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Gobierno propone despedir 32.790 trabajadores hospitalarios

En reciente foro de Fedesarrollo, la Ministra de Salud, Sara Ordóñez, señaló la necesidad de ajustar los gastos de los hospitales públicos del país, mediante la destitución de 32.790 de los 92.674 trabajadores que laboran en estas instituciones.

Los hospitales públicos o Empresas Sociales del Estado, entre los que se cuentan 25 de III Nivel y 139 de II Nivel,  han visto reducidos sus ingresos en el 2001, al quedar vigente de nuevo la Ley 344 de 1996, después de la declaratoria de inexequibilidad del Plan de Desarrollo. Dicha Ley obliga a transformar este año el 60% de los recursos que venían financiando a los hospitales públicos hacia la demanda, es decir para el pago de afiliaciones al Régimen Subsidiado.

Por concepto de Situado Fiscal, ello significaría la reducción de 175 mil millones en el presupuesto de los hospitales para prestación de servicios o atención de vinculados en el 2001, según las cifras dadas a conocer por la Ministra. Sumadas las Rentas Cedidas, el total transformado equivaldría a 527.000 millones de pesos, contra 226.000 millones en el año 2000. 

Tabla 1: Efectos de la transformación del 60% sobre los hospitales públicos según Ministerio de Salud

Si se resta el situado fiscal prestacional, que el Ministerio de Hacienda descuenta por la derecha a los hospitales, los recursos restantes del situado fiscal, (principal ingreso de los hospitales y único proveniente del presupuesto nacional) para atender a toda la población vinculada del país, (6,5 millones no afiliados con NBI o 15 millones de pobres no afiliados por línea de pobreza) serían apenas 377 mil millones, los que deberían alcanzar adicionalmente para cubrir los servicios no incluidos en el POS subsidiado para los 9.5 millones de afiliados al Régimen.

Dicha cifra equivalía a un per cápita de 40.000 pesos en la cuenta de vinculados según NBI y de menos de 20.000 pesos en la cuenta de vinculados según línea de pobreza, es decir un promedio de 30.000 pesos per cápita financiados por el presupuesto nacional, es decir, una novena parte del valor de un Plan Obligatorio de Salud completo o costo promedio de la atención de un ciudadano según normas del mismo Sistema.

Sin embargo, finalmente se decidió no transformar el Situado Fiscal de libre destinación, puesto que de haberlo hecho ningún departamento destinaría en adelante estos recursos al sector salud y la transformación de Situado Fiscal se redujo a 327.000 millones de pesos

La Ministra Ordóñez justificó la necesidad de despedir a tan gran número de trabajadores en el enorme incremento de gastos de personal mostrado por los hospitales públicos entre 1993 y 1999. Los ingresos de los hospitales aumentaron, en pesos constantes, de 1.5 billones a 3.5 billones en el mismo período, concentrándose buena parte de los nuevos recursos en el I Nivel de atención, en virtud de normas sucesivas que beneficiaron únicamente a estas instituciones. Entre tanto, los gastos de personal en conjunto se doblaron. En los hospitales de primer nivel, específicamente, se incrementaron un 237%, en los segundo nivel un 142% y en los de tercer nivel un 81%. 

Gráfico 1: Gasto en servicios personales de los hospitales públicos entre 1993 y 1999, por niveles de atención. (pesos del 2000)

La presentación no analizó la causa de este incremento, al menos en lo correspondiente a los porcentajes correspondientes a incremento de personal y a incremento de salarios y prestaciones en el período, pero estudios anteriores del Ministerio mostraron la vinculación de 16.000 funcionarios entre 1993 y 1997, época del mayor incremento, la mayoría correspondientes a Bogotá y Antioquia.

Igualmente la revisión del incremento salarial correspondiente a la nivelación salarial, más la obligación de cotizar a salud y pensiones (situado fiscal prestacional), no practicada antes de la ley 100, justifica casi un 75% del incremento en gastos de personal. El gasto total de personal para el 2001 asciende a 2.2 billones.

Tabla 2: Cargos, asignaciones básicas, prestaciones y costo total de la nómina de los hospitales públicos, según Ministerio de Salud.

En este mismo sentido, la Ministra presentó las diferencias entre las prestaciones de los hospitales públicos y los privados, que demuestran mayor carga para los primeros, en virtud de prestaciones adicionales (3.5 salarios adicionales año) y acuerdos convencionales (3 salarios adicionales año) principalmente.

Tabla 3: Comparación entre los costos laborales de hospitales públicos y privados, según Ministerio de Salud

Sobre estas cifras, la Ministra de salud propuso reducir un 35% la nómina de los hospitales públicos, proceso ya iniciado con la reestructuración llevada a cabo en 20 Empresas Sociales del Estado el año anterior.

El costo estimado por el Ministerio de las indemnizaciones a 32.790 trabajadores a despedir es superior al billón de pesos, con un promedio de 34 millones para empleados públicos y 21 millones para trabajadores oficiales.

Tabla 4: Propuesta de ajuste de la planta de personal de los hospitales públicos presentada por la Ministra de Salud

De la presentación se puede deducir, sin lugar a dudas, que los recursos de oferta restantes, después de la transformación del 60% del Situado Fiscal y las Rentas Cedidas, son totalmente insuficientes para el pago de salarios en los hospitales públicos y que la crisis financiera de estas instituciones en el año 2001 se va a acentuar, aún si los departamentos cumplen con 175.000 millones del Situado Fiscal de libre destinación. 

Como no hay perspectivas de aumento de ingresos de los hospitales por vía de la demanda, pues no se prevé un incremento notable de cobertura, (y menos de los contenidos del POS subsidiado), y dado que todos los aportes del presupuesto no alcanzan a financiar ni siquiera la mitad de los gastos de personal de los hospitales del país, se plantea la reestructuración o despidos masivos como salida única. Esto demuestra que el problema fundamental no es de eficiencia (aunque existen importantes grados de ineficiencia), sino definitivamente un problema estructural en el financiamiento del sector.

Dicha salida por la vía de reducir los gastos,  por supuesto no contempla las necesidades de millones de ciudadanos vinculados o pobres no afiliados a la seguridad social, que dependen totalmente para sus servicios de los hospitales públicos. Los recursos destinados a atender a la población pobre no afiliada resultan irrisorios y las diferencias entre afiliados y no afiliados, ya muy graves e inequitativas, se verán acentuadas.

Finalmente se puede observar que la reducción de personal propuesta incluye el doble de cargos que las vinculaciones generadas con posterioridad a la Ley 100 de 1993, otra prueba de que la crisis es netamente estructural. También que el ajuste va más allá de los costos de la nivelación salarial, a la que se atribuye gran parte de la crisis. Mas parece corresponder a la tendencia reciente del Estado, de compensar con despidos cualquier conquista laboral o incremento salarial conseguido por los trabajadores, como medio para mantener constantes los gastos, en medio de la crisis fiscal.

 

Aprobados subsidios parciales

Mediante Acuerdo 190, el Consejo Nacional de seguridad Social en Salud aprobó el otorgamiento de subsidios parciales para la población clasificada en Niveles SISBEN III y IV. Desde la puesta en marcha del Régimen Subsidiado sólo se había autorizado la incorporación de los niveles I y II, mediante subsidios equivalentes al total de la UPC del Régimen Subsidiado, salvo muy contadas excepciones.

La norma recientemente expedida dice:

Subsidios parciales para población clasificada en SISBEN III y IV.  Las Entidades Territoriales podrán afiliar al régimen subsidiado a trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio municipal y de acuerdo con los siguientes porcentajes:

NIVEL DEL SISBEN

PORCENTAJE DE  SUBSIDIO PARCIAL DE LA UPC-S

NIVEL III

40%

NIVEL IV

20%

Corresponderá a los afiliados el pago de la diferencia hasta completar el valor total de la UPC-S.  Las ARS serán responsables del cobro del porcentaje de la UPC-S y establecerán para tal efecto los mecanismos que estimen necesarios para garantizar su recaudo. La ampliación de cobertura para niveles III y IV se realizará exclusivamente con recursos de esfuerzo propio de los municipios y de los afiliados.

Esta ampliación de cobertura se realizará teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 9 del presente Acuerdo.

PARÁGRAFO.-  Los municipios podrán utilizar los recursos adicionales de Esfuerzo propio disponibles; para ampliar cobertura en los niveles I y II de SISBEN según  lo establecido en el artículo tercero, o para cofinanciar la afiliación de los niveles III y IV. 

Aunque el Ministerio propuso conservar únicamente el subsidio por el total del valor de la UPC al Nivel I SISBEN, reducir al 85% el subsidio al Nivel II y aplicar un 70% al Nivel III, lo que permitiría extender la cobertura, El Consejo mantuvo el subsidio por al valor total de la UPC para el Nivel II, redujo el subsidio parcial para el Nivel III al 40% y extendió los subsidios parciales al nivel IV, aunque tan sólo con un 20%.

Cuatro preocupaciones fundamentales se han manifestado en los círculos del sector, tras conocerse el Acuerdo 190:

La primera está relacionada con la posibilidad de que algunos patronos retiren a sus trabajadores del Régimen Contributivo y a cambio les paguen el costo de los subsidios parciales, lo que les resultaría más económico. Se podría señalar que esto es posible, pero la preocupación tendría que verse más desde la posibilidad de generar un desestímulo a futuro para el Régimen Contributivo, que sobre la posible desafiliación de un grupo que los estudios revelan en cifras muy poco significativo, caso por ejemplo del servicio doméstico.

La segunda tiene que ver con el hecho de que, sin una real disponibilidad de recursos para estos subsidios parciales y sin reglamentar con claridad la metodología para su aplicación, el Acuerdo se convierte en una manifestación de buena voluntad, sin efectos reales en la mayoría de los territorios. De hecho el Acuerdo señala que  "Las Entidades Territoriales podrán afiliar al régimen subsidiado a trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio municipal..."

La tercera preocupación se relaciona con la equidad y llama la atención sobre el hecho que se haya decidido otorgar subsidios a los Niveles III y IV SISBEN, aun cuando restan 6,5 millones de pobres sin subsidio en niveles I y II. La respuesta a este interrogante tiene que ver con la mayor disponibilidad de recursos y la alta cobertura en Niveles I y II en los grandes municipios, mientras la situación contraria puede ser normal en los pequeños municipios, pero los recursos no son transportables entre regiones y las más de las veces tampoco entre municipios.

Una última preocupación tiene que ver con la falta de claridad del Acuerdo respecto a la obligatoriedad de la afiliación familiar, especialmente por no especificar una tarifa única para la familia nuclear, calculada sobre el tamaño promedio de la familia, sin importar su tamaño real, característica fundamental de la solidaridad implícita en los sistemas de Seguridad Social, donde cada familia paga según su posibilidad y recibe servicios según su necesidad. Una tarifa malentendida por las administraciones territoriales como per cápita rompería el principio de solidaridad y significaría un castigo a los trabajadores independientes casados y con hijos. Por otra parte reforzaría la selección adversa, que afecta ya gravemente al Régimen Subsidiado.

 

Corte Constitucional acaba solidaridad al aprobar regímenes especiales

La Corte Constitucional está acabando con el principio de solidaridad propio de los sistemas universales de Seguridad Social en Salud, o al menos lo limita enormemente, con la aprobación de los regímenes especiales.

Por sentencia C- 045 del 2001, del 24 de Enero, la Corte resuelve sobre la constitucionalidad del proyecto de ley No. 118/99 - Cámara (-236/00 Senado), "Por la cual se modifica el inciso tercero del Artículo 57 de la Ley 30 de 1992", que quedaría así:

"El carácter especial del régimen de las universidades estatales u oficiales, comprenderá la organización y elección de directivas, del personal docente y administrativo, el sistema de las universidades estatales u oficiales, el régimen financiero, el régimen de contratación y control fiscal y su propia seguridad social en salud, de acuerdo con la presente ley"

El Gobierno había objetado la Ley aprobada por el Congreso por considerar que violaba el principio de igualdad, en cuanto establecía un tratamiento diferente en favor de los entes universitarios, que comportaba eximirlos de la aplicación de los principios y normas propios del Sistema de Seguridad Social Integral. En esa medida, encontró discriminatorio el hecho de que las universidades tuvieran su propio sistema de salud.

Adicionalmente, el Gobierno consideró que se violaba el artículo 48 Superior, ya que se "privaría al Fosyga de las cotizaciones con las cuales participan las universidades". En esta medida, se desconocían los principios de universalidad y solidaridad que deben orientar la seguridad social según la Constitución.

La Corte, al dirimir las diferencias entre el Congreso y el Ejecutivo considera que la expresión "su propia seguridad social en salud" desborda el marco de la competencia del legislador frente a la seguridad social, conforme a la Constitución Nacional. Sin embargo, de inmediato sugiere que el legislador sea quien defina el Régimen Especial, en coordinación con el ministro del ramo y no las universidades, y devuelve para tal efecto el proyecto al Congreso.

El Congreso adiciona entonces un Artículo que dice:

"Parágrafo. El Sistema propio de seguridad social en salud de que trata este artículo, se regirá por las siguientes reglas básicas:

a) Organización, dirección y funcionamiento: Será organizado por la Universidad como una dependencia especializada de la misma, con la estructura de dirección y funcionamiento que igualmente se establezca para el efecto. Sin embargo, las universidades podrán abstenerse de organizarlo, para que sus servidores administrativos y docentes y sus pensionados o jubilados elijan libremente su afiliación a las entidades promotoras de salud previstas por la ley 100 de 1993.

b) Administración y financiamiento: El sistema se administrará por la propia Universidad que lo organice y se financiará con las cotizaciones que se establezcan en los términos y dentro de los límites máximos previstos en el inciso 1o. del artículo 204 de la ley 100 de 1993. El sistema podrá prestar directamente servicios de salud y/o contratarlos con otras instituciones prestadoras de servicios de salud.

c) Afiliados: Unicamente podrá tener como afiliados a los miembros del personal académico, a los empleados y trabajadores, y a los pensionados y jubilados de la respectiva Universidad. Se garantizará el principio de libre afiliación y la afiliación se considerará equivalente para los fines del tránsito del sistema general de la ley 100 de 1993 al sistema propio de las Universidades o viceversa, sin que sean permitidas afiliaciones simultáneas.

d) Beneficiarios y plan de beneficios: Se tendrán en cuenta los contenidos esenciales previstos en el Capítulo III de la Ley 100 de 1993.

e) Aporte de solidaridad: Los sistemas efectuarán el aporte de solidaridad de que trata el artículo 204 de la ley 100 de 1993"

La Corte, mediante ponencia de la magistrado Cristina Pardo Schlesinger, encuentra que el nuevo proyecto cumple con un mínimo de reglamentación legal, por lo cual se declara cumplida la exigencia constitucional y aclara la Corporación que los efectos del fallo se restringen al examen de constitucionalidad vinculado al análisis de las objeciones presidenciales estudiadas.

Los antecedentes de este fallo se pueden encontrar en la Sentencia C-1435 del 2000. En dicha sentencia señala. "De hecho, la propia Corte Constitucional ha venido avalando algunas de las exclusiones que están previstas en el artículo 279 de la citada ley (100), como en efecto ocurrió frente al caso de las fuerzas militares y de la policía nacional, de los afiliados al fondo nacional de prestaciones sociales del magisterio y de los empleados públicos y pensionados de la empresa colombiana de petróleos (ECOPETROL). Al respecto sostuvo este tribunal que, sin violar la Constitución Política, es posible que mediante ley se proceda a diseñar regímenes especiales para distintos grupos de trabajadores, siempre y cuando los mismos estén orientados hacia la protección de sus derechos fundamentales y sociales y no tengan por finalidad generar un trato discriminatorio o menos favorable en relación con los derechos, prestaciones y beneficios reconocidos al personal cobijado por el sistema general contenido en la Ley 100."

Y señala más adelante: "Sobre esto último, a partir del deber constitucional de solidaridad que vincula a todos los colombianos sin excepción (C.P. art. 1o, 48 y 95-2), el Congreso tendrá que incluir en el régimen especial de salud que diseñe para las universidades estatales, la obligación -impuesta a todas las entidades públicas y privadas- de aportar al fondo de Solidaridad y garantía en los términos establecidos por el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, con el propósito de que también estos centros educativos contribuyan a la financiación de los beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social. Recuérdese que, como lo ha venido destacando esta Corporación, los fondos de solidaridad se crearon con el fin de subsidiar y financiar los servicios básicos de salud y seguridad social de los grupos de población más débiles, vulnerables y desprotegidos del país, y se financian no sólo con recursos públicos sino también con los aportes de los trabajadores".

Como puede observarse del último texto y del último inciso del proyecto de Ley declarado exequible, la Corte Constitucional ha definido que la solidaridad en la seguridad social en salud se limita tan sólo al 1% del salario destinado a la subcuenta de solidaridad para el financiamiento del Régimen Subsidiado.

Alguien debería recordarle a la Corte, que desde que empezó a funcionar el Seguro Social en Colombia, para la protección del riesgo de salud, la solidaridad ha sido mucho más grande, pues al integrar los recursos del Régimen Contributivo, antes y después de la Ley 100 de 1993, los trabajadores de altos salarios hacen solidaridad con los de bajos salarios, los solteros hacen solidaridad con los casados y con hijos, los jóvenes hacen solidaridad con los viejos y los sanos hacen solidaridad con los enfermos.

Y debe recordarles igualmente que el principio de solidaridad inmerso en la seguridad social en el mundo indica que "cada cual aporta en la medida de sus posibilidades y recibe en la medida de sus necesidades" principio de solidaridad que se rompe cuando se separan sectores de altos ingresos del fondo común o cuenta de compensación del Régimen Contributivo con la cual se paga la UPC para cada uno de los trabajadores y sus familiares.

Mientras un trabajador promedio de empresa privada,  que devenga más de 20 salarios mínimos y cotiza con su empresa en consecuencia cerca de siete millones al año, hace solidaridad con más del 80% de los aportes, los trabajadores de los regímenes especiales, destinan uno sólo de los 12 puntos a la solidaridad y con los restantes se hacen solidaridad interna, generando una UPC cuatro, cinco y hasta diez veces mayor que la que corresponde a los demás trabajadores del país.

De forma más sencilla, si la Corte Constitucional y la Ley siguen creando más regímenes especiales para los grupos de mayores ingresos, la no participación de estos altos ingresos en el fondo común reducirá progresivamente las posibilidades de la UPC para los demás trabajadores colombianos y sus beneficiarios, consolidando sistemas de seguridad social en salud de primera clase y sistemas de segunda clase.

En suma, la Corte Constitucional como el Congreso, de conformidad con el principio justificatorio del derecho positivo, se han limitado a justificar los privilegios de unos colombianos, afectando los canales de solidaridad hacia otros, sin que la Ley que propone tal inequidad tenga siquiera un artículo que corresponda al principio ético o social que debe contener en compensación.

 

Quedan tan sólo ocho agrupamientos de Empresas Solidarias

El Ministerio de Salud, mediante memorando dirigido a Gobernadores y Alcaldes, con las respectivas Direcciones de Salud, informó las entidades autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, por haber cumplido los requisitos del Decreto 1804 de 1999.

Tan sólo ocho agrupamientos, que unen a 39 de las Empresas Solidarias existentes, fueron autorizados por el organismo de control, lo que significa que más de un centenar se retiran definitivamente del Régimen Subsidiado, salvo que pudieran tener éxito los recursos presentados por algunas de ellas. 

El memorando también informa la autorización para siete EPS indígenas, antes empresas solidarias, que sobreviven en función del Decreto 330 del 2001 y de la Ley de Seguridad Social para comunidades indígenas recientemente sancionada.

Igualmente, a fecha 27 de Marzo, tan sólo habían sido autorizadas cinco EPS para administrar el Régimen Subsidiado, entre las que no aparecen entidades de cobertura nacional, como Unimec y Caprecom o departamental, como Convida en Cundinamarca. En este caso, parece que aún se presentarán algunas autorizaciones en el curso de la semana.

Finalmente el memorando muestra únicamente 26 Cajas de Compensación autorizadas, y se confirman bajas muy importantes como Colsubsidio, Comfenalco Valle y Comfandi Valle, bajas que adicionalmente afectan los recursos calculados para los contratos de la vigencia. 

En resumen, 46 entidades han sido autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar el Régimen Subsidiado, a cuatro días de la fecha límite para la firma de contratos en los territorios. Por tal razón la Dirección General de Seguridad Social notifica a los departamentos y municipios, haciendo la salvedad que muchas otras podrían firmar los contratos del Régimen Subsidiado provisionalmente, mientras la Superintendencia decide su autorización o revocatoria, caso en el cual se debe proceder en consecuencia.

Ver memorando Ministerio

 


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