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Para llevar la contraria

Al atravesar otra de las cada vez más críticas etapas de la reforma sectorial, surgen de nuevo múltiples voces en contra de la "intermediación", manifestaciones que señalan a la función de aseguramiento y administración de servicios de salud como el engendro diabólico culpable de casi todos los males , y a las entidades que ejercen tal papel como las responsables de quedarse con los recursos de la salud.

Cuando la mayoría coincide en este diagnóstico, a unos pocos excéntricos (dícese de los que no van en el centro de la corriente) nos encanta llevar la contraria, y señalamos que lo que ha fracasado para lograr las metas constitucionales y legales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud es el sistema de recaudo definido en la Ley 100.

No quiere decir lo anterior que las ARS y EPS no hayan adoptado comportamientos especulativos, bien por no tener claridad sobre el negocio que iniciaban, bien porque la dirección del Sistema les dio la oportunidad a pequeñas o grandes empresas de jugosas ganancias los primeros años de operación del Régimen Subsidiado, dado el afán de privatizar, o bien porque muchas eran y otras siguen siendo francamente ineficientes y aportan muy poco valor agregado a los afiliados al Sistema.

Supongamos por un momento el escenario de cobertura universal, con un Plan Obligatorio de Salud completo e igual para todos los colombianos. Supongamos que a través de las cotizaciones el 70% de los trabajadores colombianos estuvieran en el Régimen Contributivo y el 30% en el Régimen Susbsidiado, tal como se nos planteó. Supongamos que los hospitales públicos y privados cobraran por la atención del 100% de los pacientes que llegaran a sus puertas las tarifas SOAT que ahora se han convertido en simple referencia.

Lo anterior implicaría que el Sistema, tal como lo ordenó la Ley 100 de 1993 para el año 2001, reconocería a las EPS o ARS cerca de 11.5 billones de pesos en UPC, mientras los hospitales públicos recibirían medio billón al menos para mantener la infraestructura de servicios en zonas de baja concentración poblacional. Suponiendo en forma exagerada que las EPS y ARS se quedaran con un porcentaje de administración y utilidades del 20%, pagarían a clínicas y hospitales del país por prestación de servicios 9.2 billones de pesos. 

9.2 billones de pesos contra 2.7 billones que irriga actualmente el Régimen Contributivo y un 1.2 billones el subsidiado, es decir 3.9 billones aproximadamente. La diferencia sería de más de cinco billones a favor de la prestación de servicios en el país, cifra que de seguro cambiaría la situación de IPS públicas y privadas, aunque se demoraran en pagar las EPS y ARS.

Podríamos anticipar la respuesta a este planteamiento: que dada la imposibilidad de aumentar los recursos del sector salud y por tanto la cobertura, ahorrar un 15 o 20% de administración resulta indispensable. Pero esta es una respuesta derrotista y por ello no podemos acompañar tal corriente de pensamiento, la misma que entonces presupone que no haya aseguramiento para los pobres y que, repartidos los recursos disponibles, se les podría prestar servicios aceptables en los hospitales públicos. 

Mejor no preguntemos a continuación por los recursos disponibles per cápita y tampoco hablemos de derechos. Por esta vía, de asumir la pobreza, de endilgar la culpa de la escasez o el desperdicio de recursos a unos u otros actores del sistema, jamás avanzaremos hacia la cobertura universal de la seguridad social. Igual podríamos iniciar una pelea con el sector educación por los escasos recursos que en conjunto el Estado asigna para el gasto social.

Por el contrario, la salida real en términos de equidad y defensa del sector salud está en conseguir más recursos, superando la propuesta de recaudo que nos dejó la Ley 100, una propuesta ligada al concepto bismarckiano de la seguridad social que, por una parte, no ha resultado útil para financiar la cobertura universal en un país donde la mayoría de los trabajadores son informales e independientes y donde hasta el mismo Ministerio de Salud propone a sus instituciones modificar las formas de contratación, para evadir las cotizaciones patronales.

Por otra parte resultó absurdamente optimista el proyecto de universalidad, basado en que la gran mayoría de los independientes se afiliarían al Régimen Contributivo, tan sólo por declararlo obligatorio. La evasión o la crisis económica, apenas resultan chivos expiatorios para no mostrar y enfrentar un problema de diseño estructural del Sistema. La cruda realidad es que el Régimen Contributivo cubre únicamente al 30% de la población. Sólo este porcentaje de familias cotizan a la seguridad social y no todos sus miembros están asegurados, mientras cerca de un 25% de las familias colombianas está afiliada al Régimen Subsidiado con un seguro parcial. 

Los dos regímenes se  preocupan más por excluir a los que no consideran con cualidades o derechos a sus servicios que por incluir a toda la población colombiana. Este no será jamás el camino a la universalidad. Para lograr la equidad y la universalidad es hora de pensar en un sistema de recaudo que cubra a todas las familias colombianas, independientemente de la condición laboral de sus miembros,  que declare a todas las familias y a todos sus miembros afiliados a la seguridad social y que las obligue a aportar de acuerdo con sus posibilidades. 

La anterior ecuación no se logra con la cotización obrero patronal, ni mediante el reparto de subsidios mediante el SISBEN. Tampoco será factible en un país pobre, a diferencia de los países desarrollados,  por la vía de impuestos generales. Quizá sólo se consiga por la vía que han logrado mayor cobertura otros servicios públicos, con una cotización ineludible ligada a la vivienda, en este caso para todos aquellos que no demuestren, con sus respectivos patronos, suficientes aportes a la seguridad social en salud para su estrato social.

 


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