Oleo del maestro Demetrio Jiménez

 

Informe Especial

 

Funciones esenciales de Salud Pública


 

Las deficiencias de la Dirección Nacional del Sector Salud

La Organización Panamericana de la Salud implementó el ejercicio de medición  del desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) por parte de la Autoridad Nacional de Salud (ASN), mediante la aplicación de un instrumento diseñado para ello, que recoge las experiencias y opiniones de expertos seleccionados de otros ámbitos relevantes de salud pública, reunidos en Bogotá.

Se invitó para evaluar las FESP a un amplio rango de instituciones y sectores relacionados con la salud pública, dentro de los cuales se destacan: representantes del Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Secretarías de Salud departamentales y municipales, representantes de las Universidades, niveles regionales  y municipios, representantes de organismos no gubernamentales y representantes de los usuarios.

La medición permite identificar factores críticos a considerar para el desarrollo de estrategias de fortalecimiento de infraestructura de salud publica, entendida en su sentido más amplio, referido a capacidades humanas,  materiales y formulas de gestión.

Los procesos de medición  se han basado en estándares óptimos de la práctica de la salud pública, estos se han construido utilizando una definición de “óptimos aceptables”, relativos a un nivel promedio hipotético de la realidad de la Región, basados en criterios de expertos.

Como una guía convencional de interpretación global, se propone la siguiente escala:

 

 

Las siguientes fueron las Funciones en orden de peor a mejor evaluación obtenida

Calificación entre 0 y 25%

Calificación entre 25 y 50%

Calificación entre 50 y 75%

Calificación entre 75 y 100%

___________________________________

Los siguientes fueron los detalles del informe sobre las seis funciones peor evaluadas

Función 3     Promoción de salud

Indicadores:

  1. Apoyo a actividades de promoción de la salud, elaboración de normas e intervenciones dirigidas a favorecer conductas y ambientes saludables

  2. Construcción de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promoción de la salud

  3. Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educación y comunicación social para la promoción de la salud

  4. Reorientación de los servicios de salud hacia la promoción

  5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer las acciones de  promoción de salud.

Si bien se reconoce la existencia de mecanismos de incentivos a la promoción, en la práctica no se ha contado con recursos financieros para estimular estas acciones.  Se destacan como fortalezas la implementación de normas y acciones para promover ambientes y políticas públicas saludables y contar con capacidades para medir el impacto en esta área, pero se reconoce que la autoridad nacional no tiene capacidad de convocatoria y liderazgo frente a otros sectores.

Con relación a la reorientación de los servicios de salud hacia la promoción,  si bien se ha discutido y revisado la importancia del tema, aún no se han desarrollado las acciones correspondientes para lograr el cambio en el modelo de atención. En este sentido, la atención primaria en salud que fue un ejemplo exitoso del modelo en el antiguo sistema de salud, aparece fragmentada en la actual reglamentación de la salud y la responsabilidad de su ejecución se diluye entre todos los planes de atención planteados. 

Como otro antecedente se señala que las EPS devolvieron 63 millones por no ejecutar las acciones de promoción  incluidas en el plan, lo cual  es señal de que se requiere un mayor esfuerzo de la Autoridad Sanitaria para avanzar en este aspecto, especialmente en lo relativo a la dificultad de facturar las acciones de promoción.

No existe un sistema de evaluación válido, preciso y oportuno que proporcione datos confiables para formular y replantear estrategias basadas en evidencia, así como orientar la toma de decisiones en la planeación de nuevos proyectos.

En general se reconoce que existe un debilitamiento de las funciones y estructura del Ministerio de Salud por compromisos internacionales, que ha llevado  al debilitamiento de los procesos sociales y comunitarios que se venían impulsando.

 

Función 10    Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública

Indicadores:
  1. Desarrollo de una agenda de investigación en salud pública

  2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigación

  3. Asesoría y apoyo técnico para la investigación en los niveles subnacionales de salud pública.

La función de Investigación esencial para el desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública, es otra de las que presenta el menor desempeño.  La debilidad observada es reflejo de la falta de prioridad de la investigación en general para las autoridades del país, tema que no solo es válido para el sector salud.

Los logros alcanzados en investigación en Salud Pública son resultado de esfuerzos de personas o grupos en forma aislada y no son resultado del desarrollo de una política nacional de fortalecimiento de la investigación, lo cual se traduce en la ausencia de una agenda de investigación que oriente efectivamente este tema a nivel nacional.

Existen debilidades en la infraestructura disponible para el desarrollo, análisis y aplicación de los resultados generados en las investigaciones en salud pública.  No existen mecanismos para realizar un inventario actualizado de los temas, grupos y resultados, y tampoco se realizan esfuerzos sostenidos para su difusión, lo cual impide que sus resultados puedan ser utilizados.

A consecuencia de lo anterior, no existe congruencia entre la investigación que se desarrolla y las necesidades epidemiológicas, sanitarias y que orienten la toma de decisiones.

Por ley,  existen recursos para investigación pero no hay difusión de información respecto de su existencia y los mecanismos para acceder a ellos.  Tampoco la ASN realiza una evaluación y control del destino, resultados y uso de los recursos asignados para investigación en salud.

 

Función 4     Participación  de los ciudadanos en salud

Indicadores:

  1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones en salud pública

  2. Fortalecimiento de la participación social en salud

  3. Asesoría y apoyo técnico a  los niveles subnacionales para fortalecer  la participación social en salud.

Existen múltiples instancias y espacios de participación dadas por la Ley, pero esto no se refleja en una verdadera participación ciudadana y social.  A  partir de la Ley 100, se abrieron  espacios de participación, pero su operación ha sido difícil por la variabilidad de formas de participación existentes propiciadas por los organismos del estado y algunas surgidas de las mismas comunidad. Igualmente la responsabilidad de fijar políticas y orientar los procesos esta diluida y fragmentada.

Se identifican instancias de mecanismos de consulta ciudadana, pero la fragmentación de los diferentes entes con políticas diversas y algunas veces contradictorias, produce una dilución de la responsabilidad, en definitiva nadie se hace cargo de las quejas ciudadanas.  Existe una instancia del tipo Defensor del Ciudadano con atribuciones legales para proteger a los ciudadanos respecto de sus derechos en salud, pero esta instancia no tiene capacidad para realizar labores de acción social orientadas en beneficio de los más desprotegidos.  No se cuenta con mecanismos formales de cuenta pública respecto del quehacer en salud.

La función de informar a la comunidad y a los diferentes sectores sobre la problemática de salud, se dificulta por la  ausencia de un sistema de información en salud.

La ASN facilita la realización de eventos y acciones dirigidos a discutir temas comunitarios en los niveles intermedios y locales, sin embargo no se destinan recursos a promover la participación social en salud.

El área más crítica del desempeño de esta función está determinado por la ausencia de esfuerzos para apoyar a los niveles descentralizados para el ejercicio de esta función, lo cual en parte está determinado por la independencia y autonomía de estos niveles respecto de la autoridad sanitaria nacional para estos temas.

En el perfil de la función esencial, Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública, se destaca la debilidad en la definición nacional y subnacional de objetivos de salud pública, debido a la falta de coherencia y consistencia entre la definición de prioridades sanitarias con la asignación de recursos, a la falta incorporación de otros actores relevantes en la definición de dichas prioridades, a la falta de desarrollo de indicadores para medir el logro de los objetivos definidos y la falta de evaluación de los resultados alcanzados en materia de Salud Pública con otros actores relevantes.  Nuevamente,  se reconoce el bajo nivel en el fortalecimiento de los niveles subnacionales para la planificación y gestión descentralizada.

Se reconoce el escaso liderazgo de la Autoridad Sanitaria para el desarrollo de una agenda nacional de política en Salud Pública, lo cual finalmente redunda en la incapacidad de construir acuerdos nacionales en materias de políticas públicas relevantes para la salud de la población.

 

Función 5     Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública

 

Indicadores:

  1. La definición nacional y subnacional de objetivos en salud pública

  2. Desarrollo, monitoreo y evaluación de las políticas de salud pública

  3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestión de los sistemas de salud pública

  4. Gestión de la cooperación internacional en salud pública

  5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales en desarrollo de políticas, planificación y gestión de la salud pública

Respecto de la capacidad institucional de la ASN para la gestión de salud pública, las principales debilidades se encuentran en el escaso desarrollo de capacidades de liderazgo en esta área, el desarrollo de competencias para favorecer procesos de toma de decisiones basados en evidencia, y la escasa capacidad de gestión de recursos para la gestión de la Salud Pública.

Para la gestión de la cooperación internacional, si bien existe conocimientos en esta área, se reconocen insuficiencias para lograr que la cooperación internacional se oriente hacia el logro de las prioridades sanitarias definidas por el país, además del centralismo con que se gestiona la misma.

Al igual que para otras funciones, se repite el escaso esfuerzo de la ASN para apoyar efectivamente a los niveles subnacionales en el desarrollo de capacidades institucionales para la gestión de la salud pública.

   

Función 9     Garantía de calidad de servicios de salud individuales y colectivos

 

 

Indicadores:

 

  1. Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

  2. Mejoría de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud

  3. Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud para apoyar la toma de decisiones en salud pública

  4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios.

Sin embargo los procesos de descentralización y autonomía local, en muchas ocasiones atentan contra la capacidad de que la ASN pueda dar cuenta integral y sistemática de los avances en satisfacción de los usuarios con el sistema de salud, porque ellos no informan.  A nivel local existen los mecanismos de participación de los usuarios en los sistemas de salud y han mejorado, pero no han sido evaluados sistemáticamente.

Los servicios de salud colectivos no se evalúan y la ASN no desarrolla procesos nacionales de evaluación de la satisfacción usuaria de los servicios de salud individuales.

Se reconocen experiencias institucionales para el mejoramiento continuo de la calidad, pero se trata de procesos fragmentados y aislados sin repercusión y aplicación a nivel nacional.

En el área de evaluación de tecnologías sanitarias, existen esfuerzos y se ha trabajado especialmente en la conformación de la red nacional de laboratorios y de bancos de sangre.  Existe evaluación sistemática para la comercialización de medicamentos en términos de su seguridad.  Existen mecanismos de evaluación por parte de la ASN para el ingreso de tecnologías sanitarias al país, también basadas principalmente en la seguridad y en algunos casos en términos de costo-efectividad.  A pesar de estos avances el grupo evaluador considera que esto es muy insuficiente por lo cual mantiene su puntaje.

Finalmente se reconocen mayores insuficiencias de parte de la ASN para apoyar a los niveles subnacionales en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud colectivos, siendo mayor el desempeño en los servicios de salud individuales.

 

Función 6     Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública

 

Indicadores:

  1. Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulatorio

  2. Hacer cumplir  la normativa en salud

  3. Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulatorio

  4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud pública en   la generación y fiscalización de leyes y reglamentos.

Las principales deficiencias acusadas en esta función se refieren a la capacidad y el ejercicio del papel fiscalizador y de hacer cumplir las normativas generadas por parte de la autoridad sanitaria, a pesar de los avances alcanzados por el país en su rol regulador.  Dentro de sus causas se señala la confusión que existe en las responsabilidades y competencias de control sobre la salud pública.  Los principales controles están en el ámbito financiero-administrativo y el énfasis ha esta en el campo de la atención de salud a las personas, por lo que se ha descuidado a la Salud Pública.

También se reconoce el poco esfuerzo para el fortalecimiento de las capacidades de regulación y fiscalización a nivel nacional y en los niveles subnacionales, a pesar de que existe una razonable disposición de procedimientos para poder ejercer esta función, se tienen falencias en lo en cuento a la interpretación y aplicación.  Un tema que debiera ser de especial preocupación en esta área es la falta de esfuerzos dirigidos a capacitar y adiestrar al personal para el desempeño de las tareas de fiscalización.  Se reconoce la ausencia de esfuerzos dirigidos a prevenir la corrupción en los sistemas de salud pública.

En relación al apoyo a los niveles subnacionales el grupo evaluador reconoce avances específicos en promoción y prevención del POS, PAI y los controles técnicos del INS e INVIMA pero no se configura un sistema de fiscalización y cumplimiento de normativas integral orientado al fortalecimiento de la Salud Pública en el país.

En relación a esta función, todos estos aspectos requieren de un análisis detallado, por las implicaciones que tiene para el ejercicio de la función rectora de la salud y en especial estos dos factores: la carencia de parámetros técnicos para regular la acción/omisión en salud pública y la incapacidad para hacer cumplir la normativa existente. Lo anterior es especialmente relevante para el país, dadas las características de amplitud y diversidad geográfica y demográfica.

Como se aprecia en la gráfica de la medición de la función esencial número siete de evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios, con relación a la evaluación del acceso, se reconocen insuficiencias debidas a que la ASN no realiza evaluaciones nacionales del acceso a servicios de salud colectivos, pero si lo hace respecto de los servicios individuales que han sido la prioridad de la reforma sanitaria, particularmente en el tema financiero. 

Respecto de la evaluación del acceso de estos últimos, no identifica todas las barreras de acceso, recogiendo información respecto de barreras étnicas, por nivel de ingreso, previsión social, discapacidad y diagnósticos.  No incorpora a los grupos afectados en estos procesos de evaluación.  De manera global, estas carencias potencializan la débil cultura de evaluación prevalente.   Una preocupación que se releva es la relacionada con la población desplazada por los conflictos internos, de los cuales no se dispone de información respecto de su capacidad de acceso a la salud.

Se reconocen  importantes debilidades en conocimientos y habilidades del personal para acercar a la población a los servicios de salud necesarios, sin embargo se destaca la existencia de esfuerzos para informar a los prestadores respecto de programas de prevención y detección precoz de enfermedades. 

 


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