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Editado en Bogotá D.C.
Otra vez en jaque el Régimen Subsidiado
En la edición 39 publicábamos y cuestionábamos los siguientes apartes del documento "El Presupuesto de la Verdad", editado por el Ministerio de Hacienda y el Departamento Nacional de Planeación, como justificación al proyecto de ley de presupuesto para el año 2000:
El Presupuesto de la Verdad, recomienda: "Se debe garantizar que los recursos para financiar los subsidios a la demanda fluyan en su totalidad hacia la red pública hospitalaria sin intermediación".
Y en otros apartes agrega: "La transición del esquema anterior que subsidiaba la oferta al nuevo régimen que subsidia la demanda ha sido lenta y ha tropezado con grupos de interés que se oponen al cambio, lo cual ha generado sobrecostos que el sector no debe seguir asumiendo....". También "Se ha estimado que la vulnerabilidad del sistema de financiamiento actual del sector salud podría corregirse mediante una transformación que implique el paso completo del sistema de subsidio a la oferta al sistema de subsidio a la demanda".
El documento señala que "descontada la población afiliada al régimen contributivo, se ha estimado que 15.6 millones de personas con necesidades básicas insatisfechas serían potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, el cual tendría un costo total de $2.006.051 millones, tomando una UPC de $128.530. Los recursos para financiar esos costos provendrían de los ingresos que percibirían las Direcciones Seccionales y Distritales, que para 1999 se estiman en $2.759.7 millones. Todo ello supone un escenario tatal de subsidio a la demanda, pero manteniendo los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
Entonces se hace una simulación "con dos supuestos. El primero considera que el 40% de los recursos de oferta se canalizan por las ARS a la red pública hospitalaria y, en el segundo, se supone que se orienta el 100% de los recursos. Nótese que en este último caso se presentaría un Superavit cercano a los $753.700 millones."
Del revuelto anterior parece concluirse que los expertos de Hacienda y Planeación proponen la transformación total de los recursos de la Oferta a la Demanda, pero que no han decidido si estos recursos sean manejados directamente por el Estado, o mediante una intermediación que tendría la obligación de contratar la totalidad del POS con Hospitales Públicos.
Al parecer, y utilizando estas reflexiones, de nuevo se discute la posibilidad de "eliminar la intermediación en el Régimen Subsidiado", situación que ya pensabamos superada, por cuanto intermediación implica aseguramiento; porque cuando se habla de intermediación no sólo se habla de las Administradoras del Régimen Subsidiado, sino también de las Empresas Promotoras de Salud e igualmente del Instituto de Seguros Sociales, y no creemos que se trate de acabar un Sistema de Seguridad Social que requiere sin duda algún tipo de aseguradora o intermediación.
Por otra parte, pensar en acabar el aseguramiento para los pobres, y dejarlo para las clases más acomodadas, significaría la negación de los principios de universalidad y equidad. Así era el proyecto de reforma presentado en Venezuela, que afortunadamente se fue a pique con el profundo cambio político. No es posible llegar a la conclusión de que el aseguramiento es bueno para la mitad más pudiente de la población y malo para el resto. Si es inconveniente, igualmente debe serlo para todos, pero no es ético que quienes defienden su seguridad social en salud pretendan quitársela a los pobres.
Si lo que quieren en realidad, con esta expresión, es acabar con las Administradoras del Régimen Subsidiado, tal como vienen funcionando, y tampoco consideran adecuado que sobrevivan sobre la base de mayores requisitos técnicos, financieros y de número de afiliados, como lo establece el Decreto 1804 de 1999, van a tener que encontrar una fórmula brillante para su sustitución. ¿Una aseguradora única para el Régimen Subsisiado que contrate únicamente con los hospitales públicos para garantizar su funcionamiento? ¿Darle al ISS esta función? ¿Volver al aseguramiento público departamental más una reaseguradora única? Sin duda cualquier opción va a ser fuertemente debatida.
Ojalá, sin embargo, no se confunda la crisis generada en la transición del Sistema, por el prurito de imponer un modelo teórico costo efectivo y privatizar a como diera lugar, actuación irresponsable que tantos problemas causó en el manejo de los recursos del Sistema, con el Sistema mismo, creado a partir de la Constitución y la Ley 100, para garantizar la seguridad social en salud a todos los colombianos.
La miopía no es de la norma, sino de quienes han tenido en sus manos su aplicación. No se trata por tanto de acabar con la intermediación, sino de estudiar con seriedad cuál es el mejor sistema de aseguramiento y la mejor forma de otorgar los subsidios por demanda a la población. Quizá convenga pensar que hay más categorías en este país que la de pobres y no pobres, de modo que se consideren las opciones urbano y rural, zonas de competencia y zonas donde no tiene sentido la competencia, trabajadores formales y trabajadores informales. En fin, la reforma requiere imaginación para impulsarla y no espejos retrovisores.