Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 


 

LA ENCRUCIJADA DEL REGIMEN SUBSIDIADO

Por: Oscar Rodríguez Salazar

Profesor Emérito - Universidad Nacional de Colombia

Junio de 2001

Después de 7 años de estar en funcionamiento la Ley 100/93, el sistema de seguridad social en salud muestra problemas de orden estructural que requieren un conjunto de ajustes para hacer viable el acceso a la salud de los sectores pobres de la población, en condiciones de igualdad respecto a la población trabajadora que se aglutina en el régimen contributivo. Uno de los síntomas  de la actual crisis es el incumplimiento de lo estipulado en los artículos 157 y 162,  que fijaron como meta el aseguramiento en salud para todos los colombianos a partir del 2000 y la igualación del POS entre los dos regímenes antes de 2001


La cobertura Universal una meta que se aleja

Lo más preocupante es que la cobertura del sistema de salud en vez de aumentar ha venido decreciendo. Recientes investigaciones estadísticas, en especial la Encuesta de Hogares Dane marzo - abril de 2000 (Etapa 107), señalan que tan sólo el 52.3% de la población colombiana está afiliada al SGSSS, lo que significa que se presenta una exclusión correspondiente al 47.7%. Al comparar estos resultados con lo que sucedía en 1997, año en que se aplicó la Encuesta de Calidad de Vida, se encuentra que la cobertura ha descendido por cuanto para ese año la afiliación era  del 56.8%.

En el caso del régimen subsidiado (RS), la cobertura, entendida como el número de pobres que en la actualidad accede al SGSSS, también ha descendido en el período de referencia. La proporción de pobres no afiliados al RS pasó de 27.4% al 39.2% según datos de la encuesta de calidad de vida de 1997 y la encuesta de hogares etapa 107 respectivamente.  Por otra parte, en la actualidad persiste la diferenciación en los POS, el del régimen subsidiado equivale al 50% del contributivo. Por tanto el incumplimiento de los propósitos que tenía la Ley 100/93 es doble por el lado de la cobertura y de las condiciones de acceso al sistema; esta situación hace que el sistema de seguridad social sea inequitativo y se esté alejando de los propósitos contenidos en la Constitución colombiana.

Las razones por las cuales se presenta una baja cobertura y no se está brindando una atención integral a las familias están  asociadas a la crisis económica, al comportamiento del mercado laboral,  a la configuración del sistema y a la responsabilidad del Estado.  La caída del PIB en 1999  (-4.3%) y la alta tasa de desempleo (en septiembre de este año el número de desocupados alcanzó la cifra de 2.972.019)  que para finales del 2000 se situó en 20.5% y en marzo del año en curso llegó a 18.8% en las trece principales ciudades, están afectando de manera directa el número de afiliado al régimen contributivo.  En 1997, según la Encuesta de calidad de vida, 13.660.060 afiliados hacían parte del régimen contributivo y para el año 2.000 eran 13.316.150; es decir que disminuyeron en 343.910. Otro efecto de la crisis se detecta en una mayor informalidad en el mercado de trabajo y en la precarización del empleo; en efecto, al tomar las Encuestas de Hogares (etapas 76 a 108 meses de Junio) que han investigado la informalidad se encuentra que en 1998 el  44.06% de los informales correspondía a trabajadores por cuenta propia y en el 2000  esta participación era de  49.4%.  Por su parte, la tasa de subempleo pasó de 28,9% en marzo de 2000 a 29.3% en marzo de 2001.

Los trabajadores por cuenta propia no han logrado integrarse a la seguridad social en salud; sobre esta clase de trabajador existiría la posibilidad de la ampliación de la cobertura del régimen contributivo; pero se presenta una limitación por cuanto este grupo poblacional  debe financiar su afiliación con el 12% de su ingreso básico mensual.  La norma  estipula que el aporte debe resultar de la autoliquidación y en la práctica la cotización se hace sobre 2 SMLV, lo que repercute en que las EPS no tengan ningún incentivo para cobrar la afiliación sobre esta base ya que sus ingresos dependen de la UPC y no del recaudo. Es preocupante que del total de la población ocupada en Marzo del 2000 el 63.3% era informal y de estos escasamente el 25.7% que corresponden a 1.043.423 trabajadores estaban afiliados al SGSSS.

Las dificultades financieras del Régimen Subsidiado

El régimen de bajos salarios y la pérdida de ingresos que presentaron en estos años de crisis, unido a los problemas de déficit fiscal que tiene el país,  han afectado los recursos destinados a financiar el Régimen Subsidiado. La participación del Fosyga sobre el total de recursos de RS ha venido disminuyendo: En 1998 era del 51% y pasó al 35% en 2000, esto pone de presente la crisis del mercado laboral y que cada vez se dependa más de los recursos del presupuesto. Los altos niveles de evasión y elusión que tiene el sistema repercuten en los recursos del Fosyga,

A esa mayor dependencia se suma el incumplimiento de los aportes estatales al Régimen Subsidiado.  En el artículo 221 se hace mención a la financiación de la sub-cuenta de solidaridad, a la cual el Estado ha girado por debajo de lo que la Ley estipuló; pese a los reiterados fallos de la Corte Constitucional. Tampoco han llegado los recursos mencionados en el artículo 214 numeral e, referente al 15% de los recursos adicionales recibidos a partir de 1997 por los municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la Zona de Cupiagua y Cusiana.; estos recursos ni siquiera aparecen presupuestados en los anexos de los Acuerdos Anuales del Consejo de Seguridad Social en Salud que determinan los rubros de cofinanciación de cada contrato de aseguramiento en cada municipio.

Esta forma de asignación presupuestal se ha apartado del artículo 350 de la Constitución, el cual estipula que la Ley de apropiaciones debe incluir una partida denominada “gasto publico social” que tendrá prelación sobre las demás asignaciones, excepto en situaciones de guerras o por razones de seguridad nacional, y que la distribución de ese gasto debe guardar relación con el número de habitantes con NBI y con la eficiencia fiscal y administrativa.

De otra parte, los recursos del RS se verán afectados con el Acto Legislativo 012 del 2000 que el Gobierno ha presentado ante el Congreso, para reformar el régimen de transferencias a las entidades territoriales, las cuales no se crecerán  según el incremento de los ingresos corrientes de la nación sino de la inflación causada más un porcentaje que oscila entre el 2.0 y 2.5%. De acuerdo con  la Federación de concejales esta modificación al sistema de Financiación de los recursos tendrá como efecto  la limitación en 2.407.178 cupos en la expansión del régimen subsidiado, equivalentes al 27% de su cobertura actual y de 1.416.00 cupos en las escuelas públicas, reduciendo la tasa de cobertura esperada para el 2010 del 90% al 83%[1].

Estas  prioridades legislativas (Acto Legislativo 012 y modificación al sistema pensional) de la actual administración son tomadas en el marco del Acuerdo que el Gobierno nacional firmó con el Fondo Monetario Internacional en diciembre de 2000, y hacen parte de las reformas estructurales sugeridas por los organismos de crédito Internacional. 

En el  Acuerdo se señala que los cambios deben conducir hacia “esquemas especiales de pensiones más en la línea de provisiones de pensiones del sistema de seguridad social. El saneamiento de las finanzas requiere de manera inexorable que se disminuya el crecimiento de las transferencias del gobierno nacional hacia los municipios. El efecto fiscal más importante de estas reformas se sentirá cuando la transición al nuevo régimen de seguridad social se haya completado en el año 2010, ahorrando cerca del 0.5% del PIB de forma permanente”.

El equilibrio macroeconómico -que impone la reducción del déficit fiscal- es la línea directriz de estas dos reformas estructurales, las cuales aparecen nítidamente separadas de objetivos de política social que estarían más ligados a la lucha contra la exclusión social, a la ampliación de la cobertura, a la protección de la tercera edad, a la calidad y el acceso a los servicios y  a los problemas de equidad que tiene el conjunto del sistema de seguridad social. Si estos fueran los criterios para cumplir con los acuerdos, se pensaría en una reforma a Ley 100/93 la cual muestra problemas de carácter estructural como se señalo anteriormente.

Esta reflexión  conduce a formular un conjunto de preguntas ¿Es viable un sistema de seguridad social que tiene como uno de sus pilares el contrato de trabajo (régimen contributivo) en un país con niveles de informalidad cercanos al 60%, tasa de subempleo del 29% y altos niveles de desempleo? ¿El modelo institucional esta en crisis se encuentra dividido entre el Ministerio de Salud y de Trabajo y la asignación de recursos debe tener el aval del Ministerio de Hacienda cuya preocupación central es el equilibrio macroeconómico y no la política social?¿Cómo se puede garantizar el acceso a los servicios cuando nos enfrentamos a una crisis hospitalaria con el consecuente cierre de hospitales? ¿Qué hacer para desligar los subsidios a la demanda de los criterios de gobernabilidad, entendida como la reproducción del clientelismo?

Es posible que el déficit fiscal se reduzca pero la experiencia ha mostrado que las recetas del FMI pueden de manera coyuntural lograr mayores tasas de crecimiento pero a costa de incrementar el nivel de exclusión social y de pobreza; este organismo ha sido consciente de los resultados de esta política y como contrapartida propone la focalización –subsidios a la demanda para los grupos más vulnerables- que para el caso de América Latina se ha convertido en mayores niveles de clientelización. La prioridad de este organismo es que para alcanzar “los objetivos fiscales, el Gobierno ejercerá estricto control sobre sus gastos diferente al pago de intereses”, otra alternativa para sanear las finanzas públicas  es cancelar la deuda pública a un precio justo[2] por cuanto esta fue adquirida a intereses considerablemente mayores que la tasa de mercado, v.g. en 1999 se cancelaron TES al 37% cuando el DTF oscilaba entre el 11 y el 12%.  Renegociar la deuda, liberar recursos para la política social, es la forma de hacer que los derechos sociales primen sobre los derechos económicos y avanzar en un nuevo concepto de ciudadanía ligada al ejercicio de los derechos sociales.

De todas formas se hace necesario rescatar algunos aspectos que deja la experiencia del funcionamiento del Régimen Subsidiado.  En primer lugar el simbolismo asociado a la posesión de un carnet que le imprime sentido de pertenencia al afiliado y que quizá es una de las aproximaciones de los sectores de pobreza con el Estado más allá de la cotidianeidad que tiende a estar ligada a los órganos de control representados en las fuerzas de seguridad. Lo ideal es que el acceso a los sistemas de salud fuese dado por el carácter de ciudadano y no por la relación clientelar que se posibilita vía los subsidios a la demanda.

El sistema de salud como escenario de la construcción democrática

Otro elemento importante que se podría  recuperar a la vez que se profundiza –en tanto está ausente en una gran mayoría de municipios- es el espacio de construcción democrática que se instauró con la expedición de la Ley 100/93 y en sus decretos y acuerdos reglamentarios.  Así en el artículo 153 al estipular  los fundamentos que tiene el servicio público de salud tales como la equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa y calidad, se incluyeron la participación social y la concertación.

Sobre esta última se hizo referencia a que “el sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en Salud”. Con relación al control social se consignó que se estimularía la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del SGSSS así como los mecanismos de vigilancia de la comunidad sobre las entidades que conforman el sistema; y se introdujo la obligatoriedad de los representantes de las asociaciones de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter público.

Entre las responsabilidades de la intervención del Estado, y en este caso del Ministerio de Salud, estaría precisamente garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2 y 153 de la Ley 100/93. En el capítulo IV de esta Ley  se hace mención que el organismo de dirección del  sistema recae sobre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el artículo 171 se reglamenta su composición y en el 172 se fijan las funciones. Entre ellas la de “definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las EPS y la distribución inequitativa de los costos de atención de los distintos tipos de riesgos” y Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud”. Por último en el artículo 175 se reglamentan los Consejos Territoriales de Salud que podrán ser creados en los niveles seccional, distrital y local para que asesoren a las Direcciones de Salud de la respectiva jurisdicción, en la formulación de los planes, estrategias, programas y proyectos de salud y en la orientación de los Sistemas Territoriales de Seguridad Social en Salud.

Este espacio de concertación y participación democrática, en la actualidad avanza lentamente. El esfuerzo que desde los ochentas se vienen haciendo en búsqueda de vincular a la población a los programas de salud recibió un importante impulso con la Ley 100/93 que instauró la obligatoriedad en la creación de asociaciones de usuarios, las que tendrían  funciones de veeduría que les permitieran ejercer control social; la conjunción de estos dos elementos ha permitido que en la mayoría de los municipios del país exista al menos una forma de organización comunitaria en salud, lo cual sin duda es un avance. Los retos por superar tienen que ver fundamentalmente con la exclusión de algunos sectores de la población en la organización comunitaria, la debilidad en el ejercicio del control social por parte de dichas organizaciones, y  la falta de articulación interinstitucional que permita un mejor aprovechamiento de los esfuerzos para impulsar la concertación.

De acuerdo con la legislación las asociaciones de usuarios en las IPS son conformadas por afiliados, quedando por fuera todas aquellas personas que no cuentan con una afiliación aunque utilicen los servicios de la institución. Por su parte, solo un bajo porcentaje de las organizaciones adelanta verdaderas labores de control y tiene la posibilidad de discutir los aspectos atinentes al sector salud con las autoridades municipales. Es notorio que en los municipios cada una de las instituciones y autoridades del sistema desarrollan algunas de las labores ya sea en la promoción de la participación o contribuyendo a las acciones de control social, pero la falta de articulación entre autoridades y entre organizaciones no hacen que los esfuerzos rindan frutos colectivos.  Resulta de fundamental importancia un mayor compromiso de todos los actores, para lograr una participación comunitaria en la que todos tengamos cabida,  articulada en todos sus componentes, considerada propositiva y no policiva y que permita una permanente evaluación del funcionamiento del sistema que lo lleve al mejoramiento continuo.

Preocupa que después de más de siete años de creación del Consejo Nacional de Seguridad Social no se ha hayan tomado las disposiciones mínimas para que a nivel departamental y municipal  funcionen los Consejos. Este además de involucrar a los diferentes actores que hacen parte del sistema de salud se convierten en una pieza clave del sistema de inspección vigilancia y control toda vez que permite la discusión y concertación de soluciones a las dificultades que puede enfrentar el sistema sin tener que recurrir a un régimen sancionatorio, hace más expeditos los resultados del control y genera un clima de confianza entre los actores.  El fortalecimiento de estos organismos permitiría reorientar el sistema de inspección, vigilancia y control, en el cual se tienda a  la autorregulación en cambio del control externo, a los resultados mas que a los  procedimientos, a la integración y no la dispersión; debe ser un sistema que garantice el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos.



[1] Estas cifras son corrobarados por Ivan Jaramillo en el artículo “ El recorte de las transferencias a las entidades territoriales y las políticas de sameamiento fiscal”. En  Jaime Castro ¿Transferencias = déficit fical? ¿Regiones o departamenetos?.  Fescol, Viva la Ciudadanía,  Foro Nacional por ColombiaBogotá , Abril del 2001

[2] Esta propuesta aparece en el artículo de  Mauricio Cabrera y Jorge Iván González. “La disyuntiva no es pagar o sisar la deuda, es pagarla a sobreprecio o a un precio justo”. En Economía Institucional No 3 Universidad Externado de Colombia. No 3 Segundo semestre del 2000



Regresar a Portada