Oleo del maestro Demetrio Jiménez

 

Informe Especial

 

Análisis Sociohistórico


La Salud en Colombia

Análisis Sociohistórico 

(primera parte)

Documento que hace parte del Estudio Sectorial realizado entre 1988 y 1989, como parte del Proyecto de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, y publicado por el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación en 1990

Coordinador: Emilio Quevedo

Equipo Técnico: Mario Hernández, Néstor Miranda, Consuelo Mariño, Hugo Cárdenas y Carolina Wiesner.
 

1.      EL MODELO HIGIENISTA (1886-1947)

El primer período se ha denominado “El modelo Higienista” con base en la conceptualización de salud-enfermedad que maneja el Estado Colombiano en esta época, la cual se refiere fundamentalmente a la enfermedad como una consecuencia de la exposición a una condiciones ambientales inadecuadas que pueden ser corregidas por medidas higiénicas. Con el surgimiento de la teoría microbiana a finales del siglo XIX, y el descubrimiento del papel de un agente eterno en la producción de la enfermedad, esta concepción se fortalece, al vincular la acción del agente externo con unas condiciones ambientales específicas (concepción unicausal), permitiendo, por tanto, una mayor racionalidad en la utilización de las medidas higiénicas. El inicio de este período “higienista” puede demarcarse con la promulgación de la Constitución de 1886, en la cual es manifiesta la intención e atado de asumir el problema de la salud. El final del período está definido por la creación del Ministerio de Higiene en el año 1946.

 

1.1.   Los primeros intentos de organización sanitaria nacional

La Constitución de 1886 establece un nuevo marco jurídico de carácter centralista, que va a servir de fundamento, entre otras cosas, para la organización de la salubridad pública como una función del Estado. Como consecuencia de lo anterior se promulga la Ley 30 de 1886, por la cual se crea la Junta Central de Higiene, definiéndose por primera vez una es­tructura estatal encargada de los problemas de salud de la población. (1)

La Junta Central de Higiene se ocupó de las enfermedades epidémicas, de saneamiento ambiental y, en particular, de lo relacionado con el control de los puertos dentro de las orientaciones de las Convenciones Sanitarias Internacionales y de las presiones del mercado internacional. El intento por organizar la Salud Pública a nivel nacional se vio obstaculizado por la debilidad de un atado dotado de precarios instrumentos financieros e institucionales, y por la realidad de un país fragmentado económica y geográficamente.

Sólo a partir del gobierno del General Rafael Reyes(1904-1910), se crean las condiciones iniciales para el desarrollo del país en el sentido capitalista. El café se consolida como el principal producto nacional de exportación y como elemento central del desarrollo económico de Colombia. Durante los gobiernos posteriores, en particular los de la década de los años veinte, se construyen vías de comunicación (carreteras, caminos, ferrocarriles) que integran de manera parcial las diferentes regiones del país, en la perspectiva de un mercado interno que empieza a crearse. En las ciudades se desarrollan las obras públicas para dar respuesta al proceso de crecimiento de las mismas, concomitante a la instalación de una base industrial modesta, pero moderna.

Esta transformación se hace sobre la base de los empréstitos internacionales que llegan masivamente después de 1923. La dinámica de la deuda externa se acompaña con la presencia de los acreedores en los distintos aspectos de la vida nacional, incluida la salud.

Todos estos cambios plantean al Estado la necesidad de generar una estructura sólida y unas políticas de salud adecuadas. En este sentido, entre los años 1913 y 1930, ocurren distintos intentos de organización sanitaria nacional.

La Ley 33 de 1913 crea el Consejo Superior de Sanidad, haciéndolo depender del Ministerio de Gobierno y con la asesoría directa de la Academia Nacional de Medicina. La misma Ley establece tres niveles más en la organización de la salud: las Juntas Departamentales de Higiene, las Juntas de Salubridad y las Comisiones Sanitarias. (2)

Un año después, el Consejo Superior de Sanidad es transformado en la Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (Ley 84 de 1914). Las disposiciones emanadas de esta junta son de carácter obligatorio, lo cual expresa la intención del Estado de intervenir más activamente en el asunto de la salud. (3)

La ley 32 de 1918 convierte a la anterior Junta en Dirección Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio de Instrucción Pública. El Decreto No. 266 de 1920 la traslada al Ministerio de Agricultura y Comercio. Este paso se debe a que la agricultura y el comercio son, para esa época, los sectores más importantes de la economía nacional. La industria aún no representa un sector cuantitativamente significativo. No es de extrañar, entonces, que cuando esté en proceso de serlo, el manejo de la salud se adscriba al Ministerio de Trabajo, como sucederá en la década del 30.

En 1923, por Decreto No. 1704, la Dirección Nacional de Higiene vuelve al Ministerio de Instrucción Pública. En 1925, el Ministerio se llamará de Instrucción y Salubridad Pública. Este hecho se relaciona con la concepción de la Higiene como un problema básicamente educativo. “La Higiene es ante todo educación, y como tal necesita penetrar profundamente en el cerebro de las colectividades para que éstas se la asimilen”. (4)

Este vaivén en la ubicación de los organismos de higiene muestra cierta contradicción planteada durante estas primeras décadas del período higienista, consistente en la dificultad de priorizar las políticas y las acciones sanitarias hacia el problema social y económico nacional, o hacia el asunto del individuo y su comportamiento.

En el proceso de la organización sanitaria nacional, juega un papel importante un reducido grupo de médicos que se nutren de las concepciones de la medicina de laboratorio. Un representante de este grupo fue el Dr. Pablo García Medina, quien en 1914 planteaba que la Higiene, y específicamente “la profilaxis, es un arte basado en las ciencias experimentales”, el cual debe estudiar en primer lugar el “medio físico que nos rodea” (5); conociendo la etiología de una enfermedad transmisible, es necesario examinar las “condiciones climatéricas y las condiciones sociales que imponen sus leyes” y que ofrecen circunstancias adversas para la salud;” sugiere el Dr. García, que se requieren estudios locales en cada una de la regiones colombianas para construir por fin la”geografía patológica de Colombia” y es esta la principal función encomendada a las Juntas Departamentales de Higiene. (6)  

*     Ya desde 1987 , en una conferencia presentada a la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Pablo García Medina planteaba como asunto de la mayor trascendencia la relación de la microbiología con la cuestión social, insistiendo en que los individuos debilitados y colocados en malas condiciones higiénicas pierden su inmunidad natural y se convienen en “peligro para los que los rodean”, por que pueden transmitir un germen más virulento que el que recibieron. Como corolario, expresa: “Cuantas veces presenciemos la aparición de una enfermedad contagiosa que se extiende, cuya gravedad va aumentando día por día y que asciende en la escala social, hiriendo desde el niño hasta el anciano, volvamos la vista hacia los desheredados de la fortuna y recordemos que siendo solidarios todos los miembros del cuerpo social, el aumento del bienestar y el mejoramiento de la higiene de las clases inferiores contribuyen a obtener la defensa contra las enfermedades contagiosas: y para vencer y detener estas enfermedades evitables, tratemos de reformar material y moralmente el estado de las clases pobres, lo que sólo se consigue pidiendo a las leyes económicas los medios de mejorar su alimento y su vestido: al capital, la construcción de habitaciones para obreros: a la higiene, las reglas para cambiar sus costumbres, y a la caridad el modo de levantar su espíritu. Labor tan grande parece desigual a las fuerzas de la nación entera: pero que no es irrealizable si se considera que son los jóvenes, es decir, las fuerzas vivas de un pueblo, y los niños, es decir, las generaciones del porvenir, los que sufren el rigor del castigo que la higiene impone a la sociedad que infringe sus leyes. “García Medina, P. El Método Experimental aplicado a la clínica médica. Bogotá: Imprenta de “la luz”, 1987: 48-49.

Como puede verse, estos conceptos expuestos por el Dr. García Medina están influidos por las concepciones etiopatológicas, así como por los desarrollos conceptuales que sobre la higiene se han venido dando, ligados a las políticas sanitarias internacionales que en ese momento comienzan a ser controladas, al menos en el continente americano, por los Estados Unidos.

Bajo la orientación del Dr. García Medina la Dirección Nacional de Higiene adelanta campañas sanitarias, dentro de las cuales se destaca -por sus rasgos en lo que va ser la cooperación en materia de salud entre Colombia y las agencias públicas y privadas de los los Estados Unidos- la Campaña contra la Uncinariasis, iniciada en 1919.

Por estos años se producen diversos hechos que van a permitir una mejor acción de los organismos responsables de la salud. En 1926 se adquiere el Laboratorio Samper y Martínez para el servicio de la higiene pública, y en ese mismo año se construye el Palacio de Higiene. En 1927 se crea, por la Ley 11, la Escuela de Farmacia, como dependencia de la Facultad de Medicina de Bogotá. En 1930 se funda la Escuela Nacional de Enfermeras, con la participación de dos enfermeras norteamericanas y la dirección de Dr. José María Montoya. En los primeros años de la década de los treinta, se refuerza la estructura institucional de la salud. (7)

Es necesario aclarar, sin embargo, que las condiciones materiales e intelectuales de la investigación científica, tecnológica y de salud, determinadas por la situación estructural del país, no permitían la puesta en marcha de las concepciones derivadas de la medicina de laboratorio.

1.2.   La intervención extranjera

La colaboración en materia de salud entre los Estados Unidos y Colombia marcha paralela con la creciente influencia de aquel país en la vida internacional y latinoamericana en todos los terrenos, empezando por el económico. La influencia en el ámbito de la salud se da a través de las organizaciones sanitarias internacionales, especialmente la Oficina Sanitaria Panamericana, y las fundaciones filantrópicas, dentro de las cuales se destaca la Fundación Rockefeller.

En 1851 se realiza en París la Primera Conferencia Sanitaria internacional, que tiene como motivación central la reglamentación de la cuarentena por parte de los países europeos. (8) Este puede considerarse el punto de partida de las organizaciones sanitarias internacionales. Los desarrollos posteriores van a estar marcados por las diferencias de criterios entre los países del viejo continente y, posteriormente, las divergencias incluirán a la nueva potencia, los Estados Unidos de Norteamérica. El primer acuerdo sustancial se logra en la VII Conferencia Sanitaria Internacional, en 1892, en relación con el cólera. En esta misma reunión se redacta la Primera Convención Sanitaria Internacional. (9) Una nueva Convención se suscribe en 1912, durante la XII Conferencia Sanitaria Internacional, para reglamentar la cuarentena en los casos del cólera y de la peste. Allí se menciona, muy de paso, la fiebre amarilla. (10)

La vinculación formal de los Estados Unidos a la organización sanitaria se produce en 1880, cuando el Congreso norteamericano autoriza al presidente de ese país para convocar la V Conferencia Sanitaria Internacional, a celebrarse en Washington D.C., “...con la finalidad de organizar un sistema internacional de notificación en cuanto a la verdadera situación sanitaria de los puertos y de las plazas.” (11)  Para los planes de expansión económica y política de los Estados Unidos, así como para la preservación del estado de salud de su propia población, se hace necesario controlar el embarque de pasajeros desde Europa -donde se genera una poderosa corriente de inmigrantes a finales del siglo XIX- y desde Centro y Suramérica -zonas productoras de petróleo, materias primas y alimentos y de interés para las inversiones de capital-. En 1893 el gobierno norteamericano autoriza al Jefe del Servicio de Hospitales de la Marina, Dr. Walter Wyman, para destacar oficiales médicos del Servicio en los principales puertos de embarque.(12)

Las reacciones negativas de las naciones latinoamericanas frente a la an­terior medida obliga a que se convoque la II Conferencia Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas, en México, en 1901. En sus conclusiones, esta reunión recomienda que el Consejo de Administración de la Unión Internacional de las Repúblicas Americanas (hoy O.E.A.) cite a “una Convención de representantes de las administraciones sanitarias americanas para formular acuerdos y reglamentos sanitarios con el objeto de poder reducir al mínimo los requisitos de cuarentena respecto del cólera, la fiebre amarilla, la peste bubónica, la viruela y otros brotes pestilíferos de gravedad.” (13)

La convención se celebra, efectivamente, en 1902 en México, e inaugura las llamadas Conferencias Sanitarias Panamericanas. El Comité Organizador se transformará, unos años después, en la Oficina Sanitaria Panamericana. Se establece que tres de sus siete miembros sean estadinenses: el Director General de Sanidad de los Estados Unidos y dos de sus colaboradores; los cuatro escaños restantes se rotarán dentro de los demás países del continente. (14)

Para las primeras décadas del siglo XX, los Estados Unidos cuentan con una gran influencia en las organizaciones sanitarias internacionales. Están representados en el Office International d’Higiene Publique, creada por el Acuerdo de Roma en 1907, y en la Sección de Higiene de la Liga de las Naciones. Un norteamericano, así mismo, Henry Pomeroy Davison, Presidente del Consejo de Guerra de la Cruz Roja Norteamericana, propugna la creación de una nueva organización sanitaria en el curso de la Conferencia Médica del Comité de Sociedades de la Cruz Roja, reuni­da en Cannes en 1919, y que se llamará Liga de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja.(15) Colombia ingresa oficialmente a la Cruz Roja Internacional durante la X Conferencia, reunida en Ginebra en 1920. (16)

La influencia de los Estados Unidos en el terreno de las organizaciones sanitarias se ejemplifica en la trayectoria del Dr. Hugh S. Cumming, quien fue Director del Servicio de Salud Pública de ese país entre 1920 y 1936, el cual además ocupó los siguientes cargos internacionales:

Cumming sería, entre 1945 y 1947, un radical opositor a la iniciativa de creación de la Organización Mundial de la salud (OMS), con el pretexto de que se convertiría en instrumento del comunismo, ya que en ella entrada fortalecido el bloque socialista comandado por la Unión Soviética. (17)

Para la década del veinte y a es evidente la presencia económica de los Estados Unidos en Colombia: (18) indemnización de Panamá, préstamos para obras públicas -en especial para vías de comunicación,(19) concesiones para la explotación de petróleo (Mares, Barco), “(20) economía de enclave” (21) (caso del banano), etc. Por su parte, Colombia empieza a dar indicios de su acceso a formas modernas -pero modestas- de desarrollo: instalaciones industriales, urbanización, movimientos sociales y sindicales en la ciudad y en el campo, mayor participación en el mercado internacional, consolidación de la economía cafetera, entre otras. En este marco se fortalece la presencia global de los Estados Unidos en Colombia, dentro de un proceso creciente definido históricamente para las dos partes im­plicadas.

En 1924 se firma, en la VII Conferencia Sanitaria Panamericana, en La Habana, el Código Sanitario Panamericano que expresa la necesidad de controlar las enfermedades trasmisibles para ‘facilitar el comercio y las comunicaciones marítimo internacionales...” (22) Esta orientación había inspirado, desde un comienzo, las preocupaciones sanitarias en el continente regidas desde Washington, sede de la Ofi­cina Sanitaria Panamericana. Desde antes, esta situación preocupaba a los médicos nacionales que representaban el sector avanzado del manejo sanitario frente a los tradicionales “clínicos” de orientación francesa. A ese respecto, el ya citado Pablo García Medina, expresaba en 1919:  

“La necesidad de estas obras (sanidad portuaria, etc.) es más urgente des­de que Colombia se adhirió a las Convenciones Sanitarias Internacionales que le imponen deberes pero que le permiten seguir sin tropiezos la corriente del comercio y la civilización. Aprovechando las modernas enseñanzas de la Higiene, estas convenciones han logrado avenir los intereses comerciales con los más elevados de la salud general.” (23)

La presencia norteamericana en el campo de la salud en Latinoamérica se ve reforzada por la acción de la fundaciones filantrópicas privadas. La que tuvo una mayor influencia en Colombia, durante la primera mitad de este siglo, fue la Fundación Rockefeller. La Familia Rockefeller, precisamente, tenía - entre otras- grandes inversiones en el petróleo. Se decía que ya para 1877 Rockefeller ejercía “su dictadura sobre el 95% del petróleo en todos los continentes." (24) La creación de estas fundaciones permite la exención de impuestos, en la medida en que se trata de socorrer a regiones atrasadas, con graves problemas sociales, y con economías y aparatos estatales débiles.

Las economías de enclave, características de las primeras décadas del siglo, en el proceso de expansión de los Estados Unidos, plantean a este país la necesidad de enfrentarse a patologías propias de las zonas tropicales. En 1901 se funda el Instituto Rockefeller de Investigaciones, el cual se encarga de adelantar o promover -entre otras- investigaciones sobre enfermedades tropicales. (25) En 1917 viene al país una comisión norteamericana, financiada por dicho instituto, para determinar la presencia de fiebre amarilla con miras a reafirmar o modificar la cuarentena en relación con dicha enfermedad. (26)

En 1909 se crea la Fundación Rockefeller (independiente del Instituto), con una Junta Internacional de Sanidad (1913), (27)a partir de una solicitud de su benefactor por la cual “pidió que se le indicara una enfermedad bastante extendida, que tuviera importancia económica, cuya causa fuera conocida, fácilmente explicable y que pudiera curarse y controlarse con medidas de higiene sencillas... de tal modo que la gente -el hombre ordinario- pudiera ver los buenos resultados de la salubridad pública. (28)

En 1919 el gobierno colombiano solicita a la Junta Internacional de Sani­dad de la Fundación Rockefeller su colaboración para adelantar una campaña contra la uncinariasis. Para elaborar un diagnóstico inicial del problema se desplaza a Colombia el Dr. Louis Shapiro, quien presenta un informe a la Fundación a partir del cual se sentarán as bases de la campaña. Dicha campaña se prolongó durante 15 años -hasta 1935-, sobre la base de tres convenios sucesivos, con alcances importantes y, sobre todo, con la ampliación de la influencia norteamericana a todos los niveles del sector salud, incluidos los primeros pasos sólidos en la educación médica y en la formación de especialistas en salud pública.(29)

La Higiene norteamericana de principios de siglo se entronca con las concepciones higienistas etiopatológicas inglesas, francesas y alemanas, las cuales también llegaron a América Latina por vía europea y norteamericana. La labor profiláctica y preventiva se relaciona directamente con el descubrimiento de los agentes y vectores de las diferentes enfermedades, así como con la determinación de los factores que propician el desarrollo de las mismas.

Las concepciones higienistas norteamericanas se desarrollan al uníso­no con las grandes zancadas de su medicina en las primeras décadas del presente siglo. Se generan nuevas estrategias, nuevos modelos de investigación, etc. En el marco de la formación universitaria cumple un destacado papel el texto de Milton J. Rosenau, Preventive Medecine and Hygiene, publicado en 1913, con la participación de otros eminentes profesores, cuyas ediciones se suceden permanentemente. Los profesionales vinculados a las políticas de Salud en Colombia, por aquella época, comienzan a citarlo con frecuencia creciente. La estadística, a la cual se le atribuye una gran importancia en dicho texto, se incluye en los organismos de salud como elemento central para comprender las situaciones de salud de las comunidades y para poder trazar, políticas adecuadas. Se trata, además de la expresión del positivismo en los métodos de la epidemiología, para la cual la cuantificación estadística es el único instrumento de cientificidad. (30)

1.3.          La política social y sanitaria de la década del 30

La terminación de la hegemonía conservadora, en 1930, da paso a la “república liberal”, inaugurada por el gobierno de Enrique Olaya Herrera. A éste le sucede el decisivo primer período de Alfonso López Pumarejo, quien con el sector más avanzado y joven del Partido Liberal capta las corrientes de transformación que están al orden del día en la vida nacional, así como la necesidad de cambios institucionales para dar salida a tales corrientes. Es la “Revolución en Marcha”.

Una de las tareas inaplazables es la de darle al Estado un papel más activo en el manejo de los asuntos económicos y sociales. El Estado ya no es sólo el guardián de la propiedad privada sino que se convierte en el mediador entre los intereses privados y sociales, entre las clases sociales que necesariamente entran en conflicto en las sociedades modernas. Al mismo tiempo se plantea que el Estado debe actuar frente a la propiedad, la cual debe, así mismo, cumplir una función social. Las profesiones, a su turno, cumplen una función social. Dentro de estas concepciones el gobierno se torna activo en diversas materias políticas y sociales. Esto se expresa en el Acto Legislativo Reformatorio de la Constitución Nacional, de agosto de 1936.

Tal como resalta Alberto Vasco, refiriéndose al trabajo de Alvaro Tirado sobre dicha reforma, en el siglo XIX era difícil hablar de un Estado homogéneo y consolidado, a pesar de tener una constitución (la del 86) bastante prolija y aparentemente consistente. Sólo hasta el año 36 puede hablarse de un cuerpo constitucional que da forma y co­herencia a un proyecto concreto de Estado para Colombia. (31)

A diferencia de la Constitución de 1886, la reforma de 1936 habla explícitamente de la asistencia pública: “La asistencia pública es función del Estado. Se deberá prestar a quienes careciendo de medios de subsistencia y de derecho para exigirla de otras personas, estén físicamente incapacitados para trabajar”. Y además plantea que “el trabajo es una obligación social y gozará de la especial protección del Estado.” De igual manera, se afirma que el gobierno asume el control de las instituciones de utilidad común. (32) La salud -como la educación- será capítulo prioritario de este gobierno liberal. Ya desde el gobierno anterior se había planteado que ‘la salud es un deber del Estado y la base del progreso nacional”.(33)

Teniendo como punto de referencia el concepto anterior, la Ley la. de 1931 creó el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pública, autónomo, y encomendado a la dirección del Dr. García Medina. Este departamento pasa, en ese mismo año, a ser una dependencia de la Presidencia de la República por considerarse inconstitucional su carácter autónomo (Decreto 1828 de 1931), para, finalmente, convertirse en departamento administrativo del Ministerio de Gobierno (Decreto 189 de 1934). En la óptica de introducir elementos técnicos en el manejo de la salud, se crean los cargos de Director Técnico, Subdirector Técnico y Administrador General (34)

Antes de comenzar su primer mandato, el Presidente López Pumarejo había acudido a la Academia Nacional de Medicina para que le indicara “la manera como pudiera mejorarse la organización de la Higiene y la asistencia pública en Colombia”, con el fin de cumplir con el compromiso, adquirido durante su campaña, de “someter los grandes problemas nacionales al estudio de todos los colombianos que puedan emitir opinión sobre ellos”(35) La Academia crea 11 comisiones para estudiar los siguientes problemas:

  1. Lepra.

  2. Tuberculosis.

  3. Protección infantil y de maternidad.

  4. Enfermedades venéreas.

  5. Enfermedades tropicales e Higiene rural.

  6. Epidemiología y profilaxis.

  7. Asistencia social y organización hospitalaria.

  8. Cáncer.

  9. Alcoholismo y toxicomanías.

  10. Enseñanza de la higiene y bromatología.

  11. Estudio de conjunto (Académicos Honorarios). (36)

La Academia, además, da una serie de recomendaciones sobre organización administrativa basadas en un ministerio o departamento autónomo, sobre presupuesto, sobre campañas sanitarias contra las principales enfermedades y de protección a la infancia y sobre educación medica (carreras de higienista, inspector de salud y administrador de higiene). (37) Lo interesante de este proceso es que muchas de las recomendaciones intentaron aplicarse a través de distintos programas, como el de los Centros Mixtos de Salud, orientados hacia los trabajadores y financiados en forma tripartita por entidades privadas (United Fruit Company, Ferrocarril del Magdalena y propietarios de fincas), el Departamento y la Nación, para el caso de la zona bananera, por ejemplo. Una expresión de la relación  social-política de salud planteada por el gobierno de la “Revolución en Marcha”.

A pesar de las recomendaciones de la Academia, aún no se establece el Ministerio de Salud. En 1938 se crea por la Ley 96 el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social, bajo el planteamiento de que se trata de una organización transitoria para ser mejorada.(38) Quedaba establecida, pues, la necesidad de un ente autónomo y específico para el manejo de la salud pero, para esto, habrá que esperar hasta 1946.

   

1.4. Consolidación del modelo higienista norteamericano en Colombia

En la década del 40, con el gobierno del Dr. Eduardo Santos se marca la llamada “Gran Pausa” en las reformas. Los enemigos de éstas se coaligan, inscritos en los primeros aires de la “guerra fría”. La Segunda Guerra Mundial y la “política del buen vecino’ de F.D. Roosevelt, aseguran el contexto para ganar nueva influencia de los Estados Unidos en Latinoamérica. A este respecto, se establece un programa cooperativo entre el Instituto de Asuntos Interamericanos y las naciones americanas, inscribiéndolo dentro de las necesidades de defensa. Esta política encuentra un amplio eco en la Tercera Conferencia de Repúblicas Americanas reunida en Río de Janeiro en enero de 1942.

Para el caso concreto de la salud, en dicho período se consolida el proceso de intervención norteamericana en la orientación de la toma de decisiones por medio de la creación del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública (SCISP), el cual, en rasgos generales, define los lineamientos técnicos para enfrentar los principales problemas del país. Este Servicio se instaura, no solamente como consecuencia de esta política, sino, además, por la actitud de los gobiernos liberales de esta época, frente a las relaciones con los Estados Unidos.

En septiembre de 1942, el gobierno colombiano pide participación en el programa de cooperación y, para tal efecto, el Sr. Nelson Rockefeller visita al país, en representación del Coordinador de la Oficina de Relaciones Interamericanas. En un memorando, el Ministro de Trabajo, Higiene y Seguridad Social plantea las prioridades:

  1. Nutrición.

  2. Paludismo.

  3. Rickettsiasis.

  4. Bartonellosis.

  5. Saneamiento de puertos. (39)

Un mes después llega a Colombia el “Sr. Brigadier General Dr. George C. Dunham, Director de la División de Salubridad y Saneamiento del Instituto de Relaciones Interamericanas, quien celebró repetidas conferencias con el personal del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social, asesorado por el Dr. John C. Bugher, Jefe de la Sección de Estudios Especiales (y representante en ese momento de la Fundación Rockefeller), y del Dr. Howard B. Shookhoff, quien venía destinado para ser el Jefe del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública”. (40) Este servicio, que debería funcionar en el Ministerio, dirigiría durante varios años la política de salud pública en Colombia.

1.5.   Hacia el nacimiento de la Seguridad Social y del Ministerio de Higiene

Desde comienzos del presente siglo se discute en Colombia el asunto de la seguridad social de los trabajadores. Incluso se propone legislar a este respecto en diversos momentos. Desde 1928 se intenta crear una estructura organizativa institucional para el manejo de esta problemática. Las luchas sociales de la década del 30, aunadas a la creación de organizaciones sindicales, plantearon nuevamente el debate. A ello contribuía el desarrollo del Derecho Laboral en el país, las doctrinas marxistas y socialistas y la doctrina social de la Iglesia. En notas escritas en el año 1960, el Dr. Otto Morales Benítez hace un recuento de este proceso. (41)

La Ley 90 de 1946 concreta, por fin, lo relacionado con el seguro social al crear el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), adscrito al Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social. El seguro social obligatorio cubriría los siguientes riesgos:

   Enfermedades no profesionales y maternidad.
  Invalidez y vejez.
  Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
  Muerte.” (42)

Se establece que Los recursos necesarios para cubrir las prestaciones y los gastos del Instituto serían obtenidos por el “Sistema de triple contribución forzosa”, es decir, asegurados, patronos y Estado.

En el momento de la aprobación de la ley, el Dr. Alberto Lleras Camargo ocupa la presidencia en reemplazo de López Pumarejo, quien debió abandonar su cargo por presiones de la oposición y problemas familiares. En oposición al nuevo sistema se reúnen industriales, empresarios, médicos, etc. No obstante, el ICSS logró establecerse, en medio de las debilidades y dificultades que aún hoy subsisten.

Paralelamente a la creación del ICSS se da el debate en torno a la necesidad de un Ministerio para la salud. En 1945 presenta al Congreso un proyecto en tal sentido el entonces Ministro de Trabajo, Higiene y Previsión Social, el médico Jorge Bejarano. En efecto, se aprueba dicho proyecto y se crea el Ministerio de Higiene por Ley 27 del 2 de diciembre de 1946. En este momento se encuentra en el poder el Partido Conservador, representado en la figura de Mariano Ospina Pérez.

1.6.  La incongruencia entre política sanitaria y práctica médica

A pesar de la tendencia higienista que inspira las políticas del Estado, las facultades de medicina existentes para esta época continúan orientadas hacia la formación de médicos para la atención privada, dentro de la perspectiva francesa y con predominio de la corriente anatomoclínica, aunque enriquecidas por algunos elementos nuevos de las mentalidades fisiopatológica y etiopatológica y de la nueva medicina norteamericana.

Desde la segunda mitad del siglo pasado empiezan a penetrar, progresiva y casi sucesivamente, las tres grandes mentalidades médicas modernas: la anatomoclínica (la enfermedad como lesión). la fisiopatológica (la enfermedad como alteración funcional) y la etiopatológica (la enfermedad como causada por un agente externo vivo, químico o físico). La anatomoclínica, también llamada “medicina hospitalaria” arraiga más pronto y con mayor profundidad, mientras que las otras dos mentalidades, englobadas en el concepto de “medicina de laboratorio”, penetran más tardíamente y con mayores dificultades. A su penetración colabora la medicina norteamericana. (43)

Dentro de los hechos destacados en la introducción de la medicina de la­boratorio puede reseñarse -sin ser el único- el regreso a Colombia del Dr. Roberto Franco en 1905, quien viene de adelantar estudios en la Facultad de Medicina de París y en el Instituto Pasteur, además de haber hecho pasantías en Túnez y en Londres. Impulsa la creación de un laboratorio en el Hospital San Juan de Dios, en Bogotá, y la creación de la Clínica de Enfermedades Tropicales. (44)

En 1925 se instala en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional un gabinete de fisiología experimental. Se propone también la creación de un Instituto de Parasitología, en la perspectiva de convertirlo en un centro de investigación.(45) Por estos años aparecen, además, las facultades de Odontología, Farmacia y Enfermería. A toda esta actividad corresponde la influencia que por estos años ganan las concepciones higienistas, sin que ellas incidan específicamente en los planes de formación médica, los cuales permanecen en el marco de la medicina anatomoclínica.

Esta incongruencia entre las políticas sanitarias y la educación médica se había captado desde algunos años antes. La necesidad de renovar las facultades de medicina y de ponerlas a funcionar acordes con la situación del país y los avances de la medicina del siglo XX, ya había sido detectada.

Dentro de esta necesidad de renovación, se contrata una misión francesa para que visite la facultad de medicina de la Universidad Nacional. (46) El 24 de junio de 1931 esta misión, integrada por los Drs. André Latarjet y Louis Tavernier (de la Facultad de Medicina de Lyon) y Paul Durand (Subdirector del Instituto Pasteur de Túnez), entregó su informe al Rector de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Allí se analiza la estructura de la facultad y se propone una modificación general del reglamento. Se concibe que la facultad de medicina debe ser un centro de cultura profesional, un centro de enseñanza superior y un centro de investigaciones. Se plantea que deben existir tres clases de enseñanza: enseñanza teórica, enseñanza teórica y técnica combinada (cursos y trabajos de laboratorio vinculados a la teoría) y enseñanza clínica en el hospital. También se propuso un detallado plan de estudios. (47)

Refiriéndose al modelo norteamericano, el Informe anota que el sistema que consiste en dividir la educación médica en dos períodos, el primero dedicado a las ciencias biológicas sin ningún contacto con el hospital, el segundo únicamente dedicado a la clínica, no es acorde con el espíritu latino, ya que toda estandarización es, por su absolutismo, anticientífica puesto que no es humana. Concluye entonces que, para que la medicina agrupe las ciencias biológicas más diversas, es preciso establecer rápidamente las relaciones que unan las ciencias de laboratorio al examen del enfermo.

A partir de este informe y de los ajustes que se hicieron, se seguirá enseñando durante la primera mitad del presente siglo, en las facultades de medicina, una concepción organicista de la enfermedad apoyada en una integración más o menos ecléctica de las tres mentalidades médicas europeas, con algunos aportes del modelo sanitarista norteamericano. La primera concepción entrará en una crisis creciente. En 1939, con la reforma de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional, adelantada por Jorge Cavalier, se avanza en el sentido de superar la crisis. Sin embargo, será a partir de la visita de la Misión Médica Norteamericana, en 1948, cuando se iniciará en serio el cambio de orientación hacia las concepciones estadinenses.

Es claro, entonces, que la Facultad se va a encontrar, durante todo este período, en una posición divergente con los desarrollos de la salud pública estatal; igualmente, la práctica de la mayoría de los médicos está más dirigida hacía el ejercicio privado de la profesión y la medicina curativa.


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