Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 


La Reforma de la Salud en Colombia, 

ejemplo de Democracia

(para conocer como se manejó y maneja la reforma sectorial,
lea estos apartes tomados textualmente del artículo publicado en la Gaceta Sanitaria)

 

La reforma de salud y su componente político:

un análisis de factibilidad

A. González Rossettia / O. Mogollónb

London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM). Instituto Tecnológico Autónomo de México (ITAM).

 Gac Sanit 2002;16(1):39-47 Sociedad Española de Salud Pública

Resumen

La dimensión política del proceso de reforma de salud es un factor fundamental que no sólo determina su factibilidad, sino la forma y contenido que ésta tome. De ahí que el estudio del aspecto político de las reformas de salud sea esencial en el análisis y manejo de la factibilidad política de las mismas. El presente estudio enfoca su atención sobre la capacidad del Estado para impulsar exitosamente propuestas de reforma de salud, usando como estudios de caso Colombia y México. Se concentra específicamente en aquellos elementos que buscan incrementar la factibilidad política para formular, legislar e instrumentar propuestas de cambio. Para ello, toma como variables el contexto institucional en que se desenvuelven las iniciativas de reforma; la dinámica política de su proceso, y las características y estrategias de los equipos a cargo de dirigir el cambio (equipos de cambio). Entre los principales hallazgos que aquí se presentan destacan las claras similitudes entre las estrategias políticas usadas por los grupos encargados de la reforma de salud y aquellas aplicadas por equipos tecnocráticos similares, a cargo de las reformas económicas en estos países. Se argumenta que si bien estas estrategias resultaron efectivas en la creación de nuevos actores en el sector salud –tales como organizaciones privadas de financiamiento y provisión de servicios–, no tuvieron el mismo impacto en la transformación de los viejos actores –los servicios de los ministerios de salud y de los institutos de seguridad social–, lo que ha limitado considerablemente el avance de las reformas.

 

................El trabajo se basa en el estudio político de los procesos de reforma de salud en Colombia y México, que comienzan desde principios de los noventa, y continúan hasta la fecha. 

Como se expondrá a continuación, a pesar de los diferentes contextos en que estas reformas se instrumentaron y de las divergencias en las agendas de sus grupos de cambio, cabe señalar que ambas se enfrentaron a obstáculos similares y recurrieron a estrategias políticas semejantes para tratar de superarlos........ 

Marco Analítico

............La hipótesis de trabajo que se maneja es que la capacidad del Estado para impulsar el cambio de régimen de salud, y por tanto la factibilidad política de la reforma, se ve afectada fundamentalmente por tres elementos: a) el contexto de economía política del país (sus instituciones, sus normas de gobierno, sus grupos de interés, entre otros); b) el proceso de política, es decir, la interrelación entre los tomadores de decisiones y los grupos de interés que actúan durante el proceso de reforma, de acuerdo con las oportunidades y limitaciones que les impone el contexto, para impulsar sus propias agendas, y c) las estrategias políticas utilizadas por los reformadores, es decir, las maniobras políticas de los tomadores de decisiones para fortalecer al Estado e incrementar la factibilidad política de consolidar su agenda de reforma. De entre estas estrategias se pone especial atención en la creación de grupos de cambio como instrumentos para promover las reformas.  

Proceso de Política

................Los grupos interesados en el proceso de reforma hacen una lectura del contexto institucional para definir los puntos básicos donde sus posibilidades de influir significativamente sobre el proceso de reforma son mayores. Para ello, se basan en experiencias previas de interacción con el Estado, así como en información sobre procesos semejantes en los que se ha hecho evidente la manera de interacción con el Estado y con otros grupos de interés.  

Al percibir los grupos de interés que los puntos de veto que definen la naturaleza de la propuesta de política se encuentran en el Ejecutivo, y no en el Congreso, procuran establecer canales de comunicación con el primero. Para ello, algunos grupos recurren a contactos de elite y a canales informales de relación que les permitan el acceso a los tomadores de decisiones clave. Otros grupos –como los niveles primarios de la burocracia –, incapaces de establecer contactos de elite, esperarán a que el proceso de reforma se «abra», ya sea a la hora de ser presentado para su aprobación en el Congreso, o una vez que se inicie su instrumentación. 

Por su parte, las diferentes facciones del gobierno, que compiten para hacer prevalecer su proyecto de reforma en el Ejecutivo, establecen redes de relación con aquellos grupos de interés fuera del Estado que estén a favor de su proyecto, como una estrategia para reforzar su posición. De esta manera se establecen, por fuera de los mecanismos institucionales de representación, coaliciones a favor y en contra de la reforma que cruzan la división entre el Estado y la sociedad. Esto lleva a una participación limitada y controlada de sólo algunos grupos de interés. 

Este modo autocrático de acotar la participación social durante el proceso de formulación de las reformas de salud ha sido motivo de un intenso debate. Se ha argumentado que la negociación política que se limita por estos medios durante la etapa de formulación simplemente resurge en el período de instrumentación, una vez que necesariamente el proceso se abre a la influencia de otros actores. ..........

.................Las características del grupo, el respaldo político con el que cuente –del cual se deriva su poder–, y el lugar en el contexto institucional donde se localice determinan su capacidad de maniobra política y su habilidad para conseguir apoyo a favor de la reforma, tanto en el Estado como entre los grupos sociales. La capacidad del grupo de cambio para diseñar e instrumentar estrategias políticas a favor de la propuesta de reforma al margen de los intereses creados en el sector, tendrá un impacto significativo sobre la capacidad del Estado para lograr el cambio. En este sentido, su influencia sobre la factibilidad política de la agenda de reforma es determinante.

El poder de los grupos de cambio no proviene del mandato de la sociedad, ya que no son elegidos por voto popular, sino del apoyo sistemático de funcionarios de alto nivel del gobierno. De esta forma, el grupo de cambio depende para su supervivencia, y para poder impulsar la propuesta de reforma, del apoyo de sus redes verticales de relación. Es decir, de sus vínculos con funcionarios de alto nivel, quienes lo conforman y le asignan la responsabilidad de la reforma.

Cabe destacar que en muchos casos los líderes de los grupos de cambio en el área de salud han sido anteriormente miembros jóvenes de los equipos encargados de la reforma económica. Los líderes de la reforma económica forman y apoyan grupos de cambio como un medio para promover la transformación de áreas ajenas a la esfera económica. Por esto mismo, la experiencia profesional de la mayoría de los miembros de los grupos de cambio de salud ha sido ajena al sector, al tiempo que la participación de los médicos dentro de los mismos ha sido muy limitada. 

El grupo de cambio puede localizarse en diferentes puntos y momentos del proceso de reforma, dependiendo del marco institucional de cada uno de los países. Ha sido una práctica común el situar a estos equipos técnicos en el interior mismo de las agencias a reformar, y mantenerlos en relación constante con grupos tecnocráticos más poderosos, generalmente a cargo de la conducción de la economía. En el caso de la salud, las redes verticales de apoyo que le dan a un equipo técnico la autoridad para funcionar como grupo de cambio no provienen de funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud o de los Institutos de Seguridad Social, sino de funcionarios de alto nivel de las agencias económicas y de planeación del gobierno, donde se localiza el equipo económico.

Una vez se conforma el grupo de cambio y se le asigna la responsabilidad de llevar a cabo el proceso de reforma, sus miembros recurren a una serie de estrategias políticas –sólo acotadas por el contexto institucional– para mejorar la factibilidad política de instrumentar y consolidar su proyecto. Buscarán, principalmente, limitar la influencia de aquellos actores que se oponen a la propuesta. Tratarán de mantener el proceso en ámbitos institucionales en los que puedan controlar la participación de grupos ajenos a la reforma, o de aquellos que se opongan a la misma. De ahí que, con excepción de las etapas (como la legislación de una nueva ley) en las que la propuesta de reforma deba pasar forzosamente por mecanismos institucionales de representación, como es el Congreso, los reformadores buscarán mantener el proceso dentro del ámbito institucional mas cerrado del Ejecutivo y su burocracia de alto nivel.

Metodología del Estudio

..................Los casos de Colombia y México se eligieron porque ambos compartían en su agenda de reforma la intención de modificar el papel del Estado y de los particulares en la prestación de los servicios médicos y en el manejo de los fondos de salud. Los dos países pasaron por un proceso previo en el que se reconsideró el papel del Estado y de los particulares en el ámbito económico. A partir de esta experiencia, los equipos tecnocráticos buscaron modificarlos también en el ámbito de la seguridad social y, por consiguiente, en el de la prestación de los servicios de salud.......... 

Principales Hallazgos

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El contexto político institucional y el proceso de reforma

En el caso de los dos países estudiados, la configuración institucional ha determinado que sea el Ejecutivo el punto de veto más importante dentro del proceso de reforma. Tanto en Colombia como en México, la fuerza del poder ejecutivo junto con las otras esferas de gobierno, en particular en relación con el poder legislativo, lo han convertido en la principal área donde los actores con suficiente poder para influir en el proceso negocian sus posiciones respecto a la agenda pública. En ambos países, el balance de poder entre las diferentes facciones gubernamentales del Ejecutivo se refleja en el proceso legislativo, a través de los canales formales e informales de influencia con los que el Ejecutivo cuenta para promover su agenda. 

Al percibir esta situación, los actores dentro y fuera del Estado con intereses en el sector salud buscaron canales para acceder al proceso de toma de decisiones que se daba a puertas cerradas en el Ejecutivo. Fue sólo cuando esta estrategia falló que algunos de estos grupos recurrieron a estrategias alternativas, como buscar contactos con los legisladores o, eventualmente, recurrir a medios de acción colectiva, como huelgas y marchas. Ya en la etapa de instrumentación, los grupos en contra de la reforma, pero encargados de llevarla a término –sobre todo los médicos y las burocracias del sector–, recurrieron a la resistencia pasiva. De hecho, el punto de veto que sigue en importancia al Ejecutivo se localiza en el interior de la burocracia proveedora de servicios, durante la etapa de instrumentación de la reforma.

En Colombia y México los grupos de cambio encargados de promover la reforma buscaron aislarse a sí mismos y al proyecto de la influencia de otros actores. Para ello, ejercieron el control que el contexto institucional les daba para limitar el acceso a la toma de decisiones. Sin embargo, el mismo contexto institucional les forzó a abrir el proceso en determinados momentos, fundamentalmente durante la aprobación de la iniciativas de ley en el Congreso y, aún más, durante el proceso de instrumentación...................................

Grupos de cambio y otras estrategias políticas

Entre las características que más se han mencionado de los grupos de cambio son su cohesión interna, su aislamiento respecto a los grupos de interés relacionados con el sector y su elevada preparación técnica. El presente estudio demuestra que, además de estas características, un grupo de cambio se constituye como tal solamente cuando se le confiere la autoridad y la responsabilidad de ir más allá de la formulación técnica de la iniciativa de reforma. Es decir, a un grupo de cambio se le encomienda también la estrategia política después de la legislación e instrumentación de la reforma, por lo que su responsabilidad trasciende el área netamente técnica y pasa al terreno de lo político.

Para poder operar políticamente el grupo de cambio recurre a redes verticales y horizontales de relación. En los casos de Colombia y México, el constante apoyo de funcionarios de alto nivel dentro de las agencias con mayor poder del gobierno –como la Presidencia, el Ministerio de Hacienda y el de Planeación– da al grupo sus redes verticales de relación. En los dos casos estudiados el apoyo del Ministro de Hacienda fue una condición sine qua non para el éxito de la reforma de salud. De hecho, la postura del ministro de Hacienda resultó más determinante para el éxito del proyecto de reforma que la posición, a favor o en contra, de los propios ministros de salud o de las directivas de los institutos de seguridad social........................

......................Las características de los grupos de cambio en sí mismos, como sus antecedentes, conocimientos y experiencias de política previas, determinaron en gran medida el contenido de sus propuestas de reforma, sus estrategias políticas y, en última instancia, su habilidad para maniobrar políticamente. Tanto en Colombia como en México, los miembros del equipo de cambio de salud tuvieron experiencias previas en reformas de primera generación, lo que les llevó a actuar bajo la premisa de que las estrategias que habían funcionado adecuadamente en las reformas económicas podrían ser también aplicadas con éxito en las reformas del sector social...............

........................Finalmente, a fin de guiar el contenido de la reforma, los grupos de cambio en ambos países optaron por mantener un control selectivo sobre la participación de grupos sociales y del gobierno interesados en la misma. Por ejemplo, buscaron sistemáticamente operadores políticos clave en los diferentes ámbitos políticos por donde iba pasando la reforma, a fin de promover su aprobación. Para ello, procuraron simplificar su argumentación y ofrecer la información y análisis necesarios a fin de que el cabildeo político tuviera éxito. Pero, simultáneamente, recurrieron al uso de propuestas y argumentaciones de alto contenido técnico, particularmente económico, como una forma de limitar la participación –si no de forma, de facto– en las discusiones sobre la reforma con aquellos grupos que podrían oponer resistencia al cambio. Siguiendo esta última lógica, ambos equipos de cambio procuraron llevar a cabo la redacción de la regulación de las leyes aprobadas en los respectivos Congresos, lejos del escrutinio público y de otras facciones dentro del Estado.........................

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