Reportaje

 

José Fernando Arias

Jefe División de Salud

Departamento Nacional de Planeación

 

Nuestro Personaje en la LXII Edición de Salud Colombia es José Fernando Arias Duarte. El Dr. Arias es Médico  de la Universidad Industrial de Santander, magíster  en Administración de Salud de la Universidad Javeriana, magíster en Ciencia Política en la Universidad de los Andes. Trabajó con la Secretaria Distrital de Salud, en el programa de atención integral a indigentes, en la unidad del cartucho, cuando se inició. Después con el hospital de Tunjuelito en la organización de los servicios de salud mental y de geriatría que asumía esa entidad hacia 1997. Pasó a ser Director Local de Salud de la localidad de Santa Fe en el Distrito Capital durante dos años, el tiempo que duró la experiencia de Direcciones Locales de Salud en el Distrito, y se vinculó como Asesor de la Subdirección de Salud del Departamento Nacional de Planeación antes de asumir el cargo actual, como Subdirector de Salud del DNP.

 


  

-        SC.- Usted tuvo que liderar en el Congreso el proceso de la Reforma de la Ley 60 de 1993 que acaba de ser convertido en Ley de la República, por parte de Planeación, al menos en la parte que a Salud corresponde, . ¿Cuáles son las principales ventajas y desventajas de la Ley 715 de 2001, en la forma en que salió aprobada?

JFA.- En principio lo que el proyecto buscó fue tratar de poner a tono el esquema de Descentralización en Salud, de Gestión Descentralizada del Sector Salud, con el marco institucional y regulatorio del Sistema General de Seguridad Social. ¿Qué problemas encontrábamos? La dificultad en la definición de competencias y en la asignación de recursos, de manera fundamental. Como consecuencia de la aprobación de la Ley, de la nueva Ley,  las ventajas que uno puede señalar, es que el proyecto logra el propósito, hasta donde fue posible, de limitar y separar las competencias entre Departamentos y Municipios, buscando ventajas comparativas desde el punto de vista de la especialización de funciones. De esta forma, el Municipio pasa a ser el ente asegurador por excelencia, y responsable de la gestión en Salud Pública, de manera prioritaria en lo que tiene que ver con las acciones de Plan de Atención Básica, en promoción, prevención y aquellas actividades prioritarias en términos de externalidades como el Plan Ampliado de Inmunizaciones. El Departamento asume la responsabilidad de la organización y modernización de la Red Pública, de la Red de Prestadores de Servicios Públicos. La Ley establece, que debe definirse un esquema de Reorganización de la Oferta Pública en Redes, buscando de alguna manera, también, que ese esquema permita una sostenibilidad de la Red Pública, dentro del esquema de competencia al que están llamadas las Empresas Sociales del Estado con la Ley 100, y buscando que esto permita una reorientación del modelo de atención, incluso desde la misma Oferta Pública,  y buscando algo que no está explícito en la Ley pero que es parte de lo que se quiere con la política de Prestación de Servicios que establece la Ley, que debe desarrollarse, es la redefinición de ese modelo de atención desde el punto de vista de la Organización de la Prestación de Servicios.

Digamos que en términos de competencias esas son las cosas grandes. En términos de asignación de recursos, es consecuente con esto. Una de las primeras cosas que se logra cambiar es que la prioridad en la asignación de recursos va dada en función de la población que esté afiliada al Régimen Subsidiado, y no como pasaba con la actual Ley 60 que, de alguna manera, la asignación se daba con base en la población atendida, entendida esta no como la población Afiliada al Régimen Subsidiado, sino como la población Vinculada, como lo conocemos hoy. Y, en ese sentido, al separarse las competencias, la asignación de los recursos va directo al ente que los va a ejecutar. Es decir, los recursos del Sistema General de Participaciones de Salud, deben ir a ayudar a cofinanciar el Régimen Subsidiado y llegar directamente a los municipios. Los recursos que van para financiamiento de los servicios para la población que no está afiliada van al Departamento, excepto los municipios que conservan el manejo de la oferta, que han asumido... que son descentralizados y que asumieron la oferta sobre todo de los primeros niveles, a 31 de julio de 2001, como lo dice la Ley. La asignación año a año, entonces va a estar de alguna manera sujeta al desempeño que tenga cada entidad territorial. Los esfuerzos que, por ejemplo, hagan los Municipios por ampliar cobertura se van a ver reflejados al año siguiente en recursos para continuidad y, el producto del crecimiento real de la Bolsa del Sistema del Sistema General de Participaciones para Salud tiene una asignación que es para ampliación de cobertura. Digamos que eso podría ser lo grueso.

-        SC.- ¿Y las desventajas de la redacción final, que se observan, en la Ley?

JFA.- Bueno, hay unos temas que se introdujeron que no fueron del Proyecto que trabajó el Gobierno, que se introdujeron durante las discusiones de las Comisiones de Ponentes de Cámara y Senado. Uno tiene que ver con el Artículo 46, que señala competencias en Salud Pública. Y que, prácticamente lo que establece es que, un porcentaje de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, que estaría por definir por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social, ya no estaría su ejecución a cargo de las Administradoras del Régimen Subsidiado, sino de las entidades territoriales, contratada preferencialmente con la Red Pública, de acuerdo con la capacidad que tengan estas instituciones para poder prestar estos servicios. Ése es uno de los puntos.

Otra de las cuestiones que pudiera señalar con cierta dificultad es lo relativo a los Sanatorios de contratación de Agua de Dios, que en un principio, en la propuesta del Gobierno, se trataba de integrarlos a la Red Prestadora del respectivo Departamento. Volvieron a quedar como estaban en la Ley 60, pero adicionalmente, hay algo que habría que clarificar en la reglamentación, y es que define que esos Sanatorios son responsables de la prestación de los servicios especializados para las personas enfermas de Hansen, lo cual da una interpretación bastante amplia y poco clara.

Y el tercer tema tiene que ver con las Rentas Cedidas. En la propuesta presentada por el Gobierno esos recursos no debían utilizarse para algo distinto a la Prestación de Servicios. Digamos que, por las discusiones que se vienen dando a nivel de Departamentos, el lobby que éstos hicieron, frente a sus Representantes y Senadores, en relación con la Ley 6 17 de Ajuste Fiscal Territorial, llevó a que del recurso de rentas cedidas -que, en nuestros cálculos, estába completamente incorporados a financiación de componente de Oferta, o sea de Prestación de Servicios a Vinculados, a cargo de los Departamentos-  pueden destinar ahora un 25% para financiar el funcionamiento de las Direcciones Territoriales de Salud.

 

-         SC.- Respecto al polémico Artículo 46, que lideró el Senador Petro, parece que ellos dejaron una constancia en las exposición de motivos de la Ley, diciendo que no estaban de acuerdo con el Régimen Subsidiado pero que sin embargo aceptaban que el Gobierno tomaba la decisión de seguir adelante el Régimen Subsidiado y, por eso, en lugar de acabar definitivamente con el Régimen, le quitaban este 10%, por hablar de un porcentaje estimado que pasaría a manos de los Municipios. ¿Es cierto que quedó esa constancia?, primero, y, segundo ¿Qué se va a hacer con ese 10%? Si se va a integrar al PAB de los Municipios simplemente, o se va a manejar en el POS específico de los ciudadanos afiliados. Es decir, va a ser difícil ese control. Pero, más aún, si la Resolución 412, que es la vigente en términos del Plan Beneficios del Régimen Subsidiado y Contributivo, dice que el control prenatal hace parte de la Promoción y Prevención, ¿ el Municipio va a hacer el control prenatal y la ARS va a atender el parto?. Si el paciente diabético hace parte de la 412 ¿La consulta se la va a hacer el Municipio y la hospitalización la va a hacer la ARS?. Es decir, ¿Cómo se pueden fraccionar? ¿Esto no puede causar un desastre en la práctica?

JFA.- Estoy de acuerdo con ustedes en ese punto. A ver, uno puede analizar el efecto, o interpretar lo que quedó establecido en la Ley, desde varios puntos de vista. Primero, sí, la ley lo define, que ese porcentaje de recursos se integrarían al Plan de Atención Básica de la entidad territorial respectiva. Está señalado allí, y que se ejecutará con Entidades Públicas. Es decir, de alguna manera estas actividades estarían señaladas. La Ley dice que son los recursos que habían sido destinados, hasta la fecha de vigencia de la presente Ley para ese fin, no habla de los que vienen después, lo que daría lugar a interpretaciones de diferente tipo, uno podría pensar ¿Qué pasa con los nuevos afiliados? ¿Qué pasa con las UPC de los nuevos afiliados? Eso es algo que no queda claro, que habría que entrar a analizar. En principio, no estarían incluídas. Uno podría interpretar que si eso es así,  la Ley establece que la Salud Pública es responsabilidad del Estado y que, si se aplica un porcentaje a las UPC que ya están destinadas dentro del Sistema para atender a estos problemas de salud pública, a estas personas, igual podría ser aplicable de aquí en adelante a todo el mundo. Hay una falta de claridad en la redacción que puede ser objeto de múltiples interpretaciones. Entre otras, que con esta norma, se estarían disminuyendo beneficios a las personas, como beneficios adquiridos, como derecho adquirido, a la persona que tiene un plan de salud hoy, que es el POS subsidiado.

-         SC.- Y se reduce el POS subsidiado a menos del 50% del POS contributivo.

JFA.- A menos de un porcentaje, sí, que habría que entrar a definir. Desde el punto de vista constitucional, es un retroceso si se piensa en Seguridad Social, lo cual sería incluso susceptible de algún tipo de demanda. Esa situación es parte de lo que se podría discutir. En principio el Gobierno no estuvo de acuerdo con esa propuesta. Ni estaba de acuerdo con la propuesta de eliminar las ARS que fue la que generó este tipo de discusiones. En últimas, el proyecto era ya un proyecto en manos del Congreso, y el Congreso se pronunció de la manera en que se pronunció. Los efectos sobre el usuario entonces van desde lo que he mencionado, desde lo que podría interpretarse como una disminución del Plan de Beneficios para los nuevos afiliados. Y, el efecto que tendría en la prestación del servicio para el usuario, si no existe una continuidad en la atención, que en algunos municipios uno podría prever que sí, donde es el mismo hospital público el que presta el servicio, pero donde no, sobre todo ciudades intermedias y grandes, va a generar seguramente un trauma en la atención para estas personas, por los puntos que se han señalado.

-        SC.- Muy bien, otro de los puntos que nos sorprendió de la salida de la Ley es la disminución del paripassu, de 1 punto a 0.25. Por supuesto que, no sólo ahora, sino que desde el proyecto inicial de la Ley ya había cálculos y escenarios quitando el paripassu en pocos años. ¿De iniciativa de quién fue este artículo? No estaba en el proyecto inicial.

JFA.- Eso fue una iniciativa de la última plenaria, presionada por Departamentos y Municipios, que se incluyera el tema del paripassu. Lo del punto veinticinco fue algo que en esa discusión, de horas, resultó directamente allá. Consideró en su momento el Ministerio de Hacienda -el Ministro- de alguna manera, sobre lo que él veía en ese momento que podía Hacienda comprometer. Es decir, este año se comprometieron 85 mil millones y ese punto veinticinco, así a la ligera, podría representar más o menos una cifra de unos 100 mil millones, que sería lo que Hacienda, podría actualmente comprometer. Pero yo estoy de acuerdo que esto es parte también de la discusión que no está resuelta en relación a cuánto debe ser ese paripassu.

-         SC.- Hay una contradicción también con el Artículo 46. Una parte de la Ley le quitaba algunas competencias a los Municipios de categorías 4, 5 y 6 en algunas acciones de Salud Pública, básicamente porque esos Municipios no tienen capacidad técnica para hacer muchos de los programas de Salud Pública y de control de riesgo, y después el artículo 46 les da la plata para manejar otros programas de Salud Pública, lo que deja una franca contradicción en la Ley.  Sin embargo cabría pensar que sería bueno que la Salud Pública vuelva a manos del Estado, y que las aseguradoras sean más aseguradoras .... pero la fórmula para separar competencias obviamente no debería ser la que quedó en el Artículo 46, sino sobre las funciones de Promoción y Prevención General para el Estado y las de Protección Específica deberían quedar a cargo del asegurador respectivo.  El punto es que estos Municipios van a quedar otra vez con bastante dinero para ejecutar de uno y otro lado, y sin ninguna capacidad técnica. En el viejo sistema, los Municipios tenían una Unidad Regional de Salud, con un Salubrista, un Tecnólogo en Saneamiento y una Enfermera experta en Promoción, que planificaban para un grupo de Municipios sus Programas de Salud, que analizaban... Había una Unidad Técnica... Con la Descentralización y con la Ley 100 se ha perdido el manejo técnico de la Salud Pública y los municipios han manejado mucho dinero de Salud Pública, a través de los ICN, a través de lo que les llega del Situado Fiscal, y la plata no se ve, y la Salud Pública en el país está patas arriba, por decirlo de alguna manera. Hemos estudiado ese fenómeno en Fedesalud y encontramos que es necesario volver a generar mecanismos de Gobernabilidad. En las versiones iniciales del proyecto de Ley se hablaba de asociaciones de municipios  -mecanismo que compartimos para crear Unidades Técnicas para la planificación de la salud pública de un grupo de municipios que conforman una provincia natural y socioeconómica-, pero esto no prosperó y quedan otra vez en manos de los Municipios todos los recursos, sin ninguna condición, lo que políticamente puede ser muy interesante, pero los colombianos quedan sin garantía alguna de que se de un manejo técnico de dichos recursos y de la Salud Pública después de aprobada la Ley.

JFA.- Sí, estoy de acuerdo. ¿Qué se retoma en torno al tema de Salud Pública? Se establece que el Ministerio de Salud Pública debe tomar mayor posicionamiento desde el punto de vista político y de Direccionamiento de las prioridades en Salud Pública a nivel de la Nación. En ese sentido, los recursos que se destinan con la Ley para financiar acciones en Salud Pública deben prioritariamente ser asignados por las entidades territoriales para atender problemas de Salud Pública que sean definidos como prioritarios para el país. Esto como un mecanismo quizá para garantizar continuidad, consistencia, por lo menos por períodos de tiempo, en tanto se observan resultados en la inversión que se haga para atender ciertos problemas de Salud Pública. Que no suceda que arranquemos hoy con algo y, hubo cambio de gobierno, o que de un año a otro se pueda cambiar perfectamente la prioridad. No. La idea es que el Ministerio debe tomar consistencia en esos términos. Ya a nivel territorial, a nivel de entes territoriales, el planteamiento inicial del Proyecto de Ley era básicamente eso, era poder hacer una separación que fuera coherente en términos de la capacidad que podía tener, o no, el Departamento o Municipio, para realizar determinado tipo de acciones. 

Estoy de acuerdo en que para el Artículo 46, a pesar de que eso se discutió, no fueron los elementos que pesaron a la hora de que el Congreso se pronunciara en relación con estos recursos. Fundamentalmente se perseguían dos cosas con esto. Uno, garantizar recursos adicionales para la Red Pública. Y eso de alguna manera era el argumento que pesaba. Y, dos, poner en cuestionamiento, o se cuestionaba, de alguna manera cuál era el papel que venían cumpliendo las EPS o las ARS en cuanto a las acciones de Promoción y Prevención para la población. Quiero hacer una claridad, y es que el tema de Protección Específica salió. O sea, quedaron únicamente acciones de Promoción y Prevención, no Protección Específica. Eso afortunadamente salió porque si no el daño hubiera sido muchísimo más grave, el daño desde el punto de vista que lo venimos interpretando. Esto exige realmente un trabajo fuerte, que se supone que el Ministerio ha querido hacer, cuando ha hecho esa Delegación del Ministerio al Instituto para crear un Área que tenga, desde el punto de vista operativo... brinde más apoyo a las entidades territoriales. Pero lo que sí es clave, que la Ley no resuelve -en eso estoy de acuerdo- ¿Cómo debe fortalecerse ese esquema de Gestión en Salud Pública. La Ley sí prevé que las entidades territoriales, tanto Departamentos como Municipios, están obligadas a buscar mecanismos de coordinación con las entidades aseguradoras en lo que tiene que ver con Promoción y Prevención. En este caso,  sería ya aplicable al Régimen Contributivo, el Régimen Subsidiado estaría saliendo de este contexto, y con lo que hacen otro tipo de regímenes especiales, inclusive en términos de Promoción y Prevención. Pero, obviamente, no entra establecer mecanismos precisos para fortalecer esa Gestión en Salud Pública.

-         SC.- Otra contradicción que uno observa en la Ley es que la propuesta inicial pretendía quitarle a todos los Municipios el manejo de la Oferta de Servicios de Salud y dejarla en manos de los Departamentos. Después se pedía que se suavizara, que los grandes Municipios, obviamente con gran capacidad técnica, pudieran seguir manejando la Prestación de Servicios, pero no los pequeños. Finalmente, se decidió en la Ley que los que ya estaban certificados, que ya habían asumido, se quedaran con ella y los que no, no...

JFA.- Siempre y cuando cumplan con ciertas condiciones que el Reglamento deberá establecer. Entonces, hay un Reglamento que se deberá expedir, que debe hacer parte de la Política de Prestación de Servicios en Salud, del tema de las Redes, del tema del Plan de Inversiones. O sea, con una mirada integral de esas cuatro áreas que la Ley dejo planteadas, para definir si en últimas esos Municipios se quedan o no se quedan con la Oferta.

-         SC.- Es decir, que si no cumplen esos requisitos tampoco podrían algunos municipios pequeños manejar la Oferta. Parece ser una salida porque si no, el único criterio sería si lo habían tomado o no habían tomado el servicio a la fecha, y este no sería un criterio propiamente técnico.

JFA.- Digamos que eso realmente fue. En términos de la viabilidad política del Proyecto, era muy complicada la propuesta radical, de que todo pasara al Departamento, pero queda de todas maneras ahí la posibilidad consciente de que lo ideal es que se pueda manejar en la medida de lo posible por una sola entidad territorial. Para un Departamento, por ejemplo, un proceso de ajuste de las redes es más fácil si lo puede hacer directamente él, o entre menos negociación tenga que ejercer con sus alcaldes. Y es algo que deberá contemplarse en ese tipo de Reglamentación.

-         SC.- Un último punto tiene que ver con el Artículo de Vigilancia y Control del Aseguramiento, que va a ser muy importante. Este artículo cambia una posición inicial de la Ley 100 en el sentido de que frente a las Aseguradoras, bien sea del Contributivo o Subsidiado... Los Departamentos no podían tener ingerencia alguna y estas entidades únicamente le respondían al Ministerio y a la Superintendencia de Salud. El Proyecto de la Universidad Nacional pidió Vigilancia y Control en los territorios sobre las Aseguradoras, pero, hay dos funciones básicas del Asegurador que se deslindan en ese proceso: La función del Asegurador, que es una función financiera, y la función de Agencia, de garantizar la oportunidad, la calidad y la red de servicios adecuada a sus afiliados. ¿Es posible que la Reglamentación separe las funciones de Vigilancia y Control del nivel Nacional, del nivel Departamental? Porque sería muy preocupante, por ejemplo, obviamente, que los territorios entren en el control financiero de las Aseguradoras del Régimen Contributivo y Subsidiado.

JFA.- En términos de Vigilancia y Control la Ley tiene dos cosas: Una, que de alguna manera le señala responsabilidad, no digamos que más clara, pero por lo menos enfatiza más el carácter que tiene la Superintendencia, o la responsabilidad, o la competencia que tiene la Superintendencia Nacional de Salud, en relación con Inspección, Vigilancia y Control de los aspectos financieros y no financieros que tienen que ver con el Sistema y con el Aseguramiento en particular. La responsabilidad que tiene también la Contraloría, sobretodo con la Vigilancia y Control financiero de los recursos del sector Salud. Eso en primera medida y, en segunda instancia, abre la posibilidad para que en el término de los seis meses siguientes a la expedición de la Ley, se defina de manera más clara el esquema tanto operativo como institucional, para la Inspección, Vigilancia y Control del sector. Eso implica que, en esa Reglamentación que se expida, habrá que definir más claramente cuál es el nivel de concurrencia y de complementariedad que deben tener la Superintendencia, en este caso, con las entidades territoriales, en relación con la Vigilancia y Control del Aseguramiento y del Sistema en su conjunto.

-         SC.- Muy bien, ¿Qué es lo que viene, entonces, en el futuro inmediato, a partir de la expedición de la Ley?

JFA.- ¿Qué esperaría uno?... El desarrollo reglamentario de la Ley debe precisar muchos aspectos que uno puede señalar: todo el tema de la política de Prestación de Servicios, digamos que es algo  fundamental, que va a enfocarse a algunos aspectos que están señalados: el tema de la Organización en Redes de la Oferta Pública y Privada, en busca de complementariedad, y en ese sentido el control al desarrollo de la inversión en infraestructura, equipos y demás, tanto de la Oferta Pública como de la Oferta Privada; el tema del Sistema Único de Habilitación, de los Sistemas de Acreditación y todo lo que tiene que ver con garantía de la calidad, que deberán retomarse en esa propuesta. Digamos eso en lo que tiene que ver con la Oferta. En lo que tiene que ver con Aseguramiento, se trata de mirar cómo es el desempeño hacia delante de los Municipios como Aseguradores, ahora sí en propiedad, y los mecanismos para buscar Seguimiento, Verificación y  Control del proceso de Identificación de Beneficiarios... Todo el proceso que implica el Aseguramiento en el Régimen Subsidiado. Uno esperaría que si la Ley 60 ha tratado de adecuarse al esquema de la Ley 100, por iniciativa del Ministerio y de este Gobierno, en lo que queda, y en el próximo Gobierno, se tomen medidas regulatorias frente a los problemas que generaron gran polémica al interior del Senado y la Cámara con este proyecto, y es el tema de ¿Cómo opera el Régimen Subsidiado? Pero más allá, yendo más allá, y viendo que el problema del Aseguramiento no es solamente un problema del Régimen Subsidiado, sí se debe generar algún tipo de discusión, y obviamente de medidas, que lleven a hacer que el Aseguramiento funcione como tal. Lo que señalábamos en relación con la función financiera del Aseguramiento, eso no es claro, ni para el Régimen Contributivo ni para el Régimen Subsidiado. Uno esperaría que si el Sistema debe ganar en consistencia y en credibilidad, debe mirarse de manera mucho más seria la Regulación del Aseguramiento.

 

-         SC.- Y debe acercarse el POS contributivo al POS subsidiado, en lugar de volver al modelo chileno de Aseguramiento para los que tienen recursos y Asistencia Pública para los que no tienen, que parece ser la discusión.

JFA.- Yo creo que, frente a esa discusión, una de las cosas que permitió por lo menos que se dejara a un lado el tema de acabar con las ARS, fue que se les señaló muy enfáticamente que, reconociendo que hay problemas en la operación del Régimen Subsidiado, el paso que no debía dar el país era acabar con el Aseguramiento. Ese fue el elemento fundamental que de alguna manera paró la discusión en relación con las ARS, y la desvió por el otro lado. Pero, bueno, paró la discusión en relación con la idea de acabar con las ARS, pues existía claramente  tal intencionalidad.


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