POBREZA,
DESARROLLO Y SALUD
Por:
Alberto
Vasco U.
Ponencia
presentada como invitado especial en el Congreso Internacional SALUD PARA
TODOS. DESARROLLO
DE POLÍTICAS EN SALUD PÚBLICA PARA EL SIGLO XXI. Medellín, Diciembre de 1999
Ha
sido clásico el tratamiento de la relación Salud y Desarrollo, como una
especie de paradigma, o teoría explicatoria, tanto del desarrollo social,
como del concepto mismo de salud. En alguna forma el llamado desarrollo es
una de las formas de referirse a los países desarrollados, a los países
ricos y por lo tanto el subdesarrollo se asimila a los países pobres.
El
tema de, Pobreza y Desarrollo, sugiere al observador desprevenido una
contradicción. El tema debería ser, de acuerdo a lo anteriormente
expuesto, Riqueza y Desarrollo.
Los
términos del mismo nivel serían; Riqueza, Desarrollo y Salud, ó, Pobreza,
Subdesarrollo y Enfermedad. Si planteamos los términos en pares contrarios,
obtendríamos, Riqueza, Pobreza; Desarrollo, Subdesarrollo; Salud,
Enfermedad.
La
formulación de pares contrarios ha sido un abordaje importante en la
historia del pensamiento tanto en lo social como en lo biológico y lo médico,
pero en el fondo es toda una concepción del mundo que se mueve entre la
idea del bien y del mal, como la gran contradicción.
Si
agregamos este nuevo par nos quedaría: Riqueza, Desarrollo, Salud, el Bien,
ó Pobreza, Subdesarrollo, Enfermedad, el Mal.
Existe
la tendencia a hacer una lectura según la cual el mensaje a entender es:
Riqueza es desarrollo, es salud y es el bien y por lo tanto lo contrario
debe entenderse: pobreza es subdesarrollo, es enfermedad, es el mal. Estamos
en presencia de una cierta y particular forma de explicar el mundo, de una
teoría para entender las condiciones de vida y la vida misma de las
personas.
Estas
afirmaciones se basan en el supuesto de que la riqueza es lo contrario, lo
opuesto a la pobreza, el subdesarrollo lo es al desarrollo, la salud a la
enfermedad y el bien al
mal.
Personalmente
pertenezco a una tradición ético filosófica según la cual, no es posible
ser solamente malo, ni solamente bueno; de una tradición socioeconómica
en la que la riqueza no puede entenderse sin la pobreza; de una corriente
sociopolítica en la que no puede explicarse el desarrollo sin el
subdesarrollo y me adjudico, ser pionero en la tesis de que no hay salud sin
enfermedad y de que, felizmente, no existen los sanos.
Quizá
desde esta perspectiva, el análisis de la pobreza nos permita comprender
sus relaciones con la riqueza, con el desarrollo social y con las
condiciones sanitarias de la población, que es lo que nos proponemos
demostrar.
He
dedicado buena parte de mis esfuerzos, en el campo teórico, a demostrar que
detrás de esta supuesta teoría - la que relaciona la riqueza, con el
desarrollo, con la salud y con el bien -, o su contraria, el tristemente
famoso círculo vicioso de la pobreza - es decir que la pobreza es producida
por el subdesarrollo, por la enfermedad, por la pereza -, se oculta una
tautología, es decir, que se trata de conceptos que se definen mutuamente,
o dicho de otra manera, que el unos contienen, por definición, a los otros,
razón por la cual no se trata de ninguna teoría, sino de una burda
simplificación de un problema más complejo y hoy en día cada vez más
importante de comprender, si se quiere realmente superar.
¿Qué
es la pobreza?
Cuando
se me formuló la invitación a participar con ustedes en esta reunión,
debo reconocer y así lo manifesté por escrito a los organizadores, mi
extrañeza por el tema propuesto.
En
primer lugar, por perspectiva teórica, filosófica y política, siempre he
pensado que la categoría pobreza y la condición de pobre, esta cargada de
contenidos culturales e ideológicos que la hacen difícil de utilizar en el
análisis socioeconómico, prefiriendo referirme a las personas con relación
a la forma como se vinculan a la sociedad, la forma como se relacionan con
los demás miembros de la sociedad o el grupo, y en particular, en la forma
como están vinculados o no al proceso productivo en su concepción más
amplia, es decir en la producción y reproducción biológica, de bienes, de
servicios, de organización político administrativa y de cultura.
A
pesar de esta dificultad, de lo poco claro del concepto, de sus múltiples
interpretaciones y significados tanto en el lenguaje académico como en el
lenguaje común, he decidido aceptar referirme a dicho concepto, entre otras
razones, por su extendido y permanente uso y porque ya hemos tenido que
inventar incluso, una categoría de estratificación social referida y
llamada, por debajo del nivel de la pobreza.
En
segundo lugar me preguntaba: ¿Será posible que después de treinta y cinco
años de vida de una institución como la Facultad, este tema de la pobreza
sea aún de interés, cuando ya los conflictos sociales y la forma de
resolverlos parecen resueltos, y las viejas respuestas, las de los marxistas
por un lado, yacen sepultadas por los escombros del muro que construyeron y
las de los cristianos por otro, están devaluadas mientras están dedicados
a adorar al
buey Apis?
¿Qué
interés puede tener la pobreza y qué relación puede tener, de
importancia, para el desarrollo y la salud pública,
un concepto que hace parte del lado obscuro de la vida, que
desaparecerá cuando impere el reino de la riqueza, así como el mal
desaparecerá cuando impere el reino del bien?
Es
cierto que hace unos doscientos años, Marx escribía el Manifiesto
Comunista y Hans Christian Anderson describía a su manera, La vendedora de
Cerillas, y hace dos mil años Jesús de Nazaret anunció un discurso en
favor de los pobres y los desposeídos, pero evidentemente estos discursos
están hoy bastante venidos a menos.
Qué
sentido tiene este pensamiento, al parecer obsoleto, si en el fondo las
actuales teorías acerca del desarrollo social y económico, lo que
proponen, o mejor, postulan, es que el incremento de la
riqueza, en sí mismo, será tal que
en un momento dado y por abundancia, se distribuirá en el conjunto
de la población y en el conjunto de la sociedad, en la misma forma como una
fuente de tanto producir agua termina derramándose, analogía utilizada
como explicación con demasiada frecuencia.
La
idea de la fuente inagotable está muy arraigada en nuestra concepción del
mundo, tanto la judeo cristiana, en su visión homocéntrica del mundo, como
incluso en la marxista en la que las fuerzas productivas parecen no tener límite.
El
desarrollo de la ciencia nos permite hoy tener elementos para superar tanto
al homocentrismo biológico, como a la idea de lo ilimitado de los recursos
productivos, o al menos para intentarlo.
El
concepto de "outless limit", ese límite externo, y en general el
conocimiento de la naturaleza a partir de una visión ecológica, nos
obligan a reflexionar sobre el conjunto de la vida en la tierra, la
delimitación de sus recursos y la interrelación, a veces curiosa y a veces
paradójica, entre todas las formas de vida.
El
desarrollo actual del pensamiento humano en su conjunto, la ciencia, la
filosofía, la cultura religiosa y la tecnología, nos está obligando,
felizmente, a repensar la vida, la sociedad, o como siempre insistí tanto
en mis cursos y aun lo sigo haciendo, en la necesidad de preguntarse acerca
de la realidad.
Analicemos
el concepto desde diferentes aproximaciones.
Pobreza y
religión
En
el terreno de las concepciones ideológico religiosas, la transformación en
la concepción del mono, es notable y digna de tener en cuenta sobre todo en
una país y en una sociedad como la nuestra.
De
una forma global, la idea de un dios único, de una fuerza espiritual, se
abre paso sobre la idea de un dios propio, tan importante para el mundo católico.
Se comienza así a derrumbar la idea de que el mundo no cristiano es
despreciable y como allí reside lo que se denomina la pobreza en sus formas
más espectaculares y aterradoras, la explicación muchas veces
inconsciente, de que esa pobreza se debía a su condición de no católicos
comienza a derrumbarse y a plantear nuevos interrogantes.
Efectivamente
se pensaba y aún se piensa que para sacar a la gente de la pobreza, lo que
hay que hacer en primer lugar es convertirla al cristianismo al dios propio,
donde resulta que el cristianismo es además de un decálogo ético y moral,
un manual más o menos burdo de lo que para occidente es la vida moderna.
Pobreza
religión y desarrollo
Hoy
se plantea el problema en una forma mucho más concreta sin que ello
signifique que sea mejor. Se ha separado y eso está bien, el concepto de
desarrollo económico de las formas políticas, económicas, culturales y
religiosas de los pueblos. Se puede vender coca cola en una país islámico,
en la pobre y desconocida África o en la enigmática China. Se acepta que
es respetable toda idea de dios y el espíritu ecuménico acompaña,
ahora, al concepto de globalización y a la idea de un mercado mundial sin límites.
Dicho
de otra forma, antes se necesitaba ser cristiano para beber coca cola y
ahora no. Lo ecuménico ya no es pues el cristianismo, sino el mercado. Del
imperio cristiano se pasa al imperio económico. O al imperialismo como
preferimos decir algunos.
Pero
dentro del mundo cristiano también se plantea que el mundo católico es más
atrasado y más pobre, con relación al mundo cristiano mal llamado
protestante. Sobre este tema Max Weber teorizó con propiedad e incluso en
Colombia, algún ex presidente la asumió como una teoría importante para
entender la situación del país.
Efectivamente
se puede constatar de forma empírica que los países con predominio de
confesiones lutero calvinistas, son en general, más desarrollados, más
ricos que aquellos en los que predomina la religión católica.
Esto
significa que según el autor mencionado, el problema no es tanto de tipo
religioso en general, sino que la asociación con la riqueza se atribuye al
calvinismo en concreto.
Ciencia y
religión
No
sólo ha habido cambios en el campo doctrinal sino en la relación de la
doctrina con el pensamiento científico.
El
hecho de que la iglesia católica reconozca que la evolución es una
explicación posible de la vida en el mundo, es una situación de la mayor
importancia en la medida en que todo cristiano o mejor toda persona influida
por la cultura juedo islámico cristiana, como yo, nos vemos obligados a
repensar el significado del conjunto de los mensajes y explicaciones bíblicas
y religiosas, no como creen algunos para enterrarlas y despreciarlas, sino
quizá para extraer de ellas un mensaje diferente, el mensaje del mito en la
forma freudiana, o de Thomas Man, es decir como una forma particular de
registrar la historia de la cultura de la humanidad, en la que el tiempo o
mejor la cronología, quizá no es lo más importante.
Lo
religioso debe entenderse en esta perspectiva como un aspecto de la vida
social de la mayor importancia, si se quiere comprender una realidad
socioeconómica concreta y no como una simple esfera de la vida social a la
cual no tienen acceso, ni deben tenerlo, sino los sumos sacerdotes. Lo
religioso es entonces, a mi juicio, un aspecto esencial para la comprensión
de la vida social en general, de la política y en particular, de lo económico
como concepto global y a la economía en concreto, en el ámbito mundial y
en el caso colombiano, donde esta aspecto está particularmente ligado a la
política y a la economía y por qué no decirlo, a la pobreza.
El
estudio y la comprensión de los aspectos religiosos ha sido hecho entre
nosotros con grandes limitaciones, entre otras cosas porque al ser todo el
mundo católico confeso, se piensa que existe una homogeneidad a ese
respecto, lo cual es totalmente falso. El estudio de diferentes creencias y
actitudes, así como los tipos de formación y de práctica religiosa, en la
vida cotidiana, dentro de ese amplio e indefinible “ser católico”,
estudiados detenidamente y en relación con otros aspectos de la vida de las
personas, nos serán de gran utilidad a la hora de entender y explicar
muchas actitudes hacia nosotros mismos, en salud por ejemplo, y hacia los
demás, hacia las relaciones sociales con nuestro entorno.
Otro
cambio destacable ha sido la desaparición del cielo y del infierno como
lugares físicos por fuera de la existencia universal, lo cual no es asunto
de poca monta ni ajeno a lo que venimos comentando. ¿Que debe entender hoy
el mundo cristiano, el de los ricos y el de los pobres, de frases como,
"los últimos serán los primeros" ó "de los pobres estará
lleno el reino de los cielos" ó "más fácil entra un camello en
el ojo de una aguja que un rico en el reino de los cielos"?
En
otras palabras, vuelve a tener vigencia la pregunta acerca de quiénes
somos, en dónde vivimos y para dónde vamos,
pero ahora con la necesidad al menos en términos religiosos, de
referirnos a un mundo más inmediato, más terrenal.
Desde
el punto de vista cristiano surgió, sobre todo en su forma calvinista, la
idea de la autonomía individual, lo que en religión significó un cisma
con respecto a Roma, pero que en economía sentó las bases para la idea de
un consumidor soberano e independiente, en un mercado infinito de
posibilidades.
Desde
el punto de vista católico en particular, los nuevos planteamientos
significan, o deberían significar, que el cristiano no debe ni puede
enajenar su existencia en aras de una vida posterior, lo que debería
obligar a algunos y permitir a otros, plantearse el problema de la pobreza y
de los pobres en una forma diferente.
Religión,
política y pobreza
La
idea de una igualdad como punto de partida, como situación original en la
existencia humana, tan significativa para el mundo cristiano, surgió hace
dos mil años precisamente como una reivindicación en un mundo de esclavos.
Fue la ideología de una profunda subversión, según la cual la pobreza era
una posibilidad de dignificar la existencia así fuera en la otra vida. Lo
que se negaba en el fondo era que la condición de esclavitud era natural, y
por el contrario a que lo natural era la igualdad ante dios.
Este
discurso sin embargo se ha ido modificando en una forma por lo menos
curiosa.
La
igualdad como condición representada bucólicamente como la igualdad de una
grey, condujo a una pérdida de la identidad individual o mejor a una
perdida del peso específico del individuo en la sociedad, situación que
redujo la vida política a un problema entre señores, siervos, sacerdotes y
reyes todos unidos en el mismo rebaño de dios y por supuesto dirigido por
sus pastores o representantes.
Se
comenzó a deslizar el concepto de igualdad ante dios, hacia el concepto de
igualdad en la tierra, una igualdad de hecho, una igualdad como condición básica
e inicial de la vida, para lo cual fue necesario reivindicar la idea de la
individualidad. La idea de un rebaño dirigido por uno o varios pastores,
todos representantes de dios, comenzó a ser sustituida por una sociedad
compuesta de individuos con autonomía y libre albedrío. La protesta de
Calvino y Lutero ante el poder por lo demás corrupto de Roma, se abrió
paso para dar piso a una nueva concepción religiosa, más acorde con la
nueva idea liberal de la igualdad promulgada por la Revolución Francesa y
del papel del hombre en la tierra.
De
la idea de la igualdad de los hombres ante dios, se pasó a la idea de que
los hombres son, somos iguales. Somos individuos iguales. Esta idea de la
igualdad como punto de partida de la existencia tiene dos efectos
fundamentales. Uno teórico, digamos positivo, según el cual la igualdad se
debe traducir en unos derechos de cada ciudadano, en los derechos humanos.
Pero también en una condición práctica según la cual la igualdad inicial
deja a la condición individual la explicación de cualquier resultado
concreto de una vida en particular.
Se hace énfasis en la igualdad a pesar de constatar las enormes
diferencias sociales existentes.
En
otras palabras se acepta en la teoría la igualdad, pero se enfatiza en las
diferencias individuales a la hora de explicar las desigualdades. Surge así
una especie de efecto perverso de la idea de igualdad, cual es el de
considerar las desigualdades especialmente en la vida económica y política,
como un resultado de la mala administración individual de aquella igualdad
original.
A
una persona le va mal, si es pobre, y es pobre porque no ha administrado
bien su potencial de igualdad, con lo cual además de tener el defecto de
ser pobre, empieza a ser culpable de serlo.
En
esta forma, de paso, se explica la riqueza, el éxito, por la habilidad
individual para conseguirlo. De repente, en dos mil años, la condición de
rico, ha pasado de ser un obstáculo para ingresar al reino de los cielos, a
ser la principal virtud de una persona.
El
pobre empieza a ser considerado ya
no como aquel digno de una limosna, de una caridad que enaltecía a
quien la daba, sino como una persona más o menos despreciable a quien se le
recrimina su condición de pobre, pues se supone que es tal, porque es una
persona perezosa, porque no trabaja, y en el fondo, porque no es capaz de
aprovechar las oportunidades que el buen dios, desde el punto de vista
cristiano, o su condición de individuo igual desde el punto de vista laico,
le han dado.
Economía y
pobreza
La
economía surge como una disciplina moderna en la medida en que fue
necesario superar la explicación de la sociedad como un rebaño con una
división del trabajo entre siervos, artesanos y poseedores del conocimiento
y el poder.
La
innovación científica y el desarrollo tecnológico potenciaron de tal
forma el trabajo humano que su capacidad de generar excedente creó una
situación nueva que debía ser explicada.
La
aparición o mejor el incremento y evolución del mercado, como resultado de
nuevas y más abundantes formas de producción, centró la atención de los
economistas clásicos, para señalarlo como el escenario a través del cual
se desarrollan las relaciones entre los hombres y la naturaleza. En el
estudio de aquel mercado, se detectaron desigualdades relacionados con la
forma de producir, y no simplemente como formas de ser, y muy pronto, desde
Hobbes, el concepto de clase social emergió como una forma de referirse a
esas diferencias.
La
economía explicaba la producción, la riqueza, el excedente, pero su interés
por la pobreza llegó a ser marginal. El desarrollo del capital en su fase
temprana empleaba a la pobreza , a los pobres como fuerza de trabajo,
incluyendo a mujeres y niños, lo cual dio un lamentable resultado en la
medida en que se puso en peligro la existencia misma de esa mano de obra.
Fue pues necesario establecer condiciones específicas para los
trabajadores, crear escuelas para que los niños no trabajaran, se inventó
la niñez, se establecieron algunos límites al trabajo físico de las
mujeres y se fue, aceptando poco a poco el derecho de los ancianos a no
trabajar.
Sin
embargo el interés por la pobreza en si misma fue secundario y sólo se
registró a través del arte, la pintura y la literatura en lo que a la
postre se identificó como la miseria. Es el mundo de los miserables. Es el
mundo al que hoy nos ha hecho asomar, "La vendedora de rosas" y al
que se habían referido Víctor Hugo y Christian Anderson desde hace más de
ciento cincuenta años y que para sorpresa de algunos y beneficio de muchos,
hoy sigue vivo y presente.
No
fue pues Marx quien descubrió o inventó las clases sociales ni al
proletariado. Si intentó explicar su existencia y proponer una salida. En
otras palabras introdujo como parte importante del análisis económico, de
Lo Económico, o Lo Capital, a la antítesis de la economía, es decir al
trabajo y no al capital y la tecnología, y a la pobreza y no sólo a la
riqueza.
Redefinió
Lo Económico, como la forma básica o determinante de las relaciones entre
los hombres y no entre estos y la naturaleza, identificó la participación
en el proceso social de producción y reproducción, como causa de
desigualdades que niegan de hecho la idea de igualdad como algo a priori, de
las condiciones reales en las que se desarrolla y se puede desarrollar la
vida de un individuo y su grupo de pertenencia, concretó el concepto de
clase, con relación a una polaridad entre dueños de medios de producción
y proletarios dueños exclusivamente de su cuerpo, de su fuerza que deben
vender, como la polaridad básica y determinante, sobre otras diferencias,
otro tipo de formas de existir y de vivir, como
los intelectuales,
los indígenas y
algunos campesinos.
El
alto grado de abstracción de estos conceptos, seguramente ha llevado a que
en la práctica, las corrientes marxistas y quienes las combaten, hayan
desestimado el análisis de la pobreza en si misma, se hayan referido al
proletariado como un conjunto más o menos impersonal de trabajadores que
tienen importancia por el conjunto y no por los individuos, una visión en
el fondo y en la práctica muy cristiana, seguramente a pesar su autor.
Encontramos
entonces que desde las diversas corrientes del pensamiento económico se ha
hecho una distinción entre la economía formal con patrones y obreros, y el
resto de la vida social, en la que campesinos y pobres o marginados, parecen
pertenecer a un mundo aparte, un mundo en alguna forma equivocado, que
constituye en sí mismo un lastre a la vida social y a la economía misma.
Conocimiento,
economía y pobreza
En
la actualidad, esta distinción entre los grupos sociales, las clases, con
base en su ubicación con respecto a los medios de producción, ha tomado un
rumbo cualitativamente diferente en la medida en que la riqueza no se asocia
a la tenencia de los medios de producción exclusivamente, sino que gracias
a la tecnología, a la cibernética y a la informática, es posible acceder
a esa riqueza a través de la apropiación de conocimientos en estas
materias. La idea es que, reforzando la ideología individualista, el acceso
a la riqueza depende de la capacidad individual de apropiarse de un
conocimiento, de la "inteligencia" de cada individuo, conocimiento
que al parecer no tiene ninguna base económica o política, sino que es el
fruto del desarrollo abstracto de la ciencia y de la tecnología. La pobreza
por el contrario es una condición propia no sólo de los perezosos, sino
además, de los brutos.
Estanislao
Zuleta decía que le llamaba la atención que se hablara de inteligencia
como la cualidad de quienes se han podido dedicar a pensar y no se hablara
por ejemplo de la "caminancia" como la virtud de quienes se ven
obligados a caminar todo el día.
Se
plantea entonces un problema importante cual es el de determinar el carácter
social o individual del conocimiento científico y de su aplicación tecnológica.
¿Es un computador un medio de producción? ¿Es el conocimiento un salto
cualitativo de la mente y el espíritu, sin una base material? O es además,
el resultado de un trabajo social acumulado.
La
información y la comunicación ¿son formas de producción? Es decir, ¿son
formas de producir valor en la economía, o son simples formas de agregar
valor a una mercancía para el mercado? ¿O son formas más o menos
sofisticadas y aparentemente legítimas de apropiación, a través de las
cuales lo que ocurre simplemente (o complejamente) es que se incorpora valor
agregado a un objeto?
La
respuesta a estas preguntas ha de ser importante para encontrar nuevos
rumbos en el análisis de lo social y lo económico en los actuales rumbos
de la vida de nuestros países, sin embargo no tener una respuesta acabada o
satisfactoria, no
nos debe servir de disculpa para posponer otros análisis que nos permitan
mejorar nuestra comprensión de los problemas actuales.
Pobreza
y marginalidad
Lo
anteriormente expuesto parece conducir a aceptar que la vida económica y
política tiene su centro, su determinación en la esfera de la producción
y apropiación formal de la economía, mientras la pobreza y la marginalidad
son obstáculos no deseados para acceder al desarrollo.
Me
atrevo sin embargo a formular una vieja pregunta. ¿Será posible entender
la riqueza sin la pobreza? ¿La economía depende exclusivamente de la
producción formal?
Me
refiero a un tipo particular de riqueza, es decir
a las formas actuales de apropiación
de inmensas cantidades de dinero, a una riqueza especulativa, a los
capitales golondrina, a la manipulación de los precios y de las tasas de
intercambio, y en general a aquel enriquecimiento ajeno a la producción
misma de bienes y servicios.
Quizá
sea el momento de asumir el análisis del conjunto de la sociedad no sólo
desde el punto de vista de sus estratos o componentes, los ricos y los
pobres, sino también desde el punto de vista de su distribución geográfica,
las regiones y los países y de las diferentes economías, la formal y la
informal.
Comienza
a haber intentos teóricos y académicos serios, por involucrar la llamada
economía marginal en la explicación del conjunto del desarrollo económico.
Mi pregunta es ¿es realmente una economía marginal? O es un componente
esencial y necesario del desarrollo de la economía formal.
Pobreza y
Geografía. Geografía de la pobreza
Uno
de los aspectos que refuerzan empíricamente la separación en el análisis
de la pobreza del de la riqueza es su ubicación geográfica. Existen
lugares en donde vive la pobreza y lugares en donde existe la riqueza. Esta
distinción territorial se especifica en la existencia de los países ricos
y la de los países pobres, lo que, ubicándolos por ejemplo con relación a
la línea ecuatorial, lleva a la conclusión de que la riqueza se asocia con
el Norte y la pobreza con el Sur.
La
historia de mediados del milenio, es la historia de los países coloniales,
los imperios, y las tierras colonizadas. El desarrollo socioeconómico
alrededor de la llamada revolución industrial desarrolló formas específicas
de producción, de desarrollo del capital y además, de una nueva distribución
geográfica según la cual aparecen unos países ricos y otros pobres, como
una especie de distribución natural de la riqueza geográfica, en un
curioso olvido, una especie de Alzheimer social, de la triste y depredadora
condición colonialista.
En
los años sesenta la discusión acerca de la explicación del subdesarrollo
de algunos países, insistía por una parte en aspectos geográficos,
religiosos, culturales o psicológicos y por otra en establecer el nexo
colonial como la explicación del resultado de una acumulación en la metrópoli
y de la pobreza en la periferia. La sombra del concepto de monopolio y de
Imperialismo, como lógica consecuencia de la colonización y necesidad básica
del desarrollo capitalista según Marx, centró el análisis de la explotación,
o de la distribución de la riqueza, en un problema entre países,
desestimulando el análisis de las realidades internas en cada uno de ellos.
En otras palabras se pretendió explicar la vida social y económica a
partir de una perspectiva predominantemente de política internacional, de
un factor externo.
La
idea de que la pobreza es de otro lugar, de otra región o de otro país,
resulta casi indispensable para los países llamados ricos, y sobre todo
para sus habitantes ricos, entre otras razones porque así se puede explicar
que la pobreza de afuera, no tiene nada que ver con la situación de riqueza
de dentro.
Aceptar
que la actual y particular distribución física de la riqueza y de la
pobreza obedece a causas comunes a todos los países y a la forma como se
han relacionado, resulta difícil de aceptar y sobre todo muy incómodo.
Como
resultado adicional de la idea de que la pobreza es algo propio y natural de
los otros, en un mismo país y en una misma ciudad, coexistimos con la
pobreza, con la firme convicción de que ella existe sin ninguna relación
con nuestra forma particular de vivir.
Globalización
y pobreza. La pobreza migra
Pero
en la actualidad el panorama es significativamente diferente.
Si
por un importante período de tiempo en este siglo el énfasis de la política
y la economía se realizó a partir de entidades nacionales, la necesidad de
abrir mercados exigida por el desarrollo del capital, llevó al comienzo de
una eliminación progresiva de barreras, que expandieron el límite de los
mercados por encima de aspectos nacionales o culturales, produciendo entre
otros varios efectos de gran significación.
Uno
de ellos fue el desmoronamiento del llamado mundo comunista, tanto desde el
punto de vista político como desde el punto de vista económico, al no
poder competir con una ampliación del mercado de los países occidentales e
incluso a la irrupción de este mercado en su propio territorio físico.
La
caída del muro de Berlín fue el símbolo del deterioro de una alternativa
aparente de desarrollo, pero al mismo tiempo fue la apertura definitiva a un
proceso de globalización de la economía cada vez más necesario e
imparable y en el que la persistencia de dos tipos de economías y dos
formas de mercado resultaron insoportables e imposibles.
Los
efectos de la globalización se han ido presentando de forma progresiva,
aunque sus implicaciones ideológicas y culturales sigan siendo un tanto
contradictorias.
Se
postula el libre comercio, pero se establecen barreras arancelarias de
acuerdo al tipo de país y al tipo de producto, y con relación a los
recursos humanos, a la población, se ponen toda clase de trabas para su
libre movimiento.
Por
una parte, se genera en la economía un proceso de integración, acumulación
y monopolio desconocidos hasta ahora. La liberalización de la economía en
vez de producir una competencia perfecta, lo que conduce es a un desarrollo
del monopolio.
El
desarrollo de monopolios
supranacionales, genera a veces conflictos entre empresa y nación paro casi
siempre coloca a la nación al servicio de la empresa. En los años sesenta
se hablaba de imperialismo como un proceso político nacional. Hoy quizá
debemos, al hablar de globalización, referirnos a un imperialismo económico,
que entre otras cosas es al que Marx se
refería, al señalar la necesidad del capital de homogeneizar y
ampliar el mercado.
Por
otra parte, el derrumbe de las barreras comerciales, conduce poco a poco al
derrumbe de los obstáculos que impiden y controlan las migraciones, con lo
cual, paulatinamente, la pobreza de los países ricos hasta ahora mantenida
fuera de sus territorios nacionales, empieza a hacerse presente como en una
invasión de los hoy ciudadanos libres, pero desgraciadamente pobres, al
territorio de la riqueza.
El
fenómeno es particularmente llamativo en Estados Unidos y Europa, pero es
un viejo fenómeno presente en la historia interna de todos los países y
particularmente del nuestro.
Alfredo
Molano ha descrito en detalle y con maestría la forma como la pobreza ha
migrado internamente en Colombia en los últimos sesenta años, un fenómeno
que ni siquiera el actual tema de la paz y su discusión en aquellos
territorios hoy "despejados" nos ha permitido comprender, ni menos
aceptar en su verdadero significado, significado que
entre otros aspectos implica la demostración de las enormes riquezas
que surgen a través de aquellos territorios miserables a través de una
economía pobre e informal.
A
finales del siglo pasado y principios del presente, la cultura cafetera con
su familia expulsadora de sus hijos menores, había penetrado en todo el país,
haciendo de la "bandeja paisa", un verdadero plato nacional.
Es
un fenómeno inicialmente de migración hacia territorios desconocidos,
tierras deshabitadas, una especie de migración exógena, en el sentido de
que huye o se aleja de las fuentes o los centros tradicionales de la economía.
Es lo que se conoce como, Colonización.
Pero
existe otro tipo de migración diferente, cual es la que en vez de dirigirse
a hacia regiones deshabitadas, se orienta hacia los centros de mayor
riqueza, dentro de un país hacia las ciudades con mayor desarrollo,
conocidas como migraciones internas, que en el fondo son formas de expulsión
de masas de población de zonas rurales en donde se da una lucha por la
propiedad de la tierra y su ampliación.
Detrás
de todo proceso de violencia existe un proceso de apropiación de tierras
y detrás de toda violencia, siempre queda una redistribución de esa
tierra, por lo general en muy pocas manos, como lo demostró el mismo
Estanislao en un trabajo sobre la violencia en el Tolima en los años
cincuenta, cuando el número de propietarios antes de la violencia era de
unos cuarenta mil y de unos siete mil después de ella. Por esta razón
preferimos utilizar el término Desplazados, al de Migrantes.
Otro
tipo de migración es el que se da, por idénticas razones, entre países,
hacia aquellos con una economía más desarrollada, a los países ricos y
dominantes.
La
"pobreza" no migra porque se lo permitan, o porque se vea seducida
por una imagen externa de bonanza, y nunca es como se quiere presentar, un
fenómeno espontáneo, sino porque es una necesidad inaplazable para
sobrevivir. Desde hace mucho tiempo los colombianos pobres están migrando
hacia los Estados Unidos a través del famoso pero innombrable
"hueco". Es esta la explicación de la existencia hoy en aquel país
de más de 3 millones de conciudadanos. Ya lo habían hecho internamente
hacia las fronteras externas ya mencionadas, hacia Venezuela en los años
cincuenta y sesenta, lo han hecho a otros países vecinos y hoy incluso se
atreven con Europa.
Sólo
hoy se habla de ellos debido a la migración reciente de una serie de
personas adineradas y profesionales, pero esa realidad tremenda existe hace
mucho y explica, entre otras cosas y al menos en parte, la existencia del tráfico
exitoso de drogas al resto del mundo y más específicamente a Norteamérica.
Pobreza y
productividad
Veamos
un poco quienes son esos pobres, esos ciudadanos que debieron abandonar el
país, queriéndolo tanto, porque en él no encontraron oportunidades
para sobrevivir con un mínimo de dignidad.
Sobre
una población de 37 millones de habitantes, Colombia cuenta con la mitad de
ellos por debajo de quince años. Digamos que un millón más son mayores de
65, lo que significa que de una población económicamente activa de unos 18
millones de personas, más de tres millones han debido emigrar. Uno de cada
seis. Esto sin contar los casi dos millones que viven en los países
vecinos, especialmente en Venezuela, y en Europa, con lo cual quizá deberíamos
hablar de uno de cada cinco.
No
son parias ni campesinos analfabetos. Son habitantes de las ciudades con un
mínimo de instrucción, con habilidades aprendidas en una economía
informal y algunas veces formal, pero con pautas bastante actualizadas con
relación al manejo del dinero, la utilización de una tecnología mínima,
saber conducir, utilización de herramientas más o menos sofisticadas y
sobre todo con unas enormes ganas de salir adelante. Aquellos perezosos
locales son en realidad máquinas incansables de trabajo cuando este trabajo
les permite ver algunos resultados.
Y
esos pobres, perezosos e improductivos que acá consideramos, consciente o
inconscientemente, una carga social, pasan de repente a ser una fuente
importante de la economía formal, en la medida en que comienzan a enviar
parte de sus ingresos para sus familiares en el país.
Estanislao
Zuleta se refería a la pereza con la que se pretende identificar a la
pobreza y al
subdesarrollo, no como un defecto sino como una gran potencialidad, en la
medida, decía él, que no querer trabajar sin obtener beneficio de ese trabajo,
es un signo de gran cordura.
En
una revista nacional reciente, se estima la cifra de ingresos
provenientes de este tipo de envíos monetarios en varias decenas de
millones de dólares anuales, en franco incremento, un monto casi similar al
obtenido por las llamadas exportaciones no tradicionales.
Podemos
hablar entonces con propiedad hoy, de lo que señalé en un libro sobre la
cultura cafetera hace más de quince años. Somos un país exportador de
recurso humano, por no decir expulsador de sus ciudadanos, en la misma forma
en que nuestra famosa y benemérita organización familiar, ha sido
expulsadora de sus hijos.
Quizá
sea el momento de dejar de pensar que la pobreza y la marginalidad son fenómenos
no deseados del desarrollo económico y en alguna forma, naturales e
inevitables, sino más bien y por qué no, parte importante del sistema
productivo global y del formal, sustento de él y en alguna manera su
amortiguador. Quizá la llamada economía formal sea desde el punto de vista
de la población general, sólo la punta del iceberg de la economía
realmente global.
No
podría entenderse la economía norteamericana ni la de ninguno de los países
más ricos (los pertenecientes al grupo de los 7) sin sus relaciones
globales, anteriores y actuales, ni sin la presencia de millones de
inmigrantes, quienes, a pesar de lo aparente, resultan muy productivos.
En
España en concreto y por estas mismas razones,
se calcula que para el año dos mil habrá que importar 45.000
inmigrantes y ello a pesar de
tener un empleo por encima del 14%.
Desde
una perspectiva más amplia y siguiendo las ideas esbozadas antes, quizá
estamos ante un fenómeno relacionado más que con la pobreza, con la
aparición de una riqueza desmesurada y diferentes intentos o iniciativas
para apropiarse de ella.
Mucho
tendremos que trabajar para poder apreciar la importancia y las
repercusiones que este enfoque puede tener en relación con el tema tratado.
Pobreza y
salud
La
idea general y comunmente aceptada es la de que la enfermedad está asociada
a la pobreza y en general esto resulta cierto. Sin embargo conviene hacer
algunas puntualizaciones.
En
rigor la pobreza se asocia incluso con determinación causal con la
mortalidad general, aunque resulta inevitable mencionar aquel lugar común
que tanto nos molesta, como es el de que en todas partes, todo el mundo se
muere.
Como
toda cifra relativa, la mortalidad debe ser asociada a períodos concretos
de tiempo, en cuyo intervalo, la proporción de muertos por habitante, la
proporción de muertos por edad e incluso con relación a los nacidos vivos,
es sistemáticamente mayor entre los países llamados pobres que entre los
ricos, en el subdesarrollo que en el desarrollo.
La
comparación entre países, muy utilizada sobre todo por la necesidad de
hacer cálculos con relación
al tamaño del mercado real de consumidores en todo el mundo, de globalizar
el número de consumidores, resulta poco útil a la hora de tratar de
entender el problema de la enfermedad en cada país y no sólo poco útil
sino muchas veces problemática, en la medida en que oculta realidades
parciales y locales que a la hora de pretender ser abordadas y resueltas,
son las verdaderamente importantes.
Pobreza y
perfil epidemiológico
Tanto
en el ámbito internacional como al nivel de los países, hemos desarrollado
en forma importante el agrupamiento de la mortalidad y la morbilidad por
grupos de enfermedades, con lo cual hemos definido un perfil epidemiológico
propio de la morbimortalidad en los países pobres y en los países ricos,
perfiles cuyas diferencias están dadas por el compromiso mayor de unas
enfermedades con respecto a otras, según el caso.
De
esta forma decimos que los países desarrollados tienen un componente de
morbimortalidad atribuible a la enfermedad cardiovascular, al cáncer y a
riesgos de estilo de vida. Por el contrario los países subdesarrollados
tienen un perfil atribuible a enfermedades infecciosas, desnutrición y últimamente,
en los últimos quinientos años, a accidentes y violencia. En realidad
atribuible a otro estilo de vida.
Tenemos
también un conocimiento aceptable con relación a la morbimortalidad por
grupos de edad, en donde la mortalidad infantil por ejemplo, muestra
diferencias abismales, por todos conocidas, entre los países pobres y los
países ricos.
La transición
epidemiológica.
La
definición de unos indicadores de desarrollo, de riqueza, y otros para el
subdesarrollo, para la pobreza, han llevado a establecer entre esas cifras
una línea, que por un efecto matemático resulta siempre ascendente
colocada en un gráfico, que de forma por lo demás curiosa, hemos
convertido en un camino, camino que según parece, conduce necesaria e
inexorablemente, del subdesarrollo al desarrollo, de la pobreza a la
riqueza. Por ello, entre otras razones, ya no se habla de países
subdesarrollados, sino de países en vía
de desarrollo. Según la idea que se desprende de tal imagen, de tal
analogía, no debiéramos hablar de pobres, sino, más bien, de personas en
trance de ser ricos.
Esta
misma idea trasladada a las cifras en salud, han hecho postular la idea de
que existe una transición de la morbimortalidad de los países pobres,
hacia la de los países ricos y además, se nos presenta como un logro. Se
nos dice en el fondo, que es mejor morirnos de cáncer que de diarrea y que
es mejor enfermarnos de algo incurable que de algo curable.
No
quiero decir que la utilización de estos indicadores y su evolución no sea
importante a la hora de diseñar políticas, de asignar recursos tanto físicos
como monetarios y sobre todo humanos, pero si llamo la atención acerca de
que la utilización de cifras agregadas, no permite particularizaciones
acerca de la vida de las personas y puede conducir a falsas
generalizaciones.
Tampoco
permiten estas cifras, por más que se quiera, señalar un futuro ni
presentar ese futuro como una meta, precisamente porque esas cifras, por ser
globales, no dependen de variables específicamente de salud, psico bio
sociales, sino más bien están asociadas a variables macroeconómicas, a
las condiciones de vida de cada grupo, de cada estrato y en últimas, de
cada tipo de organización social.
Perfiles
establecidos con otros criterios
De
forma un tanto curiosa y quizá sospechosa, tenemos un peor manejo de las
cifras con relación a los grupos definidos, por ejemplo con respecto al
nivel de ingreso, al tipo de empleo, a la forma como se integran o no en la
sociedad y en la economía, a su pensamiento religioso cultural, a su nivel
de instrucción, etc.
Permítanme
explorar algunas cifras y algunos indicadores.
La
Expectativa de vida para Colombia es de unos 70 años, pero la Expectativa
de vida para los indígenas del Cauca es de 34 años.
No
sabemos o no utilizamos la Expectativa de vida de los obreros, trabajadores
de cuello azul, en relación con los trabajadores de cuello blanco, como diría
un sociólogo norteamericano.
Ni
siquiera nos interesa conocer la expectativa de vida de las personas que
viven en los barrios marginales y menos la de los desplazados. No sabemos la
expectativa de vida de los pobres.
Preferimos
trabajar en asociaciones bastante generales como la que existe entre fumar y
cáncer de pulmón, pero trabajamos poco en la contaminación ambiental por
ejemplo de origen industrial o por el uso de una tecnología obsoleta en los
automóviles.
Siempre
me ha llamado la atención de que se considere a John Snow como el padre de
la epidemiología, por sus trabajos, notables por cierto, sobre el cólera
en Londres y ni siquiera se mencionen los trabajos de Marx , basados en el
estudio de los informes de los inspectores de higiene, en la misma época y
en el mismo Londres, con relación a la forma como los alfareros enferman,
al papel de la tuberculosis en las fabricas de carbón, al efecto de las
fabricas de seda especialmente en los trabajadores infantiles, y en general
al papel de la jornada de trabajo y de las condiciones ambientales
en las que se realiza con relación a la enfermedad, el riesgo de
accidente, la salud mental e incluso, la muerte, aportes hechos a través de
un verdadero análisis multivariado, desconocido en la época y que se
pueden leer en el primer tomo en general y en el capítulo 10 en particular,
de El Capital.
Definitivamente
debemos reconocer que tenemos un cierto desinterés por la salud de los
pobres, o mejor dicho por entender la forma como viven y enferman.
Ante
la necesidad de racionalizar el recurso económico en salud, hemos diseñado
importantes indicadores para tratar de evaluar las pérdidas en años de
vida y por lo tanto en dinero, atribuibles a diferentes fenómenos y
enfermedades.
Es
el caso de los Años de vida potencial perdidos, Apps, basado en la
mortalidad y el más sofisticado y preciso, Años de vida saludable
perdidos, Avsp, que incluye un análisis de morbimortalidad. Como todo
indicador, su utilidad va a depender del enfoque bajo el cual se utilice y
los propósitos que impulsan a quien obtiene ese tipo de información.
Si
se usan estos indicadores referidos a la población general, su significado
varía con respecto a su uso, teniendo en cuenta no sólo los grupos de
edad, sino por ejemplo, los grupos de ingreso económico. Veamos un ejemplo.
Si
muere un ciudadano del Cauca a los 30 años y se compara con la mortalidad
general para el país, se han perdido cuarenta años de vida potencial. Si
incluimos la morbilidad y ese ciudadano era hipertenso, como la expectativa
de vida de un hipertenso es menor que la general, digamos en diez años, el
país habrá perdido 30 años de vida saludable. Si hacemos la comparación
con respecto a su grupo de pertenencia y ese ciudadano resultó ser
un indígena, sólo se han perdido cuatro años.
El
problema surge sobre todo a la hora de interpretar estos datos. Se puede
pensar que todo ciudadano muerto antes de cumplir la expectativa de vida es
una pérdida para el país, proporcional a la edad, pero también podemos
caer en la tentación de pensar que si se mueren los que menos expectativa
de vida tienen, esto es más económico para el país. De acuerdo a lo
anterior, una buena política de salud, en términos monetarios, sería la
de dejar que se mueran, quienes tienen menos expectativa de vida, es decir,
los pobres.
No
sé por qué, pero tengo la sensación de que eso es lo que hemos venido
haciendo.
Salud,
violencia y pobreza
Hoy
la violencia en general y los homicidios en particular, son la primera causa
de morbimortalidad en la población económicamente activa en Colombia.
Existe
la idea más o menos generalizada en que la violencia se asocia a la pobreza
y en particular que los pobres son casi por definición, violentos.
Al
observar la historia del país y en general la historia, podemos apreciar
que esta afirmación o esta creencia tiene poco fundamento y por lo tanto
requiere al menos algunas precisiones.
En
el libro de Saúl Franco, El quinto, no matar, entre otras cosas un serio e
importante intento por abordar el tema a partir de datos empíricos, se hace
alguna discusión sobre este aspecto, a partir de la cual, es posible
afirmar que por el contrario, la violencia está asociada es a la riqueza,
como ya lo insinuábamos al hablar de la tenencia de la tierra.
Estanislao
Zuleta, nuevamente, había superpuesto el mapa de la violencia en los
cincuenta, al mapa de la
riqueza en la misma época y coincidían
completamente. En la actualidad, las tasas de violencia están
asociadas a los centros de mayor desarrollo en el país y en el caso de la
coca, a los centros de producción en donde se inicia el proceso de
enriquecimiento más importante de la actualidad, como lo han demostrado
varios autores.
Una
forma de analizar la relación pobreza - violencia, ha sido el intento de
relacionarla con el desempleo. La
idea que subyace a esta posible relación es la de que una persona
desempleada, y por lo tanto pobre, se puede desesperar y volverse violenta,
como reivindicación o como simple rabia. En alguna forma estamos dispuestos
a entender el fenómeno, siempre
y cuando se acepte que en el fondo es la pobreza la que produce la
violencia. Que los pobres son los violentos, pues es esta la justificación
última de la represión hacia ellos y hacia quienes son, o se dicen sus
representantes.
(En
el libro de Franco, hay un intento de correlacionar las cifras de desempleo
con las cifras de la violencia, medida a través de la tasa de homicidios.
Al aplicar un coeficiente de asociación a una serie de varios años, entre
el 85 y el 90, encuentra que
este no es significativo.
Al
observar aquellos datos, encontré por un lado que la razón por la cual no
daba ninguna asociación, se debía al comportamiento variable de la relación,
que hacía que, medida en su conjunto, se anularan los valores. Analizados
los mismos datos pero en períodos cortos de tiempo, se puede observar que
en la medida en que aumenta el desempleo, disminuye la violencia homicida y
en otros períodos ocurre todo lo contrario, es decir que al aumentar los
homicidios, disminuye el desempleo, lo que resultaba paradójico.
En
el fondo lo que los datos dicen es que hay una asociación negativa entre
empleo y tasa de homicidios, lo que significa, en otras palabras que a más
desempleo menos tasa de homicidios, es decir todo lo contrario a lo que
usualmente se cree, y se pretende argumentar.
Por
supuesto que hay que ser muy
cautelosos con sacar conclusiones de datos tan globales y de indicadores a
veces tan gruesos o poco fiables. Recordemos que el desempleo se mide, por
ejemplo, por la cantidad de
personas que en un momento dado dicen que están buscando empleo.
Pero
a veces las imprecisiones o los mismos errores una vez entendidos –cuando
de un mal, se pasa a un malentendido -, nos pueden arrojar luces sobre los
problemas que estudiamos.
En
este caso una hipótesis al respecto podría ser que en la situación
colombiana y en particular en las zonas más violentas como puede ser Medellín,
las personas dedicadas a “ejercer” la violencia, aunque no tienen un
empleo formal y por lo tanto registrable, con toda probabilidad no están
buscando empleo, mientras están dedicados a hacer subir la tasa de
homicidios, es decir, ya tienen un empleo, aunque inconfesable.
Hago
énfasis en el ejercicio de la violencia, para señalar cómo, ese ejercicio
directo, es apenas una expresión de la violencia real, que ciertamente
tiene una autoría intelectual y social que apenas y con muchas
dificultades, comenzamos a identificar.
En
este punto quizá sea la hora de proponer que este congreso pregunte una vez
más y exija una respuesta, acerca de la autoría del asesinato de Héctor
abad Gómez y de Leonardo Betancur.
Podemos
decir que el principal problema de salud pública del país es la relación
pobreza - riqueza. Nos diferenciamos así de quienes piensan que es el SIDA
o la violencia, por ejemplo.
A
manera de conclusión
Para
finalizar, podemos decir entonces, que el principal problema del país es la
pobreza -riqueza, pero que ese problema no se resuelve sin los pobres. No es
pues la pobreza en sí misma sino su relación con la riqueza. Es pues un
problema de relaciones sociales, económicas y políticas.
Resulta
obligado de acuerdo a lo anterior, hacernos
la siguiente pregunta;
¿La
pobreza existe porque sí?, ¿Es un hecho, un dato?, ¿O porque es un
resultado, es generada, es producida, en forma
“natural” por nuestra forma de organizar la vida del país y, ¿por
qué no del mundo?.
Debemos
pasar de la identificación de los efectos, como la pobreza, y asumir el
reto de identificar, para modificarlas, las causas o factores que los y la
determinan.
Habrá
que tratar de entender el mundo, la realidad, a través de la comprensión
también y además, de cómo se produce la pobreza, como ha sido propuesto
en varios momentos del pensamiento humano y no como ahora, y en los últimos
tiempos, únicamente haciendo énfasis en cómo producir más riqueza y
como apropiarnos de ella.
