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CONPES 57: Disminuyen los recursos para el sector salud

Como consecuencia del Acto Legislativo No.12 del 2001 y la Ley 715 del mismo año, que fijaron las nuevas competencias y recursos de los territorios en salud, en el marco del llamado Sistema General de Participaciones, el Consejo Nacional de Política Económica y Social expidió el Documento CONPES 57, que distribuye los recursos para la vigencia del 2002.

En este documento se introduce un interesante "mico", a decir de los expertos, mediante el cual se resta una doceava al presupuesto del primer año de transferencias a los territorios, de modo que se girarán únicamente 11 doceavas en la vigencia, decisión que no afectará los años siguientes, pero que sin duda significa incrementar la iliquidez del sistema en el año 2002.

Dice así el documento CONPES:

De acuerdo con lo establecido en el Acto Legislativo 01 de 2001 y la Ley 715 de 2001, el monto de recursos del Sistema General de Participaciones para la presente vigencia, certificado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, asciende a $12.019.833 millones, equivalente a los $10.962.000 millones del Acto Legislativo 01 de 2001 como base de cálculo, más la inflación causada (7,65%) y el 2% de crecimiento real. Esta suma representa un incremento de 21,3% respecto a las transferencias constitucionales (Situado Fiscal y Participaciones Municipales) giradas a las entidades territoriales en la vigencia 2001 

Sin embargo, se distribuye en este documento el monto a girar en la vigencia 2002, es decir $11.018.180 millones equivalente a once meses. El valor restante ($1.001.653 millones) se distribuirá en la presente vigencia una vez sea incorporado en la Ley de Presupuesto de 2003. Los giros se realizarán en el mes de enero de 2003.

Este es el primer mecanismo por el cual se disminuyen los recursos de las participaciones destinados al sector salud y a los demás sectores.

Para efectos de la distribución de cada uno de los componentes, señala el documento CONPES, se aplicarán las fórmulas generales establecidas en la Ley, de la siguiente manera:

Subsidios a la Demanda–Continuidad de coberturas: Los recursos para este componente ascienden a $1,160,274 millones. Este total se divide por la población pobre atendida en el país mediante subsidios a la demanda en la vigencia 2001, lo cual asciende a 11,037,451 de personas. Por consiguiente, se obtiene un valor por afiliado de $105,124. Este último valor se multiplica por la población atendida de cada entidad territorial y el resultado corresponde al valor asignado por este componente a cada entidad territorial.

Los recursos distribuidos de esta manera, serán ejecutados por cada municipio y distrito; los departamentos ejecutarán recursos de este tipo sólo en el caso de los corregimientos departamentales. 

Prestación de Servicios de Salud a la población pobre no asegurada: Los recursos para este componente ascienden a $983,514 millones, los cuales se dividen por la población pobre por atender en el país, dando como resultado un valor per cápita promedio ajustado de $73,257. Este valor per cápita se multiplica por la población pobre por atender en cada municipio, corregimiento departamental y distrito ajustada por el índice de dispersión poblacional y por un factor de ajuste que pondera los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado30. El resultado corresponde al valor asignado por este componente a cada entidad territorial.

Adicionalmente, en la distribución de los recursos de este componente, se han sustituido recursos correspondientes a rentas cedidas que cofinanciaban el régimen subsidiado y que ahora los departamentos deberán utilizar para financiar la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada y los servicios no incluidos en el POS-S.

Finalmente, se suman a estos recursos los destinados a cubrir los faltantes y el excedente final que se distribuye por fórmula, tal como se describió en la sección anterior.

Actualmente la prestación de servicios de salud a cargo de las entidades territoriales se presenta de diferente manera: algunos municipios ya descentralizados han asumido las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y otros no; en tanto que otros municipios no han sido certificados para el manejo de la salud. El parágrafo 1° del artículo 49 de la Ley 715 de 2001 establece que los recursos que financian la prestación de servicios de salud en el primer nivel de atención serán administrados directamente por los municipios que a 31 de Julio de 2001 se habían certificado y habían asumido la prestación directa del servicio de salud. Para aquellos municipios que a dicha fecha estaban certificados, pero no habían asumido la competencia para la prestación de servicios, o aquellos que no se habían certificado, el departamento será el responsable de prestar estos servicios y de administrar la totalidad de los recursos.

En el caso de los municipios certificados y que habían asumido la prestación directa del servicio, de los recursos asignados por este componente, el 59% corresponde ejecutarlo a los departamentos para garantizar la atención en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de complejidad. Por su parte, el 41% restante se deberá destinar a financiar la atención del primer nivel de complejidad de cada uno de los municipios y corregimientos departamentales en las condiciones señaladas en el parágrafo 1° del artículo 49 de la Ley 715 de 2001.

Acciones de Salud Pública: Los recursos para este componente ascienden a $290,874 millones y se distribuyen de acuerdo con los siguientes criterios:

- Población por atender: Entendida como la participación de la población de cada entidad territorial en la población total nacional. El 40% de los recursos de este componente se asigna en función de este criterio.

- Equidad: Entendida como el peso relativo que se asigna a cada entidad territorial en función del nivel de pobreza y los riesgos en salud pública. El 50% de los recursos de este componente se asigna en función de este criterio.

- Eficiencia administrativa: Medida como la proporción para cada entidad territorial de la población susceptible de ser vacunada en el total nacional, de acuerdo con la certificación del Ministerio de Salud. El 10% de los recursos de este componente se asigna en función de este criterio.

El resultado 

El resultado en cifras resulta decepcionante para la vigencia del 2002, pues los recursos apenas se incrementan respecto al año 2001 en los tres componentes, mientras desaparecieron los recursos del 10% de los ingresos corrientes que los municipios no descentralizados destinaban a salud -segundo mecanismo de disminución de los recursos del sector salud- y cuyo valor era superior al "incremento" mostrado en la siguiente tabla:

Si se tiene en cuenta adicionalmente que las rentas cedidas de cervezas y licores ya no tienen destinación esécífica al sector salud, - tercer mecanismo de disminución de los recursos del sector salud- el resultado es una pérdida neta de recursos de aproximadamente medio billón de pesos y una disminución real del gasto público en salud.

Según el Documento CONPES, el gasto público en salud pasó de un 3.5% del PIB en 1993 a un 5.5% en 1999. Cabe aclarar, de conformidad con las cuentas nacionales, que en ese gasto público se están contando los recursos del ISS o sea aportes de empresas y trabajadores a la seguridad social como tambien todos los regímenes especiales. Sin duda disminuirá la participación en el año 2002, si el PIB nominal alcanza la cifra proyectada por el DNP de 206 billones de pesos. Frente a esa cifra el gasto público en salud transferido a los territorios para a atender a la población pobre representa el 1,3% del PIB.

Respecto al presupuesto nacional, de 62.9 billones de pesos, los 2.6 billones transferidos a los territorios destinados a atender por la vía de oferta o demanda las necesidades de salud de la población pobre del país, no afiliada al Régimen Contributivo ni regímenes especiales, que representa cuando menos 20 millones de personas, significan el 4.13%.

Es necesario precisar que restan por contar los recursos del FOSYGA, entre ellos el paripassu que la Ley 715 redujo al 0.25 de los recursos de solidaridad aportados por los trabajadores del Régimen Contributivo. 

En comparación, la partida para el pago de la deuda externa y los respectivos intereses en la misma vigencia del presupuesto nacional, asciende a 23 billones de pesos, es decir nueve veces los aportes para salud, según señalaba recientemente el senador Luis Guillermo Vélez.

Tiene la ventaja el Sistema General de Participaciones que hace claridad sobre los recursos efectivamente destinados al sector salud, antes distribuídos en diversas partidas como el Situado Fiscal, las transferencias de ingresos corrientes y las rentas cedidas. De este modo la pobreza del sector resulta mucho más evidente y dificultará que ciertos funcionarios públicos sigan hablando del alto gasto del Estado en salud.

 

Subsidiado cerró 2001 con once millones de afiliados

El Régimen Subsidiado cerró el año 2001 con 11.062.708 afiliados, según el reporte de contratación de la Dirección General de Aseguramiento del Ministerio de Salud. Igualmente las cifras de afiliados reportadas por las EPs en el Régimen Contributivo ascendió a 13.077.930, para un total de 24.140.638 afiliados en ambos regímenes, equivalente al 56% de la población sobre 43.062.897 habitantes proyectados por el DANE para el año que finalizó.

Es importante señalar que la cifra del Régimen Subsidiado se reduce posteriormente en función de que no todos los afiliados logran ser carnetizados y otros son retirados por cruces con el Régimen Contributivo, lo que significa la diferencia entre el valor del contrato inicial en UPCs y el valor final de liquidación.

Igualmente la cifra de afiliados del Régimen Contributivo se reduce siempre cuando el administrador del Fondo de Solidaridad y Garantía presenta las cifras de la compensación, es decir de los afiliados que efectivamente pagaron sus aportes y por los cuales el FOSYGA reconoció una UPC.

La cifra del 56% parece ser la cifra de la mala suerte, pues desde el año de 1998 se viene anunciando tal cobertura para posteriormente tener que aceptar que nunca se logro, pues las cifras por una u otra causa resultaban sobreestimadas.

En proporción con la población con necesidades básicas insatisfechas el Régimen Subsidiado alcanza una cobertura del 68.30%. En relación con la población pobre, estimada en 24 millones de habitantes, la cobertura alcanza el 46%.

A continuación las cifras resportadas para Diciembre de 2001 por la Dirección General de Aseguramiento

NomDep NBI Pob. 2.001 Pob. NBI R. Subsidiado R. Contributivo Vinculados Total Afiliados
AMAZONAS 73,42% 72.445 53.187 28.857 7.545 24.330 36.402
ANTIOQUIA 31,25% 5.454.871 1.704.558 1.164.108 2.221.613 540.450 3.385.721
ARAUCA 53,32% 248.440 132.463 72.143 16.482 60.320 88.625
ATLANTICO 37,15% 896.408 333.007 249.263 74.426 83.744 323.689
BARRANQUILLA 27,80% 1.278.521 355.429 173.905 620.091 181.524 793.996
BOGOTA 17,30% 6.573.291 1.137.179 1.214.683 3.415.460 -77.504 4.630.143
BOLIVAR 71,84% 1.118.914 803.840 380.636 38.506 423.204 419.142
BOYACA 38,78% 1.375.222 533.293 492.343 291.576 40.950 783.919
CALDAS 29,30% 1.120.691 328.357 241.411 302.234 86.946 543.645
CAQUETA 58,41% 427.823 249.885 137.908 57.182 111.977 195.090
CARTAGENA 33,10% 927.117 306.876 159.406 309.314 147.470 468.720
CASANARE 52,08% 293.391 152.790 158.660 53.605 -5.870 212.265
CAUCA 57,50% 1.277.129 734.295 434.702 180.085 299.593 614.787
CESAR 56,37% 979.443 552.115 376.818 151.504 175.297 528.322
CHOCO 81,51% 408.433 332.923 178.881 22.615 154.042 201.496
CORDOBA 66,05% 1.337.610 883.430 412.682 192.875 470.748 605.557
CUNDINAMARCA 33,67% 2.184.664 735.545 713.959 667.586 21.586 1.381.545
GUAINIA 100,00% 38.370 38.370 19.130 901 19.240 20.031
GUAVIARE 80,03% 120.361 96.328 50.066 5.096 46.262 55.162
HUILA 39,94% 939.136 375.137 290.548 230.502 84.589 521.050
LA GUAJIRA 64,92% 500.149 324.682 187.469 80.732 137.213 268.201
MAGDALENA 66,01% 926.596 611.658 283.314 58.568 328.344 341.882
META 41,20% 714.659 294.405 174.180 245.556 120.225 419.736
NARINO 56,05% 1.661.323 931.115 653.404 170.254 277.711 823.658
N. SANTANDER 41,36% 1.375.374 568.809 325.110 276.162 243.699 601.272
PUTUMAYO 79,48% 341.513 271.421 144.538 19.538 126.883 164.076
QUINDIO 23,87% 572.565 136.660 203.022 164.537 -66.362 367.559
RISARALDA 26,59% 960.585 255.394 213.947 341.811 41.447 555.758
SAN ANDRES 33,29% 75.445 25.112 16.925 21.074 8.187 37.999
SANTA MARTA 34,80% 398.368 138.632 69.498 143.922 69.134 213.420
SANTANDER 31,22% 1.989.666 621.216 536.272 629.601 84.944 1.165.873
SUCRE 64,78% 809.647 524.483 251.628 90.609 272.855 342.237
TOLIMA 38,75% 1.300.944 504.128 316.476 312.235 187.652 628.711
VALLE 24,54% 4.246.896 1.042.171 685.340 1.659.021 356.831 2.344.361
VAUPES 100,00% 30.591 30.591 20.158 349 10.433 20.507
VICHADA 89,78% 86.296 77.478 31.318 4.763 46.160 36.081
Total general 37,61% 43.062.897 16.196.961 11.062.708 13.077.930 5.134.253 24.140.638

 

Por departamentos y distritos la mayor cobertura sobre la población total la logran Casanare, Bogotá, vaupés, Quindío y Cundinamarca. Barranquilla, Antioquia, Meta, Santander, Risaralda y Boyacá presentan coberturas superiores al promedio nacional,  mientras la menor cobertura pertenece a Arauca, Atlántico, Magdalena, Bolivar y Vichada.

 

 

Ordenados por cobertura del Régimen Contributivo sobre población total se representan en el siguiente gráfico

 

 

Resumen del año 2001

 

Diciembre

Ley 715 del 2001: Nuevas normas y competencias en salud

Fué expedida por el Congreso de la República la Ley 715 de 2001, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.

Incremento del 4% en UPC del Régimen Contributivo

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en sesión del 28 de Diciembre, tan sólo permitió un aumento del 4% en la UPC del Régimen Contributivo para el año 2002, a fin de garantizar la sostenibilidad financiera de la Subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía, que ha venido arrojando guarismos negativos en los últimos dos años, aunque estos han sido suficientemente compensados por los rendimientos financieros.

Según el estudio presentado por el Ministerio de Salud al Consejo, que dió lugar a la aprobación del Acuerdo 218, "Es evidente que los reconocimientos por UPC superaron ampliamente los recaudos, y que se consumieron excedentes acumulados hasta niveles críticos que pronostican su agotamiento total en la próxima vigencia." 

 

Noviembre

CONPES revisa y ajusta el SISBEN

El Consejo Nacional de Política Económica y Social, de conformidad con el Documento CONPES 55 del 2001, concluye que la estrategia de focalización de los servicios sociales y del gasto social da través del SISBEN debe mantenerse, por cuanto ha demostrado ser un camino eficaz para avanzar hacia la universalización de los servicios sociales básicos, en tanto da prioridad a la población más pobre y vulnerable que no tiene acceso, dentro de un marco de sanidad fiscal. Adicionalmente porque ha demostrado un significativo impacto redistributivo.

Sin embargo, el CONPES plantea un largo proceso de pruebas piloto, ajustes, transición para ajustar el SISBEN en el país a partir del 2002.

 

Octubre

Las deficiencias de la Dirección Nacional del Sector Salud

La Organización Panamericana de la Salud implementó el ejercicio de medición  del desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) por parte de la Autoridad Nacional de Salud (ASN), mediante la aplicación de un instrumento diseñado para ello, que recoge las experiencias y opiniones de expertos seleccionados de otros ámbitos relevantes de salud pública, reunidos en Bogotá.

Se invitó para evaluar las FESP a un amplio rango de instituciones y sectores relacionados con la salud pública, dentro de los cuales se destacan: representantes del Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Secretarías de Salud departamentales y municipales, representantes de las Universidades, niveles regionales  y municipios, representantes de organismos no gubernamentales y representantes de los usuarios.

La medición permite identificar factores críticos a considerar para el desarrollo de estrategias de fortalecimiento de infraestructura de salud publica, entendida en su sentido más amplio, referido a capacidades humanas,  materiales y formulas de gestión.

Los procesos de medición  se han basado en estándares óptimos de la práctica de la salud pública, estos se han construido utilizando una definición de “óptimos aceptables”, relativos a un nivel promedio hipotético de la realidad de la Región, basados en criterios de expertos.

Las siguientes fueron las Funciones en orden de peor a mejor evaluación obtenida

Calificación entre 0 y 25%

Calificación entre 25 y 50%

Calificación entre 50 y 75%

Calificación entre 75 y 100%

 

Septiembre

SIDA, ¿Enfermedad o estadísticas en descenso?

Tan sólo 147 casos de SIDA y 715 personas con VIH positivo fueron diagnosticadas en el país en el año 2000. En el año 99 se habían registrado 367 y 720 respectivamente, según  cifras de la Dirección de Salud Pública del Ministerio de Salud. Las muertes registradas en el año 2000 fueron 72, contra 180 en 1999.

En 1998 se detectaron 774 casos de SIDA y 1824 personas con VIH positivo en el país,  cifra similar a las que se venían registrando desde 1994. ¿Es posible que la incidencia del SIDA haya disminuido a una quinta parte en los dos últimos años? ¿Obedece la disminución de los pacientes de SIDA a un tratamiento efectivo de los VIH positivos?

Lo curioso del informe sobre el año 2000 es, sin embargo, que el número de muertes acumuladas registradas en Colombia por causa del SIDA se reajusta de 2.317 a 3.717 respecto al informe dado a conocer el año anterior, es decir que acepta implicitamente un subregistro en la mortalidad hasta el año 1999 de más de 1300 pacientes (72 corresponden al 2000), es decir una mortalidad un 60% superior a la previamente reconocida.

 

Agosto

CNSSS informa al Congreso que el Sistema no es sostenible

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en su informe a las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara señala que el Sistema de Seguridad Social en Salud ha dejado de ser sostenible y solicita al Congreso, ante tal realidad, considerar las modificaciones legales necesarias.

El Consejo comienza su informe señalando que ha decidido resaltar este año los problemas coyunturales y estructurales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como algunas alternativas de solución. 

"En nuestro criterio y como máxima autoridad del Sistema, la realidad debe ser conocida por el Congreso de la República, ya que es su competencia abrir el debate y tomar las decisiones que permitan lograr los propósitos de Universalidad, Solidaridad y Equidad establecidos en la Ley 100 de 1993".  

Se transcriben a continuación los principales apartes del informe:

La principal dificultad reside en la estabilidad financiera del sistema. No se dieron los supuestos macroeconómicos proyectados en 1993; es así como la recesión, el incremento en el desempleo, subempleo y la informalidad, sumados a la crisis fiscal del Estado, han frustrado el propósito de cobertura universal y se constituyen en las amenazas esenciales del futuro financiero del sistema. Aunque la cobertura en el régimen contributivo se conserva, han disminuido los cotizantes y el ingreso base de cotización salarial, aumentando los beneficiarios y la densidad familiar. Esto hace que el sistema deje de ser sostenible.   

El monto que deberá reconocérsele a las EPS por sus afiliados cotizantes y beneficiarios en este año, resulta si se mantiene la tendencia a 30 de junio, mayor en 265 mil millones de pesos al que se recaudará por concepto de cotizaciones, causando un déficit en la subcuenta de compensación, que se cubriría con los excedentes de vigencias anteriores y los rendimientos financieros. Como dicha situación no parece que pueda revertirse en el mediano plazo, habrá que tomar decisiones fundamentales, porque de no ser así el sistema colapsará. Para el año 2000, el déficit por compensación fue de 113 mil millones de pesos.

No son menores las dificultades en la financiación de la atención a la población pobre y vulnerable. Encontramos aquí tres problemas; el primero, que de cada 12 pesos que son cotizados por un afiliado al régimen contributivo, un peso se dirige a la subcuenta de solidaridad, que financia el Régimen Subsidiado. Por lo tanto, al haber disminuido los cotizantes y el ingreso base de cotización salarial, lo ha hecho también el aporte solidario. El segundo es la dificultad para la gestión oportuna de los recursos “parafiscales” que provienen del aporte solidario de los cotizantes al Régimen Contributivo, y de las Cajas de Compensación Familiar, cuando deciden no administrar directamente el Régimen Subsidiado. Luego de 7 años de creado el sistema, estos recursos se encuentran dentro del Presupuesto General de la Nación, con las rigideces y demoras que ello significa. En el presente año, mientras se tramita y aprueba la adición presupuestal de los recursos girados por las Cajas de Compensación Familiar al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), tenemos más de 100.000 colombianos en riesgo de ser desafiliados del Sistema. El tercer problema se refiere a la reducción y al retraso en el aporte del paripassu desde el año de 1995.

La financiación de los eventos de salud denominados “catastróficos” o de “alto costo”, como el cáncer, la insuficiencia renal crónica, el SIDA y los transplantes de órganos, amenazan no sólo la estabilidad financiera del Fosyga, sino la de varias EPS como el ISS, que es la que más concentra dicho riesgo; también la de importantes Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), como las Cajas de Compensación Familiar; y la de los Departamentos y Distritos, quienes tienen la competencia para atender a la población pobre no afiliada al Régimen Subsidiado en dichos eventos.

Lo anterior se ve agravado por las tutelas, que tienen a muchas entidades hospitalarias de alta complejidad a punto del cierre, al no poder recuperar la cartera por los servicios prestados y a los Departamentos y Distritos sin recursos para la atención especializada, al haber ejecutado el presupuesto anual en solo 7 meses. El CNSSS ha debatido el tema, y ha concluido que una buena alternativa de solución es crear de manera urgente una administración centralizada de dicho riesgo a nivel nacional, mediante un fondo que a su vez reasegure los eventos de mayor costo, tal como ha sido propuesto por las autoridades territoriales, las administradoras del Régimen Subsidiado, importantes EPS del Régimen Contributivo, Asociaciones de Hospitales, gremios del sector salud y parlamentarios, especialmente de las comisiones séptimas del Senado y de la Cámara de Representantes, donde ya se aprobó en primer debate una ley en esta dirección.

La exagerada, compleja y en ocasiones contradictoria reglamentación de la Ley 100 de 1993 se ha convertido en uno de los mayores obstáculos para la gestión del Sistema. Por ello, se requiere un proceso de racionalización jurídica, cuya realización corresponde tanto al Congreso como al Ejecutivo.

El no haber logrado que el prestador de servicios diagnostique y registre las enfermedades ocupacionales, como tales, y no como enfermedad común, agrava aún más la crisis financiera del Sistema de Salud, ya que no está siendo asumida por el Sistema de Riesgos Profesionales. Las causas de ello son múltiples, hay dificultades para el reconocimiento de la causalidad ocupacional de las enfermedades profesionales principalmente, lo que a su vez hace incierto el pago por parte de las Administradoras de Riesgos Profesionales, generando un desestímulo al prestador para registrar correctamente dicho evento. Lo mas grave, es que es el trabajador el que mas pierde tanto en prestaciones económicas, como en atención en salud en caso de quedar cesante.   

Igual ocurre con los regímenes especiales creados a partir de la Ley 100 de 1993, que han contribuido al desbalance de la cuenta de compensación. El caso de las universidades públicas, para dar un solo ejemplo, ha impedido en este año el ingreso de más de 10.000 millones de pesos a la subcuenta de compensación del Fosyga.

Si nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud, fuera realmente solidario y universal, y no existieran regímenes de excepción, el proceso de compensación del Régimen Contributivo en el presente año, sería seguramente superavitario,  garantizando la sostenibilidad financiera del sistema. Lo anterior, dado que la densidad promedio del sistema ha disminuido a 2.0 salarios mínimos mensuales vigentes por cotizante y dichos regímenes tienen una densidad salarial por encima de 4.0.

A pesar de la gestión realizada por el CNSSS y el Ministerio de Salud, el obstáculo al flujo de los recursos por parte de todos los participantes en el sistema y muy especialmente del Régimen Subsidiado, ha limitado el acceso efectivo de la población a los servicios y de paso ha causado la mayor crisis hospitalaria estatal en la historia del país.

Si bien el Departamento Nacional de Planeación, reporta para el año 1999 un gasto total en salud de 15,2 billones de pesos, hay que tener en cuenta que esta cifra incluye gastos de los particulares tales como los pagos por planes adicionales o complementarios (medicina prepagada), seguros de prestaciones excluidas del P.O.S. como cirugías estéticas, ortodoncia y otros. Además el componente del gasto doméstico familiar adicional -también conocido como gasto de bolsillo-, que se obtiene a través de encuestas, las cuales incluyen desde los pagos moderadores hasta tratamientos cosmetologicos y elementos de aseo personal, que no pueden ser catalogados como gasto en salud. Deducidos estos conceptos la cifra aplicable al sistema de seguridad social en salud, sería de 6,9 billones, cuya cuantía en ningún caso podría utilizarse en incremento de cobertura o igualación del POS.

Dicha cifra equivale a un gasto percapita de $164.285, insuficiente para garantizar el Plan obligatorio de salud para todos los colombianos, como la ley 100 de 1993 pretendía para el año 2000. Dicho en otras palabras el gasto en salud se ha incrementado, pero continua siendo insuficiente para lograr la meta de la ley: “cobertura universal e igualación de los Planes Obligatorios de Salud. 

 

Julio

EPS privadas al cierre del 2000

La Superintendencia Nacional de Salud dió a conocer los balances aprobados del año 2000 correspondientes a 15 de las principales EPS privadas del país, que en general arrojan buenos resultados, pues 13 de ellas mostraron utilidades en la vigencia, que suman 31 mil millones de pesos (promedio de 2.400 millones) y tan sólo dos registraron pérdidas. 

Los ingresos operacionales de estas 15 entidades alcanzaron 2.033.301 millones de pesos, por lo que la utilidad de 24.054 millones de pesos que presentaron significó el 1.18% de los ingresos operacionales, margen moderado correspondiente a este tipo de empresas de alta rotación de sus activos (debe esperarse del 1 al 2% de utilidad sobre los ingresos operacionales, según estudio de la Universidad Nacional)

Junio

U. Nacional recomienda aseguramiento regulado en R. Subsidiado

La Universidad Nacional entregó al Ministerio de Salud el informe de conclusiones y recomendaciones del proyecto "Evaluación y Reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el Régimen Subsidiado", que ha desarrollado durante año y medio a partir de una investigación en 100 municipios del país. 

El Estudio, adelantado desde el Centro de Investigaciones para el Desarrollo, hace parte de los proyectos contemplados en el Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio de Salud y viene siendo presentado a los distintos actores del Sistema.

El Programa de investigación de la Universidad Nacional concluye "que el principio de aseguramiento es el instrumento idóneo para llevar a cabo el principio de solidaridad y el manejo eficiente de la política social, en especial el ramo de la salud. Así mismo propugna por la cobertura universal del aseguramiento, independiente del nivel de ingreso, para que se cumpla lo estipulado en el Artículos 162 de la Ley 100 de 1993, es decir un POS igual para todos los colombianos.

Señala el Informe de Conclusiones que frente a las fallas del mercado de aseguramiento y ante la necesidad de que se garantice el servicio de salud como bien público, al tenor de la Constitución de 1991, se hace necesaria una cuidadosa regulación del Estado sobre este mercado para que la población pueda acceder a los servicios. Agrega que las fallas en el mercado de aseguramiento en salud resulta del contexto del riesgo, de incertidumbre e información asimétrica en el cual opera, por lo que de no ser reglamentado este mercado presentaría selección adversa por parte de los consumidores y segregación por parte de las entidades aseguradoras. Además existe una fuerte tendencia a la aparición de oligopolios y carteles en estas últimas.

Afirma igualmente que la Ley 100 generó un espacio e introdujo instituciones para que el control social se hiciese posible y se avanzara en la construcción de procesos democráticos y cita el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud y los Consejos Territoriales, y señala que se afianza la necesidad de un mayor control social que permita controlar los procesos clientelistas a nivel local, de modo que la población pobre sea consciente de su carácter de ciudadano, en tanto pueda ejercer derechos políticos y sobre todo sociales,  por lo que recomienda fortalecer la multiplicación de asociaciones de usuarios y los vínculos entre la población y el Estado. Igualmente recomienda la profundización del proceso de descentralización.

En el campo financiero, para agilizar los flujos de recursos en el Régimen Subsidiado, el proyecto propone dar fin a los contratos tripartitos de aseguramiento, convertir al municipio en pagador único y controlar los recursos del sector salud a través del fortalecimiento presupuestal de los Fondos Locales de Salud, separados del resto de cuentas del municipio. Igualmente eliminar todas los requisitos previos para los giros del FOSYGA y demás fuentes de financiación del Régimen Subsidiado a los municipios, requisitos que si podrían ser aplicados para la ampliación de cobertura. también recomienda el estudio intereses obligatorios e irrenunciables para el pago de los territorios a las EPS y de estas a las IPS.

En el objetivo de contratación se recomienda la defensa del modelo de aseguramiento como instrumento idóneo para llevar a cabo los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia, así como por considerarlo el mecanismo eficaz para hacer efectivo el derecho a la atención en salud, en dirección a una UPC y un POS igual para todos los colombianos, tal como lo planteó la Ley 100 de 1993. Igualmente se entiende necesaria la función de la agencia y aseguradora que debe  beneficiar tanto a los usuarios como a las IPS. 

Dado que no existen en la práctica condiciones de mercado y competencia ni en el aseguramiento, ni en la prestación de servicios de salud, capaces de garantizar por si mismos la calidad de los servicios en la mayoría de los municipios del país, el estudio solicita revisar el planteamiento supuesto de libre competencia de las EPS para el mercadeo y por tanto la operación del Régimen Subsidiado. Recomienda que la delegación de esta función del servicio público de seguridad social tenga mayores controles ex_ante para garantizar la calidad de los servicios a los ciudadanos, mediante mayor regulación y control del servicio público por parte de las Direcciones Seccionales de Salud, dado que las direcciones locales no tienen capacidad técnica para los procesos de selección y contratación, ni tampoco para la vigilancia y control. 

Por tanto recomienda concursos departamentales para autorizaciones de operación por cuatro años en zonas que integren redes de servicios, como mínimo provincias, en consonancia con la organización inelástica de la prestación de servicios de salud de segundo nivel, y como máximo departamentos. Igualmente para garantizar que no se descreme el mercado y las EPS operen tanto en municipios medianos como en pequeños. 

 

Mayo

Reaseguro Universal al Congreso

La propuesta de un seguro de alto costo o "reaseguro" universal para todos los habitantes de Colombia, afiliados al Régimen Contributivo, al Régimen Subsidiado o no afiliados, ha llegado finalmente al Congreso de la República, por iniciativa del Ministerio de Salud.

La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes aprobó en primera vuelta el Proyecto de Ley 089 del 2000 "por la cual se adoptan disposiciones en materia de enfermedades de alto costo", que consta de sólo cuatro artículos principales.

En el primero se define que "las enfermedades de alto costo incluídas en el Plan Obligatorio de Salud son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento y tienden a constituirse en terminales",. La última parte de la definición resulta no aplicable en muchos casos y altamente inconveniente.

En el segundo crea una cuenta en el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- la cual se denominará "de aseguramiento de enfermedades de alto costo", que se encargará de "asegurar y reasegurar" el valor de los tratamientos de dichas enfermedades a todos los habitantes de Colombia.

Liberadas tarifas en Régimen Subsidiado 

El Gobierno Nacional liberó las tarifas que rigen para el Régimen Subsidiado, establecidas en el Decreto 2491 de 1994 y ratificadas en el decreto 2357 de 1995, al expedir el Decreto 887 de mayo de 2001, el cual lleva únicamente la firma del Ministro de Hacienda.

El Decreto 887 modifica expresamente el Decreto 2423 de 1996 que declaró las tarifas SOAT obligatorias para la venta de servicios de todos los hospitales públicos,  en desarrollo del Artículo 241 de la ley 100 de 1993,  el que a su vez ordenó unificar el régimen de tarifas de las IPS públicas.

La Ministra de Salud había anunciado la intención de que las tarifas SOAT no fueran obligatorias sino tan sólo tarifas de referencia, por lo que las IPS podrían negociar libremente con las EPS y ARS, lo que se consideró en principio una extraña interpretación del Artículo 241 de la Ley 100. 

El efecto de esta liberación de tarifas en el Régimen Subsidiado preocupa a prestadores privados y públicos por la posición dominante de algunas EPS en el mercado. Adicionalmente, recientes resultados de investigaciones del Régimen Subsidiado, tanto por parte de la Universidad Nacional, como de la Universidad Javeriana, señalan que no hay condiciones de competencia o de mercado para la operación del Régimen Subsidiado en la gran mayoría de los municipios del país, lo cual demostraría el riesgo de liberar las tarifas.

 

Abril

Ministerio cuestiona contratos de prestación con intermediarios

Mediante Carta Circular de Abril 19 de 2001, dirigida a las autoridades territoriales, EPS, IPS y a la Superintendencia Nacional de Salud,  el Ministerio de Salud cuestiona la práctica de algunas EPS de contratar la totalidad de la prestación de servicios por un porcentaje determinado de la UPC con una IPS que actúa como intermediario o agente que a la vez se encarga de subcontratar los servicios con otras IPS.

"Lo que en ningún caso puede entenderse, es que la contratación, asociación o subcontratación pueda significar un nuevo eslabón de aseguramiento o de intermediación, que implique una reducción de los recursos que deben ir a salud, por concepto de la administración de estos contratos o subcontratos.  En otras palabras, no se trata con esta modalidad de trasladarle los costos de administración de las Entidades Promotoras de Salud a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, ni aún en mínima parte", señala la circular firmada por la Ministra de Salud.

Y agrega: "La única razón de la subcontratación de servicios por parte de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, es precisamente, que menos recursos vayan a la Entidad Promotora de Salud -aseguradora- y más a la salud y no que una IPS -la contratista-, cobre por la administración de éstos subcontratos, porque en este caso no tendría ninguna razón de ser la autorización del subcontrato.  Tampoco, como lo dice la Ley 100 de 1993, se trata de crear redes que impidan o dificulten la libre escogencia. La figura autorizada por las normas citadas, no permite que quien contrate se valga de su condición de contratista, para reducir el pago que por salud deba reconocer a quienes se asocien o contraten con él la prestación de servicios de salud."

 

Marzo

Gobierno propone despedir 32.790 trabajadores hospitalarios

En reciente foro de Fedesarrollo, la Ministra de Salud, Sara Ordóñez, señaló la necesidad de ajustar los gastos de los hospitales públicos del país, mediante la destitución de 32.790 de los 92.674 trabajadores que laboran en estas instituciones.

Los hospitales públicos o Empresas Sociales del Estado, entre los que se cuentan 25 de III Nivel y 139 de II Nivel,  han visto reducidos sus ingresos en el 2001, al quedar vigente de nuevo la Ley 344 de 1996, después de la declaratoria de inexequibilidad del Plan de Desarrollo. Dicha Ley obliga a transformar este año el 60% de los recursos que venían financiando a los hospitales públicos hacia la demanda, es decir para el pago de afiliaciones al Régimen Subsidiado.

Por concepto de Situado Fiscal, ello significaría la reducción de 175 mil millones en el presupuesto de los hospitales para prestación de servicios o atención de vinculados en el 2001, según las cifras dadas a conocer por la Ministra. Sumadas las Rentas Cedidas, el total transformado equivaldría a 527.000 millones de pesos, contra 226.000 millones en el año 2000. 

 

Febrero

Aprobados subsidios parciales

Mediante Acuerdo 190, el Consejo Nacional de seguridad Social en Salud aprobó el otorgamiento de subsidios parciales para la población clasificada en Niveles SISBEN III y IV. Desde la puesta en marcha del Régimen Subsidiado sólo se había autorizado la incorporación de los niveles I y II, mediante subsidios equivalentes al total de la UPC del Régimen Subsidiado, salvo muy contadas excepciones.

La norma recientemente expedida dice:

Subsidios parciales para población clasificada en SISBEN III y IV.  Las Entidades Territoriales podrán afiliar al régimen subsidiado a trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio municipal y de acuerdo con los siguientes porcentajes:

NIVEL DEL SISBEN

PORCENTAJE DE  SUBSIDIO PARCIAL DE LA UPC-S

NIVEL III

40%

NIVEL IV

20%

Corresponderá a los afiliados el pago de la diferencia hasta completar el valor total de la UPC-S.  Las ARS serán responsables del cobro del porcentaje de la UPC-S y establecerán para tal efecto los mecanismos que estimen necesarios para garantizar su recaudo. La ampliación de cobertura para niveles III y IV se realizará exclusivamente con recursos de esfuerzo propio de los municipios y de los afiliados.

Esta ampliación de cobertura se realizará teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 9 del presente Acuerdo.

PARÁGRAFO.-  Los municipios podrán utilizar los recursos adicionales de Esfuerzo propio disponibles; para ampliar cobertura en los niveles I y II de SISBEN según  lo establecido en el artículo tercero, o para cofinanciar la afiliación de los niveles III y IV. 

Aunque el Ministerio propuso conservar únicamente el subsidio por el total del valor de la UPC al Nivel I SISBEN, reducir al 85% el subsidio al Nivel II y aplicar un 70% al Nivel III, lo que permitiría extender la cobertura, El Consejo mantuvo el subsidio por al valor total de la UPC para el Nivel II, redujo el subsidio parcial para el Nivel III al 40% y extendió los subsidios parciales al nivel IV, aunque tan sólo con un 20%.

Cuatro preocupaciones fundamentales se han manifestado en los círculos del sector, tras conocerse el Acuerdo 190:

La primera está relacionada con la posibilidad de que algunos patronos retiren a sus trabajadores del Régimen Contributivo y a cambio les paguen el costo de los subsidios parciales, lo que les resultaría más económico. Se podría señalar que esto es posible, pero la preocupación tendría que verse más desde la posibilidad de generar un desestímulo a futuro para el Régimen Contributivo, que sobre la posible desafiliación de un grupo que los estudios revelan en cifras muy poco significativo, caso por ejemplo del servicio doméstico.

La segunda tiene que ver con el hecho de que, sin una real disponibilidad de recursos para estos subsidios parciales y sin reglamentar con claridad la metodología para su aplicación, el Acuerdo se convierte en una manifestación de buena voluntad, sin efectos reales en la mayoría de los territorios. De hecho el Acuerdo señala que  "Las Entidades Territoriales podrán afiliar al régimen subsidiado a trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio municipal..."

 

Aprobada Ley de Seguridad Social para comunidades indígenas

La Corte Constitucional rechazó los argumentos de inconstitucionalidad expuestos por el Gobierno Nacional para no sancionar el Proyecto de ley aprobado por el Congreso "Por medio del cual se reglamenta la participación de los pueblos indígenas en el Sistema General de Seguridad Social en salud.

La Corte Constitucional aceptó en consecuencia los argumentos esgrimidos por el Congreso de la República al reafirmar su apoyo al proyecto de Ley observado por el Ejecutivo. En consecuencia, el Gobierno deberá sancionar la Ley, originalmente presentada por el senador Jesús Piñacué, que reglamenta la forma de operación, financiamiento y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, aplicable a los pueblos indígenas de Colombia.

La norma aporabada pretende "proteger de manera efectiva los derechos a la salud de los pueblos indígenas, garantizando su integridad cultural, de tal manera que se asegure su permanencia social y cultural, según los términos establecidos en la Constitución Política y los tratados internacionales". Esto implica que el Gobierno y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debarán reconocer particularidades en la formulación del Plan Obligatorio de Salud y del Plan de Atención Básica para las comunidades indígenas, como también dar prioridad a los pueblos indígenas en la afiliación y la cobertura de beneficios hasta la unificación con el POS Contributivo, incluída una UPC diferencial hasta en un 50%.

La Ley autoriza también en la práctica la permanencia de las ARS indígenas, las cuales estaban condenadas a desaparecer en Marzo por no cumplir los requisitos de capital y afiliados establecidos por  el Decreto 1804 de 1999. Estas estarán bajo la tutela de las autoridades indígenas, las cuales podrán seleccionar la ARS que más les convenga y determinar la afiliación o el traslado colectivos, así como establecer limitaciones a la promoción de servicios o mercadeo de estas entidades dentro de sus territorios.

El Gobierno Nacional había considerado que tales privilegios resultaban violatorios del derecho de igualdad y acababan con los principios de eficacia y efectividad en la administración. La Corte Constitucional consideró que privilegiar a las comunidades indígenas marginadas por el contrario garantiza el principio de igualdad, y defendió el derecho constitucional a la autodeterminación de los pueblos indígenas en materia del servicio de salud. 

 

Enero

Corte Constitucional acaba solidaridad al aprobar regímenes especiales

La Corte Constitucional está acabando con el principio de solidaridad propio de los sistemas universales de Seguridad Social en Salud, o al menos lo limita enormemente, con la aprobación de los regímenes especiales.

Por sentencia C- 045 del 2001, del 24 de Enero, la Corte resuelve sobre la constitucionalidad del proyecto de ley No. 118/99 - Cámara (-236/00 Senado), "Por la cual se modifica el inciso tercero del Artículo 57 de la Ley 30 de 1992", que quedaría así:

"El carácter especial del régimen de las universidades estatales u oficiales, comprenderá la organización y elección de directivas, del personal docente y administrativo, el sistema de las universidades estatales u oficiales, el régimen financiero, el régimen de contratación y control fiscal y su propia seguridad social en salud, de acuerdo con la presente ley"

El Gobierno había objetado la Ley aprobada por el Congreso por considerar que violaba el principio de igualdad, en cuanto establecía un tratamiento diferente en favor de los entes universitarios, que comportaba eximirlos de la aplicación de los principios y normas propios del Sistema de Seguridad Social Integral. En esa medida, encontró discriminatorio el hecho de que las universidades tuvieran su propio sistema de salud.

Adicionalmente, el Gobierno consideró que se violaba el artículo 48 Superior, ya que se "privaría al Fosyga de las cotizaciones con las cuales participan las universidades". En esta medida, se desconocían los principios de universalidad y solidaridad que deben orientar la seguridad social según la Constitución.

 

Quedan tan sólo ocho agrupamientos de Empresas Solidarias

El Ministerio de Salud, mediante memorando dirigido a Gobernadores y Alcaldes, con las respectivas Direcciones de Salud, informó las entidades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, por haber cumplido los requisitos del Decreto 1804 de 1999.

Tan sólo ocho agrupamientos, que unen a 39 de las Empresas Solidarias existentes, fueron autorizados por el organismo de control, lo que significa que más de un centenar se retiran definitivamente del Régimen Subsidiado, salvo que pudieran tener éxito los recursos presentados por algunas de ellas. 

El memorando también informa la autorización para siete EPS indígenas, antes empresas solidarias, que sobreviven en función del Decreto 330 del 2001 y de la Ley de Seguridad Social para comunidades indígenas recientemente sancionada.

 

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