Oleo del maestro Demetrio Jiménez

 

Informe Especial

 

Análisis Sociohistórico


La Salud en Colombia

Análisis Sociohistórico 

(segunda parte)

Documento que hace parte del Estudio Sectorial realizado entre 1988 y 1989, como parte del Proyecto de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, y publicado por el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación en 1990

Coordinador: Emilio Quevedo

Equipo Técnico: Mario Hernández, Néstor Miranda, Consuelo Mariño, Hugo Cárdenas y Carolina Wiesner.
 

2.      LA SALUD PUBLICA IMPORTADA (1948-1957)

Este segundo período se ha denominado "La salud pública importada", porque, si bien en él se reafirman las tendencias provenientes del anterior, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública (SCISP) se convierte definitivamente en el orientador técnico del Ministerio y en el impulsor del movimiento de modernización de la formación del recurso humano en salud. El inicio esta marcado por la creación y organización del Ministerio de Higiene y se cierra con el Segundo Seminario Nacional de Educación Médica, que representa el afianzamiento de las recomendaciones de las misiones médicas americanas (Humphreys y Lapham), las cuales cambian radicalmente el panorama.

 

2.1 De la Higiene a la Salud Pública

En 1946 se crea en Nueva York, durante la Conferencia Sanitaria Internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS), y a partir de la Conferencia Sanitaria Panamericana, celebrada en Caracas en 1947, surge la Organización Panamericana de la Salud (OPS), dando continuidad a la Oficina Sanitaria Panamericana con una nueva estructura. Estas organizaciones ofrecen el marco adecuado para debatir y trazar las políticas sanitarias de los diferentes países del mundo y del continente. En el plano doméstico significan un importante punto de apoyo para el grupo de higienistas que plantean reformas en los diferentes niveles del manejo d e la salud, incluido el campo de la educación médica.

Los conceptos de higiene, salud pública, saneamiento ambiental, medicina preventiva, etc., dejan de ser patrimonio de los higienistas. Se hacen corrientes dentro de los médicos, personal auxiliar, funcionarios gubernamentales y hasta en el sector de los políticos. No obstante, estos conceptos presentan sus matices y se relacionan con diferentes orientaciones.

Tal es el caso de los términos higiene y salud pública. El ya citado higienista norteamericano, Rosenau, afirmaba que la higiene era algo esencialmente personal, mientras el de saneamiento era impersonal, pues se refería a la acción sobre las cosas.(48) La Higiene, como conjunto, sería la acción sobre el ser humano y el medio ambiente. A finales de los años 40, el término Salud Pública se difunde con amplitud en el área hispanoparlante, en tanto sinónimo de salud del pueblo en general. En el inglés se usaba desde mucho antes el término Public Health, en el sentido de medidas para preservar la salud del pueblo. En los Estados Unidos se dió un debate, a comienzos del presente siglo, (49) que orienta una ampliación del contenido del concepto, centrándolo no sólo en la preservacion y el perfeccionamiento de la salud del individuo y de la comunidad, sino también en la prevención de las enfermedades. El Dr. Winslow, profesor de Higiene de la Universidad de Yale, afirmaba:

“La Salud Pública es la práctica de las medidas de Medicina Preventiva en todos los casos donde sea posible. Esto incluye la prevención de las enfermedades, prolongación de la vida, promoción de la salud física y mental, y eficiencia en los esfuerzos de la comunidad, dirigidos a:

a) Educación de los individuos en los principios de la Higiene personal y pública;
b) Sanidad del medio ambiente;
c) Control de las enfermedades prevenibles;
d) Organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnós tico temprano y tratamiento preventivo del individuo.”(50)

El concepto de Salud Pública, además de ser más amplio, se orienta en un sentido más pragmático y preventivo. Las acciones de la comunidad son concebidas como haciendo parte de las políticas de salud pública. A pesar de esto, el modelo unicausal de la primera epidemiología seguirá dominando por estos años. La visión multicausal no entrará sino hasta los años 60.

Estos aspectos conceptuales inciden para que en 1953 el Ministerio de Higiene se convierta en el Ministerio de Salud Pública (Decreto 984), siendo Ministro el Dr. Alejandro Jiménez Arango.

 

2.2. El Plan Marshall y la afirmación de la influencia medica norteamericana

La formulación del Plan Marshall (1947), durante el gobierno de Harry Truman, alerta a los latinoamericanos en la medida en que parece que todos los esfuerzos y recursos de los Estados Unidos se centraran en la reconstrucción de la Europa de la postguerra, y con la perspectiva de cerrarle el paso al comunismo. En 1948, Eduardo Zuleta Angel, Ministro de Relaciones Exteriores, expresaba despechadamente que “los latinoamericanos nos estamos convirtiendo en una especie de parientes pobres e incómodos, fastidiosos e innecesarios." (51) Esta nueva situación se discutirá ampliamente en la IX Conferencia Panamericana reunida en Bogotá en abril de 1948. Resultado: el Plan Marshall tiende a ampliarse a Latinoamérica.

En este nuevo contexto se formulan por parte de los Estados Unidos planteamientos sobre la problemática del desarrollo económico y social de los países del subcontinente. En 1950 viene una misión norteamericana a estudiar los problemas colombianos y formula el llamado “Plan Currie”. Lo importante es que en los documentos de esta misión, la salud ocupa un lugar destacado, al señalarse que es “el principal componente del nivel de vida”, y al vincularla directamente con el problema económico, en el sentido de que no es posible el de sarrollo sin avances decisivos en el terreno de la salud. (52) Política económica y política de salud son vistas como elementos inseparables.

En el campo de la salud, la influencia norteamericana de este momento se evidencia en dos campos fundamentales: la política sanitaria y la educación médica.  

2.2.1. El Plan Marshall y la política sanitaria

En la década de los 50 el SCISP afirma su influencia dentro del Ministerio de Salud Pública y en la toma de decisiones en esta materia. Su labor, además, había sido amplia. Anthony Kranaskas, Director Encargado del Servicio Cooperativo, clasificaba en 1957 los 80 proyectos realizados de la siguiente manera:

Control de enfermedades específicas: 14 proyectos;
Saneamiento Ambiental: 4 proyectos;
Centros de Salud, administración y servicios de consulta en los mis
mos: 20 proyectos;  
Entrenamiento y educación: 4 proyectos;
Centros de Salud, construcción, adpatación y rehabilitación: 21 proyectos;
Otros servicios de salud: 6 proyec
tos; (53)

Como se ve, el trabajo fue amplio y tuvo consecuencias en la generación de una política coherente de salud por parte del Estado colombiano. El Dr. Guillermo Restrepo Ch. afirma que el SCISP “montó en el Ministerio de Salud Pública una estructura vertical, dirigida y administrada con técnicos norteamericanos con la colaboración de colombianos que se iban formando para este fin y llegó a constituir un Ministerio rico y ágil y de orientación extranjera dentro de otro pobre, con una estructura incipiente, el cual rompió la orientación de atención integral.., por una separación rotunda entre los aspectos preventivos a cargo del subsector oficial y los curativos bajo la responsabilidad del subsector de caridad.” (54)

Este proceso de tecnificacíón de la organización sanitaria sentará las bases de un proceso de transformación que se proyectará a los años sesenta.

2.2.2. El Plan Marshall y la educación médica

Dentro de este mismo marco de influencia del Plan Marshall, llega a Colombia, en 1948, la Primera Misión Médica norteamericana, del Unitarian Service Commitee, dirigida por el Dr. G.H. Humphrcys. Como corolario de ésta, en 1953, viene la Segunda Misión Médica Norteamericana, seleccionada por la División de Salud del Instituto de Relaciones Interamericanas, entidad que promovió la creación del SCISP, unos años atrás.

Con la llegada de estas misiones al país, se generan elementos de crítica y propuestas de modificacion de la educación médica, las cuales van en el sentido de modernizar la práctica médica. (55) Dichas propuestas son diversas:  

Reorganización administrativa de las facultades,
Creación de departamentos en cada uno de los diferentes campos de la medicina,
Entrenamiento de jóvenes médicos en el extranjero,
Importación de profesores extranjeros,
Creación y reglamentación de los postgrados,
Refuerzo de las ciencias básicas,
Reforma de los hospitales y de la docencia hospitalaria, etc.

Una propuesta central fue la de crear una sólida asociación de escuelas de medicina, con el objeto de unificar criterios en cuanto a la educación médica, aprobar nuevas escuelas, acreditar las residencias en especialidades y otros puntos.

De todos modos, las recomendaciones generadas por estas Misiones continúan girando en torno al modelo curativo de la medicina de alta calidad de los hospitales universitarios, a pesar de sus radicales diferencias con la medicina francesa tradicional. La divergencia entre políticas de salud y práctica médica -cuyos rasgos se originan en la facultad- seguirá existiendo, pues aunque se cambian las cátedras de Higiene por los Departamentos de Salud Pública y Medicina Preventiva pero, por el poder que aún conservan los clínicos, esta área del saber queda ubicada en la Facultad simplemente como una especialidad mas y su problemática como una responsabilidad exclusiva del Estado.

En la medida en que la tendencia curativa predominante no cede terreno, se agudiza el enfrentamiento con el sector salubrista y preventivista parapetado en las instancias estatales y fuertemente influido por las concepciones de la salud pública norteamericana. *

* Esta contradicción que se presenta en nuestro medio por las condiciones existentes, no se da de la misma manera en la reforma médica norteamericana. Siendo artífices de esta reforma las fundaciones filantrópicas, interesadas no sólo en la educación sino también en el desarrollo de la salud pública, tanto en Norteamérica como en Latinoamérica, las relaciones entre ciencias básicas, disciplinas clínicas, investigación, mejoramiento de la atención médica y prevención de las enfermedades, son muy estrechas y le dan sentido a la reforma.

Sin embargo, el camino para la entronización del modelo médico norteamericano en la universidad ha quedado abierto desde comienzos de estos años 50. Este modelo es consecuencia de un proceso de modificación de la educación médica norteamericana generado desde los inicios del siglo XX.

En este sentido, la medicina de los Estados Unidos se había renovado radicalmente a partir de los informes elaborados por el educador médico Abraham Flexner, en 1910, (56) por solicitud de las fundaciones filantrópicas norteamericanas. Las condiciones del desarrollo de los Estados Unidos permitieron convertir en realidad las ideas de Flexner: formación de los médicos en las modernas ciencias básicas (teoría y laboratorio), planes de estudio estables, rigurosa selección de candidatos, separacion entre básicas y clínicas, disposición de un hospital propio de cada facultad y conversión de la investigación en una instancia tan importante como la docencia.

Las facultades fundadas por estos años (Popayán, 1950; Cali, 1951;(57) Manizales, 1952 (58) tratan de crear pénsumes acordes con las recomendaciones de las misiones norteamericanas, que en esencia expresan las ideas flexnerianas, y las antiguas intentan reformas en el mismo sentido.

El primer modelo de reforma de las Facultades de Medicina lo propone, en 1950, el Dr. Ignacio Vélez Escobar, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, (59) partiendo del considerando de que “la formación Médica que dan en la actualidad nuestras Facultades de Medicina, no está a la altura de una Medicina moderna, y mucho menos a la altura de las necesidades médicas del país” (60)• Este plan de estudios está claramente orientado en las perspectivas recomendadas por la Misión Humphreys y toma como referencia el modelo de la American Medical Association. Dice así el Dr. Vélez Escobar:

“La American Medical Association ha elaborado un código de requisitos que deben llenar la organización, pensum, etc. de una Escuela de Medicina para que pueda ser aceptada. Es necesario hacer a nuestra Escuela todas las reformas indispensables para que llene estos requisitos, los cuales no tienen nada de inalcanzable....debe orientarse totalmente en el plan de estudios norteamericano....La AMA ha elaborado igualmente un código de requisitos que debe llenar un hospital para ser aceptado como un hospital de enseñanza...es indispensable tomar todas las medidas del caso para que este Hospital llene todos estos requisitos. (61)”

Este plan, además, modifica, entre otras muchas cosas, la cátedra de Higiene por la de Medicina Social y Preventiva e Inmunología. (62) Estas reformas, con otras propuestas, serán estudiadas por dos conferencias de Decanos reunidas en Cartagena y Medellín, en Enero y Abril de 1950, y en lo fundamental fueron aprobadas, aunque no exactamente como lo proponía Vélez Escobar. (63)

Pero es indudable que el ejemplo más claro dentro de esta tendencia lo constituye la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, en Cali, cuyas estructuras y programas fundadores fueron expresión de la Misión Unitaria (Humphreys)(64) y de estas reuniones de Decanos mencionadas. (65) La asesoría técnica y el apoyo financiero fueron suministrados por la Fundación Rockefeller. (66)  

2.3 Los Seminarios Nacionales de Educación Médica y ASCOFAME

Como consecuencia de este movimiento, en 1955, del 6 al 10 de diciembre, se lleva a cabo el primer Seminario Nacional de Educación Médica, en Cali.(67) Asistieron a él mas de 200 docentes de las Facultades de Medicina de las Universidades Nacional y Javeriana (Bogotá), de Antioquia (Medellín), de Bolívar (Cartagena), de Caldas (Manizales), del Cauca (Popayán) y del Valle (Cali).(68)  Además, asistieron observadores del Gobierno, de la Oficina Sanitaria Panamerlcana, de la Fundación Rockefeller, del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública y de la Facultad de Medicina de Tulane.(69) Es decir que, ademas de las facultades de medicina, se encontraban presentes todas las entidades internacionales que habían tejido su red para modificar la situación de la enseñanza médica y asegurar las condiciones de atención médica adecuadas a las necesidades del proceso de desarrollo del intercambio económico entre Los Estados Unidos y Colombia.

En este seminario, la Escuela del Valle mostró una total transformación en los sistemas y programas: incremento de las Ciencias Básicas, abandono de textos y recitación de lecciones y, mediante un nuevo vínculo instructor-alumno, la creación de la conciencia en el estudiante de que la medicina exige una educación continuada y el uso del método científico. Así mismo, la organización en departamentos y la división de estos en secciones. Por otra parte, cuando las demás escuelas sólo contaban con una cátedra de Higiene, esta escuela presentaba un Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública en el cual se estudiaban los elementos socioeconómicos y culturales de la enfermedad.(70)

Refirinédose a esto, el Dr. Santiago Renjifo, al comentar la ponencia del Dr. Alberto Albornoz Plata sobre la comparación de los programas de Medicina y Salud Pública de las siete facultades del país, decía:

“Propongo la coordinación integrada de la enseñanza de la Medicina Preventiva y Salud Pública a lo largo de la carrera y mantener un curso específico en el quinto o sexto año, según el plan de cada Escuela, para tratar en él los temas mínimos de Salud Pública que se requieran para una buena preparación médica general”.(71)

La orientación de la enseñanza en este Departamento estaba fundamentada en los planteamientos epidemiológicos, aún no muy conocidos, de la historia natural de la enfermedad (72) de Laevell y Clark, (73) los cuales, por estar centrados en la perspectiva del análisis del proceso de la enfermedad en los individuos más que en las comunidades, se adecuaban muy bien a las intenciones de integración de la Medicina preventiva con las disciplinas clínicas.

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional había hecho una reforma de su Cátedra de Higiene, en 1949, convirtiéndola en Curso de Medicina Preventiva e Higiene, agregando algunos elementos nuevos relacionados con la orientación salubrista norteamericana. Las demás cátedras de Higiene de las otras Facultades eran de corte tradicional francés.(74)

Como resultado de este seminario, las siete facultades de medicina asistentes acordaron una serie de recomendaciones sobre la educación médica, siguiendo los esquemas del modelo flexneriano, las cuales en adelante, deberían ser aplicadas por cada universidad.(75) Así mismo, el grupo de Decanos asistentes tomó la determinación de crear la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina - ASCOFAME. (76)

A partir de este Seminario se consolida la discusión sobre la creación en las facultades de medicina ya existentes, de los cursos de ciencias básicas. Se presentan entonces serios enfrentamientos ideológicos en las universidades entre los partidarios de esta medicina y aquellos formados en el esquema francés. Este ambiente de discusión se mantendrá a todo lo largo del período comprendido entre 1.950 y 1.970.

Luego, en el año de 1957, en Medellín, se reunió el Segundo Seminario Nacional de Educación Médica, en el cual se hizo evidente que las siete escuelas de medicina existentes en ese momento en el país hablaban ahora el mismo lenguaje y estaban identificadas en los objetivos.(77) El esquema flexneriano se había afincado en Colombia.

Ese mismo año, se inició el Programa Tulane-Colombia de asesoría en Educación Médica para las 7 facultades de medicina, el cual permanecera en actividad durante los siete años siguientes. (78)

Como consecuencia de este proceso, esta línea de acción se va a continuar en los períodos siguientes:

De tal forma que, como consecuencia de dicho movimiento, hacia 1964 se había fonnado, al decir de Guillermo Orozco, una verdadera madeja, un verdadero consorcio de instituciones cjue, manejado por unos pocos médicos, controlaba las políticas de educacion y salud del país. (83) Tales instituciones fueron: Fondo Universitario Nacional (ASCUN) -con su Consejo de Rectores-, ASCOFAME -con su Conferencia de Decanos, sus comités de Acreditación de Escuelas de Medicina y Hospitales, su Consejo General de Especialidades Médicas y sus divisiones de Planeación y Desarrollo y Estudios de Población-y, finalmente, la Asociacion de Hospitales.

 


Regresar a Portada