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Editado en Bogotá D.C.

 

Aseguramiento y equidad

Los sistemas de seguridad social, al introducir el mecanismo de aseguramiento en el sector salud, superan la noción subjetiva de comportamiento y responsabilidad individual, para dar paso a la noción objetiva de riesgo, que remite el fenómeno enfermedad a una dimensión probabilística y estadística. El riesgo se calcula y financia en función de su frecuencia en la población general y no como problema individual de quien resultara escogido por la probabilidad.

El mecanismo de aseguramiento, por otra parte, cumple esencialmente la función de proteger a la unidad familiar contra el riesgo económico que implica la probabilidad de la enfermedad, al distribuir el costo de dicho riesgo entre los miembros de un grupo poblacional mayor, de tal forma que es, en esencia, una construcción social para garantizar la estabilidad económica de las familias, un sistema de respuesta colectiva a las necesidades de cada individuo. 

Así mismo, la actuaría de seguros se basa en el cálculo de las contingencias para el asegurador en función de dos variables, el costo y la frecuencia de las mismas, de tal modo que siempre el costo de una póliza de seguros se calcula teniendo en cuenta estas variables. Los riesgos en salud se traducen igualmente a un cálculo de frecuencias y costos, para estimar el valor de la póliza para determinado grupo poblacional.

De esta forma se incluyeron y calcularon en Colombia, dentro de un seguro único de salud o Plan Obligatorio de Salud (POS) un grupo de riesgos o enfermedades, los procedimientos de atención y sus costos, así como las frecuencias de aparición de dichos fenómenos y los gastos que suponen para el grupo poblacional en conjunto. Al dividir este costo por igual entre todos los individuos de la población se determina el valor de la póliza o prima de riesgo promedio, que llamamos Unidad de Capitación.

Pero los sistemas de seguridad social superan el mecanismo de aseguramiento al adicionar un sistema de solidaridad, consistente en que cada trabajador aporta al colectivo proporcionalmente a su salario o capacidad, de modo que quienes tienen mayores ingresos, compensan la poca capacidad de pago de aquellos que cuentan con menores ingresos,  para cubrir entre todos la UPC promedio. En última instancia, la seguridad social separa la capacidad de pago del riesgo o la necesidad del servicio. La solidaridad se da en el pago, la equidad en el servicio o derecho igual para todos.

Aparte de las enormes ventajas hasta aquí resumidas de un Sistema de Seguridad Social en Salud, resulta de utilidad añadir otra de importancia fundamental, muy en boga entre la tecnocracia internacional del sector salud: la posibilidad de medir la equidad en salud al interior de un país y aún la equidad entre naciones.

Precisemos lo anterior: cuando el Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia determina el Plan Obligatorio de Salud y el valor de la Unidad de Capitación, sin proponérselo, emite una declaración política sobre los servicios de salud que deben garantizarse a cada ciudadano y deja una constancia pública del costo promedio por persona de estas atenciones. Se precisan aquí unos derechos, que dan origen, señalan algunos autores, a un nuevo concepto de ciudadanía.

Resulta fácil a partir de dicho reconocimiento del gasto necesario por ciudadano, hecho por el mismo Estado, evaluar los recursos requeridos para garantizar los servicios de salud a todos los habitantes del país, e igualmente resulta sencillo cuantificar la disponibilidad de los mismos para los grupos asegurados o no asegurados. La equidad o inequidad se puede medir entonces a partir de las diferencias en el per cápita que un sistema de salud destina para cada grupo o segmento poblacional identificable.

Si aplicamos tal concepto, podemos observar un grave problema de inequidad en la etapa actual de implementación de la Seguridad Social en Salud, o de transición entre el sistema de asistencia pública y el sistema de aseguramiento. En primer lugar, la disponibilidad de recursos per cápita para la población pobre afiliada al Régimen Subsidiado es la mitad de la estimada como necesaria por el mismo Sistema y que el Fondo de Solidaridad reconoce por cada afiliado al Régimen Contributivo.

Peor aún, los recursos per cápita para la población pobre no asegurada no alcanzan la tercera parte de los que se requieren para garantizar los servicios de salud en el Régimen Contributivo, y más de la mitad de estos recursos son retenidos por el Ministerio de Hacienda para el pago de las prestaciones de los trabajadores del sector salud. Adicionalmente los departamentos más pobres, como Córdoba, Sucre o Bolívar,  cuentan con recursos per cápita aún más escasos para la población pobre no asegurada.

La situación se agrava si se tiene en cuenta que  los escasos recursos para atender a los pobres no asegurados, deben ser compartidos con los afiliados al Régimen Subsidiado, para los servicios no cubiertos por el POS y con otro gran segmento de población que se sitúa entre la línea de Necesidades Básicas Insatisfechas y la Línea de pobreza, por lo que el per cápita se reduce aún más en la práctica.

Entre tanto, en los regímenes especiales aprobados por la Ley o por la Corte Constitucional recientemente, la disponibilidad de recursos per cápita puede ser cinco, seis, ocho, diez y hasta veinte veces el considerado necesario por el Sistema General de Seguridad Social.

Estas enormes diferencias indican que se ha consolidado en la práctica una profunda segmentación en el Sistema, por la conformación de grupos con muchos recursos y grupos con muy pocos recursos para garantizar los servicios y el derecho a la salud, fenómeno contrario al buscado en la reforma, que pretendió instaurar rápidamente un sistema equitativo, con una UPC y un POS igual para todos los habitantes de Colombia. 

Tan inequitativa situación, unas veces se justifica con tecnicismos financieros y otras con francas leguleyadas. En realidad todos los argumentos, en última instancia, sostienen la inequidad y ayudan a mantener esa especie de "orden natural", de "statu quo" del país, caracterizado porque unos reciben todo y otros casi nada. Nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud parece adaptarse rápido al país inequitativo, en lugar de subvertirlo.

 


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