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Comienza un duro año para los hospitales

Comienza el año 2001 con las peores noticias para los hospitales públicos, pues la esperanza guardada en que el Congreso de nuevo frenara la Ley 344 de 1996, en lo que se refiere a la transformación de recursos de la oferta a la demanda,  - como ya lo había hecho al aprobar la Ley del Plan que posteriormente fuera declarada inexequible-, no se convirtió en realidad.

La transformación ordenada en la Ley 344 del 96, al quedar vigente de nuevo, obliga a que en este año 2001 el 60% del Situado Fiscal y el 60% de las Rentas Cedidas se retiren de los presupuestos de los hospitales y pasen a convertirse en subsidios directos a los cuidadanos. Hasta ahora se había transformado el 35% del Situado Fiscal y el 25% de las Rentas Cedidas.

Pero no sólo el Congreso de la República no frenó la transformación, sino que dos de las últimas leyes expedidas por el mismo, la Ley 633 del 2000 por la cual se expidió la  Reforma Tributaria y la Ley 617 del 2000 o Ley para la racionalización del gasto público, que dicta normas de restricción del gasto a los territorios, afectan gravemente a las instituciones hospitalarias.

En la ley 633 se gravó a los hospitales con el 3 por mil o gravamen a las transacciones financieras, del que fueron exceptuadas las EPS, hecho que motivó la protesta de la Ministra de Salud, incluida la amenaza de demanda de una ley que el Presidente de la República sancionó dos días más tarde.

Reza textualmente la Ley:  Las operaciones financieras realizadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, del Sistema General de Pensiones a que se refiere la Ley 100 de 1993, de los Fondos de Pensiones de que trata el Decreto 2513 de 1987 y del Sistema General de Riesgos Profesionales, hasta el pago a la entidad promotora de salud, a la administradora del régimen subsidiado o al pensionado, afiliado o beneficiario, según el caso.

Mediante la Ley 617, "por la cual se dictan otras normas tendientes a fortalecer la descentralización, y se dictan normas para la racionalización del gasto público nacional", se da un golpe adicional a los hospitales, prohibiendo toda transferencia de los territorios a las "Empresas Prestadoras de Servicios", además de ordenando su liquidación si muestran pérdidas por tres años consecutivos.

Reza textualmente la Ley en su Artículo 14: Prohibición de transferencias y liquidación de empresas ineficientes. Prohíbese al sector central departamental, distrital o municipal efectuar transferencias a las empresas de licores, a las loterías, a las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud y a las instituciones de naturaleza financiera de propiedad de las entidades territoriales o con participación mayoritaria de ellas, distintas de las ordenadas por la ley o de las necesarias para la constitución de ellas y efectuar aportes o créditos, directos o indirectos bajo cualquier modalidad.

Cuando una Empresa Industrial y Comercial del Estado o sociedad de economía mixta, de aquellas a que se refiere el presente artículo genere pérdidas durante tres (3) años seguidos, se presume de pleno derecho que no es viable y deberá liquidarse o enajenarse la participación estatal en ella, en ese caso sólo procederán las transferencias, aportes o créditos necesarios para la liquidación.

 

Registro Unico de Aportantes a la Seguridad Social

La Ley 633 del 2000, o Ley de la Reforma Tributaria, creó el Registro Unico de Aportantes a la Seguridad Social en Salud, como mecanismo para controlar la evasión de los distintos aportes parafiscales, medida que sustituye el Centro Unico de Recaudo formulado por el Departamento Nacional de Planeación y el CONPES hace un par de años.

La ley 633, en su Artículo 99, modifica el Artículo 91 de la Ley 488 de 1998, así:

"Artículo 91. Normas aplicables al control del pago de aportes parafiscales en materia de Seguridad Social. Las entidades administradoras de los distintos riesgos que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral establecido por la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1295 de 1994, independientemente de su carácter público o privado, tendrán la responsabilidad, conjuntamente con la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de ejercer las tareas de control a la adecuada, completa y oportuna liquidación y pago de los aportes que financian dicho Sistema.

Para el ejercicio de las tareas de control que aquí se establecen, las mencionadas entidades gozarán de las facultades de fiscalización que establece el Libro V del Estatuto Tributario Nacional, en cuanto ellas resulten compatibles con el ejercicio de tales atribuciones. El Gobierno Nacional, al reglamentar la presente disposición, deberá armonizar las normas del Libro V del Estatuto Tributario Nacional con las características que tienen los distintos Subsistemas que integran el Sistema de Seguridad Social Integral; la naturaleza de parafiscales que tienen los aportes que financian dicho Sistema y la naturaleza jurídica y capacidad operativa de las entidades que administran tales aportes.

En todo caso, en ejercicio de las tareas de control, las entidades administradoras podrán verificar la exactitud y consistencia de la información contenida en las declaraciones de autoliquidación de aportes al Sistema que hayan recibido; Solicitar de los aportantes, afiliados o beneficiarios la información que estimen conveniente para establecer la ocurrencia de hechos generadores de obligaciones para con el Sistema, al igual que solicitar de aquéllos y éstos las explicaciones sobre las inconsistencias en la información relativa a sus aportes a los distintos riesgos que haya sido detectada a través del Registro Unico de Aportantes a que alude el inciso final del presente artículo. En ningún caso las entidades administradoras podrán modificar unilateralmente tales declaraciones, salvo que se trate de simples errores aritméticos o del periodo de cotización en salud.

Agotada la etapa persuasiva de control a que alude el inciso anterior sin que el aportante acepte corregir la situación anómala detectada por la administradora, ésta deberá dar traslado de las actuaciones surtidas a la entidad que resulte competente para conocer de las mismas, según el riesgo de que se trate. En el caso del Sistema de Seguridad Social en Salud, dicha competencia recaerá en la Superintendencia Nacional de Salud. En los casos que correspondan al Sistema de Seguridad Social en Pensiones o Riesgos Profesionales, será competente el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

Además de las obligaciones establecidas en la presente disposición, las entidades administradoras de los distintos riesgos que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral, y las entidades administradoras de los regímenes especiales que existan en materia de seguridad social, tendrán la obligación de suministrar a la entidad encargada de la administración del Registro Unico de Aportantes - RUA, la información relativa a sus aportantes, afiliados y beneficiarios dentro de los términos y con los requisitos que establezca el reglamento. El Registro Unico de Aportantes - RUA deberá contar con la información completa, confiable y oportuna sobre los aportantes, afiliados y beneficiarios al Sistema de Seguridad Social Integral y a los regímenes especiales en materia de seguridad social, de tal manera que el mismo se constituye en una herramienta para el control del cumplimiento de las obligaciones que la Ley establece en materia de seguridad social."

 

La contaminación, problema prioritario al comenzar el siglo

La contaminación, en todas sus formas, del aire, el agua, el suelo y de los alimentos parece constituirse en el problema prioritario de salud pública para la primera década del siglo XXI en Colombia, problema que por cierto ha sido enormemente descuidado en el último cuarto del siglo XX. 

"La mala calidad del ambiente es responsable en forma directa del 25% de la morbilidad evitable actualmente en el mundo", señala la Organización Mundial de la Salud, que también afirma que el 2% de los cánceres podrían deberse a la calidad del aire, al igual que las enfermedades respiratorias crónicas.

La contaminación del aire en las grandes ciudades ya se ha constituido en un grave problema de salud pública, aunque no contemos con las investigaciones adecuadas sobre los efectos para la salud de los ciudadanos. Dado que la mitad de la población colombiana ya se concentra en ciudades importantes, este riesgo se ha masificado.

- Un estudio reciente (ver sección internacional) atribuye a la contaminación hasta el 6% de los fallecimientos totales de Austria, Francia y Suiza. De ellos, la mitad los produce la contaminación provocada por vehículos.

- El trabajo también indica que el coste sanitario de la contaminación causada por vehículos con motor supone en los tres países un 1,7% del producto interior bruto (PIB).

-  En lugares con niveles de contaminación medios  el humo del tráfico y, en menor medida, el industrial o el procedente de incineradoras de residuos, interviene de forma notable en patologías cardiovasculares hasta el punto de que son uno de los factores que acortan la vida de los ciudadanos.

- Otro estudio reciente ha demostrado una asociación significativa entre la contaminación atmosférica y las urgencias cardio y cerebrovasculares atendidas en los hospitales, 

- A cada aumento de 10 microgramos de partículas por metro cúbico de aire analizado le acompañaba un incremento del 0,8% en la mortalidad diaria.

- Por otra parte, los gases de escape de los motores diesel, según investigaciones japonesas. contienen los más potentes carcinogénicos conocidos (por lo cual los vehículos pesados diesel están siendo rechazados de las zonas residenciales en comunidades de los países desarrollados). 

El hecho de que en nuestro país exista un bajo nivel de conciencia sobre el riesgo de respirar los contaminantes producidos por los gases de escape de los vehículos, permite que no se tomen medidas de prevención adecuadas o incluso que se tomen decisiones que aumentan gravemente el riesgo.

Ecopetrol acaba de reducir el costo de la gasolina extra, por ejemplo, para aumentar su venta. La misma empresa recomendaba hace unos años no utilizar esta gasolina o incluso prohibirla por originar contaminación por plomo (aditivo que diferencia esta gasolina de la corriente y que permite aumentar el octanaje), una de las más peligrosas conocidas. La razón aducida entonces era que este mayor octanaje no se necesitaba en ciudades con temperaturas promedio inferiores a 20 grados centígrados. Hoy se estimula su consumo sin tener en cuenta el grave riesgo para la salud pública. 

Igual se ha mantenido el combustible diesel, mucho más contaminante, con precios inferiores a la gasolina, para atender la conveniencia de los transportadores, en lugar de propiciar en mayor grado la utilización del gas natural, que produce muchos menos contaminantes. El nuevo sistema de transporte masivo en Bogotá debería utilizar únicamente vehículos alimentados de gas natural (son la minoría) y no autobuses diesel, con lo que se compromete la salud pública de los bogotanos por muchos años.

La morbilidad y mortalidad por enfermedades respiratorias ha venido aumentando en la capital de la República los últimos años de acuerdo con los boletines epidemiológicos de la Secretaría Distrital de Salud.

Las otras formas de contaminación, como la del agua y el suelo son igualmente alarmantes. Las poblaciones vierten sus desechos a los caudales de cuyas aguas se alimentan otras poblaciones río abajo. 

Si tomamos el caso de la capital, el río Bogotá es un atentado contra los mismos ciudadanos de la capital que acaban consumiendo los alimentos vegetales y animales desarrollados con toda clase de desechos orgánicos y químicos. El basurero de doña Juana ya ha demostrado ser un riesgo mayor para la salud. La utilización de químicos en la Sabana para el cultivo de flores es un riesgo denunciado por muchos años. 

La falta total de control sobre los pesticidas en los alimentos y la utilización de los transgénicos, sin información a los consumidores, supone que estos asumen sin conocer riesgos para la salud. Los alimentos cárnicos se producen utilizando la manipulación hormonal y antibióticos indiscriminadamente, lo que supone igualmente riesgos para la salud de los ciudadanos. La falta de controles sobre la manipulación y el expendio de alimentos agrava la situación y se repiten las intoxicaciones alimentarias.

Por otra parte, compuestos químicos peligrosos como el asbesto, ya prohibido en otros países, están en contacto permanente con los ciudadanos. Muchos otros elementos químicos llegan a suponer riesgo para los colombianos por su inadecuada producción, manipulación, transporte y desecho. Cabe citar aquí igualmente a la OMS cuando denuncia que las exposiciones ocupacionales como causa del 5% de los cánceres.

Por todo lo anteriormente expuesto, que apenas es una pequeña muestra, sin duda que el principal problema de salud pública para el futuro inmediato será la contaminación en todas sus formas. Frente a este futuro, se frenó la Ley de Salud Pública, por importante presión de la Asociación Nacional de Industriales en su contra. Aunque este proyecto de ley no fijaba suficiente y adecuadamente la responsabilidad de los ciudadanos y las empresas sobre los daños a la salud que puedan generar a otras personas, objeto fundamental de una Ley de Salud Pública, mostraba un avance importante en algunos aspectos. 

El costo del actual descuido en el control de todos estos riesgos será incalculable en términos de morbilidad y mortalidad, así como del gasto en atención médica y los años de vida saludable perdidos. Las medidas preventivas para disminuir estos riesgos se acabarán tomando sin duda, pero la oportunidad de las mismas puede significar demasiado en términos de salud pública para el siglo XXI y en términos de gastos en relación con el PIB para las décadas venideras.

 

 

Resumen de noticias del 2000


ENERO

Remezón en el contributivo al comenzar el 2000

Al iniciar 1999 la noticia fue un severo ajuste en el Régimen Subsidiado, con la congelación de la Unidad de Capitación y la decisión de apretar los controles sobre las ARS. Al comienzo del año 2000, es el Régimen Contributivo el que recibe el remezón por parte del Gobierno, tanto por el anuncio público de la Superintendencia de Salud sobre cobros irregulares al Sistema por parte de las EPS, como por la decisión del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) de poner fin al desangre económico del ISS, incluso cerrando sus principales clínicas si es necesario.

Resulta inconcebible que después de cuatro años de iniciado el proceso de recaudo y compensación por parte de las EPS, el Ministerio no haya creado un mecanismo de verificación de los ingresos totales en las cuentas del Sistema abiertas por las distintas EPS, a través de un simple control de los extractos bancarios. Dichas cuentas tan sólo fueron definidas como de recursos del Sistema para que no fuera cobrado el 2 por mil".

La falta de control sobre los recaudos, la no confirmación de estos contra la base de datos de afiliados y las autoliquidaciones, permitían que las EPS, recaudadoras de los recursos del Sistema por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía declararan lo que quisieran, tanto es así que el Instituto de Seguros Sociales tenía a mediados del año anterior cerca de 200.000 millones de recaudos no declarados y tan sólo admitió haberlos recibido para que el Gobierno le regalara dichos recursos para superar la crisis y pagar a las IPS.

El consorcio bancario que administra el Fondo de Solidaridad y Garantía se limitaba a verificar que lo consignado o cobrado a la Subcuenta de Compensación por parte de las distintas EPS correspondía con la declaración que estas enviaban, y cuando fue cuestionado por tal actitud, según consta en algunos documentos oficiales, pretendió que no era su obligación verificar los soportes de las declaraciones de las EPS. De tal modo que los recaudos del Sistema se basaron siempre en la buena fe de las aseguradoras.

Cuatro años de ausencia de control permitieron por lo tanto que se cometieran múltiples irregularidades con los recursos del Sistema y adicionalmente fue declarado el perdón a las EPS mediante el Decreto 1725, para todas las declaraciones anteriores a Octubre de 1997.

De esta forma no sorprende en absoluto que la Superintendencia encuentre ahora que las EPS se hayan podido apropiar cerca de 19 mil millones en 1999 (estimación de la Superintendencia sobre una cifra real encontrada por el organismo de control y aceptado por 10 de las 19 EPS investigadas, de 1.286 millones sólo en el mes de marzo), y que "sea probable que hayan actuado con la intención de defraudar el Sistema" y que "también hay negligencia por parte de Fidusalud".

Dos señalamientos adicionales hechos por la Superintendencia agravan aún más la situación, el primero sobre los afiliados declarados por más de una EPS, que de ser beneficiarios implica mala fe de los cotizantes, y de ser cotizantes forzosamente implica mala fe de las EPS, por cuanto ningún afiliado paga a dos entidades y se supone que la compensación se realiza a partir de los pagos. El segundo, que al ser descontados estos cotizantes dobles, el número total de cotizantes del Régimen Contributivo tan sólo llegaba a 4.775.360 en Marzo de 1999, de los cuales 3.900.006 eran trabajadores dependientes, 638.795 pensionados, 214.217 trabajadores independientes y 22.342 otros.

Finalmente el remezón del contributivo tiene que ver con el cierre definitivo de la EPS de Rísaralda, por decisión de la Superintendencia de Salud de finales del año anterior, basada en la falta de solvencia de esta entidad pública, que había sido creada en 1995. Quedan también pendientes de solución y posible intervención los problemas financieros de Cajanal y Unimec, que de seguro darán que hablar en los primeros meses del año 2.000.

 

FEBRERO

Continúa la reglamentación acelerada e inconveniente

Con la expedición de los Decretos 46 y 47 del año 2000 se reafirma una especie de desorden que caracteriza la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud durante los últimos meses, dada la proliferación y diversidad de artículos, con diferentes propósitos, que suelen entremezclarse en cada una de las normas.

Tal desorden regulatorio acabará creando una gran confusión en el sector y, en el rio revuelto que se genera, saldrán perdiendo los afiliados al Sistema, que siempre terminarán sorprendidos y desamparados frente a artículos, incisos y parágrafos que citarán para negarles el servicio. También, por supuesto, en el río revuelto ganarán siempre los más hábiles para hacer valer sus intereses, que no siempre corresponden con los de la mayoría de los ciudadanos.

El afán regulatorio parece no tener ningún filtro por parte de los responsables del nivel técnico en el Ministerio de Salud, de modo que los decretos parecen una suma de intenciones y deseos del momento de distintos actores, para solucionar problemas de fondo, o del momento, o de la norma anterior, o para contestar a otra norma que no conviene, sin ningún análisis ni unidad de concepción, muchas veces simplemente agrupados bajo el título Decreto No.... .

Los primeros artículos del Decreto 46 parecen una especie de juego de muchas caras para obligar a pagar a las ARS, y pareciera que en conjunto podrían cambiarse por uno solo que señalara más o menos: La Superintendencia de Salud suspenderá definitivamente a la Administradora del Régimen Subsidiado cuando compruebe cuentas por pagar por más de 90 días sin que exista retraso en los pagos por parte de las entidades territoriales que justifique tal demora. A partir de entonces las entidades de gobierno dejarán de girar a la Administradora y podrán pagar directamente las cuentas adeudadas a las IPS contratadas por esta....

Otro literal (b) del Artículo 5o. pretende superar lo regulado hace unos meses (mediante el Artículo 17 del Decreto 1804 de 1999) en total contravía con los proyectos del mismo Gobierno destinados disminuir los tiempos de sesiones y por tanto los gastos de las Asambleas Departamentales y Concejos Municipales, y que decía:

En la nueva norma, que tiene visos de inconstitucionalidad, se exige a las Asambleas y Concejos ordenanzas o acuerdos para que el presupuesto de ingresos y gastos se apruebe automáticamente: b) Para los giros que se realicen a partir del 1° de junio del año 2000, remitir copia del acuerdo u ordenanza del ente u órgano competente en el que se precise, dada la destinación específica de los recursos de la seguridad social, que los recursos se entenderán incorporados en los presupuestos dentro de los 30 días siguientes a su recepción efectiva sin necesidad de forma o requisito especial;

También se exige a los entes territoriales acreditar que pagan a las ARS, o la nación se las saltará, y girará directamente a las ARS. Parece que el Gobierno nacional estuviera reconociendo que, tanto él mismo, como los organismos de control y la misma justicia no tienen dominio sobre algunos entes territoriales, que manejan ilegalmente los recursos, o bien pareciera que el Gobierno no tiene temor de irrespetar la autonomía administrativa y seriedad de los demás departamentos y municipios:

Por su parte, el Decreto 47 del 2000 comienza con precisiones respecto a la afiliación, al señalar que, "Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos . En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno de los cónyuges siempre y cuando dependan económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las situaciones descritas en el numeral 1 del artículo 30 del Decreto 806 de 1998, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de las unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar."

Pero lo que pretende el Artículo es, simplemente, subir el requisito de aportes mínimos de los cónyuges para poder afiliar a los padres, equivalentes 100% del valor de las Unidades de Capitación de toda la familia, que establecía el Decreto 806, al 150% que establece ahora el Decreto 47 del 2000. En un principio el Decreto 1919 de 1994 fijó el 50%. Para lograr el nuevo requisito de aportes mínimos se requieren salarios más altos o familias más pequeñas.

El Numeral 2 del mismo Artículo ratifica lo ya establecido anteriormente en el Decreto 806 de 1998, en el sentido de que las mujeres no tendrán derecho al pago de la licencia de maternidad si no han cotizado como mínimo por un período igual al período de gestación, norma que significa en la práctica una discriminación contra la mujer embarazada especialmente y contra la mujer en general.

Aunque el Decreto 47 del 2000, agrega: "sin perjuicio del deber del empleador de cancelar la correspondiente licencia cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso o no se cumplan con las condiciones previstas dentro del régimen de control a la evasión para el pago de las prestaciones económicas con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud." Con tal advertencia a los patronos, de que en caso de que den trabajo a una mujer embarazada la licencia de maternidad corre por su cuenta, la discriminación va a ser más evidente.

Posteriormente el Artículo 10 modifica en la práctica la definición de atención inicial de urgencias en el país, que ahora se reduce a hacer un diagnóstico y ordenar una remisión:

"Artículo 10. Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días después de la afiliación se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias, es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, consistentes en:

a) La realización de un diagnóstico de impresión;

b) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud."

Realmente, es bien difícil comprender cómo se salvará la vida de los colombianos en situaciones de urgencia con base en estos dos literales, que podrían interpretarse como que ni siquiera existe ya la obligación de prestar tratamiento alguno; más aún si se toma en cuenta el siguiente parágrafo: "Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será requisito indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud."

 

MARZO

¿Se acerca el fin del Instituto de Seguros Sociales?

Cada día son más evidentes los síntomas de una crisis total del Instituto de Seguros Sociales, al menos en lo que concierne a la parte de la institución que maneja la salud, bien como aseguradora, bien como prestadora de servicios, y tales síntomas anuncian, por lo pronto, que el Gobierno intentará una reestructuración tan radical cuando menos como la de la Caja Agraria.

La cifra dada a conocer por la Contaduría General de la Nación, de 777 mil millones en pérdidas durante la vigencia de 1999, seguida por el reconocimiento de parte del propio presidente del ISS, Jaime Arias Ramírez, de que la Empresa Promotora de Salud perdió un millón y medio afiliados el año anterior, con lo cual la cifra total se redujo de seis a cuatro millones y medio, no dejan duda alguna sobre la caída en picada de la institución y la llegada a un punto de no retorno.

Posteriormente, el anuncio de la Superintendencia en el sentido de que no levantaría la sanción que prohíbe al ISS vincular nuevos afiliados, (ya que las cuentas por pagar a las IPS ascienden a 206.000 millones de pesos, de las cuales más de 80.000 millones se encuentran en mora), seguida de la reacción del presidente de la institución solicitando a la Superintendencia que intervenga entonces la EPS, y de nuevo la respuesta de la Superintendencia negando la posibilidad de intervención por parte de la entidad de control, y solicitando la intervención del Gobierno al más alto nivel, simplemente señalan que nadie quiere cargar con la responsabilidad del golpe final a la institución.

Previamente, tras un pronunciamiento del el Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) que planteaba "desmontar las clínicas y otros centros de costos que no generen lo necesario para su sostenimiento financiero", el Departamento Nacional de Planeación y el Ministerio de Hacienda dieron un plazo perentorio a las clínicas del Instituto para su reestructuración, es decir para que dejaran de perder cientos de miles de millones al año, pérdidas contabilizadas una vez se descargaron en estas instituciones la carga prestacional, sobre todo las jubilaciones anticipadas de la convención colectiva, siempre negociadas centralmente. Con posterioridad, el presidente del ISS anuncia en el Congreso de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas que la EPS sólo se quedará con los Centros de Atención Ambulatoria o Básica y las clínicas intermedias.

Las conclusión de todos estos hechos y pronunciamientos no es otra que la crisis financiera del área de salud del I.S.S. ha llegado a tornarse insostenible. El ingreso correspondiente a las unidades de capitación del total de afiliados, cuyo número es ahora inferior al que contaba la institución antes de la reforma de la seguridad social, resulta cada día más insuficiente para soportar los gastos inelásticos de la nómina. Los ingresos totales de la EPS se han reducido cerca de un 50% desde 1997, es decir más de un billón de pesos anuales.

De esta forma, el gobierno actual se ve abocado a enfrentar una quiebra indeseada y muy costosa, tanto en términos económicos como políticos. Al fin y al cabo el Instituto de Seguros Sociales no sólo es, en cuanto al número de empleados, la empresa más grande del Estado, sino la empresa más grande del país.

Informe de la Superintendencia

La Superintendencia Nacional de Salud presentó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un informe sobre la situación de la EPS del ISS en reciente reunión del máximo organismo del sector. Anota la Superintendencia en el informe que "la entidad viene registrando pérdidas del ejercicio desde 1.995, incrementándolas anualmente en forma considerable, mostrando para 1.999 una recuperación al presentar una pérdida inferior al año anterior."

Igualmente señala que "En 1998 se incrementa el pasivo, aumentando su indicador al 150.8% frente al total del activo...En 1999 sigue incrementándose el pasivo llegando al 176.2% frente al total del activo, lo que incide en el resultado de participación patrimonial".

Agrega finalmente que "Las pérdidas acumuladas a Diciembre 31 de 1.999, ascienden a $839.050 millones, lo que hace disminuir el patrimonio de la entidad, el cual se encuentra a dicha fecha en saldo negativo de $531.122 millones, incumpliendo con el principio contable de la empresa en marcha y con el requisito para operar como Entidad Promotora de Salud como lo establece la Ley 100 de 1.993."

Quiere decir la Superintendencia en el anterior párrafo, que de conformidad con las normas que rigen el comportamiento de las empresas, el ISS se encuentra en causal de disolución, pues sus pasivos superan la suma de los activos y el patrimonio.

 

ABRIL

La caída en las coberturas de vacunación

"Las coberturas de vacunación de Colombia han venido en descenso desde 1997, año en que el proceso de descentralización municipal empieza a intensificarse, con lo que se brinda autonomía a los alcaldes para manejar los fondos de los programas de salud pública a través de las Secretarías de Salud municipales o distritales. Aunado a esto, se tienen los problemas generados por el surgimiento de los nuevos actores que se crean por la reforma del sector salud (EPS, ARS, ESE y otros) que se convierten en nuevos administradores de los fondos del Estado para brindar las atenciones en salud a sus asegurados, entre ellas la vacunación."

Con este párrafo central, fue presentado el "Informe de Colombia" que se señala elaborado conjuntamente por el Ministerio de Salud y la OPS, en la Reunión Andina de Santa Cruz, Bolivia, los días 11 y 12 de Octubre de 1999, informe reproducido en el Informe Quincenal Epidemiológico Nacional del 15 de Octubre de 1999.

En las cifras presentadas se comprueba el descenso en los porcentajes de cobertura para todas las vacunas señaladas, que inicia en 1997, se agrava en 1998 y se estabiliza en 1999, veinte puntos por debajo de los niveles de cobertura que mostraba el país hasta 1996. Ello equivale aproximadamente a que entre 180.000 y 200.000 niños menores de un año dejaron de recibir las principales vacunas, de un total de 912.000 en 1.999.

El problema no ha consistido en que "se brinda autonomía a los alcaldes para manejar los fondos de los programas de salud pública", sino en que los departamentos y los hospitales departamentales que manejaban los programas (y que siguen siendo la mayoría), abandonaron progresivamente la operación de los mismos. Buena parte de los departamentos no se preocuparon por una entrega ordenada de los programas a los municipios descentralizados, ni tampoco porque se dejaran de realizar en los no descentralizados, y simplemente descargaron la responsabilidad en los municipios y los nuevos actores. Los hospitales, dedicados ahora a la función de "facturar" exclusivamente, tampoco entienden que esta sea su responsabilidad salvo que el municipio o la ARS les pague por ello.

La mayoría de los departamentos, desprovistos del poder que significaba el manejo de nombramientos y dineros, que ahora corresponden progresivamente a los municipios y a las Empresas Sociales del Estado, no han sido capaces de generar el otro poder, el que concede no la capacidad de ordenar, sino la capacidad de convencer, el liderazgo técnico sobre las municipalidades en la gestión de salud. Tampoco el Ministerio de Salud ha aportado mayor cosa al proceso indispensable de construir liderazgo técnico a nivel departamental.

La segunda aseveración del informe, relacionada con "los problemas generados por el surgimiento de los nuevos actores que se crean por la reforma del sector salud (EPS, ARS, ESE y otros) que se convierten en nuevos administradores de los fondos del Estado para brindar las atenciones en salud a sus asegurados, entre ellas la vacunación.", tiene el defecto de ser inexacta y además de no especificar cuáles son los problemas generados por dicho surgimiento de los nuevos actores.

Así expuesto, pareciera en primer lugar que el surgimiento de nuevas organizaciones en el sector generara problemas, lo que no resultaría comprensible, salvo que se diluyeran las responsabilidades en un campo como la vacunación, o bien porque se diera un proceso de transición traumático y desordenado, hechos los dos que han sido evidentes, pero debido a las fallas protuberantes en la capacidad de dirección y de regulación de la cabeza del Sistema y no por la aparición de nuevos actores.

 

MAYO

La caída de la Ley del Plan revive transformación de la oferta a la demanda

La declaratoria de nulidad de la Ley del Plan, justificada por los vicios de trámite en el Congreso, dejó nuevamente con vida el proyecto de Ley 173 de 1999, versión original del plan de desarrollo presentada por el Gobierno al Congreso, de modo que los importantes cambios logrados por los sindicatos del sector salud durante el tránsito del proyecto en el Congreso, cuando el Gobierno cedió ampliamente en sus propuestas iniciales para el sector salud, han quedado sin piso legal.

El efecto más importante de la caída de La Ley del Plan tiene que ver con el hecho de que se reviva la Ley 344, en lo relacionado con la transformación de recursos de la oferta a la demanda, pero también son trascendentales los efectos legales para el Instituto de Seguros Sociales, y la caída del artículo 37, logrado por las EPS para frenar las tutelas para tratamientos en el exterior.

Todo lo anterior es válido si se acepta la tesis jurídica del Gobierno, no compartida por todos los expertos constitucionales, en el sentido de que la nulidad revive el proyecto del Gobierno, como en el caso de que el Congreso no hubiera aprobado la Ley.

Los cambios más importantes en el Régimen Contributivo

El Gobierno había cedido, en la versión definitiva de la Ley del Plan, en su pretensión de convertir las clínicas y centros de atención del Instituto de Seguros Sociales en Empresas Sociales del Estado, lo que hubiera roto la unidad de la institución y, por supuesto, de los sindicatos. De nuevo esta posibilidad queda vigente.

"El Instituto de Seguros Sociales (ISS) se reformará institucionalmente: se separarán las funciones de aseguramiento y prestación de servicios y se convertirán en Empresas Sociales del Estado (ESE), las Clínicas y Centros de Atención Ambulatoria." (Artículo 8).

Igualmente se anuncia la revisión de los requisitos para conformación de EPS y en las entidades autorizadas se adelantará una evaluación y ajuste de los requisitos para su permanencia dentro del Sistema. Se enfatiza que "Se acabarán los privilegios de los que gozaban las EPS públicas y las entidades adaptadas, por lo cual deberán entrar en un proceso de reestructuración para adecuarse, o de lo contrario deberán liquidarse.

Cabe destacar que se cae la prohibición de la subcontratación de la totalidad del Plan Obligatorio de Salud con otras entidades, así como la de delegar la garantía y calidad de la prestación de servicios. También la obligatoriedad para los municipios de contratar al menos el 50% del PAB con los hospitales públicos. Igualmente queda sin piso legal la excepción concedida al Fondo de Previsión Social del Congreso, para seguir en la práctica por fuera de la normatividad que cobija a las demás entidades del sector y a los demás ciudadanos.

Por otra parte se cayó el intento de poner freno a las tutelas que ordenan costosos tratamientos en el exterior a las EPS, pues en el proyecto inicial no aparece el artículo 37 de la Ley derogada que rezaba:

Con el objeto de evitar la desviación de recursos de la seguridad social y conductas de fraude, para efecto del trámite de reclamación de las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados, se establece que éstas se prestarán en el territorio nacional "conforme la tecnología apropiada disponible en el país" según se dispone en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, y teniendo en cuenta el principio previsto en virtud del cual la esencia de un derecho prestacional limita su acción en la razonable capacidad de los poderes públicos y ocasionalmente de los particulares. Las EPS deben prestar el Plan Obligatorio de Salud dentro de los parámetros que el mismo Estado ha fijado.

En situaciones excepcionales, cuando esté de por medio el derecho a la vida, se autorizará mediante trámite especial que definirá el Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme su competencia, la prestación de servicio de salud por fuera del POS definido por ese organismo y obligatorio para todas las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza, en Colombia o excepcionalmente en el exterior, por limitaciones de la tecnología nacional, siempre que la atención en el país no sea posible, no se trate de tratamientos experimentales, que en ningún caso serán procedentes, y se ajusten a las situaciones y procedimientos que para el efecto reglamente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los cambios más importantes en el Régimen Subsidiado

El Gobierno había echado marcha atrás en la intención de ampliar la cobertura del régimen subsidiado tan sólo mediante la transformación de recursos de la oferta a la demanda y algunos pagos de los ciudadanos pobres afiliados al régimen y se comprometió en la ley aprobada a "realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud", con recursos complementarios a los de las Cajas de Compensación y a los recursos de las entidades territoriales.

El Artículo 30 del proyecto de Ley que queda de nuevo vigente señala: "La nación podrá realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud, de acuerdo con las disponibilidades financieras". También se señalaba en otros apartes del proyecto que "Se flexibilizarán los aportes de la nación para el régimen subsidiado de salud, en el sentido de condicionarlas a las disponibilidades financieras". " Así mismo, para aumentar la cobertura, se transformarán los subsidios de oferta en subsidios a la demanda. De igual forma se crearán subsidios parciales para la afiliación al régimen subsidiado".

"Se analizará la posibilidad de definir paquetes de servicios de salud diferentes al POS, para ciertos grupos de población en condiciones especiales, de tal manera que respondan en forma más adecuada a sus necesidades; tal es el caso de los indigentes, quienes utilizan los servicios de salud casi exclusivamente en urgencias; la población carcelaria, que está expuesta a un mayor riesgo de contraer enfermedades transmisibles y tienen una alta rotación; niños abandonados, quienes pueden estar por períodos cortos a cargo del estado; y la población desplazada, quienes presentan una alta movilidad, entre otros casos."

Los cambios más importantes para los Hospitales Públicos

La Ley del Plan aprobada, señalaba que "Con el propósito de garantizar el acceso de todas las personas a los servicios de promoción, prevención y recuperación de la salud, sin que se altere el principio de equilibrio financiero que garantiza la sostenibilidad del régimen subsidiado existente, y aceptando los porcentajes de la vigencia de 1999, se suspenderá la transición de la Ley 344 de 1996 de transformación de subsidios de oferta a demanda, para garantizar la atención en salud de la población vinculada al sistema y para la atención de patologías no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado".

El proyecto de ley no contemplaba suspender la transición de la Ley 344, por lo cual esta queda de nuevo vigente y los recursos a transformar pasan a ser del 60% si no se tramita de urgencia una modificación a la misma en el Congreso de la República.

 

JUNIO

Galimatías Jurídico en el Sistema

Con la nulidad de la Ley del Plan se completa el galimatías jurídico en que se viene convirtiendo la normatividad del sector, debido a la permanente expedición de decretos y otras normas menores, expedidos consecutivamente para modificar la norma o decreto anterior. Para evidenciar lo real del laberinto jurídico que crea la improvisación permanente, junto con la expedición de normas sin la necesaria mínima discusión previa con los distintos actores del Sistema, puede observarse el Artículo 20 del Decreto 783 del 2000.

Artículo 20. Vigencia. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación deroga todas las disposiciones que le sean contrarias en especial el artículo 10 del Decreto 1570 de 1993 modificado por el artículo 5° del Decreto 1486 de 1994; el artículo 21 numeral 5 del Decreto 1804 de 1999 y modifica el parágrafo del artículo 28 del Decreto 1922 de 1994, modificado por el artículo 1° del Decreto 788 de 1998; el parágrafo 4° del artículo 4° del Decreto 723 de 1997, modificado por el artículo 8° del Decreto 046 de 2000, el artículo 2° numerales 7 y 10, y artículo 3° numeral 1, artículos 10, 12, 15, 20, 23 y 26 del Decreto 047 de 2000 y el artículo 12 del Decreto 1486 de 1994.

Sin restar nada a la afirmación antes realizada, cabe reconocer que se corrigen con el decreto 783 algunas de las arbitrariedades que fueran denunciadas respecto al Decreto 047 de 1997, como la definición de urgencias, aunque sigue pareciendo insuficiente para garantizar la adecuada atención de los ciudadanos, o la cotización de trabajadores temporales, pero no se modifican muchas otras.

Para reiterar el tema de la improvisación, fue expedida la Resolución 1077 del 2000 (2 de Mayo) que pone freno a los RIAS, ante el descontento del gremio médico y de las IPS. Señala la Resolución publicada en el Diario Oficial con fecha 15 de mayo que "Los profesionales independientes estarán obligados a enviar a las entidades administradoras de beneficios en salud el reporte de los requisitos individuales de atención en medio magnético y/o digital a partir del 1° de junio del año 2001". y que "Hasta tanto no entre en vigencia el Manual Tarifario de las prestaciones de salud con base en la Clasificación Unica de Procedimientos, CUPS, las entidades administradoras de los planes de salud no podrán rechazar la facturación de los prestadores cuando no se presenten los RIAS en los términos establecidos en las normas o cuando éstos sean inconsistentes".

Por otra parte la Resolución 1078 del 2000 (2 de mayo), igualmente publicada el 15 de mayo, echa atrás algunos de los contenidos de la Resolución sobre actividades obligatorias de demanda inducida expedida tan sólo el 25 de febrero pasado, para dejar satisfechas a las EPS. Dice así: "Sujeción a los contenidos del POS. Modifíquense las normas técnicas y guías de atención adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 en el sentido que sólo contendrán los procedimientos, actividades, medicamentos e intervenciones contenidas en el POS aplicable al régimen contributivo o en el del régimen subsidiado según las normas vigentes".Y también señala que "Las actividades, procedimientos, medicamentos e intervenciones que se hubieren suprimido por mandato expreso de la presente resolución sólo podrán ser incorporados nuevamente en las normas técnicas y guías de atención una vez así lo disponga el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud".

Desde luego, llama enormemente la atención el hecho de que el Ministerio hubiera expedido tales procedimientos obligatorios de demanda inducida para las EPS y las ARS vía Resolución, sin aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, único organismo autorizada para adicionar o modificar los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado. Pero no fue esta la primera vez que se saltara al Consejo, pues el Ministerio había hecho lo propio con la expedición de una serie de decretos relativos a incapacidades o al Fondo de Solidaridad y Garantía.

Para completar la improvisación y el voluntarismo del Ministro saliente, puede mencionarse el envío al Congreso del Proyecto de Ley de Salud Pública (Proyecto de Ley 156), de enorme trascendencia para el futuro de la salud y el país, sin siquiera haber realizado los acostumbrados debates públicos en foros regionales antes de ser entregado el proyecto al Congreso, como sucediera con anteriores leyes sectoriales. De allí las importantes falencias del mismo.

El escenario final del galimatías jurídico lo constituye la Ley 555 de 1999 o Ley de Reestructuración de la deuda de las empresas, a la que se ha acogido por lo pronto Unimec, una de las EPS más grandes del sector, a fin de evitar la quiebra. El problema con esta Ley es que define la prioridad en la cancelación de los pasivos en forma distinta a la que lo definen las normas de salud. Este hecho puede afectar seriamente los pagos a las IPS, que dejan de constituir la prioridad absoluta en la aplicación de la nueva Ley. Surgen como consecuencia diversas interpretaciones jurídicas sobre la jerarquía de una y otras normas.

 

JULIO

El sorprendente Reporte sobre la Salud Mundial

Sin duda un puesto 22 entre 191 países analizados en cuanto al desempeño de sus sistemas de salud es honroso, mucho más que el puesto 68 entre 174 países al que hemos caído en desarrollo humano, según información de esta misma semana, después de haber ostentado la posición 44 en 1990, cuando el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo inició esta metodología de evaluación, con el respaldo teórico del hoy premio Nobel de economía, Amartya Sen.

El mexicano Julio Frenk, coautor con el exministro Juan Luis Londoño de "El Pluralismo Estructurado. Hacia un Nuevo Modelo para las Reformas de Salud en América Latina", se anota un importante éxito como Director Ejecutivo responsable en la OMS de las áreas de análisis, investigación y coordinación de la política de salud y del World Health Report, al sacar adelante este sistema de evaluación del desempeño de los Sistemas de Salud en el mundo.

Si bien, como señala la Directora General de la OMS, Dra. Gro Harlem Brundtland, los conceptos y mediciones utilizados para este primer reporte aún requieren un posterior afinamiento y desarrollo, permiten cinco grandes conclusiones:

·        La responsabilidad última del desempeño de los sistemas de salud recae sobre los gobiernos. El bienestar de la población es la esencia misma del buen gobierno.

·        Muchos países están fallando en lograr eficacia a partir de su gasto en salud. Esto produce muertes y discapacidades evitables y causa un impacto negativo especialmente sobre la población más pobre.

·        Los sistemas de salud no sólo deben fomentar la salud de los ciudadanos sino protegerlos frente a los costos de la enfermedad. Los gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual en salud y crear sistemas de financiamiento y prepago que reduzcan el riesgo para los ciudadanos.

·        Los Ministerios de Salud no sólo deben centrarse en el sector público, sino tomar en cuenta el gasto privado en salud y los actores privados y no gubernamentales para obtener mejor desempeño de los sistemas de salud y controlar las fallas del mercado.

·        Dirigir el sector salud implica una visión completa del sistema y debe evitar la miopía, la visión de túnel y otro tipo de cegueras sobre sus fallas. Este pretende arrojar nuevas evidencias que permitan ver con mayor claridad estas fallas.

El Reporte Mundial señala tres etapas de las reformas de los sistemas de salud en el siglo XX: La primera con la creación de los sistemas nacionales de salud y la extensión de la seguridad social a los estratos medios de la población, con más énfasis en los países ricos que en los pobres. Sistemas que aunque nominalmente eran universales en cobertura, mostraban una importante diferencia en la utilización de los servicios según la capacidad económica y el esfuerzo dirigido a garantizar la salud a los pobres era insuficiente. Los resultados eran a menudo poco efectivos y francamente inequitativos. Demasiada gente continuaba dependiendo de sus propios recursos para acceder a los servicios de salud. Los hospitales se concentraban en los centros urbanos y las poblaciones marginadas no tenían acceso. Los estudios demostraban que se gastaba en curar más de lo que se hubiera gastado en prevenir muchas enfermedades como la diarrea, la malaria y la tuberculosis.

La segunda etapa de reformas encontró en la promoción y la atención primaria la ruta para alcanzar una cobertura universal financiable. Muchos países consiguieron mejorar notablemente las condiciones de salud a un bajo costo relativo y aumentaron en 15 o 20 años la expectativa de vida de sus habitantes. Un fuerte accionar sobre tres aspectos, que incluían asegurar a todos los ciudadanos un nivel mínimo de servicios de salud, nutrición y educación, fue la clave, estrategia de atención primaria reflejada en la política Salud para Todos en la reunión de Alma-Ata. Estos sistemas, de gran desarrollo inicial, empezaron a mostrar sus fallas en las limitaciones de los promotores de salud y los puestos de salud para resolver los problemas de la gente, hasta ser llamados no de atención primaria sino de atención primitiva, o de atención pobre para pobres. Los sistemas de referencia mostraban especiales dificultades para operar siempre que se requerían. El enfoque ha sido cuestionado por dar muy poca atención a la demanda real por servicios de salud, su calidad y capacidad de respuesta y concentrarse en las presuntas necesidades determinadas por los técnicos, con criterios de costo-efectividad.

La tercera etapa de reformas es muy reciente y pretende responder más a la demanda, se basa en mecanismos financieros para asegurar el acceso de los pobres, como los subsidios, más que en la provisión por parte del sector público. Estos esfuerzos resultan aún difíciles de caracterizar y evaluar por estar la mayoría en etapa de experimentación. Reflejan los profundos cambios políticos y económicos en el mundo a partir de la caída del comunismo en Europa Oriental y el descrédito de la excesiva intervención estatal en la economía, que impulsaron la privatización de empresas y servicios, la competencia nacional e internacional en la prestación, las reducciones en la capacidad de regulación y control del Gobierno y, en general, mayor confianza en las fuerzas del mercado. Esto ha conducido a mayor interés por los mecanismos de aseguramiento generales o privados acompañados en muchas ocasiones de pagos por parte de los ciudadanos, para reemplazar los sistemas públicos de salud, a extender el aseguramiento en algunos casos a toda la población y en beneficios incluso a las enfermedades de alto costo, y a comprometer a los niveles básicos de atención en el control del gasto.

Colombia obtiene en el Reporte Mundial la posición 22 en desempeño global de su sistema de salud, resultado que se obtiene de la combinación de una serie de evaluaciones realizadas a los países sobre su condición de salud (50%), el respeto al usuario y sus derechos por parte de los sistemas de salud (25)% y la equidad en el financiamiento de los sistemas (25%). El progreso en estos tres aspectos depende de cuatro funciones vitales: la provisión de servicios, la generación de recursos, el financiamiento y la administración del Sistema.

"El financiamiento de un sistema es perfectamente justo o equitativo si el gasto en salud de todos los hogares (de distintos ingresos) es una proporción idéntica del total del gasto de los mismos hogares una vez descontado el gasto en alimentación", reza el reporte de la Organización Mundial de la Salud para describir el indicador de equidad en el financiamiento en el que Colombia obtuvo el primer lugar. Por otra parte, el reporte señala los mecanismos de aseguramiento como los mecanismos ideales de financiamiento de los Sistemas de Salud, por su capacidad de distribuir los riesgos y de generar equidad o subsidios cruzados entre quienes tienen capacidad de pago y quienes no la tienen. 

Sin embargo, una cosa es el modelo diseñado y otra su aplicación, que no se compadece con las frases del Reporte (sobre un Plan de Salud igual para todos los ciudadanos y sobre la presunción de la cobertura universal), por lo que creemos que este primer puesto tiene que ver con la universalidad y la equidad planteadas por la Ley 100 y que distan mucho de lograrse. La verdadera equidad en el financiamiento se logrará cuando logramos la cobertura universal y no antes.

Por ello la gran diferencia observable entre el primer puesto en equidad en el financiamiento y la posición 82 en respeto al usuario y sus derechos, que incluye respeto a la dignidad del paciente (16.7%), confidencialidad (16.7%), autonomía (16.7%), para un 50% en respeto a los usuarios del sistema y, por otra parte atención oportuna (20%), condiciones de servicio u hotelería (15%), acceso a apoyo social y sicológico (10%) y oportunidad de selección del prestador (5%), para el otro 50% correspondiente a orientación al cliente. El puesto 82 es vergonzoso cuando menos, pero caemos al puesto 93-94 cuando adicionalmente se revisan las diferencias entre los colombianos de altos y bajos ingresos en este indicador. El primer puesto en este indicador es para Estados Unidos, seguido de los países más desarrollados de Europa, Canadá y Japón. De los países latinoamericanos tan sólo asoman a las primeras 50 posiciones Argentina y Chile.

 

Fedesalud propone universalizar el "reaseguro"

La Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social -FEDESALUD- propone al país universalizar el seguro de enfermedades de alto costo como estrategia para incrementar la cobertura y equidad en el Sistema y distribuir el riesgo entre los aseguradores.

En ponencia presentada ante el 1er. Congreso Internacional de Enfermedades de Alto Costo, el presidente de Fedesalud, Félix León Martínez, señalo que salvo pobreza extrema o falta de conocimiento de los derechos y posibilidades, los ciudadanos que requieren tratamientos de alto costo, en una u otra forma, encuentran la forma de asegurarse o exigir al Estado el tratamiento, de modo que el costo lo asume ineludiblemente el Sistema por alguna vía.

Dicha situación ha conducido antes y después de la Ley 100 a que el riesgo se concentre en algunas EPS como el ISS, ocasionándoles grandes pérdidas, mientras otras se ingenian formas de evitarlo. Prueba de ello es que el costo per cápita de estas patologías osciló el año de 1999 entre 2.000 y 70.000 pesos.

Agrego que "es hora de que el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tomen decisiones que permitan controlar la distribución inequitativa de los riesgos y los costos conforme lo prevé la Ley 100 y el Plan de Desarrollo vigente. De lo contrario solo restará esperar quiebras de EPS, una tras otra, y el subsiguiente traslado del alto costo y de la selección adversa.

Planteó igualmente que "extender el seguro de enfermedades de alto costo a toda la población que hoy no está protegida es una prioridad del Sistema" y que "estudiar los mecanismos para la ampliación de cobertura y financiación de este seguro a toda la población no asegurada es urgente".

Universalizar el seguro de alto costo, agregó, traerá claridad financiera en el Sistema y evitará la selección adversa y las quiebras de aseguradoras, constituirá la prueba real de la equidad y de la no exclusión de ningún ciudadano en el Sistema y permitirá comenzar a superar el estancamiento en el propósito de universalidad.

 

AGOSTO

La focalización, de solución a problema

El sistema de focalización escogido en el país para seleccionar a los beneficiarios de subsidios del Estado (SISBEN), que en los comienzos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (1995-1996) permitió asignar con gran rapidez subsidios en salud, y de esta forma incrementar la cobertura de aseguramiento para obtener rápidos resultados en el acceso de la población más pobre a los servicios de salud, se está convirtiendo en la actualidad en el "monstruo" que limita el derecho a la seguridad social y a la salud de muchos ciudadanos sin recursos.

Algunas personas del sector no han dudado en bautizar ya este fenómeno como "la dictadura del SISBEN", que se podría resumir en tres problemas fundamentales:

El primero tiene que ver con la cobertura alcanzada por el sistema de focalización sobre el total de la población pobre. No existe una cifra confiable en el país sobre la cobertura del SISBEN (el último dato parcial es de 1997). La metodología señalaba su realización en los barrios más pobres, dejando el resto de la población pobre que habitara en barrios de estrato tres o superior para posterior inclusión por demanda.

Adicionalmente, las limitaciones de recursos significaron que se dejaran de cubrir ciertas veredas y barrios calificados como pobres, cuando se aplicó el SISBEN, en un número importante de municipios. Posteriormente se frenó en el país la aplicación del instrumento, y la razón principal aducida por los alcaldes, aparte de la falta de recursos para aplicar la encuesta, es que no pueden generar más expectativas en la población cuando no tienen presupuesto para ampliar la cobertura del aseguramiento en salud. En municipios más grandes se sigue aplicando, pero los ciudadanos que lo solicitan deben esperar meses o años a que haya disponibilidad presupuestal para nuevos contratos de aplicación del SISBEN.

La aplicación de la encuesta por demanda, donde se practica, en la práctica se ha vuelto un procedimiento para incluir enfermos en el Régimen Subsidiado, adoptado por la mayoría de los municipios del país, que significa una completa deformación del Sistema de Identificación, además de que institucionalizó la selección adversa.

La consecuencia obvia es que un gran número de familias pobres en el país no logran que se les aplique el SISBEN para acceder al aseguramiento en salud o cuando menos a la certificación de SISBEN 1 o 2 para tener derecho al descuento del 95, 90 0 70% en las tarifas de los hospitales públicos de acuerdo a la norma. Esto sumado a las órdenes de incrementar los cobros en las instituciones a todos los no asegurados o identificados por el SISBEN, por causa de las dificultades financieras, se está traduciendo en negación del derecho a la salud y violencia del Sistema contra los ciudadanos pobres no "sisbenizados".

El segundo problema tiene que ver con la actualización de la base de datos. El SISBEN se aplicó en la mayoría de los municipios del país entre 1995 y 1996 y no ha sido actualizado, por lo que no registra la dinámica de población en nacimientos, muertes y migraciones. Menos aún registra los cambios de las condiciones económicas de las familias. Las razones de la no actualización se justifican siempre por el enorme costo que significaría la nueva aplicación del SISBEN y la falta de recursos disponibles para este efecto.

La consecuencia innegable es que la base de datos existente pierde validez día a día, pese a los pequeños ajustes que notifiquen las ARS en nacimientos o defunciones. En los casos de aplicaciones de etapas sucesivas y por demanda se ha vuelto, al decir de los expertos, una colcha de retazos. Seis años transcurridos son de gran significancia en las condiciones de vida de cada familia. Las recientes denuncias sobre personas con doble afiliación en el Régimen Subsidiado y Contributivo no son otra cosa que la falta de un sistema de actualización permanente.

El problema se origina en que el SISBEN fue diseñado como un instrumento de corte que debería aplicarse cada tres años, pero adicionalmente porque jamás se expidió la norma reglamentaria indispensable para crear un sistema de actualización permanente en los municipios, que necesariamente deberían contar con un comité en el que los representantes de los distintos barrios y veredas pudieran notificar las novedades de población y solicitar la corrección de errores o revisión de casos de posibles errores en la aplicación. Cada alcalde tuvo que proceder según su libre albedrío y la gran mayoría no se atrevieron a tomar decisión alguna.

El tercer problema se refiere a la calidad del registro y por tanto de la base de datos, con los inconvenientes resultantes en relación con la identificación veraz y precisa de los ciudadanos y sus núcleos familiares, de sus viviendas con base en un sistema georeferenciado con exactitud, y de las condiciones de vida del grupo.

La falta de calidad tiene que ver, por una parte, con la rapidez con que el sector salud aplicó en el país la encuesta, sin una preparación estricta de los encuestadores y sin sistemas de control de calidad operantes, así como también con las distintas motivaciones para falsear los datos de las mismas.

Las consecuencias lógicas son la aplicación de subsidios a personas que no deberían recibirlos y lo contrario, la negación de subsidios a quienes si ameritan recibirlos. Por la misma causa se ha decidido negar subsidios a las personas sin plena identificación, lo que está a punto de generar un grave conflicto social en todo el país, dado que los más pobres de los pobres o no tienen documentos o deben esconderlos.

La respuesta del Sistema a estos tres graves problemas ha sido hasta ahora denunciar irregularidades e incrementar los mecanismos de control, con lo que además se evita gastar miles de millones de pesos. Todos los organismos de control se han volcado sobre la vigilancia del gasto y a nadie parece interesar el control del derecho constitucional a la salud y a la seguridad social de todos los ciudadanos. Por ejemplo en Bogotá se han ahorrado 32 mil millones de pesos dejando de pagar los no carnetizados y echando aquellos que aparecen cruzados en las bases de datos, con lo cual la cobertura, que se limita al 10% de la población, no aumenta desde 1997.

El Sistema parece ser ya más eficiente para expulsar a la gente que para incluirla. Se están creando con todos estos controles del Sistema dos clases de pobres, unos con vivienda estable en un barrio encuestado, dirección reconocida, documentos de identidad de todos los miembros, y otros, generalmente más pobres, que no cumplen los cada vez más difíciles requisitos para acceder al Régimen Subsidiado. Si realmente son expulsados del aseguramiento, el Sistema debe definir otro mecanismo de financiamiento que les garantice efectivamente el acceso a los servicios de salud, pues de lo contrario se estaría rechazando una vez más a los más pobres, aquellos que desde la Constitución de 1936 son obligación del Estado como indigentes, aquellos para los cuales se creó el Sistema Nacional de Salud que después los rechazó por el sistema de tarifas, aquellos para los cuales supuestamente también se creó el Régimen Subsidiado.

Igualmente los controles, muy eficientes, como demuestra la Superintendencia con orgullo al expulsar en la última ocasión a cerca de 100.000 afiliados del Régimen Subsidiado, no contemplan condiciones sociales relativamente normales en nuestro medio, como el hecho de que un ciudadano consigue un trabajo temporal por el que lo afilian al Régimen Contributivo tan sólo un par de meses. Se repiten cada día más los casos en que este ciudadano recibe la notificación de expulsión o suspensión cuando ya no tiene trabajo y conseguir el reingreso al Subsidiado puede significarle más de un año de trámites, siempre y cuando haya recursos para ampliación de cobertura.

Como conclusión de todo lo anterior, se puede afirmar que el SISBEN es un instrumento que no ha cumplido, por distintas causas, los requisitos de garantizar la calidad, la suficiencia y la actualización de la información, por lo que se ha convertido finalmente en una barrera tecnocrática y alejada de la comunidad (inaccesible, casi infranqueable e inalcanzable), que en la práctica mediatiza y bloquea el derecho constitucional a la seguridad social en salud de un importante porcentaje de la población pobre.


SEPTIEMBRE

EPS al cierre de 1999, negocio en alza

Cada año transcurrido desde el inicio de operación de las Empresas Promotoras de Salud, demuestra que estas organizaciones constituyen uno de los negocios más rentables del país, y si bien en promedio no muestran utilidades importantes, al separar los casos de algunas entidades francamente desadministradas, el resultado general cambia espectacularmente.

Con alguna tardanza se han dado a conocer este año las cifras de resultados reportadas por las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud, correspondientes al cierre de la vigencia de 1999 y que muestran unas empresas que continúan disminuyendo el gasto en salud, (en algunos casos hasta niveles preocupantes), por lo que reportan mayor rentabilidad.

Previamente habían sido dadas a conocer los balances globales de estas empresas mostrando resultados similares, pero estas cifras no permitían analizar los negocios del Régimen Contributivo separadamente del Subsidiado o de la medicina prepagada. 

Al respecto, la Revista Dinero informaba que las las EPS privadas agrupadas en ACEMI habían pasado de perder 23.332 millones en 1998 a ganar 35.883 millones en 1999, año en que sólo dos de las 17 EPS reportaron pérdidas. 

Llamaba poderosamente la atención en este informe que siete de la EPS mostraban ya un  gasto asistencial inferior al 80% del gasto operacional y que una incluso finalizó por debajo del 70%.

Las EPS que manejan únicamente Régimen Contributivo reportan una utilidad neta promedio de 1.219 millones, que puede considerarse pequeña en relación a los activos totales que manejan estas empresas (15.658 millones en promedio), es decir que la utilidad representa el 7.79% de los activos totales. Sin embargo, al compararla con el patrimonio de las mismas empresas (7.311 millones en promedio), la utilidad alcanzada en el mismo periodo equivale al 27.29% del mismo. 

 

OCTUBRE

Corte Constitucional exige al Gobierno cumplir con paripassu

La Corte Constitucional ha producido una trascendental sentencia en respuesta a una demanda de inconstitucionalidad en contra del Artículo 34 de la ley 344 de 1996, que autorizaba al Gobierno a reducir los aportes del presupuesto a la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía. Sin embargo, tan importante fallo resultaba inocuo hasta que el Decreto 955 del 2000 (o Plan de Desarrollo que nuevamente permitía retirar los aportes del presupuesto) fue declarado igualmente inexequible.

La Sentencia C-1165 del 2000, cuyo magistrado ponente es Alfredo Beltrán Sierra responde a la demanda de constitucionalidad instaurada por Carlos Ballesteros y otros para que se declarara inexequible el Artículo 34 de la ley 344 de 1996, "por la cual se dictan normas tendientes a la racionalización del gasto público...", por ser la norma acusada contraria al Estado Social de Derecho.

El Artículo 34 de la Ley 344 dice:
"El numeral 2 del literal c) del Artículo 221 de la Ley 100 de 1993 quedará así: 
"A partir de 1997 podrá llegar a ser igual a medio punto de la cotización del Régimen Contributivo.
"A partir de 1998 no podrá ser inferior a un cuarto de punto de la cotización del régimen contributivo":

El Artículo 221 de la ley 100 señalaba que, para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garantía contaría con un aporte del presupuesto nacional  que, a partir de 1997, podrá llegar a ser igual a los recursos generados por el punto de solidaridad del Régimen Contributivo.

El alegato de inconstitucionalidad expone que la norma acusada disminuye ese aporte presupuestal, no obstante lo dispuesto por el Artículo 48 de la Constitución, según el cual "el Estado, con la participación de los particulares ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social..". Dado que la Seguridad Social para ampliar su cobertura exige cada vez mayores recursos, el Artículo 34 de la Ley 344 resulta inconstitucional porque en lugar de aumentarlos, los disminuye con la modificación que introduce..."

"Sin lugar a duda, esa disminución de los recursos para el régimen subsidiado de salud, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social que ordena el artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias económico-sociales que vive el país, en lugar de aumentar la cobertura de la Seguridad Social, así como la calidad del servicio, se verán necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes más requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado........

......la norma acusada, por razones que obedecen a otros criterios, so pretexto de la "racionalización del gasto público", optó por disminuir en forma drástica los aportes del Presupuesto Nacional con destino a las necesidades de salud de los sectores más pobres de la población colombiana, destinatarios obligados de la norma y directamente afectados por ella". 

"De esta suerte, la conclusión no puede ser otra distinta a la inexequibilidad del artículo 34 de la Ley 344 de 1996 acusado como inconstitucional, pues conforme ya se dijo por esta Corporación en la Sentencia T-500 de 1994, "la legitimidad del Estado Social de Derecho radica, por un lado en el acceso y ejecución del poder en forma democrática, y por otro lado en su capacidad para resolver las dificultades sociales desde la perspectiva de la justicia social y el derechos...."

Por otra parte cabe recordar que el Ministerio de Hacienda no ha cumplido tampoco con anteriores fallos de la Corte Constitucional en relación con los aportes del presupuesto a la Subcuenta de Solidaridad, pues ha aplazado su aplicación o la ha burlado incorporando recursos al presupuesto y ordenando al mismo tiempo no ejecutarlos.

 

NOVIEMBRE

La Encuesta de Profamilia: Seguridad Social

Profamilia ha dado a conocer los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2000), entre los cuales se destacan algunos relacionados con la afiliación al Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los resultados de la encuesta, que se realiza cada cinco años con el apoyo de varias entidades internacionales, muestran una cobertura de la seguridad social en salud que alcanza al 58% de los colombianos, un 32% en el Régimen Contributivo, un 22% en el Subsidiado y un 4% en regímenes especiales.

Evidencia la desigualdad en la cobertura por regiones, pues mientras que en Bogotá el 72% de la población está afiliada, en la Región Atlántica sólo lo está el 45%. Por otra parte el 40% de los habitantes urbanos y sólo el 12% de los rurales está afiliado al Régimen Contributivo, mientras que el 35.5% de los habitantes del campo y sólo el 17% de los habitantes de las zonas urbanas está afiliado al Régimen Subsidiado.

En la ENDS 2000 se interrogó igualmente sobre la utilización de los servicios y, especialmente, se preguntaron las razones de la no utilización de servicios de salud, en los casos que así lo manifestaban a pesar de haber presentado problemas de salud en los últimos 30 días.

En el 51% de los casos la razón de no utilización de servicios fue la falta de dinero, asociación que se mantiene tanto por zona urbana (47.5) o rural (58.5), como por regiones, a excepción de Bogotá, donde la levedad del caso supera como causa a la falta de dinero. Esta causa de no utilización de los servicios se encuentra asociada con el bajo nivel educativo, por lo que tal asociación "sugiere que el en Sistema no ha sido eliminado aun el efecto del nivel socioeconómico de las personas sobre su acceso a los servicios de salud", señala la publicación de Profamilia.

La ENDS 2000 también arroja datos muy interesantes respecto a la distribución de la afiliación por grupos de edad, que permiten observar por ejemplo como los procedimientos de afiliación del Régimen Subsidiado dejan por fuera a los niños menores de cuatro años en contravía con el mandato legal y constitucional que les otorga prioridad. Situación similar se presenta en el Instituto de Seguros Sociales, entidad en la que, según otras fuentes,  las cifras de afiliación muestran un número de niños menores de un año que no alcanza siquiera la mitad de los partos atendidos por año.

Al comparar el porcentaje de población afiliada al Régimen Subsidiado por grupos de edad con la población no afiliada, se percibe mejor este fenómeno, que muestra como los niños menores de cuatro años permanecen como vinculados en su gran mayoría, mientras que al extremo opuesto, los grupos mayores de 60 años logran en mayor porcentaje la afiliación al Régimen Subsidiado, lo que corrobora la tesis de que la selección adversa viene operando de forma alarmante en este Régimen.

Los resultados de la encuesta también permiten comparar por grupos de edad a los afiliados del ISS con los de las demás EPS, lo que permite de igual modo evidenciar la concentración de mayores de 55 años en la primera entidad y la concentración de adultos jóvenes en las demás EPS.

Las anteriores cifras señalan igualmente que la dirección del Sistema no ha hecho esfuerzo alguno por distribuir uniformemente los riesgos, como ordena la Ley 100, con las serias implicaciones financieras que ello supone para las entidades objeto de la selección adversa. 

Detallan igualmente el efecto perverso de la suspensión de la afiliación para entidades como el ISS, que no consiste solamente en la disminución de ingresos sino en el gravísimo incremento de los riesgos y en consecuencia de los gastos per cápita, por lo que este tipo de sanción en lugar de garantizar pagos ágiles a las IPS mas bien conduce a la quiebra segura de las entidades sancionadas. 

La distribución inequitativa de los grupos de edad y por tanto de los mayores riesgos en el Sistema, demuestra al mismo tiempo la urgente necesidad de universalizar el reaseguro para enfermedades de alto costo.

Finalmente conviene destacar de este capítulo de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud que la percepción de la calidad de los servicios es mayoritariamente buena para los afiliados (64.4%), seguida de excelente (20.9%), y de regular (12.2%), mientras sólo el 2.2% la considera deficiente, lo que coincide con los resultados de otras encuestas como la realizada por la Defensoría del Pueblo. 

Las mayores deficiencias se perciben en la Costa Atlántica y Bogotá, donde califican de regular o deficiente la calidad un 20% de los encuestados.

 

DICIEMBRE

Régimen Subsidiado se aleja del Contributivo

La decisión anunciada por la EPS Saludcoop de no continuar trabajando en el Régimen Subsidiado a partir del próximo primero de Abril, más allá de ser el simple retiro de una ARS con más de 350.000 afiliados en dicho régimen,  tiene un significado muy profundo respecto a los propósitos de equidad y universalidad establecidos en la Constitución y la Ley.

Ley 100 de 1993: "Artículo 183: Las Entidades Promotoras de Salud no podrán, en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto expida el Gobierno Nacional."

De hecho, lo que la decisión confirma es que no se ha construido un Sistema General de Seguridad Social en Salud igual para todos los colombianos, únicamente diferenciado en términos de quien paga el aseguramiento, tal como lo ordenan la Constitución y la Ley, sino que en realidad se ha formado un sistema para quienes pagan y otro sistema, que hace agua, para quienes no pagan. De otra forma una Entidad Promotora de Salud no podría decidir a quienes asegura y a quienes no.

Debe aclararse, sin embargo, que la separación de los sistemas nace con el Decreto 2357 de 1995, norma que creó las Administradoras del Régimen Subsidiado, a partir de cuya expedición las EPS no tuvieron obligación alguna con los colombianos que no cotizaran a la seguridad social en salud, mientras se crearon por entonces entidades improvisadas con este propósito. 

Dicha separación de sistemas se concretó igualmente en la definición del POS Subsidiado (Acuerdo 23 del CNSSS), sobre la base de un modelo costo efectivo, de atenciones de bajo costo para las patologías más prevalentes, a diferencia del POS Contributivo donde el sentido común y el derecho adquirido por los asegurados a través de décadas no permitía la imposición de tales modelos en contra del derecho adquirido a la atención especializada.

Sin embargo, la reducción de los aportes del presupuesto nacional a la Subcuenta de Solidaridad mediante la Ley 344 de 1996 o el simple incumplimiento de la obligación legal  por parte de los ministerios que manejan las finanzas públicas, hechos ambos condenados por la Corte Constitucional, fueron dejando sin recursos progresivamente al Sistema de los pobres, el que finalmente fue severamente golpeado por el Acuerdo 119 del CNSSS, que ordenó no aumentar la UPC para 1999, es decir reducir su valor real, en contra de lo establecido en el Artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y de lo pretendido por el Artículo 172 para asegurar el valor real de la Unidad de Capitación.

Como consecuencia de esta disminución real de la UPC, la mayoría de las administradoras del Régimen Subsidiado tuvieron un serio descalabro en sus resultados a Diciembre de 1999. Por ejemplo,  87 de las 154  Empresas Solidarias de Salud (56%), presentaron pérdidas en dicha vigencia, pérdidas que ascendieron a la suma de 26.317 millones de pesos. Entre tanto el patrimonio global de las solidarias se redujo un 50.37%, al pasar de 56.8 a 28.2 mil millones de pesos. Es decir, si fueran una sola empresa, esta hubiera entrado en causal de liquidación.  Como eran muchas, 29 presentaron patrimonio negativo al finalizar 1999 y otras tantas perdieron más del 50% de su patrimonio. 

Por ello la Superintendencia Nacional de Salud ha decidido y está notificando la revocatoria de la licencia a 62 Empresas Solidarias. De estas empresas podría decirse, en resumen, que el Gobierno las invento, el Gobierno las capacitó, el Gobierno les creo el patrimonio, el Gobierno las convirtió en aseguradoras, el Gobierno las enriqueció, el Gobierno las ajustó y el Gobierno las quebró o al menos propició su quiebra. A las que sobrevivan el Gobierno les ordenó su fusión o desaparición mediante el Decreto 1804 de 1999.

Por otra parte las Cajas de Compensación y EPS comprometidas en el Régimen Subsidiado tampoco salieron bien libradas del ajuste hacia abajo de la Unidad de Capitación, por lo que también han sufrido importantes pérdidas, que han obligado a unas a cerrar la operación o a anunciar su cierre próximo, a otras a acogerse a la Ley de reestructuración de pasivos, a otras a importantes reestructuraciones internas, y a todas a verse presionadas o cuestionadas bien sea por sus propietarios o por la Superintendencia en función del margen de solvencia. 

Un problema grave adicional, en parte debido a la aún limitada cobertura del Régimen Subsidiado es el fenómeno de selección adversa (ver artículo siguiente), realizado por los municipios, que parece que se han dedicado a incluir en los contratos de aseguramiento cuanto anciano y enfermo tienen en el municipio, sin siquiera afiliar a los familiares sanos para compensar los riesgos. Ello ha hecho crecer enormemente los gastos en salud de las ARS, especialmente las más eficientes, a las que preferentemente se entregan los pacientes con patologías más costosas, al tiempo que se redujo la UPC.

En resumen, la operación del Régimen Subsidiado ha dejado de ser rentable y amenaza llevar al cierre, a la quiebra o al retiro a más administradoras, tantas que no se sabe quien vaya a cubrir a los afiliados en Abril del 2001. Pero en lugar de corregir los graves desajustes en la modulación del Régimen Subsidiado, que evidencian irrefutablemente las cifras, el comportamiento hasta ahora de la dirección del sistema parece limitarse a suspender a las empresas quebradas o perseguir a las casi quebradas por el mismo desajuste entre los ingresos y los riesgos.

Todo lo anterior confirma que el Régimen Subsidiado se aleja cada día más de un boyante Régimen Contributivo, en términos de Plan de Beneficios, Unidad de Capitación, rentabilidad, administradoras  y, especialmente de derechos a la atención médica y a la libre elección. Más aún, amenaza desaparecer si no existen entidades que puedan administrarlo, con lo que quizás sea premonitoria la frase del "Presupuesto de la Verdad" o documento con el que Hacienda y Planeación presentaron el presupuesto para el año 2000, en el que se estimaban "dos supuestos. El primero considera que el 40% de los recursos de oferta se canalizan por las ARS a la red pública hospitalaria y, en el segundo, se supone que se orienta el 100% de los recursos. Nótese que en este último caso se presentaría un Superávit cercano a los $753.700 millones."

El punto es que un Régimen Subsidiado que se aleja del Régimen Contributivo establece en la práctica dos sistemas de salud diferentes para los colombianos, según la clase social, hecho que resulta violatorio de la Constitución y contrario a los intentos de superar las grandes inequidades en la sociedad colombiana.

 

 


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