Informe Especial

La muerte materna se ha definido como “la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.

De igual forma en relación con la muerte materna se han hecho las siguientes precisiones:

Defunción materna tardía, cuando el deceso materno es debido a causas obstétricas directas o indirectas después de 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo.

Defunción relacionada con el embarazo, cuando el fallecimiento materno ocurre mientras esta embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de la causa de la defunción.

En la evolución de la muerte materna intervienen factores biológicos y psicosociales como los:

Asociados a la prestación de los servicios de salud referidos a la organización del servicio (horario de los servicios de consulta externa y urgencias, atención especial para gestantes del área rural o indígenas), la disponibilidad de recursos físicos (cumplimiento de los requisitos mínimos esenciales para prestar atención obstétrica de acuerdo al nivel de complejidad de la institución) y recursos humanos (disponibilidad de personal de salud capacitado para identificar y manejar las complicaciones con alta calidad y atención humanizada).

Asociados a las condiciones socioeconómicas relacionados con la accesibilidad a los servicios (derivadas de la capacidad económica, características geográficas, vías, medios de comunicación), oportunidades de vida (pobreza, estado nutricional, residencia urbana o rural, composición familiar, trabajo). estilos de vida (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción, sedentarismo, malos hábitos nutricionales).

Factores culturales como los patrones y las concepciones que se tenga del proceso salud enfermedad en relación con los eventos reproductivos

Factores asociados a las condiciones biológicas como edad, paridad, patologías preexistentes, talla, estado nutricional, antecedentes familiares, condiciones del embarazo actual, entre otras.

Asociados a las condiciones psicológicas como problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés) y afectivos (soporte familiar).

La causa clínica puede ser obstétrica directa y obstétrica indirecta. La obstétrica directa resulta de las complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. La obstétrica indirecta resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas que ocurren después de los 42 días de haber terminado el embarazo, así como con síntomas relacionadas con el embarazo actual o un embarazo en el año previo a la muerte en el certificado de defunción.

La evitabilidad de la muerte pueden ser evitables, probablemente no evitables y desconocidas. Las evitables son muertes maternas que se hubieran prevenido al brindar servicios de salud en condiciones de calidad, en el periodo prenatal, el parto y el puerperio y planificación familiar. Las probablemente no evitables son muertes maternas que se producen aún cuando se han brindado los servicios de salud descritos, cumpliendo con las condiciones de calidad. Las desconocidas son las muertes maternas en las cuales no se puede identificar deficiencias en las condiciones de calidad de los servicios.

El sitio de ocurrencia puede ser institucional o domiciliaria. La muerte Institucional es la que ocurre en la institución de salud, haya o no recibido atención médica. La muerte domiciliaria es la ocurre fuera de la institución de salud, haya recibido o no atención por personal de salud, profesional o no, o por partera u otras personas

Tasa de mortalidad materna: establece la proporción de aquellas muertes con respecto a las personas que estuvieron en riesgo. El cálculo ideal es:

Número de muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en un periodo
Número de mujeres embarazadas en el mismo periodo

El número de mujeres que estuvieron en embarazo durante el periodo es difícil de establecer, pues no existe registro preciso de ello. Puede calcularse sumando los nacidos vivos con los nacidos muertos y los abortos, pero ello también resulta difícil debido al subregistro de los últimos por la condición de ilegalidad que reviste su práctica. De allí que se halla establecido como indicador la razón de mortalidad materna, calculado de la siguiente materna:

Número de muertes relacionadas con embarazo, parto y puerperio en un periodo de tiempo
Número de nacidos vivos en el mismo periodo

En este caso se requiere conocer el número de nacidos vivos. En Colombia los nacidos vivos se calculaban a partir de los registros del Departamento Administrativo de Estadísticas (DANE) hasta 1987 cuando la función del registro de nacimientos se entregó a la Registraduría Nacional del Estado Civil, entidad que no ha podido asumir a cabalidad la función, por lo que a partir de esa fecha se desconocen con precisión los datos respectivos. Para tal efecto se ha hecho uso de proyecciones matemáticas con base en los datos del censo de 1993 las que varían de acuerdo con las fórmulas matemáticas y modelos asumidos en los diversos estudios.

La “tasa de mortalidad materna” en Colombia ha venido disminuyendo, pasando de 171/100000 nacidos vivos en 1983 a 81/100000 nacidos vivos en 1995, con una reduccón del 47 % durante los 12 años. Para 1995, la cifra era alta y preocupaba la poca probabilidad que tenía el país de brindar respuestas adecuadas a los requerimientos de servicios prenatales y de atención de parto; también hacía un llamado a redoblar acciones y generar estrategias para permitir una adecuada atención a las gestantes antes, durante y después del parto.

La revisión de los archivos de defunción del DANE desde 1990 a 1997 mostraron un acumulado de 3709 muertes maternas distribuidas así 541 en 1990, 506 en 1991, 464 en 1992, 476 en 1993, 456 en 1994, 415 en 1995, 431 en 1996 y 420 en 1997. Los mayores números de casos se presentaron en Santafé de Bogotá, Antioquia, Valle del Cauca y Cundinamarca, mientras que por municipios fueron de nuevo Santafé de Bogotá junto a Cali y Barranquilla los que presentaron el mayor número de casos, debido posiblemente a que en estas grandes ciudades se encuentran ubicados los hospitales de alta complejidad donde son remitidas o atendidas las diversas patologías que afectan a las gestantes. (Cuadros 1 y 2)

Cuadro 1. Distribución de la mortalidad materna en los Departamentos y Distritos que presentaron mayor número de casos. Colombia 1990-1997

Cuadro 2. Distribución de la mortalidad materna en las ciudades que presentaron mayor número de casos. Colombia 1990-1997

Entre un 36 % y un 45 % de las defunciones maternas contaron con certificado expedido por el médico tratante mientras que entre 53 % y 60% el certificado fue expedido por el médico no tratante (Cuadro 3) lo que permite pensar que la información suministrada en el certificado fue adecuada.

Cuadro 3. Distribución de las muertes maternas registradas, según persona que diligenció el certificado de defunción. Colombia. 1990-1997

Hasta 1996, el mayor porcentaje de gestantes muertas eran solteras, mientras que para 1997 el mayor porcentaje correspondió a casadas (cuadro 4).

Cuadro 4. Distribución de las muertes maternas registradas, según estado civil. Colombia. 1990-1997

Desde 1992 cuando se consigno en el certificado de defunción el sitio de residencia habitual se observa que el mayor número de casos provenían de la cabecera municipal aunque hay un considerable número de casos que vivían en el resto del municipio (cuadro 4)

Cuadro 4. Distribución de las muertes maternas registradas, según residencia habitual. Colombia. 1990-1997

	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Cabecera municipal			327	325	317	273	254	246
Resto del municipio			116	124	110	107	133	125
Sin información			21	27	29	35	44	49

El 77% de las gestantes murieron en instituciones hospitalarias mientras que el resto de decesos ocurrieron en la casa u otro lugar y algunas veces no se conoció la información del lugar lo que conlleva a que el diagnóstico de muerte no sea el más preciso (cuadro 5)

Cuadro 5. Distribución de las muertes maternas según lugar de defunción. Colombia 1990-1997

Por grupos de edad se encontró que el mayor porcentaje de casos se presentaron en los grupos de 20 a 29 años. En el grupo de gestantes menores de 20 años ocurrieron el 13.8% de muertes mientras que en el grupo de mayores de 40 años se presentaron el 8% de ellas en el lapso de tiempo estudiado (cuadro 6)

Cuadro 6. Distribución de la mortalidad materna por grupos de edad. Colombia 1990-1997

La mortalidad materna por causas entre 1990 y 1997 mostró como principales causas la toxemia con 1270 casos (34.2%), complicaciones del trabajo de parto con 521 casos (14%), aborto con 324 casos (8.7%), hemorragia con 281 casos (7.6%) y complicaciones del puerperio con 270 casos (7.3%) (cuadro 7).

Cuadro 7.Distribución de muertes maternas, según principales causas. Colombia 1990-1997

La estructura de las defunciones por grupos de edad indicó que las la toxemia fue la mayor causa de defunciones tanto en los grupos de 20 a 29 años como en el de 30 a 39 años lo que lleva a pensar que el control prenatal fue deficiente, esos mismos grupos presentaron complicaciones del trabajo de parto y aborto en el grupo de 20 a 29 años (cuadro 8)

Cuadro 8.Distribución de muertes maternas, según edad y principales causas. Colombia Consolidado 1990-1996

En 1997 se reformó el certificado de defunción, en un intento por mejorar la calidad del registro, incluyendo variables relacionadas con el estado de embarazo presente de las mujeres fallecidas. El primer análisis luego de estas modificaciones, realizado en 1999 reveló que la mortalidad materna durante el primer semestre de 1998 fue de 307 personas. El mayor porcentaje, de nuevo se ubicó en las zonas de mayor concentración de población: 15.6 % en Santafé de Bogotá, 12.4 % en Antioquia y 7.9% en el Valle del Cauca. La “tasa de mortalidad materna” para el país fue de 45.8 por cien mil nacidos vivos, con una mediana de 42. Diez y seis departamentos estuvieron ubicados por encima de la “tasa” nacional, siendo los cinco primeros Casanare, Vaupés, Caquetá, Guaviare y Putumayo. El grupo de edad con mayor “tasa de mortalidad materna” fue el de 40 a 44 años, con una cifra de 107 por cien mil nacidos vivos.

Las causas más importantes fueron en su orden los trastornos hipertensivos del embarazo (39.2%), complicaciones del trabajo de parto y parto, embarazo terminado en aborto (11.3%), problemas del parto (9.1%), complicaciones del puerperio (7.1%) y por último las hemorragias con otras afecciones no clasificadas en el último lugar. Estos datos siguen mostrando una situación lejana a la deseable y que por consiguiente debe ser objeto de intervención.

Los datos analizados reflejan la situación de la mortalidad materna hasta 1997, deduciéndose que persistían limitaciones para que la madre gestante o que ella luego del parto tuviera acceso a los servicios y por tanto adecuada calidad en la atención en los organismos de salud. El alto porcentaje de muertes asociadas a toxemia y a complicaciones relacionadas con el trabajo del parto y del parto indican que las gestantes no asisten o lo hacen en forma tardía, al control prenatal lo cual deja entrever la falta de articulación entre actividades de promoción y prevención y las necesidades de atención a las madres antes del parto. También se puede pensar que existe falta de atención integral durante el parto y posparto. De igual manera la mortalidad materna en menores de 20 años indica que hasta 1997 no se habían tomado medidas tendientes a reducir la fecundidad en este grupo poblacional.

Como medidas tendientes a reducir la mortalidad materna se debe mejorar la atención prenatal; mejorar la prestación de servicios en las instituciones de salud y promover el acceso a los servicios de salud. En la investigación de la mortalidad materna se debe continuar educando y capacitando al personal de salud en el diligenciamiento del certificado de defunción, la historia clínica, además de fortalecer el flujo de información entre las instituciones que prestan atención a las gestantes; diseñar mecanismos que garanticen la información del número de nacidos vivos y desarrollar, promover y fortalecer la vigilancia en salud publica de la mortalidad materna.

Período	Médico tratante		Médico no tratante		Sin certificación		Total
Período	Total	%	Total	%	Total	%	Total
1990	199	36.8	297	54.9	45	8.3	541
1991	184	36.4	270	53.4	52	10.3	506
1992	202	43.5	262	56.5			464
1993	199	41.8	277	58.2			476
1994	185	40.6	271	59.4			456
1995	174	41.9	241	58.1			415
1996	176	40.8	255	59.2			431
1997	186	44.3	223	53.1	11	2.6	420
Total	1505	40.6	2096	56.5	108	2.9	3709

	Soltera		Casada		Otros		Viuda		Sin información
	Total	%	Total	%	Total	%	Total	%	Total	%
1990	223	41.2	196	36.2	86	15.9	8	1.48	28	5.18
1991	192	37.9	178	35.2	103	20.4	3	0.59	30	5.93
1992	192	41.4	150	32.3	77	16.6	5	1.08	40	8.62
1993	177	37.2	155	32.6	97	20.4	3	0.63	44	9.24
1994	165	36.2	148	32.5	101	22.1	4	0.88	38	8.33
1995	148	35.7	136	32.8	85	20.5	3	0.72	43	10.4
1996	141	32.7	130	30.2	102	23.7	3	0.7	55	12.8
1997	95	22.6	144	34.3	122	29	5	1.19	54	12.9

Período	Hospital/clínica		Casa		Otro lugar		Sin información		Total
Período	Total	%	Total	%	Total	%	Total	%	Total
1990	399	73.8	77	14.2	35	6.5	30	5.5	541
1991	366	72.3	87	17.2	36	7.1	17	3.4	506
1992	372	80.2	49	10.6	28	6.0	15	3.2	464
1993	365	76.7	56	11.8	29	6.1	26	5.5	476
1994	372	81.6	43	9.4	21	4.6	20	4.4	456
1995	331	79.8	38	9.2	24	5.8	22	5.3	415
1996	323	74.9	45	10.4	35	8.1	28	6.5	431
1997	333	79.3	49	11.7	21	5.0	17	4.0	420
Total		77.1		12.0		6.2		4.7

Informe Especial

Mortalidad Materna