Presente
y Futuro de la atención de Enfermedades de Alto Costo en Colombia
Aporte a la discusión sobre el desarrollo del SGSSS
RESUMEN EJECUTIVO
Documento preparado por las instituciones prestadoras de servicios que
manejan enfermedades de alto costo
El
Sistema General de Seguridad Social en Salud ha significado un avance
trascendental en la posibilidad de garantizar el acceso al tratamiento de
enfermedades de alto costo para muchos
colombianos. Sin embargo, existen aún grandes dificultades para que
el derecho a la Seguridad Social en Salud sea una realidad para todos, y
este hecho, junto con graves problemas en la aplicación y desarrollo de la
Ley, su modulación y reglamentación, que impiden un desarrollo equilibrado
de los distintos actores, amenaza la estabilidad misma del Sistema y de las
entidades públicas y privadas comprometidas en la prestación de servicios,
bien directamente o como proveedores de insumos.
A
siete años de expedido el estatuto de salud y seguridad social, y cinco años
después de puesta en marcha la Ley 100 de 1993, se reconoce que
aproximadamente el 55% de la población colombiana está cubierto por el
Sistema, mientras el 45% de la población aún no goza de este derecho. La
población no asegurada logra de una forma u otra ingresar al Régimen
Contributivo o al Subsidiado por vías legales o "ilegales"-, lo
que significa que el costo de su atención termina siendo de todos modos
asumido por el Sistema, razón por la cual este refleja unos gastos per cápita
en la población afiliada más elevados de los que deberían corresponder a
las tasas reales de morbilidad sobre la población general.
Adicionalmente,
el riesgo no se ha distribuido uniformemente entre las aseguradoras, de tal
modo que, en el Régimen Contributivo, aún hoy el Instituto de Seguros
Sociales cubre cerca del 80% de los pacientes de alto costo, a pesar de
contar con menos del 40% de los afiliados a este régimen. Las cifras en años
anteriores conservan igual desproporción y tal comportamiento del Sistema
ha ocasionado dos graves consecuencias: la primera, que se consideren desde
esta perspectiva las enfermedades de alto costo como no financiables o
responsables de la crisis de esta institución, en lugar de considerar
responsable de tal "sobrecosto" para el ISS a la inadecuada
distribución de los riesgos en el Sistema, cuya responsabilidad está en
cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; la segunda, el
hecho de que los efectos financieros negativos para dicha institución -que
se estiman en cientos de miles de millones al año y que, sumados a otros
derivados de su naturaleza pública, originan el grave problema de iliquidez
de la institución del Estado-, son descargados a su vez sobre los
proveedores de servicios y, directa o indirectamente, también sobre los
proveedores de insumos para la prestación de los mismos.
Los
problemas derivados de esta inadecuada distribución de las enfermedades de
alto costo se acrecientan día a día, y no tendrán solución definitiva
hasta tanto el Gobierno haga realidad las intenciones de repartir el riesgo
equitativamente en el Sistema, Tal distribución uniforme sólo se logrará
mediante la universalización del reaseguro para toda la población
colombiana, considerando fuentes alternas de financiamiento para los
vinculados. El excelente
ejemplo del "reaseguro" para vinculados de la Secretaría de Salud
de Bogotá es prueba de que la aplicación de la fórmula es posible y
representa un enorme beneficio para las comunidades, sin afectar las
finanzas de los hospitales públicos.
En
conclusión, es necesario que la dirección del Sistema, en cabeza del
Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
asuman la responsabilidad de crear un sistema único de
"reaseguro", para superar de esta forma el riesgo de iliquidez y
quiebra periódica y consecutiva de Empresas Promotoras de Salud por no
tomar decisiones frente al comportamiento y la tendencia comprobadas del
alto costo en el Sistema. En otras palabras, se generaría un peligroso
efecto de dominó que afectaría a todos, pero en especial a las EPS que han
demostrado mayor eficiencia. Adicionalmente a la distribución equitativa de
la siniestralidad, no puede dejarse de lado el desarrollo del principio de
universalidad en el Sistema, pues únicamente cuando se logre tal propósito
perderá toda importancia el hecho de que los pacientes de alto costo
produzcan fenómenos de selección adversa hacia las aseguradoras.
Entre
tanto se dan, sin embargo, soluciones de fondo, deberían considerarse
alternativas provisionales para dar respuesta a los grupos poblacionales de
bajos recursos sin aseguramiento, como la creación de una subcuenta en el
Fondo de Solidaridad para cofinanciar la atención de enfermedades de alto
costo, la destinación de los excedentes de la ECAT para estas patologías o
incluso buscar la forma de restablecer el IVA social para atender a los niños
y ancianos desprotegidos y que padezcan estas enfermedades.
La
relación EPS / IPS
El
diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, definido como pluralismo
estructurado, trae implícita la competencia entre aseguradores y entre
prestadores, doble competencia que a su vez imprime unas condiciones
particulares en la relación de estos dos actores centrales del Sistema,
para garantizar la calidad y la eficiencia en la provisión de servicios.
La
defensa de la libertad del afiliado a la seguridad social para elegir al
prestador del servicio de salud, que no existe en la práctica (como lo
demuestra la Encuesta Nacional de Calidad de la Defensoría del Pueblo
elaborada por el señor Delegado para la Salud y la Seguridad Social en
Septiembre de 2.000), es la vía adecuada para garantizar la calidad en la
prestación de servicios y frenar comportamientos especulativos, desviación
de recursos, el traslado del riesgo financiero a los prestadores, o
simplemente la burla al principio de libre escogencia.
Sin
embargo, el problema que más sobresale en la coyuntura actual del Sistema,
pertinente a la relación de las EPS con las IPS, es la inoportunidad en los
pagos de las cuentas, aspecto en el que, a pesar de algunos esfuerzos
gubernamentales, aún no se ha conseguido el efecto correctivo deseado. Ha
hecho carrera en el Sistema la ruptura de las prácticas comerciales
aceptadas en Colombia y el mundo entero, relacionadas con el reconocimiento
y pago de los intereses en los casos de mora.
La
ruptura de las normas más elementales en la relación entre empresas
respecto a las obligaciones monetarias, sus efectos y las consecuencias y
responsabilidades financieras que de ellas se derivan, falsea toda condición
de mercado y crea de hecho una subcultura que los empresarios e
inversionistas de cualquier nacionalidad no están dispuestos a aceptar.
Esta situación ha ocasionado, a su vez, que laboratorios farmacéuticos o
industrias multinacionales de productos biomédicos hayan restringido la
inversión y otros hayan cerrado sus operaciones. Todo en conclusión
deteriorará la calidad de los servicios.
La
demora en el reconocimiento de las cuentas, no puede estar exenta de los
costos financieros que conlleva para el cobrador dicha mora, pues de lo
contrario seguirán vigentes las prácticas dilatorias (dado el incentivo
perverso de que el deudor obtiene rentabilidad financiera con los dineros
del proveedor), y se falsean los costos de las dos entidades, hecho que
constituye la esencia de la subcultura citada, a la cual el Gobierno debe
poner fin de inmediato.
Una
necesidad apremiante es la expedición de la anunciada norma sobre la
unificación de los requisitos y formatos para la facturación de las IPS a
las EPS y ARS, norma que ya lleva dos años en proceso de concertación sin
que surja humo blanco para dar fin al voluntarismo de los funcionarios y
empleados de EPS y ARS en este sentido, así como garantías a los
prestadores de no tener más devoluciones injustificadas de sus respectivas
cuentas.
Cabe
en este punto llamar la atención del Gobierno sobre la profundización de
la crisis del Instituto de Seguros Sociales y por tanto sobre la necesidad
de buscar salidas a la misma y no dilatar las soluciones hasta llegar al
punto de que la situación se vuelva insostenible, como ha sucedido en otras
entidades de menor importancia. Dos razones motivan a este llamado a la acción
gubernamental; el primero la amenaza que esta crisis conlleva para la garantía
de atención de la mayoría de los pacientes con enfermedades de alto costo
en el país; el segundo, que la crisis está afectando seriamente a los
prestadores de servicios contratistas de esta institución, como a los
proveedores y a los afiliados.
En
este mismo sentido, es motivo de preocupación la próxima entrada en
vigencia del Decreto 1804 de 1999, que saca del mercado a las pequeñas
Administradoras del Régimen Subsidiado, que no se asocien o fusionen, con
el consecuente riesgo para los pacientes de alto costo afiliados a las que
no se les permita operar para la vigencia del 2001. También para los
prestadores que tienen a cargo estos pacientes y que no pueden
responsabilizarse de su atención si el aseguramiento no se sustituye con
rapidez. Igualmente la dirección del Sistema debe tomar la medidas
adecuadas para evitar que las acreencias de las entidades que dejen de
operar pasen a ser irrecuperables.
En
relación también con el Régimen Subsidiado, debe ser motivo de reflexión
el hecho de que la UPC no haya crecido como estaba previsto en la Ley e
incluso su reducción en pesos constantes mediante la congelación acordada
en 1999. Cabe señalar igualmente las limitaciones financieras que enmarcan
su operación, como el incumplimiento de los aportes del presupuesto y la
inexistencia de los ya citados recursos derivados de la explotación
petrolera. La ausencia de
dichos ingresos al Sistema ha dificultado en grado sumo la transformación
de recursos de la oferta a la demanda, dado el lento avance de cobertura del
Régimen Subsidiado tanto en cobertura de afiliados como en su plan de
beneficios.
Es
claro que en el Régimen Subsidiado los problemas no son sólo de
financiamiento, sino que pesan sobremanera los de liquidez del Sistema, dada
la enorme complejidad de pasos presupuestales y legales que deben agotarse
para los contratos colectivos de aseguramiento, por parte de la nación y
las entidades territoriales y municipales. Esta contratación enmarcada en
lo público, con todos los vicios y problemas atribuidos a la administración
pública, es contraria a la eficiencia que buscó el Sistema y que se logró
en el Régimen Contributivo mediante la operación de la Subcuenta de
Compensación. El camino del Contributivo debe ser el ejemplo a seguir, con
un manejo financiero eficiente de los recursos hacia las aseguradoras, donde
los entes territoriales planifiquen y dirijan los subsidios, pero no
necesariamente manejen los dineros para el pago de estos subsidios de
aseguramiento.
Por
otra parte se deben señalar como lesivas al Sistema, ciertas prácticas
adoptadas por algunas EPS y ARS, como el hecho de que no se correspondan los
incrementos anuales de la UPC con los incrementos de tarifas, ni en el monto
ni en el período. Es necesario por tanto
que la dirección del Sistema constituya herramientas que se traduzcan en
una garantía para que los
prestadores no deban absorber el efecto inflacionario, con las respectivas
consecuencias financieras.
Si
a lo anterior se suma el grave peso que significa la devaluación sobre el
incremento de costos de los insumos y equipos indispensables para la
prestación de los servicios, especialmente los relacionados con la atención
de enfermedades de alto costo, que en su gran mayoría siguen siendo
importados -devaluación que no compensan las tarifas y ni siquiera la
Unidad de Capitación-, puede entenderse claramente que en los últimos años
el incremento de ingresos no compensa el incremento de los costos
de
las IPS, por lo que se reducen sensiblemente los márgenes de rentabilidad
hasta mostrarse negativos o afectar los servicios.
Consideraciones
finales
Las
instituciones prestadoras de servicios de salud especializadas en las
enfermedades de alto costo, de alta complejidad o de cuarto nivel -como se
ha dado en llamar con el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social
en Salud- han surgido en Colombia, al igual que en otros países del mundo,
ligadas a la estabilidad financiera que genera un sistema de aseguramiento,
bien sea este estratificado o globalizado, y tan sólo aparecen en los
sistemas de oferta de servicios a cargo del Estado en virtud de programas
especialmente financiados y protegidos, no en forma espontánea.
La
razón de lo anterior es que el surgimiento y desarrollo de estas
instituciones especializadas implica multimillonarias y constantes
inversiones en recursos físicos y tecnológicos para alcanzar estándares
internacionales de calidad, que suelen lograrse tan sólo en un esfuerzo
continuo y sostenido por varios años, e incluso por décadas.
Si la condición de estabilidad de ingresos que hace posible el
desarrollo de estas instituciones no se da en un Sistema de Salud, el
desarrollo tecnológico se frena y la calidad de los servicios se afecta,
por lo que se convierte en un riesgo su prestación en condiciones
inadecuadas, hecho comprobable en otros países o incluso en instituciones
con situaciones de inestabilidad y en mercados descontrolados.
Nuestro
país se precia hoy de mostrar un alto desarrollo en servicios de salud de
alta complejidad frente a otros países del área. Las inversiones
realizadas durante las últimas décadas han sido en su gran mayoría
privadas, para construir grandes y afamadas instituciones que hoy prestan
servicios a miles de colombianos cada año en enfermedades cardiacas,
renales, en cirugía y trasplantes. El empleo generado por estas
instituciones se ha incrementado sin cesar.
Su desarrollo es el desarrollo mismo del país.
El
Sistema General de Seguridad Social en Salud ha impulsado enormemente este
desarrollo antes limitado por la cobertura exclusivamente laboral del
Instituto de Seguros Sociales y las Cajas de Previsión. Por otra parte, la
financiación de las enfermedades de alto costo deja de ser un problema para
los países cuando su costo se divide en los sistemas de aseguramiento por
una base poblacional grande y se transforma en una reducida porción del per
cápita gastado en aseguramiento. Al mismo tiempo este sistema permite
enfrentar graves epidemias como el SIDA, capaces de desestabilizar las
economías de otras naciones o amenazar la vida de generaciones enteras y
prepara al país para la transición demográfica y los consecuentes efectos
epidemiológicos relacionados con las enfermedades del desarrollo y la mayor
expectativa de vida.
Por
todo lo expuesto, las instituciones prestadoras de servicios de salud
dedicadas a la atención de enfermedades de alto costo hacen este llamado a
la estabilidad necesaria de las reglas de juego y de las condiciones
financieras de operación que garanticen poder ofrecer a los colombianos
unos servicios vitales con el óptimo desarrollo científico y tecnológico.
Igualmente expresan su apoyo incondicional al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y propenden por el desarrollo de los principios de
universalidad y eficiencia, con base en el esfuerzo de todos los
colombianos, especialmente los actores del Sistema y el Gobierno.
Especialmente
apoyan al Gobierno en el propósito de consolidar la libre elección de los
afiliados del Sistema, tanto de EPS o ARS como de IPS, condición "sin
equa non" es posible garantizar que los esfuerzos financieros y tecnológicos
no se vayan al traste por decisiones unilaterales de personas o entidades
que no comprenden la magnitud y trascendencia de estos servicios para el país.
Tan sólo la libertad real de los afiliados para escoger la institución
prestadora garantizará a mediano y largo plazo la eficiencia y la calidad
en los servicios de salud en Colombia.
