Preocupaciones
alrededor de la LEY 715
Intervención
de Félix Martínez
, Presidente
FEDESALUD, en el
Foro Sobre la Ley 715 (Febrero 15)
Quisiera
explicar en esta intervención una gran preocupación que nos deja la expedición
de la Ley 715, y mencionar someramente otras, así como ciertas inquietudes
respecto a la inminente reglamentación.
Me
referiré como tema central a las implicaciones del Artículo 49, del cual me
permito leer los siguientes párrafos.
ARTÍCULO 49.
DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DE LA PARTICIPACIÓN PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DE SALUD A LA POBLACIÓN POBRE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS A LA
DEMANDA. Para el cálculo de los recursos del
componente destinado a la prestación de los servicios de salud a la población
pobre, en lo no cubierto con subsidios a la demanda, se tomará el total de
los recursos del Sistema General de Participaciones para salud en la
respectiva vigencia y se le restarán los recursos liquidados para garantizar
la financiación a la población pobre mediante subsidios a la demanda y los
recursos destinados a financiar acciones de salud pública definidas como
prioritarias por el Ministerio de Salud.
Para distribuir los
recursos entre estas entidades territoriales, se tomará el monto total de los
recursos para este componente, se dividirá por la población pobre por
atender nacional ajustada por dispersión poblacional y por un factor de
ajuste que pondere los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado.
Pero
el punto preocupante es el siguiente párrafo:
Para los efectos del presente artículo
se entiende como población pobre por atender, urbana y rural de cada
distrito, municipio o corregimiento departamental, la población identificada
como pobre por el Sistema de Identificación de Beneficiarios que defina el
Conpes, no afiliada al régimen contributivo o a un régimen excepcional, ni
financiada con recursos de subsidios a la demanda.
El hecho de que la Ley que
asigna recursos para atender a la población pobre quede amarrada por completo
a una cierta definición de pobreza que determine el CONPES coloca a millones
de pobres, que no suelen caber en la definición de pobreza de turno, SISBEN o
NBI, en mayor riesgo del que ya han estado estos últimos años, pues para
ellos no se asignarán recursos del sector salud.
Para el año 2000, según
el estudio del Régimen Subsidiado realizado por la Universidad Nacional, diez
millones de los 24 millones de colombianos pobres por ingresos (esta es otra
medida de pobreza de las mismas instituciones gubernamentales) no lograron
entrar en la definición de SISBEN 1 y 2. Un problema de tal tamaño es
denominado como “error de exclusión del SISBEN”. Adicionalmente, con el
incremento de la pobreza del 55 al 60% de la población en los últimos dos años,
los pobres no incluidos en esta forma de seleccionar beneficiarios superan los
14 millones. Esto sin considerar el último sistema de medición del DNP que
habla de 32 millones de pobres.
En este punto decidimos en
FEDESALUD estudiar la relación entre la población NBI y la población pobre
de cada departamento y estudiar el efecto posible de que los recursos de salud
se distribuyeran con uno u otro criterio. Alarmados nos encontramos con la
siguiente gráfica.
Como
puede apreciarse, los recursos disponibles para salud distribuidos por número
de pobres resultan bastante equilibrados, pero si el denominador utilizado es
el NBI se observaban grandes fluctuaciones. Pueden observarse claramente
mayores recursos per cápita NBI en los departamentos que cuentan con
grandes centros urbanos.
Esta
gran diferencia se explica porque tanto el SISBEN como el NBI sobrevaloran las
condiciones de la vivienda y los servicios públicos, por lo cual excluyen
fundamentalmente a los pobres urbanos. El CONPES 55 propone algunas mejoras a
este respecto, pero no estamos seguros de que sean suficientes y por ello
damos desde ahora la alarma para que las grandes ciudades no se queden sin
recursos de salud pasado el periodo de transición.
Esta
no asignación de recursos para más de 10 millones de pobres en los grandes
centros urbanos, que hasta ahora no caben en los criterios de NBI o SISBEN,
nos preocupa sobremanera, pues, por una parte, la pobreza relativa de
estas familias puede ser incluso mayor que la de los pobres rurales, como lo
expresa Amartya SEN, premio Nobel de Economía, y por tanto la no asignación
de subsidios a estos grupos de pobres puede resultar socialmente riesgosa,
además de políticamente estúpida. Por otra parte, preocupa en razón de que
el retiro de los recursos de oferta a las grandes ciudades nos llevaría
directo a otra gravísima crisis hospitalaria, al igual que la anterior
originada en la tozudez de la tecnocracia y su limitada visión de los
supuestos “excesos de recursos frente a la población NBI”.
El
caso de Bogotá es dramático y ha sido reiteradamente citado por los técnocratas
mencionados como ejemplo de desperdicio de recursos frente a la población NBI
no asegurada. Bogotá apenas sobrepasa un millón de personas en NBI o SISBEN
1 y 2, y todos están afiliados
en la práctica al Régimen Subsidiado, por lo que si el criterio de población
a financiar en la aplicación de recursos de oferta a partir de la nueva Ley,
es el número de identificados SISBEN 1 y 2 no afiliados, todos los recursos
de oferta que hoy recibe Bogotá aparentemente no serían necesarios.
De
modo que dejamos clara esta advertencia sobre el riesgo de que los Gobiernos
jueguen con la definición de la línea de pobreza y
ajusten convenientemente el número de personas a financiar en salud.
Otras
preocupaciones importantes que debemos mencionar:
Gobernabilidad
en salud pública.
La ley 715 parece ser una oportunidad perdida para mejorar la situación
desastrosa de los programas de salud pública en el país. Desafortunadamente
no se generan mecanismos para hacer compatible la descentralización político
administrativa con la necesaria coherencia técnica de los programas de salud
pública. En versiones anteriores a la definitiva se contemplaban mecanismos
de asociación de municipios en provincias para la organización y planificación
de las acciones de salud pública, proyecto de gobernabilidad que FEDESALUD ha
venido impulsando, dada la evidente falta de capacidad técnica de la gran
mayoría de los municipios del país. El único avance es la financiación de
las Direcciones Departamentales de Salud que venían desmantelándose
progresivamente y resultan indispensables para el reordenamiento sectorial,
pues resultaba poco menos que absurdo que el Ministerio pretendiera llegar
directamente a cada uno de los mil y tantos municipios.
La
vigilancia y el control de los aseguradores
por parte de las entidades territoriales es un punto clave de esta Ley. Supera
el énfasis que se impuso al comienzo de la reforma de dejar hacer al mercado
y a las empresas, sin que el Estado a nivel territorial tuviera velas sobre el
servicio público de seguridad social. Sin embargo, en este punto, como hemos
propuesto con la Universidad Nacional, es imperativo separar claramente las
responsabilidades de vigilancia entre la Superintendencia de Salud y las
direcciones seccionales. La propuesta es clara en el sentido del desarrollo teórico
de la doble función que ejercen las EPS y ARS, aseguradora y agencia. Las
funciones de aseguradora, esencialmente financieras, deben ser vigiladas por
la Superintendencia sin que en este aspecto metan las narices las direcciones
departamentales, mientras que las funciones de agencia para garantizar
servicios de salud oportunos, suficientes y de calidad, sistemas de
referencias apropiados, redes de servicio y sistemas de atención al usuario,
pueden y deben ser vigiladas a nivel territorial.
Cuentas
claras: Quiero concluir, dada la brevedad del tiempo, con un gran ventaja
que nos deja la Ley 715. Ahora sabemos con claridad, sin necesidad de muchos cálculos,
cuantos recursos públicos se aplican para el sector salud. El CONPES 57 nos
señala claramente 2.5 billones para el año 2002, como se precia en el
siguiente cuadro.
Es triste. No hay más
dinero para el sector salud. Con esta cifra se financia toda la oferta y buena
parta de la demanda (faltan algunos recursos de la cuenta de solidaridad). En
comparación, la partida para el pago de la deuda externa y los respectivos
intereses en la misma vigencia del presupuesto nacional, asciende a 23.000
millones de pesos, es decir nueve veces los aportes para salud, según señalaba
recientemente el senador Luis Guillermo Vélez,
De modo que esperamos, con
esta cifra tan evidente, que no sigan pretendiendo hacernos creer que el gasto
en salud del Estado es alto (aunque el del total de los colombianos si lo
sea), o igualmente que se nos mencionen, para inducir claramente al error,
exorbitantes crecimientos de los ingresos y gastos de los hospitales públicos
como si estos fueran aportes y gastos del Gobierno.
Y para seguir con la cita,
el senador Velez concluye, sobre el análisis del presupuesto nacional, que el
país está en riesgo de quebrarse como Argentina. Creemos por tanto en este
punto indispensable aclarar que, a diferencia de Argentina, en Colombia tal
quiebra del Estado no va a ser ocasionada por un gasto social alto, pues
ostentamos el más bajo porcentaje del presupuesto nacional dedicado al gasto
social entre los países de Sudamérica.
Extremos mayores resultan cuando
intencionalmente se cuentan únicamente los recursos de oferta y se
dividen por la población NBI no afiliada al Régimen Subsidiado.
