorial. Entonces vino toda la protesta. Ellos esperaban que el primer día del gobierno Samper les llevara el salario a 1970, y eso no era posible, pero esas eran sus ambiciones y sus deseos. Pasaron unos años y luego curiosamente, esto es vox populi, Asmedas, quien tanto me atacó, empezó a defender para sus afiliados el decretico que nosotros sacamos de corrección salarial. Se dieron cuenta, al cabo de 3 o 4 años, que en efecto había sido una posición razonable y había sido una propuesta de desarrollo coherente del sector. La respuesta de ellos fue muy fuerte entonces, y no... hay que ver la historia. Yo creo que fue un error histórico de ellos. Ellos perdieron ahí una gran posibilidad de influir sobre los destinos de la salud y de los médicos con esa respuesta, porque en adelante ningún Ministro se atrevió a generar ningún programa para mejorar el sector médico. Simplemente porque ante las propuestas de mejoramiento ellos respondían con una situación de hecho muy complicada.

 

- S.C.-      Una última pregunta tiene que ver con la gestión hospitalaria, la eficiencia hospitalaria, el problema de los hospitales públicos, el financiamiento de los hospitales públicos. No se puede ir en contra de programas de eficiencia en las instituciones del Estado, ni más faltaba. Para que produzcan rentabilidad social los recursos del Estado tienen que manejarse mucho mejor que cualquier otros recursos. Pero la eficiencia en algunos hospitales, y no quiero mencionar cuál, ha llegado al extremo de que cierran en Bogotá, en un hospital muy eficiente, el departamento de medicina interna porque atender viejitos no es rentable. Es decir, por dónde vamos en el camino... ¿Cuál es el camino adecuado? Porque la eficiencia no se puede dar sino en el resultado final, no en cualquiera de los pasos del proceso. ¿Se ha querido condenar a los hospitales u obligarlos a modelos de eficiencia que son muy cuestionables para los usuarios?

A.G.- Bueno, creo que ahí hay cosas bastante claras. Los hospitales de Colombia han venido con un déficit presupuestal crónico. Nunca se logró un elemento de equilibrio presupuestal. Los aportes nunca alcanzaron, entonces esto llevó a los hospitales a unas condiciones precarias desde el punto de vista atención y desde el punto de vista eficiencia administrativa. Si  pagas de contado obtienes descuentos de pronto pago, pero si no tienes cómo pagar de contado, porque no te llegan los recursos, no puedes lograr esa eficiencia, sería como un componente importante para que lo veamos en extensión. El segundo componente fue la necesidad creada por la Constitución de descentralizar el proceso.  La descentralización del proceso se hizo de una forma demasiado acelerada y sin contar con el conocimiento suficiente, regional, para el adecuado manejo de los recursos. Entonces se generó una autonomía presupuestal en los hospitales pero autonomía para presupuestar el gasto, mas no para presupuestar el ingreso. Entonces, si comparas por ejemplo la época antes de la descentralización con la época después de la descentralización, los presupuestos hospitalarios en gastos crecieron casi al doble, porque estaban controlados exclusivamente por las juntas directivas de los hospitales y por las asambleas departamentales, en los casos de los hospitales departamentales. Eso generó un déficit adicional, pero para mí el problema central está en que se les obligue a atender pacientes que no pagan, dentro de un Sistema que les obliga a lograr un rendimiento financiero. Entonces si les metes 10 u 12 millones de personas a atenderlos gratis, gratis digo yo en el sentido de que ellos son los que subsidian, aquí el Estado se desmontó por las orejas del subsidio y se los clavó a las instituciones hospitalarias habiéndolas descentralizado. Entonces, las llevó a una crisis que estamos viviendo en este momento.

Ahora, como en todo análisis, este se divide en dos grupos: Los que satanizan a los hospitales y dicen que el problema es que el sector público es mal manejado, que no sirve para nada, etc. Sin embargo, note usted, que la crisis hospitalaria incluye las IPS privadas, y las empresas privadas tampoco era que regularan el costo, ellos regulaban el precio. Cuando perdían billete entonces subían las tarifas, porque en ese momento ellos regulaban más con el precio que con el costo. Cuando la Ley les impuso elementos de costo usted vió cómo se vinieron al suelo muchas empresas privadas. Entonces no creo que sea aceptable decir que los hospitales públicos administrados por médicos... y que los médicos todos son unos cafres y no sabemos administrar, sea la solución. Estoy de acuerdo en que haya necesidad de hacer estructuraciones o reestructuraciones de los hospitales... Finalmente hubo mucho manejo político y se crecieron demasiado las nóminas, se hicieron unos costos inasequibles para poder ser pagados... Pero el problema fundamental es que los hospitales no tienen ingresos y atienden a muchos pacientes que no están avalados por un pago detrás, como es el famoso Régimen de Independientes que, mire, como es la maravilla, los neoliberales llaman a los que no tienen seguridad social “vinculados”, cuando en efecto son desvinculados, pero ellos manejan los términos de tal manera que todo queda bonito... El problema hospitalario es mayúsculo, es gigantesco, requiere por supuesto medidas de reestructuración pero, fundamentalmente, requiere que todos estos independientes lleguen con su platica detrás, subsidiada por el Estado probablemente, para que puedan tener eficiencia, si no, no van a lograr nunca eficiencia.

 

- S.C.-       Para cerrar, se olvidó preguntar algo que le es muy cercano, que es el centro hospitalario y lo que fue el San Juan de Dios y etc., etc. ¿Quiere decir algo sobre este problema?

A.G.- Claro, digamos que la Ley cambió completamente la estructura de la atención médica en Colombia. Mire, se define un Sistema de Salud como una estrategia para responder a las necesidades de la población, y la Ley 100 no se concibió dentro de esa estructura, se concibió como un Sistema de Aseguramiento, con unas entidades que prestaran la Salud. Tampoco hizo énfasis en la atención de las personas. Digamos, estos personajes creyeron que asegurando a las personas es suficiente. Resulta que falta el segundo paso, que es la atención de esas mismas personas. Dentro de ese contexto se perdió la concepción de regionalización, se perdió la concepción de red, se perdió la concepción de manejo por niveles... En fin, se perdió toda esta concepción que era la que hacía la base de un complejo hospitalario que pudiera generar respuesta a las necesidades de la población en áreas...,  desaparece la base para generar complejos hospitalarios, para generar estratificación de la atención, para generar incluso especialización de la atención. Entonces todo este complejo que incluía La Misericordia, el San Juan, el Cancerológico, el Materno Infantil, etc ., que la población podía ser atendida en sus diferentes áreas de necesidad, no encuentra un apoyo.

En segundo punto, al perderse la responsabilidad del Estado sobre la atención de la salud de las personas, todo se va al mercado y el mercado tiene unos postulados claros, es decir, el que desaparece, desaparece, y no es responsabilidad de nadie, sino de su propia ineficiencia -entre comillas-. Esto genera que queden los hospitales sin doliente. Los hospitales como el Lorencita, el san Juan, los otros hospitales que se acabaron, se acabaron porque no hay un doliente, porque no hay quien propenda por el fortalecimiento y la necesidad de rescatar esto para la población, porque lo que ellos pretenden es rescatar instituciones para el mercado. Ahí tenemos una diferencia profunda; sin querer decir que el San Juan no necesite una propuesta de reestructuración clara, la necesita, pero no es posible plantearla si no hay una concepción de responsabilidad del Estado.


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