Reportaje

 

Oscar Rodríguez Salazar

Experto en Seguridad Social

 

Nuestro Personaje en la LVI edición de Salud Colombia es el profesor Oscar Rodríguez Salazar. El profesor Rodríguez es economista y  licenciado en Ciencias Políticas de la Universidad de los Andes. Obtuvo un Diploma de Estudios En Profundidad en la Sección Sexta Parisina...y allí mismo el Doctorado en Sociología, en el Instituto de Altos Estudios en Ciencias Sociales. Actualmente realiza la tesis doctoral en Ciencias Económicas en París 13. Ha sido profesor de la Universidad Nacional. En la actualidad profesor titular y  Profesor Emérito. Los últimos diez años viene trabajando con el Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional, en temas de Seguridad Social

El profesor Rodríguez es una autoridad reconocida en el campo de la seguridad social. Autor de libros y publicaciones sobre la materia. Actualmente dirige la investigación de la Universidad Nacional sobre el Régimen Subsidiado en el país. Por ello  es nuestro invitado en Salud Colombia.


  

SC.- Como conocedor profundo del desarrollo de la Seguridad Social en Colombia, usted ha planteado una serie de tesis interesantes que conviene repasar. En primer lugar, ¿Cómo llegó la Seguridad Social en Salud a Colombia?

OR.- La Seguridad Social en Salud en Colombia llegó tarde, llegó en el año 45 con la Ley 6 y en el año 46 con la Ley 90 que creó el Instituto de Seguros Sociales. El modelo que se iba a implementar fue un modelo resultado de una serie de transacciones políticas entre los diferentes actores sociales destacándose los gremios, los sindicatos, el gobierno y la organización médica de ese entonces que se llamó Federación Médica. Esta transacción fundamentalmente dio lugar a un modelo que necesariamente tenía que entrar en crisis. Vale la pena anotar que la Federación Médica se opuso al Sistema de Seguridad Social por cuanto argumentó que el nacimiento del Seguro Social iba a romper la relación médico-paciente, porque solamente se podía escoger al médico que estuviera adscrito al Seguro Social, y por otra parte, yo creo que la razón central era porque nivelaba tarifas, en un momento en que la relación de población y médicos era de un médico por cada 30.000 habitantes. Entonces, el Seguro al nivelar tarifas y al reducirlas afectaba los intereses de la agremiación.

Los otros sectores sociales, los sindicatos: UTC, CTC, para el año 46, apoyaron el proyecto de salud siempre y cuando en la Ley 90 se dejara para un período indeterminado el desarrollo de los seguros económicos.

El Seguro nació descapitalizado, el Gobierno se comprometió a financiarlo con un 25% de los aportes, el 50% corría a cargo del patrón y el otro 25% a cargo de los trabajadores. El Gobierno, tres años más tarde de iniciar operaciones el Seguro, que se inició en el año 49, es decir en el año 52, dejó de aportar al sistema con lo que naturalmente el sistema tenía que entrar en crisis.

SC.- ¿Cual era la posición de los empresarios?

OR.- Los empresarios, que estuvieron representados por las 2 organizaciones gremiales más importantes en aquel entonces que eran: ANDI, fundada en el año 44 y FENALCO, fundada en el año 45, llegaron al Consejo Nacional de Seguridad Social. Estos dos gremios que se turnaron en el Consejo Directivo, cuando Ospina Pérez, a través del Ministro Saldarriaga,  presenta el Proyecto de Seguridad Social que contemplaba riesgos profesionales, pensiones y salud, apoyaron el proyecto siempre y cuando se renunciara a que el Gobierno asumiera pensiones y riesgos profesionales. La ANDI y la FENALCO podemos decir que... no propiamente que lo boicotearon sino que, cuando el Gobierno planteó como una de las formas para capitalizar la Institución, que el Seguro Social manejase las cesantías, los dos gremios se opusieron y condicionaron su apoyo a que el Seguro Social solamente se financiara a través de los aportes para Salud. El Gobierno apoyó el proyecto por los compromisos que había adquirido con la OIT y además porque el apoyar el proyecto implicaba reducir recursos para la salud, dado que ahora el Seguro Social, con aportes de empresarios y de trabajadores, podría financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud

 

SC.- En una forma u otra, con los recursos de los patronos y de los trabajadores, se creó un sistema de servicios de salud enorme en el país, y en alguna forma, esa Seguridad Social, o quienes estaban cobijados por la Seguridad Social, mostraban beneficios muy importantes respecto al resto de la población.

OR.- Yo creo que habría que hacer una periodización del sistema. Una cosa es el sistema de Seguridad Social en Salud que va hasta el año 1965-66 y otra es el sistema de Seguridad Social a partir del año 67. Por lo siguiente: La historia del Seguro, y un poco la historia de la Caja de Previsión Nacional, muestra lo siguiente:  fueron proyectos bien intencionados pero sin recursos financieros. Por lo tanto, los pacientes del Seguro tenían que ser atendidos en Clínicas Privadas. La formación de hospitales, y el cambio significativo, fundamentalmente se da gracias a los seguros económicos y a la creación del Fondo Nacional Hospitalario, porque el 10% de los aportes para IVM, que se llamaba en aquel entonces: invalidez, vejez y muerte, iban a fortalecer el Fondo Nacional Hospitalario, que es el que le da grandes recursos al sistema para dotación de Hospitales, el mejoramiento y la atención en salud. Antes, como venía diciendo, el paciente del Seguro tenía que ir a una clínica privada. Obviamente se ocasionaban las demoras en el pago del Seguro a las clínicas y esto iba a deteriorar la calidad en el servicio. Obviamente, pues el servicio tenía que ser mejor al servicio para un pobre que llegaba a un hospital y que, pues no lo tenían que atender.. Pero, de todas maneras, digamos que la gran solvencia y el mejoramiento de la calidad yo se lo atribuyo al desarrollo de los seguros económicos y, como decía anteriormente, al Fondo Nacional Hospitalario.

 

SC.- Curiosamente, en la última etapa del Seguro antes de la Reforma de la Ley 100, nuevamente el Seguro, congestionado en sus instalaciones propias e insuficientes, comienza de nuevo a trabajar con las Clínicas Privadas, por la necesidad de mejorar el servicio.

OR.- Sí, aquí nuevamente el Gobierno, en seguros económicos, vuelve a incumplir los convenios. Si no recuerdo mal, cuando se están discutiendo los proyectos de ley del 65 y del 67 que dan lugar a los seguros de ATEP e IVM, el gobierno tenía que comprometerse con el 25% de IVM. Sin embargo, durante el gobierno de Pastrana, rápidamente se incumplen los compromisos y nuevamente aparece el problema financiero en IVM, que obviamente tiene que repercutir en el Fondo Nacional Hospitalario, porque al disminuir el aporte del Seguro y los traslados que debe hacer el Banco de la República al Fondo Nacional Hospitalario se ven disminuidos por incumplimiento financiero del Gobierno.

Bien, hay otro punto importante y es el siguiente: De todas formas durante los años 62 al 68, Colombia registra uno de los mayores estándares de crecimiento, envidiables para la época. En esa época, y durante el Gobierno de Carlos Lleras Restrepo, el Producto Interno Bruto crece un promedio de 6... 6,5 % La masa de asalariados también se acrecienta. Luego, el Régimen Contributivo, lo que podríamos llamar en ese momento el Régimen Contributivo y la cobertura del Seguro Social aumenta significativamente. Ahora, evidentemente, con los recursos financieros que habían venido disminuyendo y con el número de pacientes, que había venido aumentando, y además que el Seguro no quiere, no amplia, el número de trabajadores, de médicos, obviamente la calidad del servicio tenía que deteriorarse y hubo que remitir pacientes del Seguro a las Clínicas Privadas.

 

SC.- En los años 80 ya, por recomendación de organismos internacionales, señala en su libro, se hace el primer esfuerzo de medicina familiar en algunas regionales del país. ¿Cómo fue éste avance?

OR.- Yo creo que los años 80 son años importantes en materia de política económica. En términos de que en los años 80 aparece la crisis del sistema financiero, aparece la crisis de la deuda externa y comienzan a aparecer los primeros síntomas de las monitorías del Fondo Monetario Internacional a la economía colombiana. En los años 80 hay otro elemento, por primera vez se llama la atención a la crisis de la Seguridad Social. Si no estoy mal, viene Camilo Mesa Lago y nos dice, en un informe que presenta en el año 84 en el Seguro, que se está desarrollando una bomba fiscal en el Sistema del Seguro Social.

 

SC.-¿De qué organismo?

OR.- Venía del Banco Mundial. Hay un libro muy famoso de él, escrito hacia el año 86, que se llama “Los Sistemas de Seguridad Social en América Latina”, en él ya presenta un informe respecto al Seguro Social diciendo: ¡Ojo! Aquí hay una bomba de tiempo producto del Sistema Pensional y a la cual hay que prestarle atención. Desde ese momento la atención se va a centrar sobretodo en Pensiones, Salud es tocada muy de soslayo. Ahora bien, en Salud, el Seguro ha venido implementando la nueva modalidad que es como la lógica del aseguramiento. Y es que la medicina.... los afiliados al Seguro Social sean afiliados con sus familias. En este sentido la cobertura aumenta significativamente, si no estoy mal eran Boyacá, Meta, Cundinamarca, si no estoy mal Atlántico...

 

SC.- Esa recomendación de medicina familiar tiene que ver con un cambio del concepto de Seguridad Social, del concepto inicial con que entró la Seguridad Social para los trabajadores....se introduce de alguna forma un nuevo concepto.

OR.- Sí, fundamentalmente la Seguridad Social... Bueno, donde uno ve mejor plasmado un nuevo concepto de Seguridad Social es en la Constitución del 91. Sí, creo que la Constitución del 91 introduce el campo de los Derechos Sociales, introduce los artículos 48 y 49, da posibilidades para la construcción de un Estado Social de Derecho... Es que la combinación de un proceso en los años, si no estoy mal en la Reforma del 76 y posteriormente en los ajustes del año 85, se va a ver que el Sistema de Seguridad Social es fundamentalmente, primero, para personas asalariadas y, segundo, que deben tener una cobertura con respecto al aseguramiento de las familias. Pero, donde mejor se plasma eso, para mí, es en la Constitución del 91. Y posteriormente en Ley 100, pero primero en la Constitución del 91.

SC.- Sí, de una u otra forma es el final de un avance hacia la Seguridad Social de la familia completa, la Constitución del 91. Bueno, llega la Constitución y llega la Ley 100 y efectivamente la medicina familiar en el Régimen Contributivo se expande notoriamente, pero con un problema estructural serio, un problema que no resuelve el proyecto de Ley, o que deja irresuelto, el ya expuesto en muchos documentos anteriores, sobre el 50% de los trabajadores que no tienen una vinculación laboral formal y sus familias.

OR.- Bien, creo que eso tiene que ver con la historia del Seguro. Digamos que los tratadistas en Seguridad Social reconocen dos modelos: el modelo Bismarkiano, que es un modelo que se construye fundamentalmente sobre la relación laboral, es decir sobre el contrato de trabajo, y el otro modelo, que sería el modelo de Beberidge que, junto con Keynes, van a construir un modelo de cobertura universal, y el aseguramiento fundamentalmente es por cuanto se es ciudadano. Obviamente este último modelo tiene un Régimen que es Contributivo, para los que tienen contrato de trabajo, pero igualmente la cobertura debe cobijar a aquellos que no tienen contrato de trabajo. El modelo colombiano, que fue un modelo de baja cobertura, fundamentalmente reposó sobre la directriz de Bismark.

Ahora bien, en la crisis de los años 80 se presenta un fenómeno masivo y es que se informaliza el mercado de trabajo. Entonces aquellos cuenta propia, o los trabajadores independientes, cada vez tienen mayor importancia dentro del mercado laboral. En este momento se calcula que más del 50% de la población que está en el mercado de trabajo está cobijada bajo la informalidad. Luego, la cobertura está asociada a la extensión del orden no salarial.

      

SC.- Más otro espacio que se genera en la Ley 100, que es el espacio de la pobreza extrema, que se pretende manejar por otro régimen, porque al fin y al cabo, la Ley 100 dice: los trabajadores independientes tienen que cotizar a la Seguridad Social, cosa que evidentemente no se ha logrado sino en un mínimo porcentaje.  De esta forma se establecen 3 grandes grupos en la pretensión del aseguramiento universal.

OR.- Creo que eso es una de las limitaciones de la Ley 100, a mi manera de ver... y es que estratifica a la población. Digamos que si la Ley 100 fuese una Ley transitoria en términos a otra norma jurídica en la que se tenga igualdad en servicios y en derechos, independientemente de la relación en el mundo laboral, estaríamos avanzando a una sociedad con menos conflictos y hacia una sociedad donde los ejercicios de los derechos sociales primen sobre cualquier otro tipo de derecho, derechos civiles o derechos económicos. Lo que está pasando actualmente con la Ley 100 es que ha estratificado el Sistema: un sistema para pobres, otro sistema para sectores de medianos ingresos y un sistema para ricos, que fundamentalmente sería medicina prepagada. Lo que uno ve en el actual sistema es que éstos: el Régimen de Vinculados, el Régimen de Subsidiados y el Régimen de Contributivos, en vez de tender a desaparecer, lo que está pasando es que se tienden a consolidar, lo cual debe ser preocupante para cualquier posición democrática en términos de derechos sociales.

SC.- Dice Mario Hernández en un documento ya publicado, que no importa lo bien diseñado que esté un sistema, lo igualitario que resulte la Ley y su diseño, que siempre se acaba acomodando a las inequidades del país. Porque se puede decir que la Ley norma una UPC y un POS igual para todos. El problema es que rápidamente el país acomoda a su estratificación social cualquier proyecto.

OR.- Sí, esto me acuerda de Gonzalo Jiménez de Quesada... Cuando la rebelión de los encomenderos sacó un dicho que hace parte de la cultura política colombiana y es que “se obedece pero no se cumple”, en los siguientes sentidos: siempre uno encuentra las normas, que son normas con cierto contenido democrático, universalista, pero los procesos reales, donde se manifiestan la correlación de fuerzas, los intereses de grupos sociales, digamos las mismas crisis económicas, hacen que los deseos que aparecen en las normas nunca se cumplan. Colombia es un país de leyes, si uno fuera a juzgar este país por sistema de leyes, este país sería, como diría Víctor Hugo, una república de ángeles.

SC.- Mirando en este sentido, se puede medir la equidad hoy en día por el tamaño de UPC, de los regímenes especiales, del Régimen Contributivo, de los subsidios parciales para independientes, del Régimen Subsidiado y de los Vinculados, que quedaron ahora con una UPC todavía menor que los Subsidiados. Esta serie de  inequidades es ahora fácilmente medible por el valor de la UPC correspondiente a cada grupo.

OR.-  Tengo una consideración sobre la Equidad. A mí me parece que el sistema de mercado, el sistema de precios es tremendamente inequitativo. La economía de mercado lleva en su interior sistemas de exclusión y de falta de solidaridad. La economía de mercado puede ser muy útil en términos de que es eficiente, pero es tremendamente inequitativa. Entonces ¿Qué han planeado las sociedades que tienen como elementos directrices su economía de mercado? Que la intervención del Estado solucione las inequidades de la economía de mercado. Ahora, lo que uno encuentra es que en este Gobierno, las inequidades que debían ser solventadas por el Estado, el Estado ha dejado su responsabilidad frente a esta tarea. Nosotros podemos observar por ejemplo, en los esfuerzos fiscales del Estado, en materia de derechos sociales, el proyecto de Ley sobre transferencias que cursa, el proyecto de pensiones que actualmente está elaborando el Ministerio de Hacienda... Uno lo que ve ahí es la negación del sistema de Seguridad Social, negarle la Seguridad Social a los viejos en materia de pensiones, limitar el acceso de los sectores pobres al sistema de Seguridad Social en Salud, excluir a los cuenta propia, a los trabajadores independientes, del sistema de riesgos profesionales. Eso es tremendamente inequitativo.

 

SC.- Finalmente, si se traza la línea de lo que viene, y se proyecta al camino por venir, y a la velocidad que avanzan las transformaciones de la Seguridad Social. ¿Cuáles serían las proyecciones y perspectivas hacia los años venideros?

OR.- Creo que todo el problema se soluciona en un pacto social, en un acuerdo social, en un acuerdo estatal, que coloque...  ni siquiera que se invente nada nuevo, que coja los parámetros de la Constitución del 91 y haga realidad que los derechos sociales definen una nueva forma de ciudadano y priman sobre cualquier otro tipo de derechos civiles, o derechos económicos, y adecuar un sistema de Seguridad Social que garantice el ejercicio de esos derechos. Que el Estado se comprometa financieramente con el Sistema. Un modelo institucional que, últimamente estoy pensando, que no disperse el Sistema de Seguridad Social: Ministerio de Salud, Ministerio de Trabajo y Pensiones, y riesgos profesionales que uno no sabe a quién pertenece, si pertenece a Salud o si pertenece al Ministerio de Trabajo. Creo que el modelo institucional aquí es un elemento central. Me parece que no es en esta coyuntura. Creo que se debe avanzar hacia un pacto social, hacia un acuerdo, y hacer del Sistema de Seguridad Social una política de Estado, y creo que eso es central. Yo soy, por diferencia, más optimista para el futuro, para el presente inmediato soy muy pesimista.

Creo que hay que tener también otra visión sobre la ética, no creo que ni a mis nietos ni a mis hijos, les podemos dejar un país con exclusión social. A mi me parece que las decisiones que nosotros tenemos que tomar deben pensarse actualmente en la coyuntura, pero también en qué tipo de país vamos a heredarle a las generaciones futuras. Nosotros no podemos dejar un país en donde la pensión sea un privilegio de unos pocos. Eso es impensable. Nosotros no podemos dejar un país en donde la pobreza sea algo natural y normal, pues donde uno vea como algo natural que los pobres tengan que hacer colas, permanecer desnutridos, como algo que es de la vida cotidiana. Eso es una situación indignante. Uno no puede ver un país en donde haya ciudadanos de primera y haya ciudadanos de segunda. Creo que tenemos que tener un proyecto a futuro de igualdad, si bien es cierto la igualdad en términos generales es difícil, pero por lo menos que el acceso y las oportunidades sean iguales para todos.

   


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