Reportaje

 

Julio Alberto Rincón Ramírez

Director Ejecutivo de COSESAM

 

Nuestro Personaje en la LVII edición de Salud Colombia es Julio Alberto Rincón Ramírez. El Dr. Rincón es médico de la Universidad Nacional. He trabajado con la comunidad indígena del Tolima, en el Bajo Cauca Antioqueño. Estudió Salud Pública en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.  Trabajó con la Seccional de Salud de Antioquia, en la regional de Occidente. Fue Alcalde Municipal por elección popular en el año 95, en Ciudad Bolívar (Antioquia). También he trabajado como Asesor de la Secretaría de Salud de Bogotá, en descentralización, antes de asumir la Dirección Ejecutiva de la Confederación de Secretarios de Salud Municipales -COSESAM- en el año 99.

El Dr Rincón, además de Director Ejecutivo de la Confederación de Secretarios de Salud Municipales y Distritales, representa a los Directores Locales de Salud en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y es  Asesor en Salud y en Finanzas Municipales de la Federación Colombiana de Municipios, por lo que es presonaje central en la reforma de la Ley 60.  Por ello  es nuestro invitado en Salud Colombia.


  

SC.-   Usted que ha sido Alcalde y que representa hoy a los Secretarios de Salud del País, desde luego tiene que estar preocupado por lo que está sucediendo con el Acto Legislativo número 12 y el proyecto de transformación de la Ley 60. ¿Cuál es la percepción primera de los Secretarios de Salud del País?  

JAR.- Frente al Acto Legislativo, la percepción inicial fue que definitivamente los recursos de la Salud no iban a crecer, como se necesita para poder aumentar coberturas y atender toda la población de nuestros municipios. Sin embargo, frente al vaivén que ha tenido la economía del país y a la caída que han sufrido las transferencias en los años 2000 y 2001, la idea de que tuviéramos al menos estabilidad económica y que las transferencias no sigan disminuyendo sino que se estabilizaran frente al año 2001 da cierta tranquilidad. Lo que uno cree es que de todas formas se va a utilizar el año de la mayor caída de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) para empezar la proyección, el año 2000. 

Nosotros, con la Federación Colombiana de Municipios, habíamos previsto que podíamos apoyar el Acto Legislativo de reforma de la transferencias, siempre y cuando pudiéramos disfrutar también de los beneficios de la Reforma Tributaria del año 2000. Sin embargo, el Congreso de la República, más bien el Ministerio de Hacienda, en el mes de diciembre metió un artículo a última hora que, era el parágrafo 357, prohibía que durante el primer año los municipios nos beneficiáramos de la Reforma Tributaria. Ahí fue cuando vimos que, definitivamente, la base para el cálculo de las transferencias de los próximos 7 años era muy bajita. 

Con esta jugada, de tipo legislativo, en la Reforma Tributaria, nos quitaron la participación de 800.000 millones de pesos a los municipios colombianos. Entonces, vemos por un lado que vamos a tener estabilidad en los recursos, en los próximos 7 años, pero que además partimos en forma negativa, de una base muy bajita. Eso en cuanto a la parte del Acto Legislativo. Sin embargo, hay que entender como Municipios, y eso fue lo que se hizo en Medellín con la Federación y con los Alcaldes, que el país fiscalmente, pues está quebrado. La expresión allí del Alcalde de Manizales era que “o hacíamos esto, o prácticamente dentro de 4 años no habría nada que repartir porque nos íbamos a reventar del todo.” Entonces, había que colaborar y había que buscar también cómo administrar mejor los pocos recursos que teníamos. 

 

 SC.-   Bueno, pero también detrás del acto legislativo viene una reforma de la Ley 60, especialmente en lo que concierne al Sector Salud. Por lo menos la propuesta del DNP en este sentido implica la revisión de las competencias en salud de los territorios, donde se le devuelve la prestación de Servicios de Salud y los Hospitales al Departamento y se deja en el Municipio, prácticamente, salvo los muy desarrollados, tan sólo el manejo del aseguramiento y algunas de las funciones en Salud Pública. 

JAR.- Sí, realmente, desde que empezaron las mesas de concertación del año pasado, a raíz de la mutua revocatoria del poder entre el Presidente y el Congreso se crearon las mesas de concertación, en las cuales venimos participando desde esa época. Una condición del Acto Legislativo, el año pasado, que pusimos nosotros como municipios, fue que tenía que entrar también reforma de la Ley 60. La idea inicial nuestra y que se ha defendido es que había que evitar duplicidad en las funciones entre municipio y departamento. Especialmente porque el departamento en los últimos años, la legislación lo ha hecho así, se ha ido desdibujando. El departamento, ha habido un momento en que no tiene funciones pero sí se vuelve un intermediario costoso, sin claridad en lo que tiene que hacer, debido a que los departamentos en general no han logrado el salto, de ser los ejecutores antes de la descentralización, a ser ahora coordinadores y planeadores del desarrollo de los municipios. Entonces, por ello se dijo que la Ley 60 tenía que entrar en el paquete nuevo. Ahora, sobre cómo distribuir competencias, nosotros vemos con preocupación desde el punto de vista del Sector Salud varias cosas:

La primera, a nivel matemático, cuando se dividen los recursos, cuando se junta el situado fiscal, junto con los ingresos corrientes de la nación (ICN), y adicionalmente lo que el gobierno gasta en el Fondo de Compensación Educativa, todo en una sola bolsa, y se comienza a hacer la distribución entre el Sector Salud,  Educación y otros sectores. Tenemos que el Sector Salud pierde aproximadamente 2 puntos.

 

SC.- Del 25 al 22%...

JAR.- Antes era el 25 % pero de los ICN . Ahora  hablamos del 22% del total de la Bolsa que incluye ICN, Situado Fiscal y Fondo de Compensación Educativa. Es importante tener en cuenta que en ICN tenemos 25 % pero en situado fiscal 20% nada más y una partecita, de otro 20% de libre destinación... una partecita, que el promedio nacional era 5 % únicamente. O sea, si se considera que en situado fiscal teníamos 20% directos y  5 puntos adicionales: 25 puntos, y de los ICN 25. Lo que pasa es que en la bolsa entra además el Fondo de Compensación Educativa que es solamente de educación, que equivale casi a tres puntos. Entonces, mis cálculos y lo que he presentado yo a la Federación Colombiana de Municipios es que Salud, recalculando, tenemos derecho a un 23,7 o un 23,8  dependiendo de la donación que hiciera del Fondo de Compensación Educativa, pero nos ponen 22 puntos nada más para la nueva bolsa, entonces perdemos de 1,7 a 2 puntos, que equivalen a 200.000 millones de pesos anuales, partiendo de esa bolsa total de 10 billones de pesos.

Bueno, pero nos preocupaba también del Acto Legislativo, y afortunadamente hicimos claridad con el Gobierno en el Acta que firmó la Federación Colombiana de Municipios y el Ministro de Hacienda, fue una iniciativa en gran parte de los Secretarios de Salud, pues en el Acto Legislativo el Gobierno quería meter una frase que significaba, entre otras cosas, la supresión del  paripassu.  Una frase que decía, no recuerdo las palabras exactas, pero era como que el Gobierno, adicionalmente a las transferencias que señalaba la Ley, no podía invertir más en esos sectores. Esa frase, aunque el Ministro de Hacienda insistía que no tenía nada que ver con el  paripassu, nosotros interpretábamos que sí. Por eso, en el Acta que se firmó, está claro que los Municipios le decimos al Gobierno Nacional,  que el  paripassu tiene que respetarlo y tiene que ver cómo lo va a pagar año a año. No estamos hablando del pago de lo que falló la Corte en el año 96 y 97, estamos hablando del pago anual, que corresponde más o menos a 400.000 a 500.000 millones de pesos anuales.

 

SC.- Del que habló la Corte Constitucional cuando intentaron quitarlo con la Ley 344 de 1996...  

JAR.- Exactamente, pero el Gobierno todavía sigue esperando otra más, a ver si logra quitarse  eso. Es tan cierto eso, y en ese momento, y lo planteamos nosotros en el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud, nuestra posición que estamos tratando de asumir allí, y es que el Concejo este año no presupuestó el  paripassu, presupuestó el ingreso del paripassu de la deuda hasta el 97, pero no presupuestó el del 98 ni del 99 ni del 2000, y menos el del 2001 está presupuestado... Dice 130.000 millones que corresponden a la deuda, pero no está hablando de los 400.000 millones de este momento. Como sea, no aparece esa plata. La Ministra, pues, al menos, por lo que uno escucha, está tratando de luchar duro por el paripassu. Por eso insistimos, los Municipios dejamos claramente, en nuestro compromiso con el Gobierno, que el  paripassu  no entraba en el convenio de Medellín. Es un cuento totalmente aparte. Y está claro, explícito ahí.

Fuera de los dos puntos que perdemos en la nueva reforma de la Ley 60, si nos dejamos meter ese. Hay que defender los 24 puntos, nosotros no creemos que podemos ceder... Fuera del tema del paripassu, pues los Municipios en cierta forma dijimos “Bueno, aceptemos que el Acto Legislativo pues tenga una estabilidad. Ahora bien, salud: salud en la reforma de la Ley 60 hablan de dividirlo en 3 partes...

 

SC.- En 3 bolsas, sí. 

JAR.- En 3 bolsas, que hablan, una de atención a vinculados, a mí particularmente me gusta que mencione aparte, porque el país había creído que la salud es para los subsidiados, y el país tiene 40 millones de colombianos y no 9 millones de colombianos. Primero hablan de vinculados, segundo hablan del Régimen Subsidiado, pues que se ha ido consolidando, me parece que es un avance importante, y tercero hablan de Salud Pública. Hasta ahí estamos de acuerdo. El problema es primero..., cuando entramos a mirar ¿Cómo se reparte entre los componentes territoriales esa bolsa? ¿Y qué parte le cae a  cada uno de las 3 bolsas? O sea como se reparte la bolsa grande de Salud entre departamentos y municipios.

En segundo lugar, aparentemente el criterio para Régimen Subsidiado es fácil... pues según el número de subsidiados y la UPC se da X plata. Ahora, el criterio para repartir los recursos de Salud Pública es más problemático, pues han querido dejar el criterio de Salud Pública bajo otra comisión, bajo otros técnicos, al vaivén del Ministro de Salud. Nosotros los municipios no aceptamos, bajo ningún principio, dejar la gestión de los recursos municipales al vaivén de la política de turno.

 

SC.- Y la Salúd Pública no sólo es para la población NBI, criterio de distribución de los recursos que se introduce.. 

JAR.- Bueno, es otra cosa también. Yo decía ahora que nos gustó mucho que hablaran de vinculados. En COSESAM desde el año 98 y después de mi experiencia municipal, venimos defendiendo que los Municipios son responsables del 100% de la población. Y hemos discutido eso en muchas partes, y hemos querido impulsar el Régimen Contributivo, porque en el Municipio muchos toman la decisión de decir “yo tengo tantos en Contributivo, tantos en Subsidiado y listo...” ¿Y los vinculados dónde quedan? Con un problema, el que está vinculado, así no sea NBI, tiene una dificultad, que está allí ya sea por acción o por omisión. Por omisión del Gobierno Municipal o del Gobierno Nacional que no lo ha empujado, no ha buscado estímulos positivos para que se afilie al Contributivo, pero sigue siendo colombiano.

 

SC.- Además, habría que aclarar que la línea de pobreza es mucho más alta que el NBI.  El NBI está mas cerca de la línea de indigencia que de la línea de pobreza.

JAR.- Y las noticias de esta semana son que aumentaron 3 millones de colombianos que son pobres. Hablemos del NBI, ya que se toca el tema: 15 millones de colombianos, 15 millones y medio. Ayer mismo el CONPES, hablaba de 26 millones y medio de colombianos..

 

SC.- En línea de pobreza.- 10 millones de diferencia. 

JAR.- Entonces mire cómo vamos...10 millones de diferencia. Pero todavía vamos al problema adicional, entonces sigamos. Se dice que debe haber salud pública para todos los colombianos porque es un derecho por el sólo hecho de ser ciudadano colombiano. No para los NBI, pues el NBI se ha prestado en cierta forma para evadir la responsabilidad, como Estado, frente a nuestra gente. ¿Quién dice que frente a alguien, así sea una persona acaudalada económicamente, no tiene responsabilidades en salud el Estado. Tenemos responsabilidades con él. Pero cuando lo llevan a NBI nada más...

 

SC.- La Ley 100 decía que el PAB era un derecho de todos los colombianos, y financiado por el Estado. 

JAR.- Pero como por la cuestión de menor esfuerzo hemos tratado de cambiar la palabra y llevarlo sólo a la persona económicamente incapaz.  Para decirlo en otros términos, eso ha llevado a que obviamente todas nuestras políticas evadan la responsabilidad con una gran parte de la población. Para la Ley 60 entonces deciden utilizar como criterio indicadores. Entonces vamos a los indicadores, pero ahí tenemos un problema: el país tiene indicadores del año 93, totalmente desactualizados, más en un país como el nuestro en donde hemos tenido una tasa de migración muy importante, con los desplazados, con todo esto; una tasa de urbanización grande. Pero también hemos tenido una tasa de crecimiento del costo en toda la atención en los municipios pequeños, debido a que cada día es más inaccesible para esos municipios todo. Entonces, no nos gusta, y en esto estamos totalmente de acuerdo, la reforma de Ley 60. La nueva Ley tiene que dejar claro cómo se reparten los recursos.

 

SC.- Entre otras cosas, ¿Ese proyecto ya fue presentado en el Congreso? ¿Ya fue radicado? ¿O no ha sido radicado todavía? 

JAR.- El proyecto está haciendo curso.

 

SC.- Correcto, lo que parece es que esta versión reemplazará la versión que había presentado Planeación hace un año. 

JAR.- Nosotros no le hemos prestado atención porque consideramos que esa va a ser recogida. Nos preocupa la nueva versión.

 

SC.- Bueno, pero efectivamente en la nueva versión hay algunas cosas que preocupan, como el hecho de que la plata para los vinculados y la prestación de servicios la va a decidir no Salud sino el CONPES. El CONPES toma poder sobre los recursos de oferta del Sector. Preocupa igualmente que los Municipios tenían 10 puntos para manejar algunas acciones directas en prestación de servicios. Esos 10 puntos serían prácticamente recogidos de los Municipios para la acción Departamental de vinculados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

JAR.- Se ha avanzado mucho en la discusión del Comité Técnico y en las cosas conceptuales. Realmente hemos tratado de definir bajo qué criterio se girarían los recursos, pero ya en esta parte.... la cuestión ha girado mucho. Hago una anotación: En el año pasado en el Comité Técnico no participaba salud. Nosotros preguntamos de una vez por eso, pero se nos dijo que participaba con Planeación Nacional en una forma paralela... parece que nunca lo hizo. No sé por qué. Este año salud llegó hace como 15 días al Comité Técnico y presentó una propuesta, que obviamente tras todo lo discutido está como un poquito fuera de tono. Bueno, pero es un comentario más bien anecdótico, de cómo funciona nuestro país. 

Entonces, la parte de los recursos en sí ha girado. El año pasado Planeación proponía que el aseguramiento fuera departamental. Se hablaba de un menor número de transacciones, del costo transaccional, todo el cuento del que hemos hablado y que es muy importante, y que los Municipios manejamos la Red de Hospitales. Después vino una semana de discusión, mucha referencia y contrarreferencia, y hubo algunas noticias..., y a la semana siguiente Planeación resultó con que no, que era al revés: Ya el aseguramiento... ya el costo transaccional había disminuido y ya sí podía ser municipal la parte del aseguramiento y ya la Red era departamental. Pero, hasta ahí se ha ido concretando algo. Todavía no ha entrado lo de dirigir la plata de los vinculados ¿Quién la maneja? ¿Y cómo se reparte? 

Porque nosotros no estamos de acuerdo, bajo ningún concepto, en dejar eso a criterios de cualquiera, llámese CONPES, llámese Comisión Reguladora de Salud, llámese FOSYGA, quién sea. Queremos que sea explícito en la Ley 60 el cómo se reparte, bajo qué criterios y a quién. Que no quede de tal forma que cada año pueda decirse “este año hay que cambiar los criterios” por cualquier concepto nuevo. Entonces los recursos no funcionan, porque queda el desarrollo municipal al vaivén de cada técnico de turno. Y nosotros queremos que la Ley 60 en eso sea de avanzada, que sea clara en eso: cuánto recibimos y bajo qué criterios, y uno programa su plan de desarrollo Municipal bajo ése concepto. Entonces, en este momento, todavía no se ha discutido cómo, si es el CONPES, nosotros no hemos aceptado eso. 

En educación, hemos querido aceptar una comisión reguladora que ha querido imponer Educación para hacer todo lo que se está diciendo, de repartir. Porque aquí siempre que hay un problema entonces creamos una Comisión.  Es como una Ley de Murphy que dice: Ante cualquier problema creemos un comité. El año pasado nos ponía la Comisión Reguladora de Educación, el ejemplo era la CRE, que había funcionado muy bien. Este año no han vuelto a mencionarla porque parece que la CRE ya está en desprestigio. Entonces, ha sido muy coyuntural.

En conclusión, nosotros sí creemos que hay que definir criterios, creemos que hay que dar la prioridad a la Salud Pública, pero bajo unas metas nacionales, que de entrada se diga “ para los próximos 7 u 8 o 10 años vamos a actuar contra esto, y van todos a remar en este sentido”.

Lo de los 10 puntos que preguntaba... Nosotros tenemos las proyecciones de los Municipios, de los últimos 7 años, sobre en qué gastaron los Municipios colombianos los 10 puntos. ¿Qué tenemos? Entre 1993 y 94 los Municipios gastaron mucho en atención hospitalaria, en pago de médicos, todo eso... Y ha ido cayendo radicalmente. Han ido creciendo programas tipo restaurantes escolares, que la nutrición sigue siendo una función pública muy importante, que la Ley 100 no contempla por ningún lado. También programas de ancianos, programas de uso del tiempo libre, programas de estilos de vida y algunos otros programas que utilizan los municipios. 

Entonces, lo que antes veíamos en tratamientos o servicios ha diminuido. Desde el año 94 se ve que la curva cae radicalmente, y han subido otros programas que apuntan más hacia el Plan de Atención Básica. Entonces, nosotros creemos que, cuando definimos Salud Pública,  tenemos que llegar a un acuerdo sobre qué es eso, porque en palabras bien paisas, nosotros decimos que la Salud Pública es como la “cosiámpira”, todo el mundo habla de eso pero nadie sabe qué es. Es un dicho paisa. Hay que definir claramente a qué es a lo que va a apuntar la Salud Pública. Por decir algo, si decimos que Salud Pública es vacunación, entonces listo, pongamos una meta y todo el mundo le apuntamos a eso. Pero no estamos dispuestos a que este año la Salud Pública sea la atención de ciertas enfermedades emergentes, y el entrante se les ocurra que no, que es la atención a discapacitados. En fin, cualquier cosa que a alguien se le ocurra o que a la Primera Dama de la Nación, en una iluminación, lo diga. 

Yo creo que es importante que el país defina y para eso hay que decir a qué se va a apuntar. Así como definimos que en el Sistema de Seguridad Social vamos a apuntarle a una mayor cobertura de tantos, definamos en Salud Pública a qué, con indicadores claros, y que todos los actores, frente a los recursos, tengan claridad cada uno de a qué le apunta. Si yo quiero ser  eficiente, a qué le apunto. Además, sí se evitaría el problema actual de que cada uno, pues, ha ido creando, dentro de su saber y entender, cada Municipio, sus propios programas, porque todo cabe... Hay que buscar metas muy claras y que todos rememos para el mismo lado.

 

SC.- Pero, no le quita demasiado la competencia en Salud Pública a los Municipios la versión actual del proyecto? 

JAR.- No, es que el Acuerdo que hay entre la Federación Colombiana de Municipios y Planeación Nacional, en vías de concertación, es que la Salud Pública es Municipal. Lo único que hay actualmente, que no tiene articulado todavía es una versión que hemos venido haciendo, pero no hay todavía articulado. Yo creo que hay dos cosas que se están trabajando, una es en el Comité Técnico, unas medidas de concertación, donde se están discutiendo criterios. Por ejemplo cuando dice la Red Pública, entonces ¿la Red Pública quién la maneja? Uno decía que Planeación Nacional, otro que departamental. Otro dijo: bueno, departamental aparte. Si tienen una población mayor de 50.000 habitantes que la manejen directamente ellos... Obviamente hay municipios pequeños que no justifica ponerse en esto, que no lo han asumido en 5 años, que la maneje el departamento, que la siga manejando. 

Pero ¿Quién maneja los recursos para los vinculados? ¿Cómo es eso? ¿Quién responde por esto?  ¿Quién responde porque el Municipio contrate una aseguradora, mientras el Departamento tiene los hospitales. ¿Quién va a regular eso? Sobre todo cuando nos hemos dedicado a regular todo menos lo que tenemos que hacer como Estado. Nos preocupa ahora la Ley 60 y hemos pactado con el Ministro de Hacienda... En la reunión de Medellín se quedó con que revisamos lo de las A.R.S., no es tanto que quitemos intermediarios de las A.R.S. sino que asuman su papel de aseguradores. 

A los Municipios nos preocupa por ejemplo el crecimiento sobredimensionado de mucha oferta en salud, por parte de las propias aseguradoras. Hemos hecho un esfuerzo por impulsar la Red Pública como Estado, como patrimonio de los colombianos, y al lado nos construyen algo que no necesitábamos, pero que además tiene los afiliados. Entonces esa potestad que quitamos a los Municipios de ser a la vez reguladores, prestadores cuando creamos las empresas del Estado, se la dimos a los privados. Nos preocupa el crecimiento de intermediarios entre aseguradores y prestadores, que nosotros hemos denominado “EPS primas”, que no producen ningún valor agregado. Vamos a proponer que se regule la Contratación.

 

SC.- La subcontratación hay que restringirla. El Ministerio acaba de emitir una importante circular en este sentido 

JAR.- Pero la circular no es Ley. Son muy buenas intenciones. Queremos regular, por ejemplo, que ninguna ARS puede contratar con alguien que subcontrate más del 10%.  Está bien, si yo presto una gama de servicios, puede que un servicio entre esos requiera subcontratarlo. Pero máximo el 10%, porque esa cuestión de que contrato con alguien para que el subcontrate el 90% con otros y no preste nada, eso lleva a aumentar los costos de administración, que se muestran como gastos de salud. Ese tipo de cosas nos preocupa y queremos que en la Ley 60 quede claro cuál es la función como Estado, y cuál es la función de los actores locales de la Salud. Pero también queremos que quede claro cómo se reparten los recursos, por qué responde cada uno.

 

SC.- Finalmente, este debate ha tenido que retroalimentarse permanentemente entre COSESAM y los municipios ¿Qué está previsto par continuar el debate?

JAR.- Nosotros venimos, dentro de nuestras actividades, programando permanentemente talleres regionales, y va a desembocar todo en un congreso nacional, el IV Congreso Nacional de Secretarios Municipales y Distritales de Salud, que hemos denominado Gobernar Salud 2001. Allí esperamos tener la posición, no sólo de los técnicos a nivel de las entidades que están tomando decisiones, sino también de los municipios. Por eso es un congreso que va a ser un poco diferente a los tradicionales, en los que los expertos hablan y los demás escuchan. Aquí el experto nacional habla y después habla el experto local, que es el que ve como hace las cosas, como se desarrollan y las dificultades reales que existen para generar salud en sus comunidades.

   


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