EL NUEVO SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
LOGROS Y DESAFIOS
Por: Roberto
Esguerra Gutiérrez. MD. FACP
En diciembre
de 2000 se completarán siete años de la sanción presidencial a la Ley 100
que reformó el sistema de seguridad social de Colombia. Sin embargo, al
realizar un balance de lo que ha ocurrido en los primeros años, es
necesario aclarar que el nuevo sistema no entró en vigencia plena sino en
octubre de 1995, cuando fueron promulgados los decretos que establecieron
con claridad las reglas del juego para el régimen subsidiado. Por lo tanto,
el balance en realidad se refiere a los primeros cinco años de
funcionamiento del nuevo sistema.
Tal vez la primera
advertencia es que la Ley 100 fue aprobada en las postrimerías del gobierno
que la tramitó en el senado y que creía en sus bondades ya que diferentes
tropiezos de tipo político impidieron que fuera aprobada al iniciarse.
Además existían muchas dudas sobre la actitud que tomaría el nuevo
gobierno, lo que precipitó una
avalancha de reglamentación que pretendía asegurar las reglas básicas.
Esa precipitada carrera fue vista con recelo por el nuevo gobierno y ello
originó prevención y una actitud muy dilatoria por parte de los nuevos
funcionarios, durante los primeros meses de la nueva administración.
1-LOGROS.
1.1-Afiliación
al sistema.
De acuerdo a los datos
oficiales, en 1993 solamente 21%
de la población se encontraba afiliada al sistema de seguridad social.
Cerca de 18% estaba en el Instituto de Seguros Sociales (ISS), 2% pertenecía
a otros sistemas como las
fuerzas armadas, la Caja Nacional de Previsión o empresas estatales
de las áreas de comunicaciones y petróleos. Finalmente cerca de 1%
estaba en sistemas privados de medicina prepagada.
Los datos oficiales más
recientes indican que 58%, es decir cerca de 23 milllones de personas, se
encuentran afiliadas a junio de 2000. Esto incluye 9.1 millones en el régimen
subsidiado y 14 millones en el contributivo. Recientemente la
Superintendencia nacional de salud ha
llamado la atención sobre la posibilidad de que exista un número
importante de registros duplicados, que estiman que reduce la cifra real de
afiliación a 19. 2 millones,
caso en el cual el cubrimiento actual alcanzaría
48% de la población. Algunos sectores especialmente en las EPS del
sector privado piensan que la cifras de duplicados es mucho menor y que en
ningún caso llega a las cifras mencionadas.
En cualquier caso el
resultado en el aumento de afiliación es sumamente bueno, aunque la meta
inicial de alcanzar la cobertura universal en el año 2.004 se encuentra muy
distante y difícil de lograr. Naturalmente esta meta fue establecida cuando
se pensaba que el país continuaría con un crecimiento del 5% anual en su
PIB y con un desempleo cercano al 12%. Como es sabido la crisis económica
llevó a crecimientos negativos como el de 1999 (-5%) y disparó el
desempleo a 20%.
1.2-
Aumento de los recursos.
Parte de los objetivos fue
aumentar los recursos que el país destina a la salud. Para 1993 el gasto en
salud alcanzó el 6% del PIB que para ese año fue de 76.954 millones de dólares,
lo que significa que el país invirtió en salud ese año 4.617 millones de
dólares. En contraste, en 1999 Colombia
invirtió en salud 9.658 millones de dólares, equivalentes al 10%
del PIB del año. Esto quiere decir que la reforma le ha significado al
sector 4.000 millones de dólares nuevos por año. El país logró duplicar
los recursos para salud en estos años.
Naturalmente mayor inversión
no significa necesariamente mejores resultados en salud, de manera que la
pregunta siguiente es si los mayores ingresos se han invertido de manera
adecuada y han producido un verdadero impacto en mejorar la salud de los
colombianos.
1.3-
Satisfacción de los usuarios.
Al ser los pacientes la razón
de ser de cualquier sistema de salud, su percepción sobre el sistema debe
ser importante a la hora de evaluar resultados. Las primeras encuestas de
satisfacción realizadas en 1997 mostraron unos resultados que parecieron
demasiado optimistas en el momento ya que el sistema prácticamente
arrancaba. En ese estudio 86% de las personas se declaró satisfecha o muy
satisfecha con los servicios, además, 79% de los entrevistados consideró
que el nuevo sistema estaba mejorando la calidad de los servicios.
En la ciudad de Bogotá el
programa “Bogotá cómo vamos” creado para evaluar la gestión del
alcalde, ha realizado tres encuestas consecutivas (1998,1999 y 2000) en las
cuales se aprecia un incremento progresivo y sostenido del numero de
personas que califican el sistema como bueno o muy bueno: 56%,61% y 71%
respectivamente. Llama la atención el bajo numero que lo califica como malo
o muy malo: 12%, 14% y 10% respectivamente.
Una encuesta nacional
realizada por Profamilia, una organización dedicada a temas de población,
mostró nuevamente datos interesantes cuando en promedio la gente califica
con 4 puntos sobre cinco la calidad de los servicios, siendo levemente
superior la satisfacción en el régimen subsidiado. Los puntajes de
calificación mas altos los obtienen los médicos generales y los
especialistas y los más bajos los programas de promoción y prevención.
En conclusión todas las
encuestas muestran de manera consistente satisfacción de los usuarios y lo
que es más importante, ésta parece estar aumentando progresivamente tanto
en el régimen contributivo como en el subsidiado. También el número de
personas que califican mal es cada vez menor.
1.4-
Desarrollo institucional.
La entrada en vigencia de
la ley significó un gran reto para todas las instituciones del sector que
debieron ajustar sus sistemas gerenciales y
para poder sobrevivir en el nuevo entorno. Especialmente el sector
hospitalario y en particular el subsector público tuvieron que trabajar
activamente para lograr su supervivencia institucional. Aunque estamos muy
lejos de alcanzar las metas, es indudable el desarrollo institucional del
sector hospitalario y el esfuerzo que continúan haciendo las instituciones
para mejorar.
Del total de 28 EPS, 22
pertenecen al sector privado y son empresas totalmente nuevas que aportan
conocimiento, recursos y empleo en el sector de la salud. También en el
sector solidario numerosas organizaciones se convirtieron en ARS para
trabajar en el régimen subsidiado.
Este desarrollo
institucional evidente se ha visto presionado y respaldado por una opinión
pública interesada en el tema, deliberante y exigente, que antes de la Ley
se mostraba indiferente y apática con el sector. Hoy no pasa un día sin
que los diferentes medios dediquen espacio y tiempo
a los diferentes aspectos de la salud y de funcionamiento del
sistema.
1.5-
Régimen subsidiado.
El hecho de que hoy nueve
millones de colombianos pobres estén afiliados y tengan la posibilidad de
acceder a servicios es un hecho de gran importancia social. Naturalmente
todavía queda un trecho grande por recorrer pues probablemente existe otros
nueve millones en estado de pobreza que deben incorporarse al sistema, lo
que constituye un reto para los próximos años.
Debe destacarse que en
algunos lugares, como la capital de la república se ha alcanzado un
cubrimiento de 100% para los niveles I y II del Sisbén, que es el mecanismo
que el sistema emplea para identificar los ciudadanos candidatos al
subsidio. Probablemente el
reto, en ciudades como Bogotá, es llevar subsidios parciales a niveles mas
altos , que pueden sufragar parte de su afiliación pero están en
incapacidad absoluta de hacerlo totalmente,
1.6-
Otros hechos.
Ha existido inquietud sobre
si la reforma ha hecho demasiado énfasis en los aspectos económicos y
sociales del sistema y ha descuidado los de salud pública. El dato reciente
sobre mortalidad infantil, que es uno de los indicadores mas sensibles, es
bien diciente: el país se encontraba en tasas cercanas a 40 muertes por mil
en el año 1989, por lo que en la Cumbre Mundial de la Infancia en 1990 se
comprometió a reducir la tasa en un 30% para llegar a 25 muertes por mil.
Los datos de la reciente encuesta de Profamilia demuestran que la tasa
actual es de 21.5, superando la meta propuesta y el promedio de América
Latina que es 33.
Los cálculos indican que
este logro evitó la muerte de 60.000 niños en la última década.
Los datos
del informe de la OMS sobre la salud mundial son también dignos de
ser considerados pues otorgan el primer lugar entre 196 países en lo
referente a equidad financiera, el puesto 41 en logros y el 22 en desempeño
global, en lo cual supera a todas las demás naciones de la región. En el
indicador “nivel de salud” Colombia queda en lugar intermedio en la América
Latina (puesto 11 entre 22) y en el mundo en el discreto puesto 74. El mismo
informe otorga el primer lugar en el mundo en equidad financiera a nuestro
sistema.
2-INTERROGANTES POR RESOLVER
2.1- Calidad de los servicios.
Mucho se ha
especulado sobre el efecto que la reforma ha tenido sobre la calidad de los
servicios. Especialmente en el sector médico se sostiene que la calidad se
ha deteriorado de manera importante, aduciendo un deterioro en la relación
médico paciente y la presión para dedicar muy poco tiempo en la atención
de cada persona.
Todas las
afirmaciones en uno u otro sentido con relación a la calidad están basadas
en percepciones personales, sustentadas por ejemplos de casos aislados o
relacionadas con
situaciones anecdóticas. Hasta ahora no se conoce un estudio que con
indicadores demuestre que ha sucedido con la calidad de los servicios.
2.2- Los ingresos de los
médicos.
Es evidente
que un importante sector médico ha adoptado una actitud negativa con la
reforma acusándola de ser la culpable del deterioro del profesionalismo médico
y de los ingresos de los profesionales.
Un estudio
realizado por la Fundación Presencia, con encuestas enviadas a mas de 3.000
médicos en todo el país, demostró hechos bien interesantes en cuanto a lo
ocurrido con los ingresos de los médicos en un lapso de tres años
(1995-1998). Aquellos médicos situados en el quintil superior de ingresos,
generalmente especialistas exitosos de las ciudades principales, vieron
reducir sus ingresos de manera importante, cercana 40%. Los profesionales
situados en los quintiles intermedios no sufrieron variaciones importantes.
Aquellos situados en el quintil de menores ingresos tuvieron un aumento
cercano 40%. Ha ocurrido pues
una redistribución del ingreso médico que ha favorecido ampliamente a los
médicos de menores ingresos.
Otro hecho
interesante que demostró este estudio es que al comparar lo sucedido con el
ingreso promedio de los médicos en ese período con otras profesiones
(abogados, arquitectos, ingenieros), el ingreso médico tuvo un mejor
comportamiento y comparativamente mejoró con relación a las demás
profesiones.
Falta saber que ha ocurrido
en los últimos meses y que tendencia muestran los ingresos de los
especialistas, pues podría pensarse que luego del efecto inicial de
redistribución podría seguir un período en que los ingresos se
estabilicen o aún mejoren un poco en aquellos sectores que sufrieron el
mayor impacto inicial.
3- RETOS PARA EL FUTURO
3.1- Sistema de
Información
Probablemente el mayor
problema del sistema es carecer de información unificada, oportuna y
confiable. Hoy en día no existe seguridad sobre las cifras y aún en el
numero de afiliados xisten diferencias muy importantes. Mientras no se
cuente con un sistema de información adecuado será posible que existan
dobles afiliaciones, fraudes, errores y malas interpretaciones de la
realidad.
Afortunadamente el gobierno
nacional ha anunciado su determinación de conceder prioridad a este tema y
el propio presidente Pastrana ha comunicado su compromiso con este tema.
3.2-
Control a la evasión
Una evasión promedio de
30%, que llega a limites cercanos a 90% cuando se trata de trabajadores
independientes de altos ingresos, está privando al sistema de
recursos muy importantes.
Este reto lo ha entendido
el Gobierno nacional, que recientemente ha anunciado la creación de un
Registro Único de Aportantes (RUA), así como una central única de recaudo
que tendría además la función de promover las afiliaciones. Es importante
que esto no vaya a entrabar aún mas los mecanismos de pago y resulte en
mayores dificultades para la liquidación y el pago de aportes, tanto por
parte de las empresas como de los trabajadores independientes.
3.3-
Cubrimiento universal
La reforma se encuentra a
mitad de camino y probablemente en su punto más difícil pues la mayoría
de los problemas que se viven, especialmente en los hospitales públicos,
están relacionados con los llamados “vinculados” que son aquellas
personas sin recursos que no se encuentran aún en el régimen subsidiado.
Es muy probable que buena
parte de los problemas actuales no solo mejoren sino
desaparezcan cuando se llegue a la cobertura universal, inicialmente
prevista para el año 2004. Aunque esta meta es casi imposible de lograr el
país debe continuar empeñado en alcanzar ese objetivo lo mas pronto
posible.
Fallo reciente de la Corte
Constitucional restituye la obligación del aporte del estado a la subcuenta
de solidaridad del régimen subsidiado para el par
y pasu de manera que por
cada peso que aportan los trabajadores el estado deberá hacer lo propio.
Con esto los recursos para afiliación de personas pobres aumentarán de
manera importante en los próximos años.
3.4-
Flujo de recursos
La difícil situación
hospitalaria que ha vivido el país en los dos últimos años de la cual se
ha culpado al sistema, en realidad no es consecuencia de éste sino de
varios factores entre ellos los ocasionados por la crisis económica que
vive el país y el incumplimiento de las normas vigentes.
Si se analizan los estados
financieros de los hospitales colombianos tanto del sector público como del
privado se podrá observar que en el P & G los resultados son buenos.
Sin embargo, se vive una iliquidez completa por la
cartera que ha alcanzado
cifras muy altas y una antigüedad de hasta de 36 meses en algunos casos.
Esa iliquidez es la que ha mantenido al borde del colapso a muchas
instituciones.
Adicionalmente a los
hospitales no se les reconocen intereses por estas demoras, mientras ellos sí
tienen que reconocerlo a sus proveedores, a la vez pierden descuentos por
pronto pago y con frecuencia deben recurrir al sector financiero en donde no
existen líneas de crédito blandas para el sector.
Por lo anterior es de
esperarse que una vez se adopten medidas que garanticen el flujo de los
dineros la crisis del sector hospitalaria se aliviará y no es exagerado
afirmar que podrá llegar a solucionarse por completo.
3.5-Calidad
y libre escogencia.
La etapa en que entra la
reforma hace indispensable hacer todos los esfuerzos posibles por garantizar
la calidad de los servicios. Los éxitos logrados hasta ahora no tendrían
importancia si no van acompañados de servicios de buena calidad.
Un elemento fundamental
para presionar la calidad es la educación de la población para que aprenda
a hacer usos de sus derechos y a la vez disponga de elementos para juzgar la
calidad de la atención que se le ofrece. Los ciudadanos deben constituirse
en los principales guardianes del sistema y de su calidad y para ello se
requiere un enorme esfuerzo y una gran inversión.
Uno de los aspectos en que
la gente califica mal al sistema, en la mencionada encuesta de Profamilia,
es en la posibilidad de hacer uso de su derecho a elegir
dentro de las posibilidades que consagró la ley. Por otra parte la
libre elección es uno de los mecanismos mas eficaces para premiar la
calidad, por lo tanto todos los esfuerzos que se hagan para que los
ciudadanos la puedan ejercer sin restricciones están ampliamente
justificados.
Cartagena, septiembre 29 de
2000.
