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NBI deja sin financiamiento a los pobres de grandes centros urbanos

Un documento presentado recientemente por la Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Seguridad Social -FEDESALUD- evidencia que de aplicarse estrictamente la metodología NBI para determinar la distribución de recursos del sector salud, se dejarán sin financiamiento para servicios de salud a diez millones de colombianos, pertenecientes básicamente a los grandes centros urbanos.

El documento, que hace parte del estudio del Propósito de Cobertura Universal del Aseguramiento que adelanta FEDESALUD, demuestra como, si se calculan los recursos per cápita tomando únicamente la población definida por el Departamento nacional de Planeación como población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), y se restan los afiliados al Régimen Subsidiado, las inequidades regionales aparentan ser mucho más desproporcionadas. 

Así han sido mostradas por varios estudios con una gráfica como la siguiente, basada en cifras de distribución de recursos del Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud, del Ministerio de Salud, para demostrar un supuesta enorme inequidad, y que a ciudades como Bogotá les sobra muchísimo dinero para la atención en salud.

Fuente: Programa de Mejoramiento de Servicios. Ministerio de Salud

Por supuesto, en el gráfico anterior se considera una población pobre sin asegurar de poco más de seis millones de personas en 1999, es decir la población NBI no afiliada al Régimen Subsidiado, pero no se toma en cuenta que los 9 millones de afiliados también son vinculados para los servicios no cubiertos por el POS, lo que sería equivalente aproximadamente a otras cuatro millones de personas por atender.

De la misma manera esta forma de hacer los cálculos basada en NBI tampoco toma en cuenta todos los demás pobres que no se encuentran bajo la clasificación de NBI. Cabe recordar que la diferencia entre la línea de pobreza y el NBI es casi de ocho millones de personas igualmente sin capacidad de pago en salud, las que en la práctica también son cubiertas con recursos de oferta, salvo que estén afiliadas al Régimen Contributivo.(Para el 2001 esta cifra supera los 10 millones, pues en el último informe nacional la pobreza por ingresos incluyó un 59% de la población)

Relación afiliados Régimen Subsidiado con población pobre y población NBI 1999

Población total

Población pobre

Población NBI

Afiliados R. Subsidiado

Pobres no afiliados subsidiado

NBI no afiliados Subsidiado

41.539.011

22.364.604

15.236.142

9.325.832

13.038.772

5.910.310

100,00%

53,84%

36,68%

22,45%

58,30%

38,79%

Fuente: Cifras de pobreza y población NBI Planeación Nacional. Cálculos FEDESALUD

Esta relación entre pobreza y NBI puede apreciarse en la tabla siguiente, por departamentos, y los correspondientes efectos sobre el per cápita resultante de recursos de oferta o recursos disponibles en los hospitales per cápita para atender la población pobre o NBI no afiliada al Régimen Subsidiado. Al tomar como denominador la población pobre no afiliada el per cápita disponible por oferta se reduce a un tercio (de 538 a 165 mil).

Departamento

per cápita pobre no afiliado

per cápita NBI no afiliado

Quindío

391,619

-686,541

Cund/marca

289,004

2.712,192

Meta

201,448

234,467

La Guajira

188,243

166,507

Cesar

176,242

171,614

Huila

169,023

443,470

Bogotá

166,163

2.305,389

Valle

165,011

537,650

Santander

163,714

650,069

Risaralda

152,988

498,510

Nariño

137,245

239,841

Caldas

134,545

500,716

Atlántico

126,905

305,182

Boyacá

124,446

563,502

Caquetá

120,507

109,458

Tolima

119,388

265,868

Chocó

107,476

98,153

Cauca

106,415

233,645

Sucre

103,495

94,033

N.Santander

94,697

170,952

Córdoba

85,615

93,638

Antioquia

84,231

292,140

Bolívar

81,660

91,332

Magdalena

79,705

93,478

Promedio

165,011

537,650

 

Fuente: Doc. FEDESALUD "Equidad entre regiones en la aplicación de subsidios" Junio 2001

En la gráfica puede apreciarse que los recursos de oferta están más uniformemente distribuidos en relación con la población pobre que con la población NBI.

 

Fuente: Doc. FEDESALUD "Equidad entre regiones en la aplicación de subsidios" Junio 2001

Para profundizar en este análisis sobre el efecto en las regiones y el país de tomar uno u otro denominador de pobreza, se sumaron las cifras totales recibidas por vía subsidios (demanda) y las cifras recibidas por vía oferta (hospitales) en cada departamento y se dividieron por los dos denominadores,  población NBI y población pobre por ingresos, operación que arroja un resultado muy destacado sobre la gran diferencia entre las dos formas de medir la distribución de los recursos de salud.

 

Fuente: Doc. FEDESALUD "Equidad entre regiones en la aplicación de subsidios" Junio 2001

Como se puede apreciar en el gráfico anterior, son divergentes las tendencias de estimación de recursos necesarios de las dos metodologías. Los departamentos más desarrollados y también las grandes ciudades muestran recursos per cápita desproporcionados con la metodología NBI, fuera de la tendencia, sin  evidenciar al mismo tiempo mayores recursos per cápita por población pobre, pues permanecen dentro de la tendencia uniforme.

Como consecuencia de lo anterior, puede suponerse que si la política de distribución de recursos toma la línea de pobreza como metodología para buscar equidad, recibirían similares recursos los pequeños departamentos y las grandes ciudades. Sin embargo, si la metodología adoptada es la población NBI,  recibirán muchos menos recursos las grandes ciudades y departamentos desarrollados pues aparentan tenerlos en exceso.

De aquí se desprende que la aplicación de la metodología NBI implica que tienen mucho más peso los pobres por vivienda y servicios públicos que el número total de pobres para la asignación de recursos, o lo que es igual, que millones de pobres por encima de la línea NBI se concentran fundamentalmente en departamentos desarrollados y grandes ciudades, y estos no van a ser tenidos en cuenta para la asignación de los recursos.

  

Afiliados R. Subsidiado vs población pobre y población NBI. Dic. 99

 

 

 

Población por línea de pobreza

Población NBI

Afiliados Subsidiado

Cobertura población pobre

Cobertura población NBI

Costa Atlántica

5.245.584

4.661.865

2.013.896

38,39%

43,20%

Orinoquía y Amazonía

1.687.068

1.323.418

600.679

35,60%

45,39%

Occidente

8.405.559

4.392.262

3.302.807

39,29%

75,20%

CentroOriente

7.593.811

4.340.691

3.408.410

44,88%

78,52%

 Fuente: Informe del CNSSS al Congreso Julio 2000 y cálculos FEDESALUD.

 

Fuente: Doc. FEDESALUD "Equidad entre regiones en la aplicación de subsidios" Junio 2001

Como se puede observar en el gráfico la “inequidad” señalada en todos los estudios en función del NBI, concluye el documento de FEDESALUD, deja de serlo en la práctica o es mucho menos acentuada en función de la población pobre.

 

 

U. Nacional recomienda aseguramiento regulado en R. Subsidiado

La Universidad Nacional entregó al Ministerio de Salud el informe de conclusiones y recomendaciones del proyecto "Evaluación y Reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el Régimen Subsidiado", que ha desarrollado durante año y medio a partir de una investigación en 100 municipios del país. 

El Estudio, adelantado desde el Centro de Investigaciones para el Desarrollo, hace parte de los proyectos contemplados en el Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio de Salud y viene siendo presentado a los distintos actores del Sistema.

El Programa de investigación de la Universidad Nacional concluye "que el principio de aseguramiento es el instrumento idóneo para llevar a cabo el principio de solidaridad y el manejo eficiente de la política social, en especial el ramo de la salud. Así mismo propugna por la cobertura universal del aseguramiento, independiente del nivel de ingreso, para que se cumpla lo estipulado en el Artículos 162 de la Ley 100 de 1993, es decir un POS igual para todos los colombianos.

Señala el Informe de Conclusiones que frente a las fallas del mercado de aseguramiento y ante la necesidad de que se garantice el servicio de salud como bien público, al tenor de la Constitución de 1991, se hace necesaria una cuidadosa regulación del Estado sobre este mercado para que la población pueda acceder a los servicios. Agrega que las fallas en el mercado de aseguramiento en salud resulta del contexto del riesgo, de incertidumbre e información asimétrica en el cual opera, por lo que de no ser reglamentado este mercado presentaría selección adversa por parte de los consumidores y segregación por parte de las entidades aseguradoras. Además existe una fuerte tendencia a la aparición de oligopolios y carteles en estas últimas.

Afirma igualmente que la Ley 100 generó un espacio e introdujo instituciones para que el control social se hiciese posible y se avanzara en la construcción de procesos democráticos y cita el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud y los Consejos Territoriales, y señala que se afianza la necesidad de un mayor control social que permita controlar los procesos clientelistas a nivel local, de modo que la población pobre sea consciente de su carácter de ciudadano, en tanto pueda ejercer derechos políticos y sobre todo sociales,  por lo que recomienda fortalecer la multiplicación de asociaciones de usuarios y los vínculos entre la población y el Estado. Igualmente recomienda la profundización del proceso de descentralización.

En el campo financiero, para agilizar los flujos de recursos en el Régimen Subsidiado, el proyecto propone dar fin a los contratos tripartitos de aseguramiento, convertir al municipio en pagador único y controlar los recursos del sector salud a través del fortalecimiento presupuestal de los Fondos Locales de Salud, separados del resto de cuentas del municipio. Igualmente eliminar todas los requisitos previos para los giros del FOSYGA y demás fuentes de financiación del Régimen Subsidiado a los municipios, requisitos que si podrían ser aplicados para la ampliación de cobertura. también recomienda el estudio intereses obligatorios e irrenunciables para el pago de los territorios a las EPS y de estas a las IPS.

En el objetivo de contratación se recomienda la defensa del modelo de aseguramiento como instrumento idóneo para llevar a cabo los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia, así como por considerarlo el mecanismo eficaz para hacer efectivo el derecho a la atención en salud, en dirección a una UPC y un POS igual para todos los colombianos, tal como lo planteó la Ley 100 de 1993. Igualmente se entiende necesaria la función de la agencia y aseguradora que debe  beneficiar tanto a los usuarios como a las IPS. Para preservar el modelo recomienda los siguientes pasos:

Señala el informe que las entidades encargadas de la función de aseguramiento, que también incluye la función de agencia o administración de los servicios de salud a sus afiliados, deben equipararse a las EPS del Régimen Contributivo, independientemente de su origen en Empresas Solidarias, Cajas de Compensación o EPS privadas.  Igualmente para garantizar la distribución del riesgo recomienda la redefinición de los tamaños mínimos de pooles poblacionales para la operación del Régimen Subsidiado, que incluye la definición de pooles aún más grandes y sistemas de reaseguro universal para enfermedades de alto costo.

Propone el control de la selección adversa mediante mecanismos que responsabilicen del costo financiero que supone a los municipios que incurran en tales prácticas, en camino hacia la reconstrucción de la UPC diferencial.  Adicionalmente, estricto control de la  afiliación familiar para evitar la selección adversa y la manipulación política del Régimen.

Dado que no existen en la práctica condiciones de mercado y competencia ni en el aseguramiento, ni en la prestación de servicios de salud, capaces de garantizar por si mismos la calidad de los servicios en la mayoría de los municipios del país, el estudio solicita revisar el planteamiento supuesto de libre competencia de las EPS para el mercadeo y por tanto la operación del Régimen Subsidiado. Recomienda que la delegación de esta función del servicio público de seguridad social tenga mayores controles ex_ante para garantizar la calidad de los servicios a los ciudadanos, mediante mayor regulación y control del servicio público por parte de las Direcciones Seccionales de Salud, dado que las direcciones locales no tienen capacidad técnica para los procesos de selección y contratación, ni tampoco para la vigilancia y control. 

Por tanto recomienda concursos departamentales para autorizaciones de operación por cuatro años en zonas que integren redes de servicios, como mínimo provincias, en consonancia con la organización inelástica de la prestación de servicios de salud de segundo nivel, y como máximo departamentos. Igualmente para garantizar que no se descreme el mercado y las EPS operen tanto en municipios medianos como en pequeños. 

Esta autorización departamental garantizaría a las EPS pooles de riesgo más amplios y concentrados, con integración de red de servicios y supone la disminución de costos administrativos frente a situaciones previas de afiliados en municipios dispersos. Igualmente establecería competencia limitada o número limitado de EPS autorizadas en las zonas de operación en relación a la población general y población pobre de la misma. Todas las EPS pueden presentar ofertas y los criterios de selección tienen que ver con las condiciones específicas de la prestación de servicios, sistemas de referencia y calidad, así como los programas de prevención y prevención. Pueden incluir valores agregados.

La propuesta de contratación del aseguramiento sugiere por último el Contrato de afiliación colectiva y pago a nivel municipal y suprimir el mercadeo puerta a puerta en el Régimen Subsidiado. Las autoridades municipales deben convocar oficialmente actos colectivos en barrios y veredas para la elección de ARS/EPS por parte de los ciudadanos con derecho a subsidio. Plantea igualmente el estudio la redefinición de las competencias en vigilancia y control de los distintos niveles del Estado en el Régimen Subsidiado, concentrando en la Superintendencia Nacional de Salud el control financiero de las EPS, en la dirección seccional el control técnico sobre la calidad y oportunidad en la prestación de servicios a los afiliados, y concentrando igualmente en el municipio el control social.

La información y observaciones directas sobre comportamientos especulativos y dolosos en la contratación entre ARS e IPS, que incluyen subcontrataciones e intermediaciones (capitaciones globales) que no agregan valor a la labor de la agencia mientras disminuyen los recursos para el gasto en salud,  traslado del riesgo financiero a las IPS, competencia desleal basada en las IPS propias de las ARS, que posibilitan la justificación de servicios y gastos inexistentes, el control de los profesionales de salud más allá de lo éticamente aconsejable y la no separación de cuentas entre aseguradores y prestadores, se recomienda propiciar mayor separación de funciones y responsabilidades entre EPS e IPS, limitar por tanto la integración vertical, limitar severamente la subcontratación y prohibir la contratación por capitación excepto en el primer nivel de complejidad.

Dado que el diagnóstico confirma la existencia de comportamientos dominantes cuando la relación se da entre grandes aseguradoras y pequeñas IPS y también en el caso contrario, entre grandes y desarrolladas IPS en condición monopólica o cuasi-monopólica y pequeñas ARS, se recomienda que las tarifas del Régimen Subsidiado correspondientes a los dos extremos de complejidad sean reguladas, primer nivel de atención y cuarto nivel. Igualmente se recomienda regular las tarifas y contenidos de los contratos de capitación en el I Nivel de Atención ambulatorio. 

Dadas las deficiencias en la prestación de los servicios y el control de calidad en el Régimen Subsidiado se recomienda, al igual que en la contratación DLS/ARS establecer claramente la función del control de la calidad en la prestación de servicios y acreditación en cabeza de las Direcciones Seccionales de Salud. La responsabilidad de evaluar y controlar la red de cada EPS necesariamente incluye la necesidad de que estas remitan a las Direcciones Seccionales información de morbilidad y prestación de servicios. Igualmente la exigencia  a las EPS de desarrollar  procesos de estandarización y control de calidad de los servicios capaz de asegurar en las instituciones contratadas

 

 


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