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La Encuesta Nacional de Calidad en Salud

Los costos de la atención médica han disminuido notoriamente para los ciudadanos pobres, pero no así los costos de los exámenes de laboratorio y menos aún las fórmulas médicas, a pesar de la afiliación a la seguridad social, es una de las conclusiones que se desprende de la "Primera Encuesta Nacional de Calidad en Salud Percibida por los Usuarios", realizada por la Defensoría del Pueblo a una muestra de 2365 ciudadanos en todo el país durante el mes de Abril.

Del informe, recién dado a conocer, es necesario precisar en primer lugar, como lo señala el Dr. Juan Carlos Giraldo, Defensor Delegado para la Salud y la Seguridad Social, que corresponde a una encuesta que toma en cuenta únicamente la percepción de los usuarios y no evalúa los servicios directamente.

Conviene igualmente destacar las características de la muestra, para poder extrapolar sus resultados. La muestra es fundamentalmente urbana, el 53.6% corresponde a ciudades de más de 700.000 habitantes y el 96.4% a ciudades de más de 50.000 habitantes. El 57.5% de los encuestados se considera de estratos bajos y el 27.9% de medio bajo, para un total de población que se identifica como pobre, o por debajo del nivel medio, superior al 85%. El 50,5% de los encuestados conoce su clasificación SISBEN, 15% en Nivel 1, 25% en Nivel 2, 8.8% en nivel 3 y menos del 2% en los niveles restantes. El 70% de los encuestados fueron mujeres, un 25% amas de casa. El 21.6% son trabajadores dependientes, el 17% independientes y el 22% desempleados. Los usuarios fueron interceptados de manera sistemática a la salida de 153 instituciones públicas y privadas.

Llama especialmente la atención de los resultados el relacionado con los pagos por los servicios de salud, donde si bien se percibe que tan sólo el 24.5% de los encuestados que acudieron a consulta médica general y el 29% de los que acudieron a consulta especializada tuvieron que pagar más de 9.000 pesos por la consulta, el 43.1% pagó más de esta suma por los exámenes de laboratorio y el 51.9 superó esta suma en los pagos de medicamentos, porcentajes que no son compatibles con las características socioeconómicas del grupo encuestado.

Si se mira por regiones, la situación es mucho peor en la Costa Atlántica, donde el 58.8% tuvo que pagar más de 9.000 pesos por los exámenes y el 63.1% supero esta suma en el pago de medicamentos de su bolsillo. Adicionalmente esta región es donde un mayor porcentaje de los que acuden a medico especialista (42.4%) superó los 9.000 pesos en el pago de la consulta especializada, seguida de cerca por la Costa pacífica (41.3%).

Desde la perspectiva de la afiliación a la Seguridad Social los resultados son más preocupantes, pues pagaron más de 9.000 pesos por la consulta médica general el 19% de los cotizantes y el 25% de los beneficiarios del Régimen Contributivo, el 17.7% de los afiliados al Régimen Subsidiado y el 28.6% de los vinculados. Otro 19.5% de los afiliados al Subsidiado pagó entre 3.500 y 9.000 pesos por la consulta, por lo que en total a un 37.2% de los afiliados al Régimen Subsidiado se les estaría cobrando mucho más de lo que permite la norma legal. 

En consulta especializada, superan la cifra de los 9.000 pesos el 21% de los afiliados y beneficiarios del Régimen Contributivo, el 15% de los afiliados al Régimen Subsidiado y el 47.6% de los vinculados, lo que significa definitivamente una dificultad de acceso para este último grupo. Igualmente empeora la cifra de afiliados del Régimen Subsidiado, 44.4%, a quienes se les estaría cobrando por encima de la tarifa legal permitida.

En servicios de diagnóstico, pagaron más de 9.000 pesos el 19.10 de los cotizantes y el 29.5% de los beneficiarios del Régimen Contributivo, el 37.6% de los afiliados al Régimen Subsidiado y el 59.4% de los vinculados, lo que traduce dificultades de acceso para los dos últimos grupos.

En el pago de medicamentos, superaron los 9.000 pesos el 29.4% de los cotizantes y el 30.5% de los beneficiaros del Régimen Contributivo. En forma por demás preocupante, superaron dicho pago el 52.9% de los afiliados al Régimen Subsidiado y el 74.3% de los vinculados, porcentajes que demostrarían la poca efectividad del subsidio a la demanda y más aún del subsidio a la oferta para reducir las barreras de accesibilidad a los medicamentos.

Por otra parte, resulta igualmente preocupante que el 43.9% de los afiliados al Régimen Subsidiado informaran que no recibieron todos los medicamentos formulados, contra 44.3% de los vinculados y 32.7% y 34.7% de los cotizantes y beneficiarios del Régimen Contributivo, respectivamente.

En cuanto al principio de libre escogencia, se puede apreciar el siguiente cuadro sobre los encuestados a quienes no se les dio la opción de escoger libremente el médico o la institución en los distintos servicios:

Tabla 1.- Porcentaje de encuestados que no pudieron escoger el servicio, según afiliación.

  Médico general Médico especialista Centro de exámenes Total
R.C Cotizante 55.0% 52.8% 74.0% 60.5%
R.C. Beneficiario 53.2% 51.4% 77.3% 60.4%
R.Subsidiado 67.2% 64.2% 76.8% 69.3%
Vinculados 66.3% 58.6% 70.4% 65.3%

 con la oportunidad del servicio, la encuesta tampoco muestra cifras halagadoras, como puede observarse en el siguiente cuadro:

Tabla 2.- Porcentaje de encuestados por tiempo transcurrido para recibir atención , según afiliación.

 

Consulta General

Consulta Especializada

  Menos de 24 horas De 2 a 7 días Más de ocho días Menos de 24 horas De 2 a 7 días Más de ocho días
R.C. Cotizante 52.5% 30.1% 17.3% 23.1% 26.4% 50.5%
R.C. Beneficiario 40.5% 33.9% 25.7% 23.6% 26.0% 50.4%
R. Subsidiado 49.3% 18.2% 32.5% 25.8% 20.8% 53.3%
Vinculados 58.0% 19.7% 22.2% 32.6% 21.9% 45.5%

Sorprende el resultado de la encuesta al mostrar que la atención más oportuna corresponde al grupo de vinculados, tanto en medicina general como especializada, mientras el Régimen Subsidiado muestra en general las consultas más diferidas.

Situación contraria se observa en cuanto a los servicios de promoción y prevención, donde los afiliados al Régimen Subsidiado resultan los mejor atendidos como puede observarse en la siguiente tabla, que reúne la respuesta a la pregunta sobre si la institución a la que está afiliado le ha suministrado información acerca de como mantener y mejorar la salud:

Tabla 3.- Porcentaje de encuestados que han recibido información acerca de como mantener y mejorar la salud , según afiliación.

  R.C. Cotizantes R.C. Beneficiarios R. Subsidiado Vinculados Total
Si recibieron 40.9% 45.0% 51.7% 33.2% 43.6%
No recibieron 59.1% 55.0% 48.3% 66.8% 56.4%

Sin embargo, al preguntar sobre si la institución a la que está afiliado le ha invitado a realizarse exámenes preventivos o charlas sobre hábitos de vida sana, la respuestas positivas disminuyen en el Régimen Contributivo y se mantienen para los otros dos grupos.

El desconocimiento de los derechos sobre los servicios del Plan Obligatorio de Salud es también un importante hallazgo de la encuesta, pues muestra que en el Régimen Contributivo el 64.1% de los cotizantes encuestados manifiestan no conocer sus derechos, al igual que el 71.3% de los beneficiarios. Por su parte, el 73% de los afiliados al Régimen Subsidiado manifestaron no conocer sus derechos sobre el POS.

Pese al importante porcentaje de respuestas negativas arriba evaluadas, sorprende también, pero positivamente de la Encuesta Nacional de Calidad en Salud, la calificación general sobre los servicios, que alcanza un promedio total de 3.9, pero con las mejores calificaciones en la atención de los médicos, tanto generales como especialista (4.3), y la peor calificación para los servicios de promoción y prevención, que apenas aprueban (3.0). Con pequeñas diferencias, la peor calificación corresponde al Régimen Contributivo, donde las expectativas de los usuarios pueden ser muy superiores, pues de otra manera no se explica la diferencia en favor de los subsidiados o vinculados.

Tabla 4.- Calificación promedio de los servicios por parte de los encuestados, según afiliación. (de 1 a 5)

  R.C.
Cotizantes
R.C.
Beneficiarios
R. 
Subsidiado
Vinculados

Total

Atención General 3.7 4.0 4.1 4.1 4.0
Médico General 4.1 4.3 4.4 4.3 4.3
Médico Especialista 4.4 4.2 4.4 4.4 4.3
Atención Diagnóstica 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2
Servicio de Farmacia 3.7 3.8 3.6 3.6 3.6
Servicio de la EPS,ARS o IPS 3.8 3.9 4.2 4.3 4.1
Promoción y prevención 2.9 3.0 3.2 2.7 3.0
Promedio Total 3.8 3.9 4.0 3.9 3.9

Finalmente cabe destacar la preferencia de los encuestados sobre las instituciones de salud públicas o privadas, cuyo resultado evidencia una fuerte preferencia por las instituciones privadas en el Régimen Contributivo, contra una preferencia por las entidades públicas de la mayoría de los encuestados del Régimen Subsidiado y vinculados:

Tabla 5.- Porcentaje de los encuestados que estiman mejor servicio en instituciones privadas o públicas, según afiliación. 

Afiliación

Público Privado
R.C. Cotizante 28.8% 71.2%
R.C. Beneficiario 24.8% 75.2%
R. Subsidiado 57.9% 42.1%
Vinculados 51.2% 48.8%
Total 43.6% 56.4%

 

Régimen Subsidiado: problemas y ajustes 

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en sesión de la última semana de Agosto, decidió posponer indefinidamente la exigencia de documento de identidad para la afiliación de los niños al Régimen Subsidiado, pero mantener tal requisito para el cabeza de familia, como condición para la afiliación de todo el nucleo.

Sin duda esta decisión evita en gran parte la desafiliación masiva que iba a causar la aplicación del Acuerdo 166 del mismo Consejo, dado que según las últimas cifras informadas por las direcciones seccionales de salud y a pesar del esfuerzo realizado desde la expedición del Acuerdo 166, un tercio de los afiliados al Régimen Subsidiado no cuentan con documento de identidad. A su vez del total de los indocumentados dos tercios son menores de edad.

Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la exigencia del documento de identidad al cabeza de familia sigue constituyendo, aunque en menor medida, una barrera de acceso al derecho de los ciudadanos pobres a la seguridad social en salud, especialmente de aquellos grupos precisamente indocumentados por su condición de marginalidad.

La segunda decisión trascendental tomada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud fué acortar el periodo de contratación para los contratos del segundo ciclo, que inician en el mes de Octubre, a seis meses, lo que supone la unificación del periodo de contratación a partir de Abril del 2001.

Esta decisión, adicionalmente, preocupa sobre manera por sus posibles motivaciones, unas atribuídas al recorte de recursos para el financiamiento de los subsidios como consecuencia del apretón fiscal, y otras que tienen que ver con la posibilidad de que se tome una decisión drástica sobre el Régimen Subsisiado y las ARS para marzo del 2001, lo que se facilitaría enormemente con la terminación de todos los contratos de aseguramiento en la misma fecha.

Por otra parte, mientras las ARS, especialmente las Empresas Solidarias de Salud, a través de distintos agrupamientos intentan fusionarse para formar entidades con mayor capital y número de afiliados, a fin de cumplir los requisitos exigidos por el Decreto 1804 de 1999 y poder seguir operando el Régimen Subsidiado a partir de Abril del 2001, el Ministerio y el Gobierno estudian diversas posibilidades de modificar su operación, que van desde la reglamentación de la operación del Régimen Subsidiado por Acuerdo del CNSSS o Decreto gubernamental, hasta reformas a la Ley 100 y a la Ley 60 e incluso se menciona hasta una posible reforma constitucional.

Si bien no parece haber buen ambiente en el Congreso de la República para propuestas de ley en este sentido, lo que si es cierto es que entre los últimos meses del 2000 y los primeros del 2001 se tomarán decisiones que al menos por la vía reglamentaria modificarán sustancialmente las condiciones de operación y administración del Régimen Subsidiado.

Comunidades Indígenas:

Por su parte, las comunidades indígenas del país han movilizado todos sus recursos y amenazan incluso con mediadas de presión colectiva si entran en juego las normas expedidas para el Régimen Subsidiado en los últimos meses.

En primer lugar expresaban su inconformidad con el requisito del documento de identidad para acreditar la afiliación, por cuanto la norma legal les ha permitido siempre trabajar mediante listado censal. Así lo acaba de reconocer el CNSSS al modificar el Acuerdo 166, por lo que este problema quedaría solucionado.

Pero la preocupación fundamental de las comunidades indígenas en lograr la excepción del Decreto 1804 de 1999, para que sus Administradoras del Régimen Subsidiado no desaparezcan y puedan seguir funcionando con los requisitos dictados inicialmente por el mismo Ministerio de Salud.

Para lograrlo han presionado el trámite de un Decreto de excepción en el Ministerio de Salud y una ley en el Congreso de la República. Ambos han sido objetados por el Ministerio de Hacienda con argumentos tan absurdos como que al dictar normas exclusivas para la población indígena se vulneraría el derecho a la igualdad establecido en la Constitución, o argumentos relacionados con la eficiencia.

Las comunidades indígenas y sus representantes ante el Congreso de la República, que en principio se opusieron a la implementación de la Ley 100 (aferrándose a la gratuidad establecida en el Decreto 1811 de 1990), están dispuestos ahora a dar una seria batalla por conservar las Administradoras del Régimen Subsidiado, por cuanto estas les permiten fortalecer la autodeterminación y la autogestión a las que tienen derecho, además de garantizarles la adecuación de los servicios a sus verdaderas necesidades y a sus particularidades socioculturales, incluídas las prácticas de la medicina tradicional.

El documento CONPES 2773 del 5 de Abril de 1995 solicita al Ministerio de Salud establecer planes para mejorar las condiciones de salud de las comunidades indígenas, a través de programas diseñados de acuerdo con sus particularidades culturales, incorporando sus sistemas de medicina tradicional indígena. Los líderes indígenas consideran que el Régimen Subsidiado sin sus propias administradoras, "antes que fortalecer los procesos colectivos divide a los indígenas y los hace presa fácil de los mercaderes de la seguridad social".

En relación con los alegatos de eficiencia y eficacia, baste citar la sentencia de la Corte Constitucional (T-380/93) en cabeza del magistrado Eduardo Cifuentes, "La Constitución no acoge un determinado sistema económico cuando consagra la libertad económica y de iniciativa privada o regula la propiedad. Por el contrario, el ordenamiento constitucional admite diversos modelos económicos gracias al reconocimiento de la diversidad cultural. Es el caso de las economías de subsistencia de las comunidades indígenas que habitan en el bosque húmedo tropical colombiano, en contraste con la economía capitalista. Uno y otro modelo de actividad económica están caracterizados dentro de los límites del bien común, sin desatender que la propiedad es una función social a la que le es inherte una función ecológica".

Por supuesto, las características propias de la cultura hacen por ejemplo que no sean necesarios los costos de la atención hospitalaria del parto, mientras al mismo tiempo resultan indispensables para estas comunidades los programas de nutrición, servicios odontológicos sin las restricciones del POS-S o casas de paso para la habitación de indígenas remitidos a las grandes ciudades.

 

 


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