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Revisión a la descentralización

El Departamento Nacional de Planeación adelanta actualmente una importante revisión al proceso de descentralización en salud, revisión que puede llegar a incluir la modificación de las competencias en salud otorgadas a los departamentos, distritos y municipios por via legal e incluso constitucional en los campos de aseguramiento, gestión hospitalaria, salud pública, costos y financiamiento y sistema de información.

Dicha revisión puede llegar a formar parte de las reformas al gasto público que deben surgir de las mesas de negociación establecidas por el Gobierno con el objeto de superar el déficit fiscal y cumplir con los compromisos que hacen parte del acuerdo con el Fondo Monetario Internacional, motivación que permitiría las reformas legales y contitucionales necesarias.

Los desarrollos actuales de la propuesta exigen separar claramente las funciones de los municipios y de los departamentos, de modo que no siga presentándose la duplicación de responsabilidades que implica muchas veces duplicación del gasto, por una parte, mientras que diluye las responsabilidades, por otra.

Sin duda ha llegado la hora de revisar la descentralización, al menos en cuanto a su aplicación se refiere. No cabe duda que la capacidad actual de la mayoría de las direcciones locales de salud deja mucho que desear, independientemente de que los municipios hayan cumplido lo que se consideran los requisitos formales para ser certificados en salud.

La capacidad real para manejar la salud pública, los sistemas de información y la contratación del aseguramiento en salud es deplorable en muchos municipios del país, entidades territoriales que sin embargo vienen manejando los recursos para el aseguramiento o el manejo de la salud pública, como parte de las transferencias de ingresos corrientes de la nación o el situado fiscal, en el caso de los certificados.

La evaluación de las direcciones locales arroja una altísima rotación de los funcionarios y nombramientos de personas sin el perfil adecuado, por razones políticas, por lo que los pocos esfuerzos de capacitación se pierden al igual que la memoria institucional, por lo que el resultado es ignoracia e improvisación en el manejo de la salud.

Sin embargo no toda la culpa de estas deficiencias corresponde a los municipios, pues las direcciones seccionales de salud también muestran pérdida de la capacidad técnica y ausencia de liderazgo en salud pública, como en el campo del aseguramiento y la gestión hospitalaria. Si bien la capacidad técnica se conserva en algún grado, igualmente se ve afectada por la alta rotación del personal.

Finalmente al Ministerio de Salud y la nación le cabe la responsabilidad de haber orientado un proceso de descentralización exclusivamente en términos legales, sin desarrollar una pedagogía dirigida a enseñar el manejo de la salud a nivel municipal. O la responsabilidad de expedir normas por igual para todos los municipios, sin comprender las enormes diferencias en tamaño o desarrollo de los mismos. Las funciones de aseguramiento, financiamiento, atención en salud, información y salud pública, deberían haber sido entregadas gradual y progresivamente según el tamaño y la capacidad técnica desarrollada por cada municipio.

Por ello quizás lo más importante al definir las nuevas competencias de los departamentos, distritos y municipios en salud sea una fórmula que combine el tamaño y desarrollo de los mismos con la capacidad técnica para el manejo de la salud, pues si el criterio sigue siendo exclusivamente departamento o municipio, nada asegura la capacidad técnica. No se puede pensar que el Guainía o el Vichada sean más competentes técnicamente para manejar los hospitales que la ciudad de Medellín o la ciudad de Cali.

Las principales modificaciones en cuanto a las competencias de la nación, propuestas por el DNP en este nuevo esquema, serían:

Las principales modificaciones en cuanto a las responsabilidades del departamento serían:

Las principales responsabilidades del municipio serían en consecuencia:

Observando en detalle la propuesta, específicamente en cuanto a las competencias en el manejo de la salud pública, encontramos el siguiente desarrollo:

§         Corresponde a la Nación:

§         Corresponde al Departamento:

§         Corresponde al Municipio:

   

Corte Constitucional exige al Gobierno cumplir con paripassu

La Corte Constitucional ha producido una trascendental sentencia en respuesta a una demanda de inconstitucionalidad en contra del Artículo 34 de la ley 344 de 1996, que autorizaba al Gobierno a reducir los aportes del presupuesto a la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía. Sin embargo, tan importante fallo resultaba inocuo hasta que el Decreto 955 del 2000 (o Plan de Desarrollo que nuevamente permitía retirar los aportes del presupuesto) fue declarado igualmente inexequible.

La Sentencia C-1165 del 2000, cuyo magistrado ponente es Alfredo Beltrán Sierra responde a la demanda de constitucionalidad instaurada por Carlos Ballesteros y otros para que se declarara inexequible el Artículo 34 de la ley 344 de 1996, "por la cual se dictan normas tendientes a la racionalización del gasto público...", por ser la norma acusada contraria al Estado Social de Derecho.

El Artículo 34 de la Ley 344 dice:
"El numeral 2 del literal c) del Artículo 221 de la Ley 100 de 1993 quedará así: 
"A partir de 1997 podrá llegar a ser igual a medio punto de la cotización del Régimen Contributivo.
"A partir de 1998 no podrá ser inferior a un cuarto de punto de la cotización del régimen contributivo":

El Artículo 221 de la ley 100 señalaba que, para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garantía contaría con un aporte del presupuesto nacional  que, a partir de 1997, podrá llegar a ser igual a los recursos generados por el punto de solidaridad del Régimen Contributivo.

El alegato de inconstitucionalidad expone que la norma acusada disminuye ese aporte presupuestal, no obstante lo dispuesto por el Artículo 48 de la Constitución, según el cual "el Estado, con la participación de los particulares ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social..". Dado que la Seguridad Social para ampliar su cobertura exige cada vez mayores recursos, el Artículo 34 de la Ley 344 resulta inconstitucional porque en lugar de aumentarlos, los disminuye con la modificación que introduce..."

El análisis sobre la constitucionalidad de la norma comienza diciendo: "Como se desprende de la autodefinición del Estado Colombiano como "Social de Derecho" según se expresa en el Artículo 1o. de la Carta, no puede limitarse la actividad de las autoridades públicas simplemente a deberes de abstención para que se ejerzan ciertos derechos de los particulares cual sucede con las libertades públicas, sino que se impone también para el Estado en su conjunto, la realización de actos y la formulación de políticas no negativas sino positivas, para que los derechos de contenido social y económico no sean de  carácter netamente retórico sino que tengan, cada vez más, un mayor cubrimiento cuya meta debe ser que gocen de ellos todos los habitantes del país".

"Dentro de ese marco conceptual, el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos estatuye que "toda persona tiene derecho a un nivel adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene, así mismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad", derechos estos que conforman lo que se ha convenido en denominar la "Seguridad Social"".

Mas adelante señala: "Del mismo modo, también se observa por la Corte que el constituyente, en desarrollo del concepto de Estado Social de Derecho, dispuso que salvo los casos "de guerra exterior o por razones de seguridad nacional, el gasto público tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación", ........como quiera que el mejoramiento de la calidad de vida de la población y el bienestar general "son finalidades sociales del Estado".......lo que significa el compromiso permanente de toda la actividad estatal para adoptar políticas, presupuesto y decisiones que, dejando de lado otras consideraciones, se encaminen a alcanzar las finalidades de orden social a que se ha hecho alusión, como quiera que ha sido ya superado el obsoleto concepto del "Estado Gendarme" y ahora resulta insuficiente el de "Estado de Derecho" para la realización concreta de los derechos económicos, sociales y culturales, extendidos por la actuación del Estado, de manera progresiva, a las inmensas mayorías de la población.

Después de recordar que Colombia ha suscrito el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, así como el Pacto de San José de Costa Rica, los cuales establecen el principio de progresividad presupuestal en lo que tiene que ver con aquellos derechos de contenido prestacional, para los que no basta para su eficacia con la sola existencia de una persona natural como titular del derecho, sino que se exige además la existencia de una reglamentación que lo rija y de alguien, que como ente público o privado autorizado por la ley preste los servicios que la hagan realidad, la Corte considera:

"Sin lugar a duda, esa disminución de los recursos para el régimen subsidiado de salud, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social que ordena el artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias económico-sociales que vive el país, en lugar de aumentar la cobertura de la Seguridad Social, así como la calidad del servicio, se verán necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes más requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado........

......la norma acusada, por razones que obedecen a otros criterios, so pretexto de la "racionalización del gasto público", optó por disminuir en forma drástica los aportes del Presupuesto Nacional con destino a las necesidades de salud de los sectores más pobres de la población colombiana, destinatarios obligados de la norma y directamente afectados por ella". 

"De esta suerte, la conclusión no puede ser otra distinta a la inexequibilidad del artículo 34 de la Ley 344 de 1996 acusado como inconstitucional, pues conforme ya se dijo por esta Corporación en la Sentencia T-500 de 1994, "la legitimidad del Estado Social de Derecho radica, por un lado en el acceso y ejecución del poder en forma democrática, y por otro lado en su capacidad para resolver las dificultades sociales desde la prespectiva de la justicia social y el derechos...."

Finaliza la Corte señalando que la sentencia en este proceso no podrá ser inhibitoria como lo solicita el Ministerio de Hacienda, como quiera que la Ley 508 de 1999, por la cual se expidió el Plan Nacional de Desarrollo derogó tácitamente la norma acusada, pues fué declarada inexequible a su vez por la Corte. 

Sin embargo, después de derogada la Ley 508 de 1999, se adoptó por Decreto 955 del 2000 el Plan de Desarrollo, que nuevamente limitaba los aportes del presupuesto a la subcuenta de Solidaridad del FOSYGA al quedar establecido en su "ARTICULO 30. RECURSOS DEL PRESUPUESTO PARA LA SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD EN SALUD". que "La Nación podrá realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud, de acuerdo con las disponibilidades financieras." Mientras esta norma no fue declarada inexequible, el trascendental fallo resultaba inocuo.

Por otra parte cabe recordar que el Ministerio de Hacienda no ha cumplido tampoco con anteriores fallos de la Corte Constitucional en relación con los aportes del presupuesto a la Subcuenta de Solidaridad, pues ha aplazado su aplicación o la ha burlado incorporando recursos al presupuesto y ordenando al mismo tiempo no ejecutarlos.

Otra importante sentencia de la Corte Constitucional, la C-665 del 2000 que, con ponencia de José Gregorio Hernandez, responde a la demanda de inconstitucionalidad en contra del Artículo 19 de la Ley 10 de 1990 y los Artículo 192 y siguientes de la Ley 100 de 1993, que determinaron la organización y funcionamiento de las Juntas Directivas de los Hospitales. La Corte encuentra que estas normas son exequibles y que la participación de personas distintas a los funcionarios públicos en dichas juntas no excedió las facultades del Estado, pues los mecanismos participativos son precisamente aplicables a lo público. 

Exceptúa sin embargo de la decisión y declara inexequible la frase "definidas mediante reglamento del Gobierno Nacional" del Artículo 192, que abría la posibilidad de que el Gobierno emitiera por via reglamentaria disposiciones o evaluaciones sobre eficiencia administrativa que pudieran dar lugar a la remoción de los Gerentes de los Hospitales Públicos o Empresas Sociales del Estado.


El Suicidio en Colombia

Reproducido del Informe Ejecutivo Semanal No. 26 del
GRUPO DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA (SIVIGILA)
 Dirección de Salud Pública, Ministerio de Salud.

El suicidio definido como el acto de fin mortal que se inicia deliberadamente y es realizado con conocimiento ó esperanza de muerte  (1),  ha sido uno de los eventos con mayor impacto sobre la psiquis de los sobrevivientes. Su significado cultural ha variado desde un acto de cobardía hasta un acto de máxima valentía pasando por ser un medio para reparar el honor perdido. La CIE X  incluye las diversas formas de suicidio como lesiones autoinfligidas intencionalmente, dentro de los códigos X 60 – X 84 y dentro de la historia personal de factores de riesgo no clasificados en otra parte, que incluye el autoenvenenamiento, intento de suicidio y parasuicidio (2). A continuación se hará una descripción general del suicidio en Colombia de acuerdo con los datos del Centro Nacional de Referencia sobre violencia

Magnitud del evento durante 1999

Durante el año de 1999, de acuerdo con los Datos del INML, el suicidio produjo un número de 2089 muertes, siendo responsable del  5. 7 aproximadamente de todas las muertes violentas.. Este panorama no es igual cuando se hace la mirada por departamentos,  en la  cual se halla un rango entre 0  y 353 casos, con una media cercana a los  63 eventos por Departamento. Existen valores extremos (0 y 353), por lo que  resulta más útil la mediana, cuyo valor coincidió con el de la moda en 42. Los entes con mayor número de defunciones por esta causa fueron santa Fé de Bogotá con 353, Valle del Cauca con 296,   Antioquia con 273, Santander con 124 y Cundinamarca con 97. Estos territorios corresponden a los de mayor concentración de población, así como a los de mayor desarrollo urbano e industrial, en la medida que allí se ubican las tres ciudades más grandes del país. En Guanía y Vaupés el INML no reportó casos.

La  tasa nacional de suicidio es de 5.02 defunciones por cada 100.000 habitantes para el país. Las tasas por Departamento fluctúan entre 0 y 9.42 casos por cien mil habitantes, con una mediana de 4. Los departamentos con mayores tasas son el Quindio (9.42), Huila (8.56), Caldas(7.95), Risaralda (7.65) y Valle (7.21). Con excepción del Huila, estos departamentos pertenecen al Centro occidente del País. En especial resulta preocupante la situación del eje cafetero, cuyos tres departamentos están presentes en este grupo.

La siguiente consideración a tener en cuenta es la del análisis según los grupos de edad  y sexo más afectados. En tal sentido resultan interesantes varias características del fenómeno. En primer término, definitivamente afecta más a los hombres que a las mujeres, pues  los datos muestran que el 79 % de eventos de este tipo se dan en varones, con una proporción cercana a 3.78 suicidios entre estos por cada suicidio entre las mujeres. Este comportamiento varía solamente en el grupo de edad más joven, es decir entre los 5 y 15 años, en el que el número de eventos ocurridos entre las niñas fue más frecuente que entre los niños.

En segundo término, así como sucede en general con las defunciones de origen violento, su ocurrencia es de mayor frecuencia  entre las personas más jóvenes. En particular su número es más alto antes de los 34 años, fracción en la que se presentaron el 61.6 % de las muertes por propia mano. Más de las tres cuartas partes de defunciones de este tipo se presentan en los menores de 45 años.  El  57. 8 % de los suicidios acaecidos entre las mujeres se presentan antes de los 25 años; 77%  de las que se autoeliminan lo hacen antes de los 35 años, en tanto el 57 % de los hombres que realizan tal acto lo efectúan también antes de esta edad. El grupo poblacional donde se presentan mayor número de suicidios es el de los hombres de 25 a 34 años, quienes aportan el 20.5% del total de eventos. Le sigue el segmento  de hombres de 18 a 24 años con 19.2 % de todos los suicidios y en tercer lugar de nuevo los hombres, pero en la fracción de entre 35 y 44 años,  con 12.59%  del total. Es decir  los hombres entre los 18 y 44 años ponen cerca del 52 % del total de muertes autoinfligidas.

Entre las mujeres, la mayor frecuencia se da entre los  18 a 24 años, seguida por la que ocurre entre los 15 a 17 años y posteriormente por la propia del segmento entre los 25 a 34 años.  La  proporción de muertes aportado por los hombres en relación con  las mujeres aumenta con la edad: en el segmento de los 5 a los 15 años la relación es de 0.82 varones suicidas por cada mujer, en tanto que para el grupo de 60 y más años la proporción llega a casi 10 hombres por cada mujer. 

Pero el solo análisis del número de eventos resulta insuficiente. Debemos entonces asumir la determinación de los grupos con mayor riesgo, por lo que abordaremos las tasas de mortalidad por suicidio. (véase la tabla 1)

Tabla 1. Número y tasas de suicidio por grupo de edad y sexo. Colombia 1999

GRUPO DE EDAD

HOMBRES

POBLACIÓN MASCULINA

TASA X 100.000 HOMBRES

MUJERES

POBLACIÓN FEMENINA

TASA X 100.000 MUJERES

tasa ambos sexos

5 a 14

37

4,581,820

0.81

45

4,414,506

1.02

0.91

15 a 17

90

1,272,240

7.07

87

1,208,789

7.20

7.13

18 a 24

401

2,711,570

14.79

121

2,621,950

4.61

9.79

25 a 34

421

3,406,800

12.36

85

3,522,547

2.41

7.30

35 a 44

263

2,629,020

10.00

44

2,823,709

1.56

5.63

45 a 59

215

2,221,376

9.68

32

2,437,499

1.31

5.30

60 y mas

209

1,261,113

16.57

21

1,552,215

1.35

8.18

Sin dato

16

 

 

2

 

 

 

Total

1652

20,554,939

8.04

437

21,034,079

2.08

5.02

Fuente: INML, datos de población del DANE

Los datos nos revelan que el grupo con mayor riesgo de muerte autoinfligida es el de varones  de 60 y más años, con una tasa de 16,57 por cien mil. En segundo lugar están los hombres adultos jóvenes (18 a 24 años) con una tasa cercana a 14.8 muertes por cien mil. En tercer lugar está también el sexo masculino con el grupo de entre 25 y 34 años.  Los varones presentaron en 1999 dos picos de riesgo de suicidio, ubicados en los adultos jóvenes y en los ancianos. En general el riesgo entre los hombres para el año en cuestión fue cercano a cuatro veces el de las mujeres. Entre estas últimas el grupo con mayor probabilidad de suicidio fue el de las adolescentes tardías (15 a 17 años) con una tasa de 7.2 por cada cien mil. Entre las integrantes del sexo femenino, después de los 15 años el  riesgo mostró una tendencia  a disminuir con la edad. El riesgo para la población general aumentó también con la edad, lo que puede atribuirse al efecto generado por el fenómeno en  los hombres.

El arma preferida para la ejecución del acto suicida muestra también un comportamiento diferente con relación al género del ejecutante. Las intoxicaciones fueron  el medio más utilizado por las mujeres, causando el 58,6 % de todas las muertes por propia mano en este sexo. Su mayor proporción de uso se observó en  el grupo de 5 a 14 años, con cerca del 71 %. Después se encuentra el uso de las armas de fuego y las suspensiones.  Entre los hombres  la preferencia se halla en la utilización de las armas de fuego (37.9%) seguida por las intoxicaciones (26.1%) y muy de cerca por las suspensiones (25 %). El único grupo etareo que no mostró tal  patrón fue el de de 5 a 14 años, segmento este en que  los varones prefirieron la suspensión (56.7 %), seguida de  las intoxicaciones (21.7%) y las armas de fuego (16.7%); No contamos con datos sobre atención de intento de suicidio en los servicios de urgencias ó como causa de hospitalización para el año 1999, por lo que no es posible determinar quienes intentaron  suicidarse con más frecuencia en el  País, pero datos de otros países indican un mayor riesgo de intento en mujeres. Es posible entonces que los hombres intenten menos el suicidio, pero logren éxito con mayor frecuencia por el uso de métodos de mayor letalidad (las armas de fuego). Esta hipótesis debe ser sometida a prueba para nuestro territorio.

El suicidio en años anteriores

La práctica de la autoeliminación es un fenómeno sin duda preocupante. No solo resulta digno de tener en cuenta su comportamiento en el último año, sino que al examinar sus variaciones  en  el último quinquenio se revela su tendencia hacia el aumento. En 1995 el Instituto nacional de Medicina Legal y Ciencias forenses informó de la ocurrencia de 1590 casos de suicidio. En  1996 aumentó el número a 1613. En 1997 se alcanzaron 1692. La cifra llegó a 2046 en 1998 y alcanzó los 2089 en 1999. El número de suicidios tuvo entonces un incremento del 31.4 % en el periodo referenciado.  El riesgo de suicidio también se incrementó, pues las tasas pasaron de 4.1 por cien mil en 1995 a 5.02 por cien mil en 1999, lo que significa un aumento de 22.4%. (ver tabla 2)

En general las características de edad y sexo se han mantenido durante el periodo 1997- 1999. Los suicidas son en su mayoría hombres, del grupo de edad correspondiente a los adultos jóvenes. Así mismo se mantiene la  tendencia de disminución del riesgo con la edad para las mujeres y aumento del riesgo con la edad para los hombres. Los métodos también fueron similares, siendo el más común las armas de fuego, seguido de las intoxicaciones y posteriormente de los ahorcamientos, predominando el uso de tóxicos en las mujeres y el uso de armas de fuego en los varones, a excepción del grupo de estos entre los 5 y 14 años que usan con más frecuencia el ahorcamiento

Tabla 2. Suicidio en Colombia  1995 - 1999

año

población

No. De casos

% variación casos respecto al año anterior

tasa por cien mil

% variación tasas respecto al año anterior

porcentaje del total de muertes violentas

1,995

38,814,162

1,590

-

4.10

-

5.90

1,996

39,510,657

1,613

1.45

4.08

-0.34

5.90

1,997

40,214,723

1,692

4.90

4.21

3.06

4.50

1,998

40,826,816

2,046

20.92

5.01

19.11

5.80

1,999

41,589,018

2,089

2.10

5.02

0.23

5.65

Fuente: datos del INML  y DANE

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.      González J. O., Perdomo M. Y Hernández W. Epidemiología del suicidio. Boletín del Centro nacional de Referencia Sobre Violencia, vol. 3, No. 7. Julio 1998.

2.      Organización Panamericana de la Salud. Calsificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, OPS, Washington, 1997.

3.      Suárez G, González J. Suicidio en Colombia 1998. Boletín del Centro nacional de Referencia Sobre Violencia, vol. 4, No. 5. mayo 1999.

4.      Centro Nacional de Referencia Sobre Violencia. Comportamiento de las lesiones de causa externa, Colombia 1997. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Santa Fe de Bogotá 1998.

5.      Centro Nacional de Referencia Sobre Violencia. Comportamiento de las lesiones de causa externa, Colombia 1998. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Santa Fe de Bogotá 1999.  

        (1) Sarro B. y De la Cruz C. Los suicidios. Citados por González J. Perdomo y Hernández, 1997.
(2) Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades, 1997

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