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Reaseguro Universal al Congreso

La propuesta de un seguro de alto costo o "reaseguro" universal para todos los habitantes de Colombia, afiliados al Régimen Contributivo, al Régimen Subsidiado o no afiliados, ha llegado finalmente al Congreso de la República, por iniciativa del Ministerio de Salud.

La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes aprobó en primera vuelta el Proyecto de Ley 089 del 2000 "por la cual se adoptan disposiciones en materia de enfermedades de alto costo", que consta de sólo cuatro artículos principales.

En el primero se define que "las enfermedades de alto costo incluídas en el Plan Obligatorio de Salud son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento y tienden a constituirse en terminales",. La última parte de la definición resulta no aplicable en muchos casos y altamente inconveniente.

En el segundo crea una cuenta en el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- la cual se denominará "de aseguramiento de enfermedades de alto costo", que se encargará de "asegurar y reasegurar" el valor de los tratamientos de dichas enfermedades a todos los habitantes de Colombia.

En el artículo tercero se definen como fuentes de financiación:

Las cifras que soportan el Proyecto de Ley presentado a la Comisión Séptima no son concluyentes. Se recogen unos datos sobre pagos realizados por las aseguradoras y se multiplican por 3.5 veces, para completar 50.000 pacientes, estimativo que discriminado hace que resulten muy exagerados algunas cifras de trasplantes, y subestimados otras como las correspondientes a SIDA, diálisis o cirugía cardiovascular.

Pero aún con estas cifras el estimativo de un salario mínimo diario para los vinculados resulta una cifra capaz de cubrir más del 50% de las enfermedades de alto costo esperables con los registros actuales, por lo que en lugar de un subsidio de los asegurados hacia los vinculados, el efecto sería el contrario.

En el artículo cuarto se incluyen dentro del Plan Obligatorio de Salud, como enfermedades de alto costo, el trasplante de hígado y el tratamiento de la enfermedad mental esquizofrénica y las que el CNSSS considere que se deben agregar.

La inclusión de la esquizofrenia en este grupo resulta totalmente inconveniente, pues traería como resultado un estímulo económico para encerrar personas por largo plazo, en contra de todas las políticas de salud mental hoy vigentes en el mundo. Además no corresponde a la definición de complejidad tecnológica ni terminal que se incluyen en el primer artículo.

Sin duda este proyecto de ley responde a la necesidad urgente del reaseguro universal, como medida para distribuir equitativamente el riesgo entre las aseguradoras y los fenómenos de selección adversa. Esta distribución inequitativa de los pacientes de alto costo es una de las causas de la crisis financiera del ISS, entidad que finalmente ha solicitado al Consejo Nacional de Seguridad Social que cumpla con su función de distribuir el riesgo equitativamente en el Sistema.

Los pronunciamientos en contra de la unificación del reaseguro, como una imposición abusiva del Estado sobre las EPS privadas, no son otra cosa que presiones malintencionadas contra los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia del Sistema y contra el deber del Gobierno de regular el servicio público de salud. Además resulta una actitud miope, pues el reaseguro universal es la única medida capaz de evitar la quiebra en serie de las EPS y ARS, hoy llenas de pacientes de alto costo,  pues estos pueden trasladarse libremente hacia otras en caso de crisis. 

El proyecto de reaseguro universal se ha defendido en contraposición a los intentos por unificar el reaseguro del Contributivo o el Subsidiado independientemente, o limitarse al segundo, que cursaron en el Ministerio de Salud en la primera mitad del año anterior. Esta necesidad fue fundamentada en el Congreso de Enfermedades de Alto Costo por la Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social -FEDESALUD-, en Junio del 2000 y paulatinamente consiguió el apoyo de distintos actores del Sistema y finalmente del mismo Ministerio.

Además de proteger a las familias colombianas contra las enfermedades que significan el mayor riesgo de financiero y por tanto de estabilidad social, un seguro o reaseguro universal protege a las empresas del sector, tanto aseguradoras como prestadoras, al garantizar el pago, distribuir uniformemente el riesgo y evitar la selección adversa, típica en la historia del ISS y de reciente y alarmante proporción en el Régimen Subsidiado.

Sin embargo, sería recomendable que el proyecto fuese estudiado con mayor detenimiento, para mejorar sus definiciones, aclarar su cobertura y revisar la carga financiera de los vinculados así como las fuentes de financiamiento.

 

Liberadas tarifas en Régimen Subsidiado 

El Gobierno Nacional liberó las tarifas que rigen para el Régimen Subsidiado, establecidas en el Decreto 2491 de 1994 y ratificadas en el decreto 2357 de 1995, al expedir el Decreto 887 de mayo de 2001, el cual lleva únicamente la firma del Ministro de Hacienda.

El Decreto 887 modifica expresamente el Decreto 2423 de 1996 que declaró las tarifas SOAT obligatorias para la venta de servicios de todos los hospitales públicos,  en desarrollo del Artículo 241 de la ley 100 de 1993,  el que a su vez ordenó unificar el régimen de tarifas de las IPS públicas.

El Decreto 2423 de 1996 señalaba que el tarifario comúnmente llamado SOAT "será de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas. Las entidades privadas deberán aplicarlo obligatoriamente cuando se trate de atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas, atención inicial de urgencias y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

El Decreto 887 modifica el Artículo 1o. del Decreto 2423, es decir el campo de aplicación, por lo que las tarifas allí establecidas (SOAT) "serán de obligatorio cumplimiento en los casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; también en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes".

Y agrega el siguiente parágrafo: "Los contratos para la prestación de otros servicios de salud, por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como referencia las establecidas en el Decreto 2423 de 1996”.

La Ministra de Salud había anunciado la intención de que las tarifas SOAT no fueran obligatorias sino tan sólo tarifas de referencia, por lo que las IPS podrían negociar libremente con las EPS y ARS, lo que se consideró en principio una extraña interpretación del Artículo 241 de la Ley 100. 

El efecto de esta liberación de tarifas en el Régimen Subsidiado preocupa a prestadores privados y públicos por la posición dominante de algunas EPS en el mercado. Adicionalmente, recientes resultados de investigaciones del Régimen Subsidiado, tanto por parte de la Universidad Nacional, como de la Universidad Javeriana, señalan que no hay condiciones de competencia o de mercado para la operación del Régimen Subsidiado en la gran mayoría de los municipios del país, lo cual demostraría el riesgo de liberar las tarifas.

La liberación, conocidas las posiciones dominantes en la contratación del Régimen Subsidiado, significará la imposición de tarifas inferiores al SOAT a las pequeñas IPS por parte de ARS y EPS, al mismo tiempo que la exigencia de tarifas superiores por parte de grandes IPS especializadas como el Instituto de Cancerología, que ya venía cobrando tarifas superiores al SOAT ilegalmente, por su posición dominante.

 

El futuro de las Empresas Sociales del Estado

Ante la crisis de las Empresas Sociales del Estado, el Ministerio de Salud ha lanzado una nueva estrategia que busca reducir los costos de prestación de servicios, mediante la integración de las instituciones públicas en redes de prestación de servicios, estrategia que estará apoyada en un importante crédito del BID.

La integración vertical y horizontal de las ESE en redes permitiría evitar costosas duplicaciones de servicios entre instituciones cercanas, así como reducir los costos de administración y de personal, en busca de garantizar su sostenibilidad y viabilidad, objetivos que, es necesario aclarar, dependen en parte de la eficiencia de estas instituciones, pero también de la solución de los problemas financieros del Sistema. 

Sin duda el proceso de descentralización trajo como consecuencia la desarticulación de los servicios y su desarrollo desordenado, dando lugar a generación no planificada ni justificada de los mismos, costosas duplicaciones y excesos de personal en algunas instituciones (esto no quiere decir que en el país la oferta de servicios esté sobredimensionada, afirmación absurda y contra evidente). De estos problemas sin duda también es responsable la falta de capacidad técnica en las direcciones seccionales y locales de salud y nuestra organización política afincada en el reparto de los bienes públicos.

Pero también debe señalarse que la ausencia total de una política hospitalaria es responsable de la crisis actual de estas instituciones, lanzadas a sobrevivir como empresas comerciales, pero con serias desventajas frente a la competencia privada y con obligaciones de atender a millones de ciudadanos cuyo pago no está asegurado.

La política hospitalaria o de prestación de servicios de salud debe definir con claridad el papel de las instituciones públicas y privadas en zonas donde opera el mercado, en zonas donde opera a medias y en zonas donde definitivamente no opera. El papel de los hospitales públicos podría ser el de regular el mercado o el de garantizar el servicio público de salud donde no hay oferta privada o el de establecer un servicio por defecto para los no asegurados, etc..., pero en todo caso debe definirse y explicitarse.

La política de prestación de servicios de salud debe igualmente dirigirse a garantizar la calidad técnica y científica del servicio, elementos que no han tenido suficiente énfasis ni desarrollo desde la puesta en marcha de la Ley 100 de 1993, pues todo el enfoque sigue estando del lado del financiamiento y la administración.  En los últimos años parece haber importado muy poco a las directivas sectoriales  la medicina y el desarrollo técnico y científico en la prestación de servicios de salud públicos y privados. El vergonzoso lugar obtenido por el país en calidad de los servicios, señalado por el World Health Report 2000, ni siquiera causó preocupación.

Ahora bien, los objetivos del programa en busca de racionalizar los recursos y lograr mayor eficiencia y efectividad de las Empresas Sociales del Estado tienen especial validez por la imperiosa necesidad de recuperar la planeación de la oferta de servicios en las regiones para que se adecuen a la demanda, a partir de estudios técnicos que incluyan los componentes demográficos, epidemiológicos y de aseguramiento, frente al análisis de la oferta de servicios pública y privada en las regiones, con sus recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros.

El programa deberá lograr el compromiso de las autoridades territoriales para los procesos de integración, asociación o fusión de instituciones que se puedan generar a través de la concertación. La estrategia encaja igualmente con la necesidad de recuperar la gobernabilidad técnica del sector frente a un proceso descentralizador que rompió las unidades regionales de salud, otrora responsables de la administración técnica de servicios en una zona geográfica, como también de la dirección técnica de las acciones de salud pública.

Lo que resulta paradójico del proyecto es que como parte del mismo se proponga la flexibilización de las formas de contratación de personal. La paradoja consiste en que el Ministerio rector de la seguridad social en salud esté proponiendo a los hospitales del Estado, en forma indirecta, evadir el gasto en seguridad social.

 


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