Reportaje

 

Carlos Mario Ramírez 

Director de Aseguramiento

Ministerio de Salud

 

Nuestro Personaje en la LVIII Edición de Salud Colombia es Carlos Mario Ramírez Ramírez. El Dr. Ramírez es odontólogo, con postgrado en Salud Pública de la Universidad de Antioquia y Gerencia en Seguridad Social en la Universidad Cooperativa de Colombia. Se ha desempeñado como Coordinador de odontólogos, o de Salud Oral en la Regional en Urabá, Jefe de Atención Médica de la Regional de Occidente, Jefe de Prevención Odontológica de Metro-Salud de Medellín, Jefe Regional del Suroeste, Consultor del Programa de Sistemas Municipales de Salud, en el convenio Banco Mundial-Ministerio para Bogotá, Consultor para la Descentralización de la Salud en Paraguay con la Agencia Internacional para el Desarrollo, de los Estados Unidos. Por último fue Gerente de la EPS seccional Cundinamarca-Bogotá del Instituto de Seguros Sociales, antes de asumir como Director de Aseguramiento del Ministerio. 

El Dr. Carlos Mario Ramírez ha tenido que enfrentar, desde su llegada al Ministerio unos meses atrás, situaciones muy complejas para el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social, dada la crisis que atraviesan ambos regímenes, el Contributivo en virtud de la crisis económica y el subsidiado como consecuencia de la crisis fiscal y la aplicación del Decreto 1804.  Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.


  

SC.-       Revisemos una serie de temas que están candentes en el medio. El primero es ¿cuál ha sido el resultado de la aplicación del Decreto 1804?

CMR.-   El objetivo esencial del 1804, como es conocido por el país, era racionalizar, digámoslo, el esquema de aseguramiento y de administración del riesgo del mismo régimen, logrando tener unas administradoras con mayor solidez financiera, podríamos incluso decir que con mayor solidez técnica e incluso ética, y, claro está, con un número de afiliados apreciable que pudiera permitirles administrar el riesgo de la mejor manera. Desafortunadamente, podríamos decirlo, el Decreto no previó desde el inicio todos los requisitos del debido proceso y esto se nos ha prorrogado después de abril. Según la Superintendente se espera que todo esté definido a no más tardar finales de este mes, cuando ya tendríamos todo el panorama claro de quiénes quedan y quienes definitivamente se retiran del Régimen Subsidiado. Se aprobarían todas las fusiones, todas las cesiones y no estaríamos con revocatorias en firme.

 

SC.-       Y, entre tanto, ¿cuál ha sido la instrucción que se le ha dado a los territorios para manejar esta situación, digamos, coyuntural, mientras hay respuesta definitiva de la Superintendencia a todas las A.R.S.

CMR.- En el día de hoy precisamente se aprueba un Acuerdo, en respuesta a la solicitud de Alcaldes, y de Directores Territoriales de Salud, en el sentido de que el Consejo Nacional de Seguridad estableciera un marco relativamente flexible para actuar ante esta situación, según la realidad municipal o territorial. Prácticamente lo que se hizo hoy es derogar el artículo, del Acuerdo 111, que exigía que ante una revocatoria, mientras se llevaba a cabo el proceso de nueva contratación, surtiendo el período de mercadeo, etc., esta administradora iba a seguir administrando el riesgo lo cual era, digámoslo, irracional, porque alguien que se revoca, por cualquier razón, pues no merece seguir administrando ese riesgo ni un día más. 

Entonces, en el día de hoy se aprobó un acuerdo en el sentido de que un Alcalde o un Director Territorial de Salud, que esté respondiendo por la administración del Régimen Subsidiado tiene dos opciones: actuar bajo el Acuerdo 77 y llamar inmediatamente dicha población a mercadeo, previa convocatoria pública, con todos los requisitos que establece el Acuerdo 77 y en un período no mayor de treinta días, o sea que depende de ese Alcalde que haga el período lo más rápido posible para que no tenga a la población, digámoslo, girando contra los recursos de la oferta, y la otra alternativa es que haga uso también del artículo 191, donde puede distribuir inmediatamente en una proporción igualitaria entre las ARS autorizadas en el respectivo municipio.

 

SC.-      El otro problema se relaciona con el financiamiento del Régimen Subsidiado. En los últimos dos años se ha visto una sustitución de fuentes de financiamiento por un lado, porque sigue faltando el paripasu. El incumplimiento de la Ley en lo que se refiere a los aportes del Gobierno Nacional, por razones de la crisis fiscal, o lo que sea, ha forzado a sustituir las fuentes con mayores recursos de la transformación de la oferta a la demanda, pero ello hace poner en duda la sostenibilidad del mismo régimen hacia el futuro. ¿Qué se sabe del paripasu? ¿Qué posibilidades tiene ahora con la reforma del Acto Legislativo número 12 y la consecuente reforma de Ley 60?

CMR.- Definitivamente el Sector Salud, o los participantes del Sistema de Seguridad Social en Salud Colombia, lógicamente incluyendo el Ministerio a la cabeza, no pueden ahorrarse ningún esfuerzo para permitir que el paripasu, tanto la deuda acumulada como el futuro del paripasu, se pierda. Y ese es el planteamiento que se le ha hecho, no solamente al interior del Gobierno, al Ministerio de Hacienda, se le ha dicho a las entidades, digamos, de cooperación internacional, se ha planteado a las comisiones, especialmente a la Comisión Séptima de Senado y Cámara, con los cuales se está trabajando en este Ministerio desde hace aproximadamente unas cuatro o cinco semanas, planteándoles que en el Acto Legislativo debía quedar explícito o que no debía quedar duda de que el paripasu era posible. Ese es un problema que no se puede dejar, digámoslo, agigantar más, pero que es un problema que tiene que asumir el Sector Salud en su conjunto. No puede ser una labor aislada de unos Gobernadores, de unos Alcaldes, de unos Parlamentarios, o del Ministerio, cada uno por su lado. Las posibilidades de consolidar las aspiraciones sociales que tenía la Ley 100 y que tiene la Constitución Nacional del 91 en materia de salud no son posibles si el paripasu no se preserva, y si la deuda acumulada no se paga.

 

SC.-    Hablemos del proyecto nuevo que está en el Congreso de la República sobre el Reaseguro Universal, una necesidad sentida para darle solidez al Régimen y distribuir el riesgo adecuadamente.

CMR.- Desde hace más o menos siete u ocho meses el Ministerio, a través del Programa de Apoyo a la Reforma, ha venido trabajando en el tema de Alto Costo, es un tema definitivamente muy complejo, y mucho más cuando se estaría hablando de una póliza que afiliaría el gran grueso de la población colombiana. Esto lógicamente despierta mucha polémica, y además despierta también muchos intereses. De todas maneras, independiente de ello, el Ministerio también le planteó este tema a la Comisión del Congreso con la cual se ha venido trabajando. Y fruto de ese trabajo conjunto, por iniciativa claro está del Ministerio, se ha aprobado en la Cámara de Representantes el Proyecto de Ley, en primer debate, que crea una subcuenta adicional en el FOSYGA, con el objetivo de financiar  una póliza de Seguro para los Vinculados y de Reaseguro para los afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado, en el tema de Alto Costo. Consideramos que si esto se logra en el corto plazo, aliviaría en gran parte la crisis que están afrontando los Departamentos por la disminución de los recursos para la población Vinculada, al quitarles esta carga de prestación de servicios que todos sabemos que es muy onerosa.

 

SC.- Entonces, hablemos del problema de la cobertura y de la universalización del Sistema. Cada día  parece que se cerrara la posibilidad de ampliar el Régimen Contributivo, por una parte, mientras la reducción de recursos limita mucho el Régimen Subsidiado en el otro extremo, dejando una brecha muy grande que cada día hace menos posible acercar los dos extremos, cada día parece mayor la brecha entre el Contributivo y el Subsidiado, y el Acuerdo de los Subsidios Parciales que ya se aprobó en el Consejo, no parece tener tampoco operatividad.  ¿Cómo ve el futuro de las propuestas de universalidad?

CMR.- Yo creo que el Sistema tiene que hacer una labor de Estado, y es conjunta. Estado no es solamente el Ministerio. Estado es toda la Nación con los entes territoriales en su conjunto. Los estudios que ha hecho la Universidad Nacional y que han hecho otras instituciones de prestigio en relación con el Régimen Subsidiado hacen concluir que de cada 100 afiliados al Régimen Subsidiado, alrededor de 20 no son pobres. Nuestra propuesta a los entes territoriales es que hagamos cruces de bases de datos o si se quiere de listados. Que crucemos esta población afiliada al Régimen Subsidiado en cada municipio, miremos cuáles son las reales condiciones de pobreza, o si existen otros todavía más pobres que tendrían un mayor derecho. Hagamos ese trabajo, y lo poco que hay para ampliación de coberturas hagámoslo todavía más juicioso, de manera que, en un lapso no mayor de año y medio, ojalá diciembre de este año, dijéramos que de cada 100 afiliados al Régimen Subsidiado, solamente 10 o 5 no son pobres. Esa labor, combinada con la labor de Alto Costo, en lo que planteamos, podría ya permitir, al menos en un mediano plazo, ir ampliando el POS subsidiado e ir acercándose al POS contributivo al disminuirle a las Aseguradoras el riesgo de este Alto Costo, que ha sido una de sus principales inquietudes, y es lo que ellos argumentan que cada vez se lleva más porción de la UPC y hace más lejana la posibilidad de ampliar los servicios que no contiene el POS subsidiado en comparación con el contributivo. 

Pero, también hay una tarea muy importante que el país o el Estado no debe desconocer, y es que todavía hay por lo menos 6, 7 millones de pobres que no han tenido acceso ni siquiera al Régimen Subsidiado y hay unas alternativas adicionales: Una, está la Ley de monopolio de juegos de suerte y de azar. Y aquí hay una población de loteros y de vendedores de apuestas permanentes que podrían entrar, y estamos haciendo el estudio si entrarían a Régimen Subsidiado o Contributivo, por las posibilidades de los recursos que entrarían a ese fondo. 

Segundo, el Consejo aprobó el Acuerdo de los Subsidios Parciales, en respuesta a la solicitud de entes territoriales muy importantes, que le han invertido mucho al Régimen Subsidiado con esfuerzo fiscal propio, que ese esfuerzo fiscal propio se les liberó, y el planteamiento del Ministerio es: utilicen ese esfuerzo fiscal propio, que en el caso de Bogotá eran cerca de 17 mil millones de pesos, en el esquema de Subsidios Parciales y elimine esa población SISBEN 3 y 4, que tiene con el subsidio total. Parece ser que el Distrito, por programa de Gobierno, lo que pretendía era hacer subsidios parciales al Régimen Contributivo, pero el Ministerio ha sido claro que subsidio es Régimen Subsidiado y no Contributivo. Entonces, se está a la espera de que esos entes territoriales que solicitaron esos Subsidios Parciales en realidad hagan uso del Acuerdo. No pretendía el Ministerio que esto fuera a ser universal, pero sí pensamos que por lo menos genera una oferta a la opción de los entes territoriales. 

Si definitivamente, como se definió el esquema en el Acuerdo no es.... pues el Ministerio y seguramente el Consejo estarían en la posibilidad de, digámoslo, variar ese Acuerdo bajo otros mecanismos que den la posibilidad de que esta población de la franja media entre a un subsidio parcial e incrementemos el aseguramiento. No desconoce el Ministerio el derecho, si se puede llamar así, o la aspiración de que se unifiquen ambos POS, pero antes que eso creemos que debe haber una labor en eliminar los no pobres y en incrementar el aseguramiento en el Régimen Subsidiado.

 

SC.- De los proyectos de Apoyo a la Reforma distintos de los que ya mencionó, por ejemplo los que tienen que ver con ampliación de cobertura, con evasión, con recaudo, ¿Qué otras luces comienzan a arrojar sobre las perspectivas del Sistema?

CMR.- Nosotros tenemos que reconocer que el Régimen Contributivo se ha desarrollado, o ha evolucionado, en el transcurso de la Ley, en cierta forma de una manera inesperada. Y además al sumarse a ello la recesión económica, la situación de empleo, etc. Hay que tomar decisiones en ese sentido, tanto por parte del Consejo como por parte del Ejecutivo, e incluso yo no sé si podría llegarse hasta situaciones de reformas legales. El planteamiento del Ministerio es que la excesiva reglamentación de la Ley ha generado más problemas para el desarrollo de la misma, y que debe pensarse más de una vez para entra a expedir Decretos y Acuerdos que se contradicen entre sí, y que han llevado a todos esos problemas y que antes de expedir un Decreto se debe tener como la suficiente previsión que garantice que lo que se pretende se consiga, pero que no cree más problemas de los que se pretenden solucionar. 

Los estudios que se han hecho a través del Programa de Apoyo a la Reforma, generan insumos para decisiones muy importantes y muy trascendentales. Pero el Gobierno lógicamente debe ser responsable, cuando tenemos una historia, digámoslo así, de decretos a granel y sin mayor conciencia. Entonces es preferible actuar con políticas, actuar con estrategias, y, definitivamente, cuando se vayan a expedir más decretos que sean tan supremamente juiciosos que en realidad se consigan. Ésa sería la situación en el Régimen Contributivo, más con toda la polémica que podríamos decir se llevó a cabo con la situación de las multiafiliaciones, la aplicación de la Resolución 2390, etc. Todo el proceso de giro y compensaciones del FOSYGA. 

Esto despierta la preocupación y la polémica por los diferentes intereses que hay en juego. Entonces, el contributivo... el planteamiento es: hay que dejarlo decantar. El Seguro ya empieza a dar buenas noticias en términos de su sistema de información, parece que ya supera los cinco millones, lo cual es una buena noticia para el Sistema. Entonces, expedir un decreto que de pronto impida el desarrollo de todos estos procesos que se están dando, pues aquí la administración está muy clara en aquí uno de los graves errores que se han cometido en el sistema es precisamente eso. Aquí se decreta, y cuando llega el momento de ejecutar el decreto, de aplicar su cumplimiento siempre decimos aplacemos el cumplimiento, deroguemos el decreto, entonces es mejor pensarlo dos veces.

 

SC.- El sector de los trabajadores del Seguro mantiene su posición de solicitar un régimen de transición, de separación de la cuenta de compensación, etc.,  ¿Qué dice el Ministerio al respecto?

CMR.- El Ministerio ha sido muy claro en que las normas que existen, en términos de la Ley y de la Reglamentación son para cumplirlas. Decía anteriormente que, de pronto hemos sido olímpicos en anteriores administraciones en el sentido de que se expide un decreto, una norma, y buscamos la forma de eludirla. Este Ministerio ha sido muy claro en que si se han expedido normas, era porque debieron haber tenido un sustento muy claro, y lo que hay que hacer es cumplirlas. O sea, podríamos hablar de que el tiempo que lleva la presente administración se pueden contar las normas que han salido, que han sido precisamente muy pocas. Lo que se ha hecho es: mire todo lo que se expidió, pues cúmplalo. Ahí está la situación de los RIPS, está la situación de CUPS, está la situación de la Compensación, está la situación de la transformación de subsidios de oferta a demanda. Ninguna de esas normas fueron obra de este Ministerio. Lo que hace este Ministerio es cumplirlas. El funcionario público cuando se posesiona jura precisamente eso y, entonces, si las normas son para cumplirlas hay que hacerlo, así nos duela. Lo que pasa es que las normas duelen inicialmente en su cumplimiento pero luego nos vamos adaptando.

 

SC.- Una última pregunta. ¿Cree a estas alturas que lo que se hizo en el Régimen Subsidiado, de autorizar a toda clase de entidades, sin ningún requisito, a administrar el Régimen Subsidiado, en un sistema de libre mercado, en zonas donde no había ni condiciones que garantizaran la competencia ni la calidad del mercado fue irresponsable finalmente? ¿Es decir, todas las pérdidas de recursos, de servicios, obedecieron a un exceso de liberación del mercado de entidades aseguradoras en el Régimen Subsidiado?

CMR.- Yo diría que fue una actuación de buena fe de aquellos que fueron los gestores de la Ley. Que la Ley, nadie niega que está bien reglamentada como Ley. Como lo decía ahora, que viene una reglamentación exagerada y contradictoria que generó múltiples mensajes y que permitió el desorden que se está tratando de arreglar. No podríamos decir que eso fue, que pudiéramos calificarlo como irresponsabilidad. Irresponsabilidad sería que si estos seis, siete años nos han demostrado que los resultados no son satisfactorios, pues permitiéramos que siguiera ocurriendo, y por eso, incluso no fue esta administración la que expidió el Decreto 1804. A esta administración le tocó asumir su cumplimiento y la crisis de su ejecución. Pero, lógicamente, en su momento uno veía, por ejemplo, la creación de las empresas solidarias, incluso antes de la misma expedición de la Ley 100 como algo novedoso, interesante, bien intencionado. 

Tenemos que reconocer que la Ley 100 es un cuerpo normativo excelente, con un espíritu y principios de solidaridad y de equidad, que son bien creativos, pero también debemos reconocer que los colombianos somos muy solidarios cuando de recibir se trata, pero cuando nos toca aportar nuestra solidaridad con parte de nuestros beneficios y de nuestros derechos, ahí sí no entramos en la solidaridad. Llama la atención, para dar sólo un ejemplo, que las mismas Universidades, que son como la conciencia de la Nación, que es donde nos formamos y nos enseñan, - y los que somos de universidad pública, allá fue donde aprendimos la realidad social del país - aprovechando la Ley 30,  establecen ante la Corte Constitucional un esquema para crear un Régimen de Excepción, absteniéndose de la responsabilidad de la solidaridad al interior del Régimen Contributivo. Incluso, pretendían ni siquiera aportar la doceava para el Régimen Subsidiado. Entonces, si en un país como Colombia, digámoslo, el cuerpo universitario del país resulta con esa actitud ¿Qué podremos esperar de otros cuerpos de élites, que no los menciono porque ya son conocidos por toda la Nación.   

    


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