Informe Especial

La experiencia del sistema con “las enfermedades de alto costo” no ha sido exitosa por varios motivos. Se puede corroborar la selección adversa en detrimento de instituciones como el ISS, Cajanal o las Cajas de Compensación familiar por la desigual distribución del riesgo financiero originado en estas patologías. El tipo de póliza utilizada ha generado descontento en los tomadores, especialmente por las dificultades para el recobro, y entre algunos aseguradores para las que significó una catástrofe, pero especialmente por el hecho de que el llamado reaseguro ha operado como un mecanismo de traslado y no de distribución de riesgo. Su costo ha sido creciente. Adicionalmente, se presenta gran confusión en las definiciones técnicas y legales del “alto costo”, que actualmente incluye patologías, pero también procedimientos o servicios, eventos y pacientes año etc.

Desde otra perspectiva se ha generado un debate respecto a la iniciativa de un fondo para estas enfermedades que a juicio de las dos instituciones que presentan la propuesta, tiene de positivo ser la expresión de una nueva ruta para buscar cobertura universal en el corto plazo. Es claro que, por razones especialmente económicas, la cobertura de la seguridad social en salud se ha estancado y que no se ve posible en el mediano plazo un incremento importante. Además pudieran explorarse nuevas fuentes de financiamiento.

El primer paso dado en este análisis, en busca de una respuesta a la problemática de alto costo, ha sido una reflexión conceptual y una revisión de las experiencias de varios países. Se constata como estas patologías constituyen uno de los temas más sensibles desde la perspectiva de los conceptos de protección social y de seguridad social. Igualmente el hecho de que la capacidad de proteger de los riesgos a los ciudadanos es considerado un asunto de política pública en el cual está en juego la validez del contrato social y la estabilidad y legitimidad del Estado. La protección a los individuos y las familias abarca no solamente el campo sanitario, sino muy especialmente la necesidad de defender contra los principales riesgos el ahorro y el patrimonio de los grupos familiares en las economías de mercado, pues sin tales garantías, se desestimula el trabajo y el crecimiento.

Este riesgo en salud ha alcanzado proporciones alarmantes, pues el incremento de los costos de la atención médica coloca a algunas patologías o procedimientos fuera del alcance de la inmensa mayoría de la población. El asunto está estrechamente ligado al avance de la ciencia y la industria de la tecnología en diagnóstico y tratamiento y a la escalada de sus costos en las últimas décadas. Es un hecho que el desarrollo de instituciones de alta especialidad y tecnología de punta (y altos costos) está estrechamente ligado a la existencia de "agencias" en los esquemas de seguridad social.

Dado que nuestro SGSSS es fundamentalmente solidario y pretende la universalidad, lo más razonable parecería ser un esquema que distribuyera entre toda la población, y entre las instituciones aseguradoras, el riesgo que cada uno tiene de sufrir una "contingencia" de esta naturaleza.

A fin de precisar mejor el concepto de enfermedades de alto costo se seleccionaron una serie de criterios de análisis:

Adicionalmente encontramos que utilizar tan solo el criterio del diagnóstico clínico se ha prestado para confusiones, así como también ha causado que eventos de alta frecuencia y bajo costo se encuentren en la categoría. En algunos países y algunos Estados de los EEUU se ha desarrollado un esquema de PARES Diagnóstico-Intervención que pudieran ser de utilidad, no solamente por la necesidad de precisión en la definición del alto costo sino porque hace factible avanzar hacia el establecimiento de “paquetes” (definidos sobre atenciones y costos promedio o tarifas estándar) así como de esquemas de vigilancia de calidad.

Con éstos criterios proponemos una clasificación de este tipo de patologías en 5 grupos:

GRUPO 1: URGENCIA GRAVE DE ALTO COSTO. Incluye los eventos contingentes en los que las intervenciones apuntan a salvar la vida, incluyen alta tecnología y resultan por tanto de alto costo, es decir son casos agudos y con gran opción de buen pronóstico. Politrauma, gran quemado, Cirugía mayor o neurocirugía de urgencia, UCI de urgencia por patología aguda. En estos casos no existe riesgo de selección adversa, lo que puede corroborarse con las cifras, pero es un terreno de alta sensibilidad ética y social, en el que se protege a las familias, pero también se protege a las IPS que atienden este tipo de casos. El problema mayor consiste en que los vinculados no están adecuadamente protegidos, ni las IPS públicas o privadas que los atienden en casos de urgencia.

En este grupo existe una protección en el contributivo y el subsidiado y no se requeriría mecanismo para re-distribución del riesgo en pooles grandes. El ECAT y el SOAT -FONSAT- complementan la cobertura así como la cobertura de ATEP. De hecho el ECAT actúa como reaseguro para casos de alta frecuencia que se declaran catastróficos. Puesto que los excedentes del ECAT tradicionalmente se destinan a los hospitales públicos, pudiera extenderse la cobertura en estas patologías a toda la población vinculada reconociendo estas atenciones de alto costo contingentes a las IPS, con un deducible razonable. Su costo anual agregado es muy similar al de los excedentes del ECAT por lo que la viabilidad financiera estaría asegurada.

GRUPO 2: PATOLOGIAS CRONICAS PREVISIBLES DE ALTO COSTO ANUAL Y ALTA TECNOLOGIA. Corresponde a los eventos crónicos, cuya prevalencia es conocida y previsible, en los que la sensibilidad social es también muy alta. Incluye el tratamiento de la mayoría de casos de cáncer, el SIDA, la IRC con diálisis o hemodiálisis. Son entonces eventos crónicos cuyo costo anual ligado a la tecnología es alto. Si bien el tratamiento es menos eficaz que en el grupo anterior, estas patologías resultan rápidamente mortales sin tratamiento. Es el grupo que se caracteriza por altísimo riesgo de selección adversa y “afiliación fraudulenta”. Ha sido frecuentemente objeto de manejo judicial vía tutela. Aquí cualquier sistema de seguridad social apuntaría a proteger tanto a las familias como a las aseguradoras.

Para este grupo de patologías hay cobertura en el régimen contributivo y en el subsidiado, lo que protege a las familias de los altos costos de los tratamientos, pero el “reaseguro” actual no distribuye el riesgo financiero por exceso de frecuencia de las aseguradoras. De ahí la selección adversa. Los vinculados tradicionalmente no están protegidos. En este grupo se requiere cobertura universal por razones éticas, y un esquema que distribuya el riesgo (no el exceso de costo por paciente) de las aseguradoras.

GRUPO 3. PATOLOGÍAS CRONICAS DE ALTO COSTO ANUAL Y MEDIANA TECNOLOGÍA. Son patologías/intervenciones previsibles, similares a las anteriores, pero cuyo costo es relativamente menor. Diabetes Insulino-dependiente, Hemofilia, Algunas formas de Cáncer, epilepsia, asma severa, PV-VIH. Este grupo, también de alta sensibilidad social, especialmente por la carga familiar que representa, muestra también alto riesgo de selección adversa. La protección se dirige por ello tanto a las familias como a las aseguradoras. Se diferencia del anterior en que se trata de patologías en las que el tratamiento permanente es imperativo y de buen pronóstico, especialmente en términos de calidad de vida, pero se parece en que la ausencia de buen manejo resulta igualmente demoledora.

También se diferencia este grupo en que no tiene cobertura en el régimen subsidiado en casi ninguna patología, y que los vinculados, reciben tratamiento solamente en las crisis (los comas y los Status). En este grupo hay que destacar la importantísima experiencia en asociaciones de enfermos, ligas e instituciones similares, con avances notables en tratamiento integral que el SGSSS debiera articular. Como en el caso anterior se requeriría cobertura universal y distribución del riesgo.

GRUPO 4: PROCEDIMIENTOS "HEROICOS" DE MUY ALTO COSTO Y BAJA FRECUENCIA. Es el grupo de la mayoría de los transplantes, los tratamientos para algunas enfermedades congénitas. En general su pronóstico es peor que en las anteriores y la sensibilidad social mucho menor. La selección adversa está presente pero en una proporción menor. Aquí se trata de proteger especialmente a las aseguradoras, pues las familias no asumirían este costo en la gran mayoría de casos. Aunque el costo por evento es alto, su frecuencia tan baja lo hace poco relevante en el conjunto. Con frecuencia se recurre a las tutelas.

En este grupo hay cobertura parcial para el contributivo y el subsidiado, pero no para los vinculados. La solución para enfrentarlo es la formalización de un Sistema Nacional de Trasplantes que señale una vía ordinaria obligatoria y de esta forma sustituir definitivamente lo que hoy con frecuencia termina en la vía judicial. Este Sistema pudiera basarse en la comités científicos regionales, cuyos criterios técnicos sobre probabilidad de éxito, así como la disponibilidad de donantes sean los determinantes para dar prioridad a los pacientes.

GRUPO 5: INVALIDANTES. PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACION, PROTESIS Y CUIDADOS PROLONGADOS. Incluye las enfermedades que producen condición crónica de invalidez. Psiquiátricas crónicas, pérdida motora y sensorial, otras enfermedades invalidantes como Epoc, ICC. Alzhaimer, Lepra, enfermos crónicos terminales, retardo mental. Este grupo esencialmente requiere proteger a las familias de la enorme carga económica y de otros órdenes que significa el cuidado permenente de sus familiares, corresponde a lo que se conoce como seguro de alto costo en Holanda. En otros países desarrollados tiene alguna modalidad de cobertura como el Medicaid en USA.

Es un grupo sin cobertura en el sistema, ni en contributivo, ni en subsidiado ni a vinculados, de altísima sensibilidad social. Se caracteriza por el alto costo anual familiar, regular frecuencia y pronostico regular a malo. Los servicios son prestados en instituciones especializadas, de tecnología media con alta participación de ONG´s y entidades sin ánimo de lucro. Manejo judicial ocasional. La protección estaría dirigida esencialmente a las familias.

La evaluación de la experiencia del Sistema en términos de frecuencias y costos, utilizando múltiples fuentes[1] y aplicando la perspectiva de los grupos mencionados, nos demuestra la pertinencia y utilidad de la clasificación propuesta desde una perspectiva financiera, además de comprobar varias cosas:

La tabla siguiente ha sido construida con datos del ISS y de 9 EPS que corresponden a 10 millones de habitantes, 5 en cada caso. Con las frecuencias promedio y los costos promedio se han estimado los eventos y costos para 40 millones de Colombianos utilizando factores de expansión diferenciales[2].

Pacientes	ISS	9 EPS	Suma 10M	Factor exp	Total	%	UPC ALTO COSTO
Grupo 4 Trasplantes	144	72	216	1	216	0.19%
Grupo 1 Contingentes	6,168	7,060	13,228	4	52912	46.61%
Grupo 2 Selección Adversa	21,865	8,326	30,191	2	60382	53.20%
					113510	100.00%

Costos					Millones
Grupo 4 Trasplantes	6,329	2,596	8,925	1	8,925	0.90%
Grupo 1 Contingentes	29,756	48,895	78,651	4	314,606	31.63%	7,866
Grupo 2 Selección Adversa	266,388	69,155	335,543	2	671,086	67.47%	15,251
					994,616	100.00%

Con estos datos y las reflexiones anotadas anteriormente, ofrecemos una propuesta de diferenciar el tratamiento de cada grupo, atendiendo a los siguientes criterios:

GRUPO 1 : CONTINGENTES. Cobertura universal utilizando los recursos de la Subcuenta ECAT y su superávit. Complemento SOAT y FONSAT y ATEP. Pago a las IPS públicas y privadas por las atenciones de urgencia a vinculados con un deducible.

GRUPOS 2 y 3 : Cobertura Universal. En los regímenes Contributivo y Subsidiado se determinará una "reserva de alto costo" de carácter obligatorio, con un valor cercano a $ 15.000 per cápita. Esta reserva será utilizada para pagar las atenciones de alto costo de los afiliados a tarifas promedio estandarizadas para cada par diagnóstico/intervención. Las Direcciones Departamentales de Salud harán algo similar con cargo al situado fiscal departamental y rentas cedidas, para pagar a las IPS públicas u otras entidades especializadas las atenciones a vinculados a las mismas tarifas.

Al final de cada trimestre los recursos sobrantes o no utilizados de la reserva en el tratamientos de estas patologías del grupo 2 serán girados a un sistema o fondo de ajuste de riesgo que a su vez girará a quienes han tenido gastos superiores a su propia reserva, ejerciendo una función de compensación de los excesos de frecuencia. Este fondo podría ser operado por las Compañías de seguros mediante Licitación, o por el Ministerio como subcuenta del Fosyga. y debería incluir un tipo de auditoría y un sistema nacional de información sobre pacientes crónicos de alto costo.

De esta manera las aseguradoras conservan el manejo integral del paciente y conservan incentivos para invertir en promoción y prevención. Los recursos son administrados por ellas y solamente girarán los excedentes si no asumen el riesgo que les corresponde proporcionalmente. La selección adversa pierde sentido para los diversos actores como también desaparece la afiliación fraudulenta.

El valor de la reserva podrá ser ajustado por el CNSSS de acuerdo al comportamiento de los diferentes actores y a la experiencia. Podría reducirse en la medida que disminuya el fenómeno de distribución inequitativa del riesgo. Igualmente podrán incorporarse patologías/intervenciones del grupo 3 que se requieran estimular, de manera gradual, en la medida en que la información disponible así lo recomiende.

GRUPO 4: También cobertura universal a través de un sistema nacional de trasplantes basado en la protocolización de criterios médicos de inclusión y terapias estandarizadas en comités regionales. Financiamiento con los recursos de la reserva y tratamiento similar.

GRUPO 5: En realidad el manejo de la invalidez permanente producto de diversas patologías, independientemente de la atención médica propiamente dicha que requieran los pacientes, como problema social, debería enfrentarse a través del Libro IV de la Ley 100, servicios sociales complementarios, a cargo de los municipios, que no ha sido apropiadamente desarrollado y que requiere fuentes adicionales de financiamiento. No es viable y por tanto tampoco recomendable incluir esta problemática dentro del Plan Obligatorio de Salud, pues la UPC no permitiría su financiación. El uso de recursos procedentes de la explotación del subsuelo o de impuestos a licores y cigarrillos pudieran ser alternativas a considerar.

[1] Se utilizaron las cifras del Ministerio de Salud PARS, de ACEMI, del ISS y la experiencia del Distrito Capital.

[2] En trasplantes un factor multiplicador de 1 pues consideramos que los pacientes del país ya han encontrado la manera de ingresar al sistema y que no existe mayor oferta terapéutica. En contingentes el factor es 4 pues la distribución en la población debiera ser aleatoria. En la selección adversa utilizamos un factor de 2 pues una mayoría de estos pacientes también ya han encontrado la manera de ingresar al sistema.

Informe Especial

Reaseguro de enfermedades de alto costo