Salud Colombia..Noticias 53 Edición

La decisión anunciada por la EPS Saludcoop de no continuar trabajando en el Régimen Subsidiado a partir del próximo primero de Abril, más allá de ser el simple retiro de una ARS con más de 350.000 afiliados en dicho régimen, tiene un significado muy profundo respecto a los propósitos de equidad y universalidad establecidos en la Constitución y la Ley.

Ley 100 de 1993: "Artículo 183: Las Entidades Promotoras de Salud no podrán, en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto expida el Gobierno Nacional."

De hecho, lo que la decisión confirma es que no se ha construido un Sistema General de Seguridad Social en Salud igual para todos los colombianos, únicamente diferenciado en términos de quien paga el aseguramiento, tal como lo ordenan la Constitución y la Ley, sino que en realidad se ha formado un sistema para quienes pagan y otro sistema, que hace agua, para quienes no pagan. De otra forma una Entidad Promotora de Salud no podría decidir a quienes asegura y a quienes no.

Debe aclararse, sin embargo, que la separación de los sistemas nace con el Decreto 2357 de 1995, norma que creó las Administradoras del Régimen Subsidiado, a partir de cuya expedición las EPS no tuvieron obligación alguna con los colombianos que no cotizaran a la seguridad social en salud, mientras se crearon por entonces entidades improvisadas con este propósito.

Dicha separación de sistemas se concretó igualmente en la definición del POS Subsidiado (Acuerdo 23 del CNSSS), sobre la base de un modelo costo efectivo, de atenciones de bajo costo para las patologías más prevalentes, a diferencia del POS Contributivo donde el sentido común y el derecho adquirido por los asegurados a través de décadas no permitía la imposición de tales modelos en contra del derecho adquirido a la atención especializada.

El modelo y la pretensión teórica se tradujeron en la pérdida práctica de cientos de miles de millones no dedicados a la salud al inicio de la operación del Régimen Subsidiado y fracasaron profundamente en el mismo campo de la promoción y prevención, como pudo comprobarse en términos de la evaluación de estos servicios, como a partir de la situación epidemiológica del país. Pero fracasó especialmente el intento de modificar de una día para otro la oferta y demanda de servicios de salud en el país vía destinación de recursos, intento que es responsable en parte de la crisis hospitalaria, pues condenó a no recibir mayores recursos por la vía de la demanda a los hospitales de II y III Nivel del país.

Posteriores correcciones al descalabro inicial, con la inclusión de nuevos beneficios en el POS Subsidiado, o la obligación de destinar mayor porcentaje de la UPC subsidiada para salud (Acuerdos 49, 56 y 72) dieron la impresión que en efecto se buscaba cumplir el objetivo de alcanzar un POS igual para todos los colombianos en el año 2001.

Sin embargo, la reducción de los aportes del presupuesto nacional a la Subcuenta de Solidaridad mediante la Ley 344 de 1996 o el simple incumplimiento de la obligación legal por parte de los ministerios que manejan las finanzas públicas, hechos ambos condenados por la Corte Constitucional, fueron dejando sin recursos progresivamente al Sistema de los pobres, el que finalmente fue severamente golpeado por el Acuerdo 119 del CNSSS, que ordenó no aumentar la UPC para 1999, es decir reducir su valor real, en contra de lo establecido en el Artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y de lo pretendido por el Artículo 172 para asegurar el valor real de la Unidad de Capitación.

Como consecuencia de esta disminución real de la UPC, la mayoría de las administradoras del Régimen Subsidiado tuvieron un serio descalabro en sus resultados a Diciembre de 1999. Por ejemplo, 87 de las 154 Empresas Solidarias de Salud (56%), presentaron pérdidas en dicha vigencia, pérdidas que ascendieron a la suma de 26.317 millones de pesos. Entre tanto el patrimonio global de las solidarias se redujo un 50.37%, al pasar de 56.8 a 28.2 mil millones de pesos. Es decir, si fueran una sola empresa, esta hubiera entrado en causal de liquidación. Como eran muchas, 29 presentaron patrimonio negativo al finalizar 1999 y otras tantas perdieron más del 50% de su patrimonio.

Por ello la Superintendencia Nacional de Salud ha decidido y está notificando la revocatoria de la licencia a 62 Empresas Solidarias. De estas empresas podría decirse, en resumen, que el Gobierno las invento, el Gobierno las capacitó, el Gobierno les creo el patrimonio, el Gobierno las convirtió en aseguradoras, el Gobierno las enriqueció, el Gobierno las ajustó y el Gobierno las quebró o al menos propició su quiebra. A las que sobrevivan el Gobierno les ordenó su fusión o desaparición mediante el Decreto 1804 de 1999.

Este Decreto, que aumenta los requisitos de las ARS hasta el mismo nivel de las ARS, absurdamente sin permitirles operar el Régimen Contributivo, manteniendo esta separación artificial y permanente de los dos regímenes, fuerza una serie de agrupamientos entre empresas con distinta capacidad financiera, administrativa y técnica, para crear empresas más grandes, proceso muy difícil si se considera además la pertenencia regional y local.

Para los observadores externos resultará extraño, o al menos considerarán bandazos de política, el hecho de que en principio se permitiera crear y operar aseguradoras para manejar recursos públicos prácticamente sin ningún requisito y después se les exijan requisitos en exceso hasta amenazar incluso la existencia de las que operan adecuadamente y han manejado con gran beneficio para los ciudadanos pobres dichos recursos públicos. De hecho el Decreto hará desaparecer algunas de estas empresas que han operado con gran eficiencia y sentido social. Adicionalmente, la naturaleza solidaria diluída, es decir el alejamiento de las bases sociales puede ser tan grave como el presentado en las cooperativas del sector financiero.

Por otra parte las Cajas de Compensación y EPS comprometidas en el Régimen Subsidiado tampoco salieron bien libradas del ajuste hacia abajo de la Unidad de Capitación, por lo que también han sufrido importantes pérdidas, que han obligado a unas a cerrar la operación o a anunciar su cierre próximo, a otras a acogerse a la Ley de reestructuración de pasivos, a otras a importantes reestructuraciones internas, y a todas a verse presionadas o cuestionadas bien sea por sus propietarios o por la Superintendencia en función del margen de solvencia.

Un problema grave adicional, en parte debido a la aún limitada cobertura del Régimen Subsidiado es el fenómeno de selección adversa (ver artículo siguiente), realizado por los municipios, que parece que se han dedicado a incluir en los contratos de aseguramiento cuanto anciano y enfermo tienen en el municipio, sin siquiera afiliar a los familiares sanos para compensar los riesgos. Ello ha hecho crecer enormemente los gastos en salud de las ARS, especialmente las más eficientes, a las que preferentemente se entregan los pacientes con patologías más costosas, al tiempo que se redujo la UPC.

En resumen, la operación del Régimen Subsidiado ha dejado de ser rentable y amenaza llevar al cierre, a la quiebra o al retiro a más administradoras, tantas que no se sabe quien vaya a cubrir a los afiliados en Abril del 2001. Pero en lugar de corregir los graves desajustes en la modulación del Régimen Subsidiado, que evidencian irrefutablemente las cifras, el comportamiento hasta ahora de la dirección del sistema parece limitarse a suspender a las empresas quebradas o perseguir a las casi quebradas por el mismo desajuste entre los ingresos y los riesgos.

Todo lo anterior confirma que el Régimen Subsidiado se aleja cada día más de un boyante Régimen Contributivo, en términos de Plan de Beneficios, Unidad de Capitación, rentabilidad, administradoras y, especialmente de derechos a la atención médica y a la libre elección. Más aún, amenaza desaparecer si no existen entidades que puedan administrarlo, con lo que quizás sea premonitoria la frase del "Presupuesto de la Verdad" o documento con el que Hacienda y Planeación presentaron el presupuesto para el año 2000, en el que se estimaban "dos supuestos. El primero considera que el 40% de los recursos de oferta se canalizan por las ARS a la red pública hospitalaria y, en el segundo, se supone que se orienta el 100% de los recursos. Nótese que en este último caso se presentaría un Superávit cercano a los $753.700 millones."

El punto es que un Régimen Subsidiado que se aleja del Régimen Contributivo establece en la práctica dos sistemas de salud diferentes para los colombianos, según la clase social, hecho que resulta violatorio de la Constitución y contrario a los intentos de superar las grandes inequidades en la sociedad colombiana.

Profamilia ha dado a conocer los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2000), entre los cuales se destacan algunos relacionados con la afiliación al Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los resultados de la encuesta, que se realiza cada cinco años con el apoyo de varias entidades internacionales, muestran una cobertura de la seguridad social en salud que alcanza al 58% de los colombianos, un 32% en el Régimen Contributivo, un 22% en el Subsidiado y un 4% en regímenes especiales.

Evidencia la desigualdad en la cobertura por regiones, pues mientras que en Bogotá el 72% de la población está afiliada, en la Región Atlántica sólo lo está el 45%. Por otra parte el 40% de los habitantes urbanos y sólo el 12% de los rurales está afiliado al Régimen Contributivo, mientras que el 35.5% de los habitantes del campo y sólo el 17% de los habitantes de las zonas urbanas está afiliado al Régimen Subsidiado.

Afiliación Región	I.S.S	Otra EPS	ARS	Otro Régimen	No sabe NR	No está afiliado
Atlántica	11.8	12.4	17.9	2.5	0.8	54.4
Oriental	13.1	12.9	27.1	3.7	0.7	42.4
Central	12.8	21.0	22.5	5.1	1.0	37.7
Pacífica	14.3	15.7	26.2	2.1	0.9	40.8
Bogotá	18.2	32.5	16.7	4.0	0.7	27.9

En la ENDS 2000 se interrogó igualmente sobre la utilización de los servicios y, especialmente, se preguntaron las razones de la no utilización de servicios de salud, en los casos que así lo manifestaban a pesar de haber presentado problemas de salud en los últimos 30 días.

En el 51% de los casos la razón de no utilización de servicios fue la falta de dinero, asociación que se mantiene tanto por zona urbana (47.5) o rural (58.5), como por regiones, a excepción de Bogotá, donde la levedad del caso supera como causa a la falta de dinero. Esta causa de no utilización de los servicios se encuentra asociada con el bajo nivel educativo, por lo que tal asociación "sugiere que el en Sistema no ha sido eliminado aun el efecto del nivel socioeconómico de las personas sobre su acceso a los servicios de salud", señala la publicación de Profamilia.

Razón de no uso Región	Caso leve	Falta de tiempo	Centro queda lejos	Falta de dinero	Servicio malo	No lo atendieron	No confía en médico	No resuelven problema	Muchos trámites	Otro
Atlántica	16.5	5.3	2.3	62.3	1.3	1.6	2.1	1.7	1.4	4.8
Oriental	22.2	7.4	4.9	51.5	0.0	3.4	1.9	3.6	2.0	3.2
Central	22.9	6.4	3.4	47.6	1.8	3.3	4.1	0.9	2.0	6.6
Pacífica	19.8	5.3	3.5	53.3	0.5	2.0	4.3	2.5	0.9	5.9
Bogotá	36.4	7.7	1.0	29.1	3.8	3.9	5.7	2.0	4.3	5.0

La ENDS 2000 también arroja datos muy interesantes respecto a la distribución de la afiliación por grupos de edad, que permiten observar por ejemplo como los procedimientos de afiliación del Régimen Subsidiado dejan por fuera a los niños menores de cuatro años en contravía con el mandato legal y constitucional que les otorga prioridad. Situación similar se presenta en el Instituto de Seguros Sociales, entidad en la que, según otras fuentes, las cifras de afiliación muestran un número de niños menores de un año que no alcanza siquiera la mitad de los partos atendidos por año.

Al comparar el porcentaje de población afiliada al Régimen Subsidiado por grupos de edad con la población no afiliada, se percibe mejor este fenómeno, que muestra como los niños menores de cuatro años permanecen como vinculados en su gran mayoría, mientras que al extremo opuesto, los grupos mayores de 60 años logran en mayor porcentaje la afiliación al Régimen Subsidiado, lo que corrobora la tesis de que la selección adversa viene operando de forma alarmante en este Régimen.

Los resultados de la encuesta también permiten comparar por grupos de edad a los afiliados del ISS con los de las demás EPS, lo que permite de igual modo evidenciar la concentración de mayores de 55 años en la primera entidad y la concentración de adultos jóvenes en las demás EPS.

Las anteriores cifras señalan igualmente que la dirección del Sistema no ha hecho esfuerzo alguno por distribuir uniformemente los riesgos, como ordena la Ley 100, con las serias implicaciones financieras que ello supone para las entidades objeto de la selección adversa.

Detallan igualmente el efecto perverso de la suspensión de la afiliación para entidades como el ISS, que no consiste solamente en la disminución de ingresos sino en el gravísimo incremento de los riesgos y en consecuencia de los gastos per cápita, por lo que este tipo de sanción en lugar de garantizar pagos ágiles a las IPS mas bien conduce a la quiebra segura de las entidades sancionadas.

La distribución inequitativa de los grupos de edad y por tanto de los mayores riesgos en el Sistema, demuestra al mismo tiempo la urgente necesidad de universalizar el reaseguro para enfermedades de alto costo.

Finalmente conviene destacar de este capítulo de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud que la percepción de la calidad de los servicios es mayoritariamente buena para los afiliados (64.4%), seguida de excelente (20.9%), y de regular (12.2%), mientras sólo el 2.2% la considera deficiente, lo que coincide con los resultados de otras encuestas como la realizada por la Defensoría del Pueblo.

Las mayores deficiencias se perciben en la Costa Atlántica y Bogotá, donde califican de regular o deficiente la calidad un 20% de los encuestados.

Entre los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS 2000) realizada por Profamilia, destacan los relacionados con la difícil situación en todos los órdenes de la vida de los campesinos colombianos si se comparan con los habitantes de las ciudades, hechos que confirman la grave pobreza ya establecida en otras encuestas como la de Calidad de Vida de 1997, pero que se tornan más crudos al observar el detalle.

En primer lugar se destaca que el 61.4% de los habitantes rurales no logró completar la educación primaria y el 93.5% no tiene bachillerato, contra el 28.6% y el 60% en el nivel urbano. El 13.1% de los ciudadanos urbanos cuenta con carrera universitaria y tan sólo el 1.4% de los 12 millones de colombianos que pueblan el campo. Mientras el 92.9% de los niños entre 6 y 10 años acuden a estudiar en las zonas urbanas, tan sólo el 88.7% lo hacen en el campo. La diferencia aumenta entre 89.5 y 70.9% respectivamente en el grupo entre 11 y 15 años, a 49.9 y 24.8% en muchachos de 16 a 20 y finalmente a 26.2% y apenas 5.2% entre 21 y 24 años.

La tasa de repitencia del primer grado de primaria es del 31.5% para los niños campesinos, contra el 13.6% en los de zona urbana, mientras la tasa de deserción en quinto año de primaria llega al 30% de los niños en el nivel rural y tan sólo alcanza el 6.5% en el nivel urbano.

En bienes de consumo se destaca que el 16.4% de los habitantes del campo no cuenta con luz eléctrica, el 20.6% ni tiene siquiera radio, el 38.3% no tiene televisión (cuatro y medio millones de colombianos), el 64.7% no tiene nevera y el 89.8% no cuenta con teléfono.

La ENDS 2000 se enfoca sobre las mujeres en edad fértil, de las cuales en el nivel rural el 7.8% no tiene ningún estudio, el 39% no acabó primaria y sólo el 10.3% completó el bachillerato. Un 10% es analfabeta y otro 17% lee con dificultad.

La tasa de fecundidad para las mujeres del campo es de 3.8 contra 2.3 en el nivel urbano, pero en el grupo de 15 a 19 años las mujeres campesinas doblan en embarazos a las de la ciudad. El porcentaje actual de mujeres en edad fértil embarazadas es de 4.1 a nivel urbano y 6.8% a nivel rural. El número promedio de nacidos vivos para mujeres de 40 a 49 años es de 3.0 en la zona urbana y 4.8 en la zona rural.

La mortalidad de los niños es más alta en la zona rural ( 31 por mil contra 21 a nivel urbano), especialmente la postneonatal y la de los niños de 1 a 4 años. Mientras en la zona urbana la reducción de la mortalidad postneonatal en el quinquenio es importante, de 10 a 6 por mil, en la zona rural ha permanecido estable en 12 por mil.

El 15.5% de las mujeres campesinas embarazadas no reciben atención prenatal ( 6.3% a nivel urbano) y un 22.6% no son vistas por médico en esta etapa ( 9.2% a nivel urbano). El 29.2% de los partos de las mujeres campesinas fueron atendidos en la casa, hecho que sólo sucedió en el 5.4% de los partos en mujeres de la zona urbana. Un 30% de los partos en el campo por tal causa no contó con atención médica. El 28.7% de los niños de madres urbanas nació por cesárea y sólo el 12.5% de los hijos de mujeres campesinas. El 84.7% de las parturientas del campo no recibieron atención postnatal.

Tan sólo el 46% de los niños campesinos reciben el esquema de vacunación BCG, DPT, polio y sarampión, contra el 54.8% a nivel urbano, que tampoco es nada bueno. Por cierto estas cifras contrastan gravemente con los reportes del Ministerio de Salud. La vacuna del sarampión sólo la reciben el 69% de los niños en el campo y el 71.6% en las ciudades.

De los casos de infección respiratoria aguda reciben atención en salud el 57.5% de los niños de las zonas urbanas y tan sólo el 35.6% de los niños del campo. Entre los niños con fiebre o tos, en las zonas urbanas fueron llevados al médico o al hospital el 30%, mientras que en las zonas rurales sólo el 16%. En los casos de enfermedad diarreica aguda las diferencias son menores, del 32 al 22%.y el uso de rehidratación oral del 66 y el 51% respectivamente.

El porcentaje de desnutrición crónica alcanza el 19.4% de los niños del campo y el 10.8% de los niños a nivel urbano y el de desnutrición global el 8.9% a nivel rural y el 5.7% a nivel urbano. El 8% de la mujeres campesinas que tuvieron un hijo en los últimos cinco años tiene talla inferior a 1.45, situación igual en el 4.4% de madres urbanas.

El 71% de las mujeres sin unión a nivel rural no tuvieron relaciones sexuales en el último año, contra el 56.7% de las mujeres en similar condición a nivel urbano.

Un punto positivo a destacar para las mujeres del campo es que sufren menos violencia intrafamiliar, especialmente por parte de sus parejas, que las mujeres a nivel urbano, al igual que sufren menos violaciones. No así los niños, pues el 48.5% de los niños campesinos reciben castigos físicos o golpes contra el 46.8% a nivel urbano.

En cuanto a afiliación a la seguridad social, el 48% de los campesinos no están afiliados a la seguridad social, nueve por ciento más que el 39% que arroja la encuesta para el nivel urbano. El 40% de los habitantes urbanos y sólo el 12% de los rurales está afiliado al Régimen Contributivo, mientras que el 35.5% de los habitantes del campo y sólo el 17% de los habitantes de las zonas urbanas está afiliado al Régimen Subsidiado.

Mientras que 5.7 personas de cada 100 han sido hospitalizadas en el último año a nivel urbano sólo 4.5 han sido hospitalizadas en el nivel rural. Las razón principal de no uso de los servicios de salud para la población campesina es la falta de dinero, en el 58.5% de los casos (47,5% a nivel urbano) y la distancia al servicio de salud en el 7.2% de los casos.