Noticias NoticiasEl Informe del C.N.S.S.S. al Congreso
Se transcriben a continuación los apartes más destacados del Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las Comisiones Séptimas del Congreso de la República, sobre la Evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud, especialmente dedicados a los regímenes contributivo y subsidiado, a las actividades de promoción y prevención que realizan las EPS y a la ejecución presupuestal del FOSYGA. Al final de la transcripción se comentan puntos de interés:
"Se puede afirmar que en la actualidad se tiene un aumento real en cobertura tanto de la población contributiva como de aquella sin capacidad de pago, a pesar de lo que pueden reflejar las cifras que se expondrán en el presente documento; mayor solidaridad, reflejada en la contribución de los trabajadores dirigida a garantizar la afiliación de la población pobre; y, en relación con la eficiencia, en la medida que las diferentes entidades promotoras de salud han venido introduciendo modelos de organización y prestación de servicios de salud dirigidos a incentivar una mejor calidad con una mayor racionalidad en el gasto."
"Se disminuyeron las barreras financieras de acceso a los servicios de salud, en comparación con la población general y con los afiliados al Régimen Subsidiado. En la Encuesta Nacional de Calidad de Vida, de 1997, se encontró que entre aquellos que reportaron enfermedad, accidente o problema odontológico en los 30 días previos a la encuesta, el 26,2% dejaron de consultar a un proveedor calificado; entre éstos, solo el 4,77% de afiliados al Régimen Contributivo dejaron de acudir por falta de dinero, mientras que en el Régimen Subsidiado fueron el 28% y en la población no afiliada fueron el 40,9%. En comparación con la encuesta de 1997, la encuesta de hogares Etapa 77 de 1992 mostró que el 50% de los que dejaron de consultar, dijeron que no habían acudido a proveedor calificado, por falta de dinero."
"En materia de cobertura es indispensable precisar que si bien al comparar las cifras remitidas en este informe con las de años anteriores, pareciera que existe una disminución o estancamiento en la cobertura. Esta situación obedece al gran esfuerzo realizado por las entidades públicas, que existían con anterioridad a la expedición de la Ley 100 de 1993, en relación con los sistemas de información y la depuración de las bases de datos."
"De esta manera, por primera vez, puede decirse que las cifras se aproximan de manera ostensible al universo real de afiliados al Régimen Contributivo. Hablar entonces de un estancamiento de la cobertura no es real en la medida en que anteriormente se sobrestimó el número de afiliados a las Entidades Promotoras de Salud Públicas."
"A la fecha se tiene un total aproximado de 13.652.878 de afiliados al Régimen Contributivo en las 47 entidades de aseguramiento. Esta población se refiere a los afiliados inscritos activos, en mora y suspendidos, reportados por las EPS, toda vez que tiene como fuente la Resolución 2390 de 1998 y la Circular 002 de1996. Si se toma la cifra de afiliados que son compensados, es decir, aquellos por los cuales el sistema reconoció efectivamente Unidades de Pago por Capitación, encontramos un promedio mensual de 12.562.848 afiliados durante el período enero - diciembre de 1999, en donde el 41.5% de esta población se encuentra afiliada a entidades privadas, el 56.8% a entidades públicas y el 1.7% a entidades adaptadas."
"En cuanto a las Entidades Promotoras de Salud, de las 27 EPS existentes 8 son públicas, 18 privadas y 1 mixta, con un total de afiliados de 13.438.512, que ocupan un 69.52% del total de la capacidad autorizada de aseguramiento. Todas las entidades adaptadas son de origen público y tienen un número de afiliados de 214.366 que ocupan el 1.11% de la capacidad autorizada de afiliación."
Afiliados Régimen Contributivo por Entidad
Entidad
Cotizantes
Beneficiarios
Totales
EPS diferentes al ISS 3.280.906
5.319.229
8.600.135
ISS* 2.265.530
2.572.847
4.838.377
Entidades adaptadas 84.832
129.534
214.366
Total 5.631.268
8.021.610
13.652.878
Fuente: Resolución 2390 de 1998 y Circular 2, DGSS, a Dic/99.
* Corte Nov/99, Información en verificación por parte del ISS EPS.
Evolución de afiliados al Régimen Contributivo
Año
Cotizantes
Beneficiarios
Total
1996
6.632.429
7.095.868
13.728.297
1997
6.991.962
7.977.316
14.969.278
1998
5.865.123
10.225.601
16.090.724
1999*
5.631.268
8.021.610
13.652.878
Fuente: Resolución 2390 de 1998 y Circular 2, DGSS, a Dic/99.
* Información en verificación por parte del ISS EPS.Afiliados Compensados por Tipo de Entidad
Entidades Compensando
Número
Afiliados
%
E.P.S. Privadas
19
5.212.931
41.5
E.P.S. Públicas
10
7.131.439
56.8
Entidades Adaptadas
16
218.478
1.7
TOTAL
45
12.562.848
100
Fuente: FIDUSALUD Consorcio Fiduciario
Para información de Compensados por EPS ver Anexo Cifras de Afiliación"En cuanto a las Entidades Adaptadas al Sistema, a partir del 23 de diciembre de 1997, pese a que existe la disposición que les imposibilita realizar afiliaciones distintas a las de inclusión de beneficiarios de los cotizantes de la entidad (cobertura familiar del POS), continúan prestando sus servicios 20 entidades de las 30 que adelantaron el proceso de adaptación en 1997. En el periodo objeto del presente informe, se liquidó por decisión de sus órganos de dirección el Servicio Médico de la Universidad de Caldas y el Servicio Médico Odontológico del Municipio de Medellín. Con lo anterior, se concluye el periodo con un total de 47 entidades de aseguramiento en el Régimen."
"En relación con el valor total de las cotizaciones reportadas en las declaraciones de giro y compensación durante el año 1999 fue de $ 3.666.906.837.429, según lo informado por el Consorcio Fiduciario."
"En cuanto al proceso de compensación iniciado por las Entidades Adaptadas en Enero de 1998, se tiene que actualmente, continúan compensando 14 Entidades Adaptadas las cuales muestran superávit por concepto de recaudo de aportes. De estas entidades, el Fondo de Previsión del Congreso de la República, la Caja de Previsión de la Universidad de Antioquia, el Servicio Médico de la Empresas Públicas de Medellín y el Fondo del Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia, son las Entidades con mayor superávit en el recaudo de aportes."
"Comparado este escenario con el año anterior, se tiene que para diciembre de 1999, la Subcuenta de Compensación sí bien presentaba ingresos por $440.000 millones, registraba pagos por compensación por $397.000 millones, arrojando un resultado neto de $43.000 millones, mostrando desde entonces esta tendencia decreciente en sus ingresos."
"Es de anotar que en el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía se aprecia que para el año 2000 ha existido un decrecimiento en términos reales de los recursos de la Subcuenta de compensación. A abril de 2000 el superávit por recaudo de cotizaciones arrojaba un valor de $107.000 millones de pesos, mientras que los pagos por el proceso de compensación fueron de $175.000 millones. El resultado neto del proceso fue entonces de $ 68.000 millones de pesos de déficit, tendencia que debe ser monitoreada permanentemente, y tenida en cuenta para definir la conveniencia de disponer nuevas erogaciones con cargo a la Subcuenta de Compensación."
"Respecto de los afiliados que pagan la cotización y son compensados, tanto en EPS como en Entidades Adaptadas, según Declaraciones de Giro y Compensación presentadas durante el periodo Enero de 2000 – Junio de 2000 y correspondientes al periodo Diciembre de 1999, se tiene un promedio mensual de 12.562.848 afiliados."
"El comportamiento de las principales variables del proceso de giro y compensación durante el periodo de enero a diciembre de 1999, se registra a continuación:"
"Densidad Familiar. Durante este periodo se observa un promedio mensual de afiliados compensados al Sistema General de Seguridad Social en Salud de 12.562.848 de los cuales 5.238.390 corresponden a los cotizantes, con una densidad familiar promedio de 2.4 beneficiarios por cotizante."
"Las Entidades Promotoras de Salud públicas, presentan un promedio mensual de 7.131.439 afiliados compensados, de los cuales 3.175.599 son afiliados cotizantes y registran una densidad familiar promedio de 2.25 beneficiarios por cotizante. Las entidades Promotoras de Salud privadas presentaron 5.212.931 afiliados promedio mensual compensados para el año 1999, de los cuales 1.978.717 corresponde a afiliados cotizantes cuya densidad familiar promedio se registra en 2.63 beneficiarios por cotizante. Las entidades adaptadas, con un número total de afiliados de 218.478, son cotizantes 84.074 y registran un promedio familiar de 2.60 afiliados por cotizante."
"Ingreso Base de Cotización y Densidad Salarial. El promedio de Ingreso Base de Cotización para el periodo de 1999 es de 2.09 salarios mínimos mensuales legales vigentes por cotizante."
"Las Entidades Promotoras de Salud públicas registraron una densidad salarial de 1.98 de las cuales, CAPRECOM presenta la densidad salarial más alta (4.05) y la EPS Caldas presenta la más baja (1.59). Las Entidades promotoras de Salud privadas registran una densidad salarial de 2.15 y las entidades adaptadas 4.02 salarios por cotizante."
"Valor de las Unidades de Pago por Capitación para el Régimen Contributivo. El incremento del valor de la UPC para 1999 (16.5%) se realizó con base en los estudios técnicos presentados por el Ministerio de Salud, en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación de servicios en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería dando como resultado un valor de $ 241.577. Para el año 2000, mediante Acuerdos 159 y 161, se estableció un valor de $ 265.734, y su definición consideró el comportamiento de los recursos de la Subcuenta de Compensación, así como el impacto de la destinación de recursos para el financiamiento de la prestación de servicios de salud no incluidos en el POS dentro y fuera del país, y la afiliación al Sistema de las madres comunitarias con base en lo establecido en las Leyes 508 y 509 de 1999."
"Teniendo en cuenta que el incremento definido para la UPC, en el mismo porcentaje del incremento salarial y los factores de ponderación que se han venido aplicando genera un gasto del FOSYGA en la Subcuenta de Compensación contra las reservas de sostenibilidad, y no contra ingresos permanentes estimados en $16.485.00, adicionales por persona año, se hace necesario, analizar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud, evaluar los costos para los grupos etáreos y definir las nuevas realidades del Régimen Contributivo sobre la base de su equilibrio y sostenibilidad."
2. Régimen Subsidiado
"El logro más importante a la fecha, del Régimen Subsidiado es la ampliación de la cobertura a un grupo poblacional que nunca antes había tenido cobertura de Seguridad Social en Salud con lo cual se ha obtenido un impacto sin precedentes en la equidad de la salud."
"Este impacto se observa en la drástica disminución de los diferenciales de cobertura de aseguramiento en salud entre los más ricos y los más pobres. Cuando en 1993 la cobertura del aseguramiento en salud de los más ricos (quintil superior) era 13,6 mayor que la de los más pobres (quintil inferior), en 1997 esa diferencia era de solo 1,86 veces."
Cobertura de aseguramiento en salud por quintiles de ingreso
Colombia, 1993 – 1997
Quintil
1993 (%) 1997 (%) 1
4.3 47.1 2
11.7 53.4 3
21.8 58.3 4
33.8 61.7 5
46.9 65.4 Total
23.7 57.2 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1993 y 1997
"Igualmente ese impacto se ha observado en el acceso a los servicios de salud, en donde el uso de las consultas médicas y de las hospitalizaciones ha aumentado entre 1993 y 1997, mucho más entre los dos grupos (quintiles) más pobres que entre los más ricos, disminuyendo por lo tanto las diferencias."
Porcentaje de aumento en la utilización de la consulta médica y la hospitalización por quintiles de ingreso. Colombia 1993-1997
Quintiles Consultas médicas
%
Hospitalizaciones
%
1
56
85
2
53
88
3
45
63
4
43
67
5
44
54
TOTAL
46
69
Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1993 y 1997
"La población del Régimen Subsidiado se encuentra dispersa por todo el país. Se cubren los 1.075 Municipios del país, mientras que el Régimen Contributivo se concentra en los Municipios más grandes, en donde existe empleo formal. Favorece mucho más a las áreas rurales; el 76.6% de las personas pobres del campo están cubiertas con el Régimen Subsidiado, mientras que el 21,4% de las ciudades están afiliadas. Esto hace justicia con el campo y demuestra que se benefician principalmente los pobres. "
"Desde hace varios semestres el CNSSS viene ajustando el nivel de gasto de la UPC del Régimen Subsidiado. Mientras que en 1996 se estimaba que de la UPC sólo se ejecutaba el 53% en servicios, ahora este nivel de gasto supera 85%. Las estrategias que se han diseñado para lograr estos resultados, hacen más eficiente el Sistema, y las más importantes son: la elevación del gasto médico, la revisión de la pertinencia de la afiliación al Régimen Subsidiado depurando los afiliados que pertenecen a niveles I y II de SISBEN, la eliminación de los afiliados duplicados, y el mejoramiento de los sistemas de información a todos los niveles, entre otras."
"En cuanto al número de afiliados en el Régimen Subsidiado y las metas de cobertura programadas, se tiene: Para el corte de diciembre de 1.998 existían 8.527.061 afiliados. Para abril de 1.999 se garantizó la continuidad de 7.378.446 afiliados del período abril de 1999 a marzo del 2000, al igual que los 1.148.615 afiliados en el periodo de octubre. Igualmente se realizó una ampliación de cobertura de 798.771 afiliados de los cuales 479.333 fueron realizados con recursos del FOSYGA, Subcuenta de Solidaridad alcanzando una afiliación de 9.325.832 personas."
"Para el año 2000, se garantizó por el periodo abril de 2000 a marzo de 2001, la continuidad de 7.437.554 afiliados y se amplió cobertura en 40.000 cupos adicionales. Igualmente, se establecieron los criterios de distribución para la continuidad de la población asegurada en el periodo de octubre de 2.000 en el Acuerdo 164 del CNSSS."
"Adicionalmente, se realizó un ajuste en el número de afiliados registrados, correspondientes a mayores retiros de las Cajas de Compensación Familiar, y afiliados de los Municipios de Tauramena (Casanare), Girón y Ocamonte (Santander) y Soatá (Boyacá). Por otra parte, se autorizo la contratación de 327 personas desmovilizadas que no habían sido contratadas en 1999, para un total de 10.544 afiliados. Se tiene entonces que para el año 2000, hay 9.376.376 afiliados al Régimen Subsidiado con corte a 1º de abril. "
"Para diciembre de 1.999 se cumplieron las metas establecidas y se alcanzó una afiliación de 9.325.832 personas, logrando un crecimiento de cobertura en el Régimen Subsidiado con relación a población NBI del 55.2% al 59.68%, en los diferentes Departamentos."
Afiliación Régimen Subsidiado y Cobertura Específica spbre población NBI
Afiliados
Población
TotalPoblación
NBICobertura
específica1998 8.527.061 40.772.994 15.357.180 55.52% 1999 9.325.832 41.548.853 15.626.327 59.68% Para información de cobertura específica por departamento ver Anexo Cifras de Afiliación
"En relación con el número de afiliados por tipo de ARS se tiene lo siguiente: 3.745.260 (40.16%) afiliados en las 18 EPS que administran el Régimen Subsidiado, 3.688.736 (39.55%) afiliados en 178 Empresas Solidarias de Salud, y 1.740.511 (18.66%) afiliados en 38 Cajas de Compensación, y adicional a esto existen 5 convenios interinstitucionales que tienen una afiliación de 151.325 (1.62%). Esta información se obtuvo con base en los contratos de Régimen Subsidiado con corte a 31 de diciembre de 1999."
"Frente a la sostenibilidad del Régimen Subsidiado, los recursos del FOSYGA- Subcuenta de Solidaridad, concurren en la financiación de los 8.868.422 afiliados con un 28.85%; garantizándose la cofinanciación en los años 2001, 2002 y 2003, estimándose un incremento en la UPC-S del 8% para el año 2001 y del 6% para el año 2002, teniendo en cuenta las metas de inflación del Gobierno Nacional. Es así, como el sistema tiene garantizada la continuidad de la población actualmente afiliada."
"Se debe aclarar con relación al escenario de sostenibilidad presentado, que este no incluye el análisis del impacto de la reducción de las transferencias municipales, ni el impacto de la reducción de los Ingresos Corrientes de la Nación en el Situado Fiscal a partir del año 2001. Cualquier disminución en estas fuentes necesariamente obligaría a considerar la incorporación de los excedentes de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA correspondientes a las vigencias 1998 y 1999, con el fin de que no se vea afectada la garantía de la continuidad de la afiliación actual al Régimen Subsidiado en ninguna Entidad Territorial del país."
"Si analizamos el comportamiento de los ingresos de la cuenta del FOSYGA- Subcuenta de Solidaridad, observamos que ha sido positiva en las cuentas: Punto de cotización (incremento positivo 1.84%), Cajas de compensación Familiar (incremento positivo 28.20%), Impuesto social a las armas (incremento positivo 13.99%), Rendimientos financieros inversiones (incremento positivo 1.04%). Y se han obtenido ingresos en las cuentas: Rendimientos 2% mensual sobre valores a registrar, multas, sanciones y reintegros convenios y contratos vigencias anteriores, para los cuales se había proyectado ingresos cero. Pero a pesar de que las cuentas relacionadas nos muestran un comportamiento positivo, el total de la Subcuenta presenta un comportamiento negativo (-3.35%); por el impacto que causa los aportes del presupuesto nacional- 2ª cuota deuda paripassu, de la cual no ha ingresado valor alguno en la presente vigencia."
"Por último, se quiere indicar que en la actualidad el aumento de la cobertura en el Régimen Subsidiado tiene serias limitaciones financieras, lo cual no permite garantizar en un corto plazo la universalidad de la cobertura. Estas limitaciones tienen relación con la disminución de los aportes de Presupuesto Nacional a la Subcuenta de Solidaridad y en concreto lo aprobado en el PND en relación con dejar sujetas nuevas apropiaciones a la disponibilidad presupuestal, la evasión de aportes en el Régimen Contributivo que afecta directamente los recursos de solidaridad, y las dificultades presentadas en relación con la transformación de subsidios de oferta en subsidios a la demanda."
3. Actividades de Promoción y Prevención desarrolladas por las EPS
"El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud estableció un valor per cápita anual de Promoción y Prevención en el Régimen Contributivo de $9.857, para la vigencia 1999."
"En relación con la ejecución de actividades desarrolladas en el Régimen Contributivo, se evaluaron 44 entidades, de ellas 28 EPS."
"De los 11 Programas de Obligatorio cumplimiento, el Programa de Salud Oral representa el 23% del gasto con $25.267.343.765 pesos seguido por el Programa prevención de las Enfermedades Cardio- cerebro- vasculares con el 15.5% $17.024.104.312 y el de Prevención de las enfermedades relacionadas con el embarazo, parto y puerperio $16.553.500.690 con el 15.1%. Estos tres programas representan el 54% del gasto total reportado durante 1999."
"En 1999, la menor inversión, corresponde a los Programas de Prevención de IRA y EDA con el 1.6%, Prevención del Alcoholismo, Tabaquismo y Farmacodependencia con el 1.7% y Prevención de las alteraciones sensoriales mediante acciones de manejo de la Salud Visual y Auditiva en niños menores de doce años con el 2.6%. En Otras Actividades la inversión fue de $3.365.092.355 pesos lo que representa el 3.1% del gasto."
4. Ejecución presupuestal 1999 FOSYGA
Subcuenta Apropiación Definitiva Recaudo Efectivo % Recaudo Efectivo Ejecución Presupuestal % Ejecución Compensación 425.976 735.973 172.8 401.014 94.1 Promoción 75.667 112.116 148.2 29.384 38.8 Solidaridad 563.890 565.727 100.3 541.517 96.0 ECAT 220.896 241.125 109.2 182.116 82.4 Total 1.286.429 1.654.941 128.65 1.154.031 89.7
En primer lugar merece la pena destacar que finalmente el Consejo reconoce que la cifra de afiliados al Régimen Contributivo no era tan alta como se venía anunciando los años anteriores y por tanto las cifras globales de 57 y 60.7% de cobertura expuestas en los dos años anteriores resultaban sobreestimadas, independientemente de que esto se quiera presentar como un esfuerzo de las EPS públicas por depurar la base de datos. Este año el informe de evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud se cuida por tanto de señalar la cifra global de cobertura, pero fácilmente se puede establecer sobre las cifras de afiliados de ambos regímenes en el 55% de la población.
Como quiera que la mayor EPS pública es el ISS y esta presenta en el informe tan solo 2.265.530 cotizantes y 2.572.847 beneficiarios, para un total de 4,838.377 afiliados, una sensible reducción respecto a los 10.023.634 que informara el Consejo el año anterior, conviene revisar los dos informes comparativamente en el siguiente cuadro.
Afiliados ISS
Afiliados otras EPS
Total Afiliados
Compensados ISS
Compensados otras EPS
Total Compensados
Informe 1999 (dic98) 10.023.634 6.067.090 16.090.724 7.330.463 5.099.411 12.429.874 Informe 2000 (dic99) 4.838.377 8.814.501 13.652.878 6.349.957 6.212.891 12.562.848 2000/1999 48.3% 145.3% 84.8% 86.6% 121.8% 1.01% Fácilmente se deduce que tan sólo las cifras de compensados resultan creíbles en el Sistema, mientras que las cifras de afiliados siguen siendo un dato con poco valor, tanto las de años anteriores, infladas para mostrar cobertura del Sistema, como las reportadas a Diciembre de 1999, con un Instituto de Seguros Sociales con muchos menos afiliados registrados que los compensados o cobrados ante el FOSYGA.
En relación al Régimen Subsidiado dice el informe que se logra un incremento de cobertura específica del 55.52% al 59.68%, pero esto haciendo uso de un nuevo ajuste realizado por el DANE para estimar el porcentaje de población NBI, método que milagrosamente logró bajar el porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas del 37.67% al 37,61%, en el año de mayor recesión en la historia reciente de Colombia. Cabe recordar aquí aquella frase del premio Nobel de economía, Amartya Sen, cuando dice que el problema con la determinación de la línea de pobreza es que cada Gobierno tiende a bajarla de acuerdo a su conveniencia.
Dados los regulares resultados en incremento de cobertura del Sistema, el informe se dedica a repetir los excelentes resultados de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997, sobre los avances en accesibilidad a los servicios de los ciudadanos más pobres, especialmente en el Régimen Subsidiado, aunque cabe anotar una vez más dicha que encuesta considera como afiliados al Régimen Subsidiado a todos los que respondieron afirmativamente estar afiliados al SISBEN.
Cabe también destacar las preocupaciones expresadas en el informe sobre las finanzas del Régimen Subsidiado para poder ampliar la cobertura en los años venideros, debido a ".... la disminución de los aportes de Presupuesto Nacional a la Subcuenta de Solidaridad y en concreto lo aprobado en el PND en relación con dejar sujetas nuevas apropiaciones a la disponibilidad presupuestal, la evasión de aportes en el Régimen Contributivo que afecta directamente los recursos de solidaridad, y las dificultades presentadas en relación con la transformación de subsidios de oferta en subsidios a la demanda."
En relación con la ejecución de las actividades de promoción y prevención por parte de las EPS, preocupa que aquellos programas más directamente relacionados con la atención regular de profesionales, como salud oral, prevención cardiovascular y atención del embarazo, representan el 54% del total del gasto, mientras que las que exigen otro tipo de personal específico muestran mínima ejecución, lo que hace sospechar que simplemente las atenciones médicas u odontológicas de ciertas patologías se estén cargando automáticamente contra los recursos de promoción y prevención. Adicionalmente la baja ejecución global sigue mostrando un serio problema en el Sistema, actualmente reforzado por la nueva suspensión de la aplicación de las Guías de demanda inducida.
Finalmente, el mejor comentario al comportamiento de las cuatro cuentas del Sistema es el cuadro comparativo entre 1998 y 1999, con el fin de determinar si crecen los ingresos y los gastos. Nótese el grave descenso de los ingresos de las cuentas de solidaridad y ECAT, al igual que sus correspondientes egresos.
Se demuestra, en el primer caso, que el Régimen Subsidiado cambió la composición de su financiamiento y pasó a financiarse en mayor proporción con Situado Fiscal y transferencias de ingresos corrientes de la nación a los municipios. El FOSYGA bajó del 51 al 38%, mientras que los ICN ascendieron del 27 al 34% y el Situado Fiscal del 11 al 16%.
Ingresos y Ejecución comparados entre 1998 y 1999 de las subcuentas del FOSYGA
(en pesos de 1999)
Subcuenta Recaudo Efectivo 98 Recaudo Efectivo 99 Ingresos 99 sobre ingresos 98 Ejecución Presupuestal 98 Ejecución Presupuestal 99 Ejecución 99 sobre Ejecución 98 Compensación 601.154 735.973 122.43% 343.112 401.014 116.88% Promoción 69.349 112.116 161.67% 6.009 29.384 489.01% Solidaridad 716.114 565.727 79.00% 675.746 541.517 80.14% ECAT 311.106 241.125 77.51% 217.498 182.116 83.73% Total 1.697.724 1.654.941 97.48% 1.242.365 1.154.031 92.89%
La focalización, de solución a problema
El sistema de focalización escogido en el país para seleccionar a los beneficiarios de subsidios del Estado (SISBEN), que en los comienzos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (1995-1996) permitió asignar con gran rapidez subsidios en salud, y de esta forma incrementar la cobertura de aseguramiento para obtener rápidos resultados en el acceso de la población más pobre a los servicios de salud, se está convirtiendo en la actualidad en el "monstruo" que limita el derecho a la seguridad social y a la salud de muchos ciudadanos sin recursos.
Algunas personas del sector no han dudado en bautizar ya este fenómeno como "la dictadura del SISBEN", que se podría resumir en tres problemas fundamentales:
El primero tiene que ver con la cobertura alcanzada por el sistema de focalización sobre el total de la población pobre. No existe una cifra confiable en el país sobre la cobertura del SISBEN (el último dato parcial es de 1997). La metodología señalaba su realización en los barrios más pobres, dejando el resto de la población pobre que habitara en barrios de estrato tres o superior para posterior inclusión por demanda.
Adicionalmente, las limitaciones de recursos significaron que se dejaran de cubrir ciertas veredas y barrios calificados como pobres, cuando se aplicó el SISBEN, en un número importante de municipios. Posteriormente se frenó en el país la aplicación del instrumento, y la razón principal aducida por los alcaldes, aparte de la falta de recursos para aplicar la encuesta, es que no pueden generar más expectativas en la población cuando no tienen presupuesto para ampliar la cobertura del aseguramiento en salud. En municipios más grandes se sigue aplicando, pero los ciudadanos que lo solicitan deben esperar meses o años a que haya disponibilidad presupuestal para nuevos contratos de aplicación del SISBEN.
La aplicación de la encuesta por demanda, donde se practica, en la práctica se ha vuelto un procedimiento para incluir enfermos en el Régimen Subsidiado, adoptado por la mayoría de los municipios del país, que significa una completa deformación del Sistema de Identificación, además de que institucionalizó la selección adversa.
La consecuencia obvia es que un gran número de familias pobres en el país no logran que se les aplique el SISBEN para acceder al aseguramiento en salud o cuando menos a la certificación de SISBEN 1 o 2 para tener derecho al descuento del 95, 90 0 70% en las tarifas de los hospitales públicos de acuerdo a la norma. Esto sumado a las órdenes de incrementar los cobros en las instituciones a todos los no asegurados o identificados por el SISBEN, por causa de las dificultades financieras, se está traduciendo en negación del derecho a la salud y violencia del Sistema contra los ciudadanos pobres no "sisbenizados".
El segundo problema tiene que ver con la actualización de la base de datos. El SISBEN se aplicó en la mayoría de los municipios del país entre 1995 y 1996 y no ha sido actualizado, por lo que no registra la dinámica de población en nacimientos, muertes y migraciones. Menos aún registra los cambios de las condiciones económicas de las familias. Las razones de la no actualización se justifican siempre por el enorme costo que significaría la nueva aplicación del SISBEN y la falta de recursos disponibles para este efecto.
La consecuencia innegable es que la base de datos existente pierde validez día a día, pese a los pequeños ajustes que notifiquen las ARS en nacimientos o defunciones. En los casos de aplicaciones de etapas sucesivas y por demanda se ha vuelto, al decir de los expertos, una colcha de retazos. Seis años transcurridos son de gran significancia en las condiciones de vida de cada familia. Las recientes denuncias sobre personas con doble afiliación en el Régimen Subsidiado y Contributivo no son otra cosa que la falta de un sistema de actualización permanente.
El problema se origina en que el SISBEN fue diseñado como un instrumento de corte que debería aplicarse cada tres años, pero adicionalmente porque jamás se expidió la norma reglamentaria indispensable para crear un sistema de actualización permanente en los municipios, que necesariamente deberían contar con un comité en el que los representantes de los distintos barrios y veredas pudieran notificar las novedades de población y solicitar la corrección de errores o revisión de casos de posibles errores en la aplicación. Cada alcalde tuvo que proceder según su libre albedrío y la gran mayoría no se atrevieron a tomar decisión alguna.
El tercer problema se refiere a la calidad del registro y por tanto de la base de datos, con los inconvenientes resultantes en relación con la identificación veraz y precisa de los ciudadanos y sus núcleos familiares, de sus viviendas con base en un sistema georeferenciado con exactitud, y de las condiciones de vida del grupo.
La falta de calidad tiene que ver, por una parte, con la rapidez con que el sector salud aplicó en el país la encuesta, sin una preparación estricta de los encuestadores y sin sistemas de control de calidad operantes, así como también con las distintas motivaciones para falsear los datos de las mismas.
Las consecuencias lógicas son la aplicación de subsidios a personas que no deberían recibirlos y lo contrario, la negación de subsidios a quienes si ameritan recibirlos. Por la misma causa se ha decidido negar subsidios a las personas sin plena identificación, lo que está a punto de generar un grave conflicto social en todo el país, dado que los más pobres de los pobres o no tienen documentos o deben esconderlos.
La respuesta del Sistema a estos tres graves problemas ha sido hasta ahora denunciar irregularidades e incrementar los mecanismos de control, con lo que además se evita gastar miles de millones de pesos. Todos los organismos de control se han volcado sobre la vigilancia del gasto y a nadie parece interesar el control del derecho constitucional a la salud y a la seguridad social de todos los ciudadanos. Por ejemplo en Bogotá se han ahorrado 32 mil millones de pesos dejando de pagar los no carnetizados y echando aquellos que aparecen cruzados en las bases de datos, con lo cual la cobertura, que se limita al 10% de la población, no aumenta desde 1997.
El Sistema parece ser ya más eficiente para expulsar a la gente que para incluirla. La constitución y la Ley no condicionaron el derecho a la salud y a la seguridad social de los habitantes del país al hecho de tener un documento de identidad. De hecho es muy grande el porcentaje de colombianos sin documentos, especialmente los menores de edad, así como baja la capacidad de la Registraduría para resolver rápidamente el problema. Adicionalmente no se considera la cultura, las familias irregulares, el intento de las madres por diferir el registro de sus hijos con la esperanza de obtener el reconocimiento de los padres, la autonomía de las poblaciones indígenas para no portar documento de identidad, la situación de los indigentes, etc.
Se está creando con todos estos controles del Sistema dos clases de pobres, unos con vivienda estable en un barrio encuestado, dirección reconocida, documentos de identidad de todos los miembros, y otros, generalmente más pobres, que no cumplen los cada vez más difíciles requisitos para acceder al Régimen Subsidiado. Si realmente son expulsados del aseguramiento, el Sistema debe definir otro mecanismo de financiamiento que les garantice efectivamente el acceso a los servicios de salud, pues de lo contrario se estaría rechazando una vez más a los más pobres, aquellos que desde la Constitución de 1936 son obligación del Estado como indigentes, aquellos para los cuales se creó el Sistema Nacional de Salud que después los rechazó por el sistema de tarifas, aquellos para los cuales supuestamente también se creó el Régimen Subsidiado.
Igualmente los controles, muy eficientes, como demuestra la Superintendencia con orgullo al expulsar en la última ocasión a cerca de 100.000 afiliados del Régimen Subsidiado, no contemplan condiciones sociales relativamente normales en nuestro medio, como el hecho de que un ciudadano consigue un trabajo temporal por el que lo afilian al Régimen Contributivo tan sólo un par de meses. Se repiten cada día más los casos en que este ciudadano recibe la notificación de expulsión o suspensión cuando ya no tiene trabajo y conseguir el reingreso al Subsidiado puede significarle más de un año de trámites, siempre y cuando haya recursos para ampliación de cobertura.
Tanto es así, que si se da el caso adicionalmente de que alguno de los miembros de una familia afiliada al Régimen Subsidiado padece una enfermedad de alto costo, se debería advertir a los miembros de la misma que aceptar un contrato formal de trabajo a corto plazo, o que pueda no ser duradero, puede significar la pérdida de la afiliación, es decir poner en riesgo el tratamiento y por tanto la vida del familiar. En última instancia ello significaría estar recomendando que sigan en la informalidad.
Como conclusión de todo lo anterior, se puede afirmar que el SISBEN es un instrumento que no ha cumplido, por distintas causas, los requisitos de garantizar la calidad, la suficiencia y la actualización de la información, por lo que se ha convertido finalmente en una barrera tecnocrática y alejada de la comunidad (innaccesible, casi infranqueable e inalcanzable), que en la práctica mediatiza y bloquea el derecho constitucional a la seguridad social en salud de un importante porcentaje de la población pobre.
En consecuencia es imperativo y urgente que se revise el sistema de focalización para garantizar el acceso a los subsidios de la población que tiene derecho a ellos. Dos soluciones son fácilmente visibles: la primera crear un mecanismo de actualización permanente con participación de las comunidades y con recursos garantizados; la segunda utilizar complementariamente otros mecanismos de focalización distintos del SISBEN, tan sencillo como la vivienda rural de la familia, por ejemplo en zonas deprimidas donde la gran mayoría de la población es pobre y resulta más barato descartar simplemente a los grandes propietarios que aplicar inútilmente este tipo de encuestas. Al fin y al cabo las cifras del DANE expresan la gran miseria de la familia campesina y la necesidad de una política nacional de apoyo a la situación del campesino. Es mucho más costoso realizar el SISBEN o actualizarlo en el país rural y generar múltiples controles al mismo, que la posibilidad de que una focalización con participación de las comunidades deje pasar a los pocos pudientes que quedan en el campo.
Lo que no es posible es que el Sistema siga en la práctica mediatizando el derecho a la salud e invirtiendo la carga de la prueba, responsabilizando a los ciudadanos pobres o miserables de demostrar con documentos que son pobres y que tienen derecho al subsidio para lograr el acceso a los servicios de salud. El ciudadano debería tener el acceso garantizado sin requisito alguno, dejando el problema al Estado de identificarlo y subsidiar su aseguramiento para pagar a la institución de salud.
También cabe señalar que muchas veces tantos controles no reflejan otra cosa que la incompetencia para solucionar un problema, el de ampliación de cobertura, o la insensibilidad para enfrentarlo, distrayendo el financiamiento del mismo, por lo que cabe finalmente citar al docto Mario Hernández cuando señala, como colaborador de la edición anterior, que "No ha sido la ausencia de opciones técnicas lo que explica la falta de un sistema más universalista de servicios de salud en Colombia. Tal falta se explica por el tipo de relaciones de poder en el sistema político, en general, y del campo de la salud y de la seguridad social, en particular." Es decir, que las soluciones en salud para los pobres, independientemente de las perfectas leyes que se hagan o los sistemas que se diseñen, siempre se acaban "embolatando".
