SC.- Dr.
Perez ¿De qué se trata el movimiento que está liderando con los
hospitales de Cundinamarca?
CP.- A
ver, el movimiento que lideramos los gerentes de los hospitales de
Cundinamarca y que pretende convocar también a las otras asociaciones de
hospitales públicos del país tiene como objetivo lograr la movilización
de la ciudadanía de todos los municipios del país para exigir al gobierno
nacional una solución inmediata y también un análisis estructural del
problema de la financiación de los hospitales públicos. Básicamente el
planteamiento radica en que la crisis de iliquidez de los hospitales más la
crisis derivada de los problemas presupuestales en otros hospitales va a
amenazar la prestación de los servicios para los ciudadanos afiliados al
contributivo, al subsidiado o vinculados; porque en muchos municipios del país
el único oferente es el hospital público. Y, para los pacientes
vinculados, el único oferente
en realidad es el hospital público.
SC.- Ustedes
fijaron una serie de puntos en este movimiento a resolver. ¿Podría
detallar estos puntos?
CP.- Frente
al diagnóstico, consideramos que el Sistema de Seguridad Social en Salud
nos varió de una forma sustancial la financiación de los hospitales públicos
al pasar del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda. Esto sin que se
modificaran para algunos hospitales los gastos. Se modificaron los ingresos
mas no los gastos que en su gran proporción, en más de un 70 % en
promedio, dependen de una planta de personal a la que debe cancelársele sus
salarios independientemente del volumen de las ventas porque son empleados públicos
de planta. Adicionalmente, el sistema estableció unas reglas de ventas en
las que no está garantizado el pago oportuno por parte de los compradores.
Y, en tercer lugar, los trámites administrativos que implica el proceso de
facturación muchas veces han implicado errores propios del aprendizaje, de
la transformación de este modelo ya en los procesos operativos concretos;
pero también han permitido escudarse a muchos de los compradores, en
dificultades formales, para no cancelar oportunamente.
Igualmente consideramos
que, mientras no se realice un diagnóstico estructural de la situación,
tanto del sistema como de la situación particular y concreta de cada
hospital, es necesario que el Gobierno le garantice a la ciudadanía el
derecho a ser atendida. Más aún en aquellos sitios donde es el único
oferente. Desde luego, para los pacientes vinculados, la única opción que
tienen son los hospitales públicos.
Hemos pensado que hay como unas
cuatro grandes razones de problemas en los hospitales. Una primera razón
estaría en aquellos hospitales ubicados en municipios donde las dispersión
de la población no les permite tener volúmenes de ventas que sean
suficientes para sufragar sus gastos, pero que, sin embargo, la garantía de
unos servicios mínimos, que debe ser responsabilidad del Estado, implica la
permanencia de determinados funcionarios, en sus servicios de urgencia,
valga decir, donde estas personas deben estar allí, así haya que
subsidiarlas y no sean viables con el modelo neoliberal de la venta de
servicios.
Otro grupo de hospitales
pudiera estar integrado por aquellos que tienen unas plantas de personal
históricamente creadas por los gobiernos, superiores a las realmente
necesarias para atender la demanda real de
servicios de la población, y que, obviamente, no les va a permitir
con la venta de servicios pagarle los sueldos a todas estas personas. Esos
hospitales van a necesitar unos procesos de reestructuración, pero,
mientras no se hagan todos estos pasos legales, de la ley de carrera
administrativa, y contar con los dineros suficientes para poder indemnizar y
pagar los pasivos laborales de estas personas, hay que continuar con ellas
en la planta de personal, y hay que continuar cancelándoles mensualmente
sus salarios. Por lo tanto, ahí tendrán que también inyectarles recursos
el Estado mientras logra reorganizarlos.
Otro grupo de hospitales
pudiera estar integrado por aquellos, como es el caso del hospital de
Girardot, que tienen utilidades en los balances, que permiten pagar todos
sus gastos, pero cuyo flujo de caja es muy deficiente, porque tenemos rotación
de cartera de 7 meses. Entonces estos hospitales necesitan es una inyección
de capital a las E.P.S. como el Seguro Social para que nos puedan pagar o,
mientras se resuelve la discusión estructural del Seguro Social, que nos
preste la plata o que nos compre la cartera, que en un 50 % está
representado por deuda de E.P.S. y entidades territoriales, es decir, por
deuda pública. Que nos compre la cartera el gobierno nacional o que nos
preste la plata porque no sirve de nada tener liquidez teóricamente
en los balances, si en el banco no hay con qué pagarle a los proveedores
desde hace 6 meses.
Y finalmente, pudiera haber
un grupo de hospitales donde tengan problemas de mala gestión, que haya
responsabilidades internas del hospital, que haya incluso problemas de
corrupción, pero eso no puede ser un pecado que pague la población. Porque
cuando a ese hospital, mal manejado, o un hospital donde se han hecho
sobrefacturaciones en las compras, se le hace que llegue al cierre de sus
servicios, los perjudicados no son los responsables de la mala gestión ni
de la sobrecontratación sino los propios usuarios, los vecinos del
municipio que en nada han intervenido en esas culpas. Incluso pensamos, con
respecto a esos hospitales, que el Gobierno debe garantizar, no al hospital
sino a la población, la prestación del servicio y tomar los correctivos
que le corresponden como gobierno, y al Presidente, como máxima autoridad
administrativa.
SC.- -
Bueno, se tienen entonces una suma de factores que podríamos llamar
estructurales y otros que son inmediatos, como el problema de la cartera con
las E.P.S. públicas, como el Seguro Social, que traerá consecuencias
graves si no es resuelto este fin de año. ¿ El movimiento apunta
específicamente a qué soluciones inmediatas ?
CP.- El
movimiento tiene cuatro puntos. En primer lugar, o antes de esos cuatro
puntos, la consideración filosófica es: El Estado es el responsable de
garantizar unos derechos fundamentales como el derecho a la vida, como el
derecho a la salud. Esa responsabilidad constitucional se le asigna a las
autoridades. Ellos son los que tienen que garantizarle a la población esto.
El gobierno nacional no es el propietario del país, no es el propietario
del Estado, es sólo su administrador. Y lo hace por delegación de los
ciudadanos, que somos los propietarios de este país. Por lo tanto, dado que
se han agotado, sin éxito, los recursos, digamos, la formalidad
administrativa de las audiencias con la señora Ministra, de las presiones
frente al Congreso; pensamos que debe ser el propio
ciudadano, o la propia ciudadanía en masa, quien le haga sentir como
propietario del Estado, al administrador que es el gobierno, su orden de que
le inyecte esos recursos y corrija también esos factores estructurales.
Por lo tanto, pedimos en
concreto, que haya una inyección inmediata de recursos, del orden de 350
mil millones de pesos. Que el Gobierno los ubique como créditos de tesorería
en algunos casos, o como apropiaciones presupuestales en otros, según la
dificultad que tenga cada uno de esos grupos que hablamos: si es problema de
recaudo de cartera o si es problema de insuficiencia presupuestaria.
Segundo, que el gobierno instruya a la Superintendencia Nacional de Salud,
como delegada del señor Presidente de la República, que las entidades
territoriales y las E.P.S. o A.R.S. que tienen deudas con los hospitales públicos
no puedan ser beneficiarias de la Ley 550 porque esto conlleva a aumentar el
período de recaudo efectivo de esas acreencias. Y finalmente, que para
analizar los problemas estructurales se convoquen mesas de trabajo, a nivel
de cada uno de los municipios, con participación de las autoridades
territoriales, de los usuarios, de los gremios, de los diferentes actores
sociales, de los sindicatos, de los profesionales de la salud y, desde
luego, de los propios gerentes de los hospitales, que analicen el problema
estructural macro del sistema, pero también el problema estructural
concreto de ese hospital, para que propongan una serie de conclusiones que
permitan garantizar la prestación del servicio y también lograr los
niveles de eficiencia y los correctivos que haya que hacer para que no se
vaya tampoco a alcahuetear, pues, la ineficiencia. Esas conclusiones a nivel
local deben ser llevadas a unas mesas departamentales en nuestra propuesta,
que recojan y hagan una tipificación de los problemas en cada uno de esos
municipios del departamento, para finalmente hacer una gran mesa, con
participación del gobierno nacional y todos estos actores, que permitan
resolver el problema. Pero eso debe hacerse con los hospitales vivos. Si se
sigue esperando a hacer el diagnóstico estructural vamos a tener un
tratamiento para un moribundo, o de pronto para abrir otros hospitales, pero
éstos van a fallecer en la espera.
SC.- -
Un punto importante tiene que ver con los recursos de oferta y los recursos
de demanda y el grado de avance de la cobertura del aseguramiento en el
país. Planteándolo en términos teóricos, en el caso del hospital de
Girardot y de muchos otros hospitales, si hubiera una cobertura mayor de la
Seguridad Social, con un POS completo, ¿ Podrían realmente los hospitales
vivir por la venta de servicios?
CP.- En
el caso concreto del hospital de Girardot: sí, pero lo haría en
condiciones de menor eficiencia que si no hubiese ningún paciente afiliado
al Régimen Subsidiado porque podríamos plantear este ejercicio: Si todos
los dineros que se destinan para atención del régimen subsidiado en el área
de influencia del hospital de Girardot fueran aportados como subsidio a la
oferta, el hospital de Girardot podría atender a esos pacientes y darle a
todos los medicamentos ambulatorios y los materiales medico quirúrgicos a
los vinculados, que hoy no los tienen. Para un paciente, en la práctica, en
el hospital de Girardot, que requiere un tratamiento hospitalario es
preferible ser vinculado, porque recibe los mismos servicios, exactamente
iguales servicios que el paciente afiliado al Régimen Subsidiado, sólo que
con menos desgaste administrativo y menos desgaste de autorizaciones y
problemas de papeleos y cosas. Sin embargo, otros hospitales, que tuvieran
unas condiciones estructurales diferentes, una nómina muy amplia para la
demanda real, o problemas de dispersión de la población que no le permita
tener los volúmenes suficientes para pagarlas, sería diferente.
Pero, en general,
la existencia del Régimen Subsidiado, y la posibilidad, no solamente
de tanto trámite, en que la plata del Ministerio se la mande al
departamento, para que el departamento se la mande al municipio, para que el
municipio se la mande a la A.R.S. y la A.R.S. se la mande al hospital,
finalmente, que es el que atiende al paciente. Sobre todo en aquellos
municipios donde no tendría ningún valor el cuento de la pluralidad de
oferentes, de la libertad de escogencia, porque el único oferente de verdad
es el hospital público. No tiene ningún sentido. El valor agregado es
negativo, es simplemente aumentar el costo de la intermediación. No hay
ningún aseguramiento. Realmente, simplemente las A.R.S. lo que hacen es
pagar si les han pagado a ellos, si el municipio no les paga, si el
departamento no les ha mandado, si el FOSYGA no ha mandado. Realmente, es
simplemente agregar un intermediario en el proceso que no aporta
absolutamente nada. Sería más eficiente el modelo, a mi modo de ver, sin Régimen
Subsidiado. Que todos los pacientes que no estén en el Contributivo fueran
vinculados. Y los hospitales... Obviamente exigiéndole a los hospitales,
pero creo que es que esa es la función que la Constitución le da a las
autoridades, pues gobernar... Y si el hospital está mal manejado, pues
cambien a los que lo están manejando, exíjanles los niveles, denles las
herramientas para que pueda hacer; pero no tiene ningún sentido darle el
15%, si fuera sólo eso, el 15 % a las A.R.S. para no aportarles nada.
SC.--
Hay un punto que está tomando mucha fuerza en el problema de la liquidez de
los hospitales. Algunas I.P.S. que manejan alto costo en el país están señalando
que en la práctica se está consolidando en el Sistema de Seguridad Social
en Salud una práctica comercial, por decirlo, que es ajena a la práctica
comercial del país y del mundo entero, en el sentido de que las cuentas por
pagar de una empresa a otra, en un sistema económico como el nuestro,
siempre tienen implícito y garantizado el interés de mora correspondiente.
Es decir, puede haber demoras en los pagos, pero esas demoras garantizan
siempre en la práctica comercial universal el interés de mora
correspondiente. El hecho de que se haya generado esta subcultura de moras
en los pagos sin garantizar el pago correspondiente de intereses está
definitivamente alejado de la práctica comercial o del sistema que se
presume debe imponerse a los hospitales en su eficiencia y en su manejo
comercial.
CP.- Sí,
claro... Hay varias dificultades, digamos, desde la óptica de que se
cumpliera la ley, ya hay debilidades. No tiene ningún sentido que la ley
haya establecido la normatividad, la reglamentación haya establecido que
las A.R.S. reciben bimestre anticipado el dinero. Darle un capital de
trabajo a alguien que no invierte absolutamente nada: unas oficinas y unos
papeles. Y en cambio, hacer que quien de verdad tendría que tener capital
de trabajo reciba la plata, en el mejor de los casos, 60 o 90 días después
de haber prestado los servicios, ya es un absurdo desde el punto de vista
económico en el marco de la ley. Pero, adicionalmente, la situación real
es peor, porque la ley ni siquiera se cumple. De hecho, el decreto 723
establecía que las E.P.S. deberían cancelar intereses de mora, pero eso en la práctica
no tiene dientes, porque si yo le digo al Seguro Social que no solamente me
debe 5.200 millones sino que más los intereses corrientes, más los
intereses de mora que establece la Superintendencia Bancaria, me debe 6.000
millones, simplemente el Seguro Social no me contrata. La relación de poder
es muy, muy desigual entre el comprador y el hospital que presta los
servicios. Así haya teóricamente, en la reglamentación, posibilidad de
cobrar unos intereses. Pero el problema viene desde antes, viene desde la
propia reglamentación, que así la cumplieran, las A.R.S. que cumplen,
porque también hay unas que cumplen, voy a poner Colsubsidio, Compensar;
esa gente recibe la plata bimestre anticipado, si les cumplen porque tampoco
en el Ministerio cumplen, ni el departamento cumple, ni el municipio cumple.
En todas partes se retrasa el flujo. Pero si se cumpliera, en el diseño de
la ley ¿deberían recibir la plata bimestre anticipado para cubrir qué
gastos? ¿por qué a la A.R.S. bimestre anticipado y a la I.P.S. bimestre
vencido.
En la práctica, en los
flujos que hemos visto es que las cuentas de los pacientes atendidos el
primero de octubre, nosotros las debemos presentar el 10 de noviembre, la
A.R.S. tiene 20 días para revisarme la cuenta y tiene 20 días más para
pagarme, ya lleva cuarenta, pero además no le faltará pues alguna glosita.
Por lo tanto, se lleva otros 2 meses, y en la práctica van a pagar 4 meses
después, los que cumplen, 4
meses después de que yo presté el servicio, cuando él recibió la plata 2
meses antes de que yo hubiera prestado el servicio. No es lógico, pareciera
que fuera un negocio para las A.R.S.
SC.--
Vamos a ubicar los problemas finalmente en 2 líneas. Los problemas de
liquidez generados en los múltiples pasos, especialmente del Régimen
Subsidiado y también en algunas demoras de los pagos del Régimen
Contributivo y, por otro lado, el problema del aseguramiento, es decir, como
desarrollo del Sistema de Seguridad Social en el Régimen Subsidiado.
Planteó que sería partidario de que no hubiera aseguramiento, que no
hubiera Régimen Subsidiado. Es decir, de que hubiera Régimen Contributivo
y un sistema público de oferta de servicios para el resto de las personas
que no estuvieran en él. La pregunta es, si se superaran los problemas de
ineficiencia, de transferencias de los recursos, de oportunidad de los
recursos, si se garantizara el funcionamiento del Régimen Subsidiado igual
al Régimen Contributivo, es decir, que la única diferencia entre el
Contributivo y el Subsidiado sea quién paga el aseguramiento,
¿ Podrían funcionar los hospitales públicos?, es decir, ¿Podría
el sistema de aseguramiento funcionar para los hospitales públicos?
CP.-¡Ah!
¿Un sistema único de aseguramiento?
SC.-
Sí, un sistema único de aseguramiento como el que planteó la Ley...
CP.-¡Pero
claro que sí!, ¡Claro que sí!... además lo vimos en España. Gracias a
la gestión del Ministerio de Salud, me mandaron a ver el Sistema de Salud
español. Y allá lo vimos, claro. Allá hay un asegurador y se paga por
facturación pero con un asegurador único que es el propio Estado que no se
queda con el 15 % de esto, ni afecta los flujos de caja. Sí, claro. Yo creo
que sí podría ser. Se necesitarían estudios más completos pero mi
apreciación así apriorística es que sí.
SC.--
Pero no me refiero a un asegurador único sino a un asegurador igual que en
el Contributivo y a una UPC subsidiada igual que la del Contributivo.
CP.- Yo
creo, mi hospital sí. De hecho mi hospital es viable incluso asumiendo la
situación como está si cumplieran.... Nosotros tenemos 14 mil millones de
pesos en cuentas por cobrar. ¡14 mil millones de pesos! Y tengo en cuentas
por pagar 6 mil millones. O sea, yo estoy hecho. Si me pagaran, yo estaba
hecho. Podría prestarle a los demás. Pero el asunto es que de qué le
sirve al proveedor cuando me dice: Doctor, o me paga o no le mando el oxígeno.
Yo le muestro, pues, que tengo muy buenos resultados financieros en el papel
pero en el banco no hay con qué.
SC.-
Entonces, ¿Qué va a pasar en el año 2001 con la caída de la Ley del Plan
y sus efectos sobre la transformación de la oferta a la demanda? Usted sabe
que para el presupuesto de 2001 quedó vigente nuevamente la Ley 344 y el 60
% del situado fiscal y de las rentas cedidas se deben transformar ¿Qué va
a sucederr con ello?
CP.- Que
es necesario que el Gobierno presente al Congreso un proyecto de ley
urgentemente para revivir el plan de desarrollo al menos en ese punto. Ahora
bien, viene de pronto algún aliciente, algún atenuante de esta
gravedad, en términos de la sentencia de la Corte Constitucional del 6 de
septiembre que revivió el paripassu. No
sé de dónde van a sacar la plata, pero si el gobierno sí pone el
paripassu, posiblemente se atenúe. Seguramente se van a enriquecer todavía
más las A.R.S., pero los hospitales pudieran tener menos dificultades. Yo
pienso que hay que hacer un proyecto de ley, que si el Gobierno no lo hace
por iniciativa propia, porque no esté de acuerdo, porque la crisis
financiera no lo permite, por todas estas otras razones, debe ser a través
de la movilización de los ciudadanos que exijamos la garantía del derecho
fundamental a la atención en salud.
SC.--
Una última pregunta, ¿Usted cree que es adecuada la representación de las
I.P.S. en el órgano de concertación establecido, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud?
CP.- Claro
que no. Claro que no. Pero también es culpa de las propias I.P.S., es culpa
nuestra. Nosotros estamos desorganizados, como hospitales escasamente hemos
hecho estos esfuerzos de asociación a través de la Federación de
Hospitales. Hay otros intentos que se hicieron, con Milton Mora del Hospital
del Valle, se hizo la Corporación. Pero ha habido esfuerzos que no han
logrado consolidar una representación más democrática, más
representativa, que se legitime realmente ese puesto. Pensamos que si los
oferentes públicos de servicios de salud somos la mayoría de las I.P.S.,
deberíamos tener, respetando que el gobierno quiere ampliar al sector
privado, al menos un puesto por derecho propio para los hospitales públicos.
