Nuestro Personaje en la 50 Edición de Salud Colombia es Francisco Augusto Rossi Buenaventura. El Dr. Rossi es médico, epidemiólogo de la Universidad de Antioquia. Ha sido funcionario del Instituto Nacional de Salud, Director de Vigilancia y Control del Ministerio de Salud, Director del Servicio de Salud del Putumayo y Asesor de la Organización Panamericana de la Salud en política de medicamentos en Colombia y posteriormente por varios años en Bolivia. Tras su reciente regreso al país ocupa la Dirección de Proyectos Especiales de la Red Nacional de Cooperativas de Hospitales de Colombia. El Dr. Rossi es reconocido en el sector como uno de los más importantes expertos, nacional e internacional, en política de medicamentos y fármaco economía. Dado que la reforma de la Seguridad Social en Salud ha tenido un gran efecto en este campo, su visión puede ilustrarnos especialmente. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.
SC.- Usted es uno de los pocos expertos nacionales en política de medicamentos. ¿Nos puede decir que está pasando en Colombia, a raíz de la reforma, en materia de medicamentos
FR.- Me gustaría empezar diciendo cómo, para la Organización Mundial de la Salud (que entre paréntesis lo que suele hacer es tomar las mejoras experiencias de países que han hecho cosas buenas y ponerlas a disposición de todos los demás), básicamente lo que siempre se ha propuesto como objetivos de política, es que tengamos acceso a medicamentos bien escogidos, que tengamos mecanismos para escogerlos bien y que tengamos mecanismos para que se usen bien; tres "cositas" que creo yo son suficientemente claras, pero bien difíciles de conseguir. Se han venido haciendo muchos esfuerzos en muchos sitios del mundo para garantizar acceso, para escoger bien a cuales y para que se utilicen bien.
En Colombia habíamos venido trabajando en muchas líneas, pero el impacto que ha significado que estos tres objetivos de política hayan sido incorporados y hayan encajado sumamente bien en la reforma, en la Ley 100, creo que ha significado el que hayamos obtenido unos resultados que no dudo en calificar de espectaculares. La reforma colombiana seguramente que es muy discutible en muchísimos aspectos -seguramente no, es muy discutible-. Hay muchas cosas que no han tenido el efecto que se esperaba, hay otras que probablemente vale la pena repensar, pero en el tema de medicamentos yo si creo que con una enorme rapidez se han recogido resultados dramáticos; la palabra que hay que utilizar allí es dramáticos, tanto que ha significado que sea un tema en el cual especialmente la OMS tiene la mirada puesta, porque vale la pena revisar que ha ido pasando, cual ha sido el ritmo de estos cambios y cómo podemos lograr que otros países aprovechen la experiencia.
SC.- Concretemos puntos de esta afirmación, ¿Que ha pasado en primer lugar con el acceso de la población a los medicamentos?
FR.- Creo que la reforma colombiana combinó las dos propuestas muy gruesas que hace la OMS y que el mundo entero trata de combinar. La primera, escoger una lista de aquellos productos que a criterio de expertos -y en Colombia hay expertos muy serios en farmacología e incluso hoy en fármaco economía-, son los mejores medicamentos para los problemas de salud más importantes del país. En Colombia debemos estar alrededor de unos ocho o diez mil medicamentos disponibles en el mercado, pero en el Plan Obligatorio de Salud se han incluido más de 500 o cerca de 600 productos que nos sirven para resolver el 99% de las veces el 99% de los problemas de salud. La discusión de centrarnos en este grupo de medicamentos para comprarlos, para hacer tratamientos, para discutir protocolos, ha hecho que sea mucho más fácil cualquier procedimiento médico o administrativo.
SC.- ¿Y ello que ha significado en término de costos?
FR.- Lo que le ha pasado al mercado farmacéutico en Colombia ha sido un movimiento en varios sentidos. Uno, que de una enorme dispersión de ocho mil y tantos productos, se ha pasado ahora a que las ventas están mucho más referidas a esos cerca de 500 medicamentos. Lo segundo es que en esos 500 el precio de venta a un hospital, a una cooperativa de hospitales, a un mayorista, a una Caja de Compensación grande, o especialmente a una EPS con capacidad de negociación, ha ido reduciéndose año por año. No solamente no se ha incrementado. No solamente no se ha mantenido con los efectos de inflación y devaluación, sino que a pesar de esos efectos y a pesar de que muchos medicamentos se importan, el efecto que hemos podido registrar es que hay reducción.
En la Red de Cooperativas, por ejemplo, tres antiretrovirales a los que les hemos hecho un seguimiento (el Dr. Rossi presenta aquí un cuadro que muestra una reducción de costos de más de cerca de 100 medicamentos de alto consumo para Redsalud entre 1998 y 2000) , han tenido un costo inferior año por año, a pesar de fijarse su precio en dólares, a pesar de las devaluaciones altas y a pesar de que en el mercado mundial han venido subiendo. Eso significa que al Sistema los medicamentos le salen más baratos, y eso significa que, con el mismo dinero, lo que ha podido hacer el Sistema es mejorar la cobertura en términos de pacientes, que es precisamente el objetivo que más se ha buscado en todo el mundo.
Hay otro elemento que ha sido muy interesante, que es motivo de mucha discusión en muchos países. Yo creo que Colombia es una demostración de la utilidad y de lo inteligente que es la política de implantar el uso del nombre genérico, que es muy simple y muy elemental. No es tanto discutir si el medicamento tiene que ser genérico o no en su presentación, es implantar el uso del nombre genérico en la licitación, en la receta, al momento de reclamarla en la farmacia, al momento de reclamarla en la EPS o la IPS que le presta a uno el servicio; porque eso significa que una vez que uno definió que el producto científicamente se llama de esta manera, el oferente puede ser cualquiera y compite por el precio, lo que a su vez se traduce en racionalidad en el uso y baja del costo. Ello ha significado enormes ahorros para el Sistema.
SC.- ¿Y qué ha pasado con los canales de distribución y con la posición dominante en el mercado?
FR.- Ahí creo que es donde más interesantes cambios se han venido produciendo. No tenemos un seguimiento juicioso, pero de los datos que podemos disponer, es que el mercado antes se movía en un 85 o 90% en la farmacia privada (incluso para el caso de medicamentos prescritos por hospitales de servicio público, centros y puestos de salud, que debían ser adquiridos en la droguería del frente por los pacientes, pagando de su bolsillo). En este momento eso se ha ido reduciendo dramáticamente y la negociación sobre los medicamentos la están haciendo las EPS, IPS grandes, cadenas de farmacias (Copidrogas por ejemplo ha registrado un crecimiento impresionante, un cambio de imagen enorme como cooperativa de droguistas privados), otras cadenas de farmacias (Febor, la Olímpica, Cafam y Colsubsidio, por ejemplo), que están haciendo negociaciones gigantescas con los laboratorios, han podido ofrecerles a los laboratorios estupendos negocios por volumen, pero a los pacientes reducciones de precio.
El caso de las cooperativas de hospitales es muy interesante, porque están ofreciéndole a los hospitales negociaciones que en este momento pueden ser del orden de diez millones de dólares (20.000 millones de pesos) en adquisiciones de medicamentos para todos los hospitales con reducciones de precios por encima del 50% en promedio y casos de reducciones hasta del 90%, que por supuesto tienen que ver con que al sector público se le da un tratamiento especial, pero también, sobre todo, significan el incremento de la capacidad de negociación. Lo que ha pasado, con mucho, es que el sistema fortaleció al demandante de servicios, que está negociando como EPS o como IPS en cadena, en grande, reducciones de precios fundamentales. Esto ha ido derivando los canales a que ya a los grandes proveedores, a los laboratorios, les beneficia y les interesa encontrar quienes les concentran capacidad de compra y por lo tanto capacidad de pago y oportunidad de pago, etc., etc.... ES decir, puede haber disminuido el precio global de las grandes negociaciones; puede haber disminuido la factura global de medicamentos del país, sin que hayan perdido; probablemente se haya disminuido muchísimo la ganancia de la intermediación.
SC.- ¿Eso quiere decir que los laboratorios que trabajaban una política de medicamentos que ellos denominaban "éticos", con un gran costo de promoción médico a médico, ahora han tenido que dirigir el énfasis a la venta de grandes volúmenes de "genéricos" para clientes institucionales?
FR.- Sin ninguna duda, y eso significa además que disminuyen muchísimo los gastos de promoción, los gastos de publicidad, los gastos que significa dejar un inventario en una farmacia, y por lo tanto en 15.000 farmacias por 60 o 90 días, la baja rotación, etc, lo que significa que bajan costos financieros, que bajan costos de oportunidad, que disminuyen los riesgos de cartera. Todo ello hace que finalmente el mercado se concentre por muchos menos canales mucho más eficientes. El Sistema ha logrado inducir o puesto los incentivos en la línea de mejorar la capacidad de negociación, mejorar los esquemas de negociación y mejorar los esquemas de pago, y eso ha sido bueno para todo el mundo. Es un experimento, que además de coincidir con los objetivos de un política farmacéutica pública, muestra una combinación de ahorros, de ganancias y de efectos sociales que es poco común, y por lo tanto vale la pena documentar mejor, y registrar, pues el resultado de Colombia es una cosa muy interesante.
SC.- Hablando de los medicamentos del POS, uno de los aspectos claves fue la inclusión de los antiretrovirales, un poco por presión de los fallos constantes de tutela a favor del derecho constitucional de los pacientes con SIDA. ¿Ha marcado esto una diferencia con otros países en le manejo de esta enfermedad?
FR.- Creo que vale la pena distinguir dos cosas. El caso del SIDA es bien interesante, y ahí también nos podemos preciar de que Colombia es uno de los pocos países -sobre todo con nuestro PIB per cápita- que está ofreciendo tratamiento a través de un sistema de salud público, con Brasil, Chile, Argentina parcialmente, Costa Rica, Estados Unidos y Canadá, y pare de contar. Nosotros estaríamos en una tercera escala, después de México, Chile, Brasil y Argentina. México no tiene un sistema como este y nosotros sí lo tenemos. Cuba tampoco lo tiene y su sistema de salud ha sido siempre de alguna manera punto de referencia. Lo que se ha logrado en Colombia es estructurar mecanismos para que con esta capacidad de negociación y con canales -la red de cooperativas es uno de ellos a través del Fondo Nacional de Medicamentos de Alto Impacto- pueda tener los precios de negociación de antiretrovirales más bajos de toda América. Los tiene Colombia a través de este sistema de Fondo, de este sistema de negociación, que ha concentrado prácticamente la negociación en un solo comercializador.
Es necesario exceptuar a Brasil, que tiene precios más bajos porque está produciendo genéricos, genéricos brasileros y eso definitivamente si es una presión que baja aún más el costo de los medicamentos para el SIDA, pero solamente con este argumento de capacidad de negociación, en Colombia tenemos una cobertura, que si no es completa por la relación con la cobertura del aseguramiento, también ha podido diseñar un mecanismo subsidiado a través del Fondo para dar cobertura a los vinculados.
Es definitivamente una experiencia muy interesante, no solamente en esa línea, sino en la línea también de algo que se está demostrando por metodologías de fármaco economía, y es que a cualquier país le sale más barato dar tratamiento a todos los portadores del virus que tengan indicación médica para hacerlo, que esperar a que tengan otras patologías además de desarrollar el SIDA y enfrentar complicaciones e infecciones oportunistas, que deben ser tratadas mediante hospitalizaciones y tratamientos más costosos. Es humanamente mucho más racional, científicamente mucho más racional y además económicamente más racional hacer el tratamiento oportunamente, y en eso Colombia dio un paso a tiempo, lo dio con buen criterio para incluir antirretrovirales. En este momento está en discusión incluso si ampliar la lista puede incluso ser más conveniente que tener una lista restringida. Es un tema de debate que vale la pena revisar.
SC.- ¿Y que nos puede decir de las restricciones del POS respecto de otros medicamentos?
FR.- Este tema siempre ha sido objeto de revisión con los médicos y vale la pena ponerlo en el tapete. Al clínico, en general, le disgusta muchísimo que exista un mecanismo de restricción a la prescripción. Se habla mucho de la forma en que el Ministerio de Salud -y el hecho de que exista un Plan Obligatorio de Salud con un listado de medicamentos- restringe la libertad de prescripción. Siempre que se discute este punto hay mucha controversia, particularmente con las asociaciones científicas, porque los médicos tenemos una enorme tendencia -y una enorme presión- a querer usar siempre el último producto, que suele ser, en un porcentaje muy grande, una pequeña copia, una pequeña variación del producto de toda la vida, pero que suele ser el último y el más caro. La industria ha logrado convencer no sólo a los médicos, sino también a los pacientes, de que el último producto y el más caro es sinónimo del mejor. Sin embargo, la experiencia en medicina demuestra que muchos medicamentos que no son ni los últimos ni los más caros, siguen siendo los mejores. La penicilina, como antibiótico, aún no ha sido superada. Hay indicaciones para otros productos, es indiscutible, pero ahí es donde se requieren criterios farmacológicos y criterios científicos para escoger bien los productos. La experiencia colombiana, antes del Sistema y después del Sistema, en tener comisiones científicas para escoger los productos es para mostrar internacionalmente.
SC.- Finalmente, ha habido dos liberaciones de precios en el sector, una en 1988 y otra que acaba de realizar este Gobierno. ¿Cuál es el efecto y cual es su opinión respecto a estas liberaciones de precios esporádicas?
FR.- Esto es bien complejo, porque uno tiene la tendencia a creer -sobre todo los médicos y los salubristas y yo creo que todos lo creímos durante mucho tiempo- que el hecho de que el Ministerio de Salud o el Ministerio de Desarrollo o de Comercio, cualquier otro, pueda ejercer un control directo de los precios, hace que no suban. Eso demostró ser falso, por varios mecanismos, por el tipo de esquema que se utilizaba para controlar el precio, que finalmente no lo controlaba. Se ensayaron otros métodos y siempre se encontraron mecanismos de evadir y de hacer que no funcionaran. Pero sobre todo porque el verdadero impacto en el bolsillo del usuario, u hoy en el sistema de salud, no tiene tanto que ver con el precio del producto, ni con cuanto sube mes por mes, sino en que forma logra la industria desplazar el consumo hacia los productos de mayor costo. Ahí es donde la cosa pesa. En mi opinión es mucho más importante tener una lista y un esquema para incluir y excluir productos en el POS y así controlar el peso de la factura farmacéutica, que el control del precio individual, y eso creo que también Colombia lo puede demostrar algún día. Por supuesto es lo que funciona en el sistema inglés, en varios países europeos, sobre todo allí, porque el sistema norteamericano es un desorden, incluso es el tema de mayor debate para las próximas elecciones el control de precios de los medicamentos.
Lo que si no me parece muy inteligente es que hemos eliminado la impresión en el producto del precio máximo de venta al público, porque de todas maneras seguimos comprando antigripales, medicamentos de urgencia o compramos analgésicos y muchos productos sin recurrir a la EPS donde estamos afiliados, y si no sabemos cuanto vale el vendedor puede manipular el precio según la pinta del cliente o el día de la semana, generando especulación, lo que no puede funcionar tampoco en un sistema de mercado. Eso no hace parte de la racionalidad del mercado. A propósito, algunas EPS dicen que el punto de entrega del medicamento debe quedar lo suficientemente cerca de los usuarios para que lo encuentren si requieren el producto, pero lo suficientemente lejos para que si lo encuentran en el camino, y no es demasiado costoso, lo compren y no lo carguen al sistema.
SC.- Se quedaba en el tintero el problema de las limitaciones del POS para aquellos pacientes con sensibilidades específicas a los medicamentos de uso preferencial y que requieren por tanto, muchas veces para salvar la vida, medicamentos no incluidos en el POS. Esto ocasionó serios problemas, desventajas e injusticias hasta que se generó la apertura previa aprobación de los Comités de Farmacia. ¿Qué nos puede comentar al respecto?
FR.- Me parece que ese es un tema que ha sido manejado en un terreno que se ha movido mucho entre el derecho constitucional a la salud y la sensibilidad humana, pero con poca claridad técnica y científica. Yo creo que, en términos éticos, es razonable que un país tome la decisión de sacrificar a algunos individuos que tienen situaciones específicas para favorecer a toda la mayoría, y que en el momento en que calcule que la estabilidad financiera del sistema lo permite, empiece a considerar casos especiales con bases muy bien definidas. Creo que ha habido una tergiversación en el sentido de que jurídicamente se ha respaldado el criterio de cualquier médico que prescriba cualquier medicamento por algún motivo. Eso, que así empezó con las primeras tutelas, empezó a corregirse con los Comités de Farmacia y Terapéutica y ahí creo que está la solución. Comités que científicamente y seriamente tomen una decisión sobre casos individuales, me parece que es la salida, que además le da a la base jurídica y a la base humana, una salida.
Lo que si creo que también está faltando a esos Comités y probablemente a la misma estructura del Ministerio, para decidir que productos entran y que productos salen y con que criterios se incluyen o se excluyen, es una base científica que ya existe, que en el país está por desarrollar, que aquí en el Red queremos impulsar como un elemento de incorporación científica a las bases de discusión, que es la fármaco economía, que se está usando ya -no en muchos países- y que en el caso del sistema de Colombia tiene un sitio perfectamente bien definido, metodologías para discutir desde el punto de vista científico y económico, no el uno u el otro, cual es la mejor decisión que se puede tomar frente al POS.
