Nuestro Personaje en la XLIX Edición de Salud Colombia es Mauricio Alberto Bustamante García. Médico especialista en cirugía general y cirugía laparoscópica, con dos postgrados en gestión de servicios de salud, uno de ellos en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Fué por varios años director del Hospital de Zipaquirá, posteriormente Gerente del Hospital de La Samaritana, cargo que dejó temporalmente en 1997 para ocupar la Secretaría de Salud de Cundinamarca. Regresó nuevamente a la Gerencia del Hospital de La Samaritana hasta que fué nombrado a finales del año anterior Viceministro de Salud. Desde el 13 de Junio actúa como Ministro Encargado. El Dr. Bustamante se ha distinguido fundamentalmente por su capacidad gerencial, al transformar un deteriorado y costoso hospital universitario en una moderena entidad, productiva y competitiva. Por ello y dado que los hospitales del país atraviesan una crítica situación, al tiempo que la Organización Mundial de la Salud destaca el Sistema de salud Colombiano, es hoy, en su calidad de Ministro de Salud, nuestro invitado en Salud Colombia.
SC.- La OMS ha dado a conocer el primer reporte mundial sobre el desempeño de los sistemas de salud en el mundo y hemos salido estupendamente evaluados en cuanto a la equidad. Se confirma que el sistema creado por la Ley 100 es, en términos del financiamiento, muy distributivo, muy equitativo para asegurar el derecho a la salud a todos los colombianos. Sin embargo, es evidente también en el mismo informe que en cuanto a la capacidad de respuesta y a los derechos reales de los pacientes y la calidad de atención, obtenemos un puesto 82, y, más aún, si se miden las diferencias entre los colombianos en este sentido, caemos al puesto 88. La pregunta es, por tanto.... ¿A que atribuye estos grandes desfases?
MB.- La Organización Mundial de la Salud hace un primer intento en el mundo, después de la 53a. Asamblea Mundial de la Salud, para analizar el conjunto de sistemas de salud en el mundo, mediante la utilización de cinco indicadores fundamentales y tres combinados, aplicados a 191 estados miembros. Este intento pone como eje fundamental el análisis del desempeño de los sistemas de salud en estos países. En ese contexto, y teniendo en cuenta los indicadores, sobre todo los indicadores de redistribución de los recursos, de solidaridad y de equidad, el principio financiero del sistema de salud que opera en Colombia sale muy bien librado en términos comparativos con los otros países. Creo que hay que observar con alegría el resultado, porque implica que los mecanismos adoptados de aseguramiento en la Ley 100 son válidos, pero al mismo tiempo hay que recibirlo con serenidad, en virtud de que al mismo tiempo que se analiza la redistribución y distribución de recursos, que pone a Colombia en la posición más destacada -entre otras razones por destinar un buen porcentaje del Producto Interno Bruto a la salud, como por la equidad en las contribuciones al Sistema-, en promedio la medición de estos indicadores logra que Colombia se ubique en un puesto 22 y la calificación en algunos no es buena.
Revisemos el grupo de indicadores a nivel global. El primero tiene en cuenta las desigualdades entre la población. El segundo, nivel global de capacidad de respuesta del sistema de salud, que es una combinación entre satisfacción del paciente y que tan bien funciona el sistema. En ese caso no necesariamente nos va bien, estamos en el 88 lugar. Distribución de la capacidad de respuesta dentro de la población; percepción de la gente con diferentes niveles económicos sobre qué tan bien son atendidos por el sistema de salud; y distribución de la carga financiera del sistema de salud dentro de la población, es decir quien paga los costos, que es el indicador en el que mejor nos va. Ese elemento es muy importante, muy estimulante, pero indudablemente hay que lograr en los próximos años que esos recursos, -y creo que esta sería la premisa más importante-, lograr que esos recursos que están destinados al sector salud, lleguen finalmente a la operatividad, lleguen a incidir directamente en la mejora de la calidad de la prestación los servicios, lleguen realmente a prevenir la enfermedad y promocionar la salud, de tal manera que se conviertan en recursos que finalmente si eleven el nivel de salud de la población.
Creo que este ya es el gran reto de los tiempos por venir: lograr que esa destinación de esos recursos lleguen a la operatividad y se conviertan en reales mejorías tanto en sistemas de atención, como en satisfacción del paciente, como en mejoras reales en la prevención de las enfermedades y en el diseño de estilos de vida saludables y entornos saludables. Por esa razón, pensaría que hacia el futuro deberían concentrarse los esfuerzos en decisiones importantes para que Colombia mejorara aún más su posición en este tipo de estudios hacia los años venideros. Creo, por ejemplo, como primer elemento, que es oportuno hacer un análisis del sistema de aseguramiento, no para modificarlo pero sí para afinarlo, su comportamiento por ejemplo en el Régimen Subsidiado; afinarlo también en algunos aspectos del Régimen Contributivo.
El segundo elemento tiene que ver con los sistemas de atención, que tienen que tener una clara estructura de su financiamiento, la cual debe responder a los diferentes desarrollos económicos y sociales de los departamentos. Es muy diferente la realidad de Colombia en el norte de Bogotá a la realidad de Colombia en los nuevos departamentos. La misma Ley 100 contemplaba que la transición del subsidio de la oferta al subsidio de la demanda no debería ser generalizado, sino que debería tener en cuenta el desarrollo de cada ente territorial, de tal manera que la financiación de las instituciones prestadoras de servicios de salud no estuviera supeditado a una generalidad del comportamiento, sino que respondiera a una situación real de la posibilidad de transformar el subsidio de la oferta a la demanda en cada región.
SC.- La observación es muy importante, más en este momento que la caída de la Ley del Plan reactiva la Ley 344 de 1996, que obligaría a que la transformación para el año 2001 alcanzara ya el 60% del Situado Fiscal y de las Rentas Cedidas, hecho que indudablemente, de no tomarse correctivos oportunos y hacerse un planteamiento serio, podría agravar la situación financiera de los hospitales públicos, que ya es bien difícil.
MB.- Yo creo que hay que hacer una revisión y un análisis de cómo se ha desarrollado la implementación de la Ley en el componente de la estructura del financiamiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto por niveles de complejidad como desde el punto de vista del mismo comportamiento de las fuentes de financiación -léase Situado Fiscal, Rentas Cedidas e inclusive Recursos Propios de las instituciones- de tal manera que haciendo un análisis en el contexto actual de la Ley 955 (que es la realmente vigente con relación al Plan Nacional de Desarrollo)..... dentro de ese contexto definamos una estructura segura, tranquila, para la financiación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, y no una estructura poco clara que lleve, en última instancia, a que el riesgo lo asuman directamente los pacientes que requieren atención. Es decir, las estructuras de financiamiento de las instituciones deben garantizar la tranquilidad y la seguridad en la atención de los pacientes.
Haciendo un resumen, quisiera plantear que ante un estudio tan interesante como el de la OMS, donde Colombia sale muy bien librada en algunos indicadores y otros implican la necesidad de mejorar muchísimo, al mismo tiempo quisiera plantear de manera resumida algunas decisiones importantes que es necesario tomar. Decía que la primera era hacer un análisis del comportamiento del sistema de aseguramiento para lograr unos afinamientos. Segundo elemento, analizar profundamente la estructura de financiamiento de las instituciones prestadoras de servicios, de tal manera que queden claras las reglas del juego y queden claras las fuentes de financiación y los recursos que deben destinarse para la atención por ejemplo de vinculados, que no debe ser desordenada, sino clara, objetiva, de acuerdo al nivel de vinculados existente en cada una de las regiones.
El tercer elemento que me parece importante mencionar es el de la salud, que va más allá de la simple prestación de los servicios. La prestación de los servicios es un elemento supremamente importante, y generalmente aquel por el cual la población juzga prioritariamente su sistema de salud. Sin embargo no es el único. Por eso es tan importante como tercer elemento impulsar todo lo contenido en el proyecto de ley de Salud Pública, que logra una complementariedad con la Ley 100 -que es una Ley que está enfocada fundamentalmente al sistema de aseguramiento- en otros aspectos de salud como son la prevención de las enfermedades, el control sobre todos los elementos de salud pública. Para nadie es un secreto que con la implementación del sistema de aseguramiento se bajó la intensidad en las acciones de salud pública, como pueden ser las enfermedades de control vectorial, todo lo que tiene que ver con la zoonosis...... La inmunización, afortunadamente, aunque tuvo un período de caída, hubo una decisión política de destinar fuertes recursos con el fin de generar una acción generalizada y lograr un cubrimiento del 95% de la población. Sin embargo, estas acciones sólo tendrán un verdadero refuerzo para generar un mejor estado de salud si en esta legislatura que se inicia es aprobado este proyecto de ley que va a complementar todas las acciones de aseguramiento.
Un cuarto elemento, muy importante, al cual considero que no se le ha puesto la suficiente atención, tiene que ver con la calidad de la atención. Fíjese que el mismo informe de la OMS refleja como, al final, a pesar de que haya una gran distribución de recursos al sector salud, al final no se ha traducido en una satisfacción real del usuario. Por eso, complementario a esas tres decisiones anteriores, tiene que haber una estrategia nacional de la calidad, para lograr mayor satisfacción del usuario, que en últimas es el fin fundamental de las decisiones que se toman en la organización de los sistemas de salud.
Un elemento complementario, el quinto, es no desconocer el papel de lo académico, lo científico y lo investigativo en el sector salud. El sector salud es muy específico en ese contexto. Es necesario darle el peso que corresponde al elemento académico, al elemento docente. Colombia ha sido un país que se ha distinguido en su estructura académica alrededor de la salud y obviamente cuando se mete solamente en la dinámica del aseguramiento, los componentes de formación de las nuevas generaciones de los profesionales de la salud no entran dentro de las prioridades. Una de las grandes deficiencias que tuvo la Ley 100 fue precisamente que no introdujo el elemento académico, el elemento universitario, el elemento docente y el elemento investigativo. En ese contexto pienso que habrá que tomar algunas decisiones que tienen que ver con fortalecer todo lo pertinente.
El sexto elemento se refiere a la necesidad de tomar decisiones acerca del fortalecimiento de los procesos de descentralización, dentro del contexto de una verdadera política de promoción de la salud, significando esto la necesidad de ligar el desarrollo local a la creación de entornos de vida saludables. Esa sumatoria de acciones a nivel local nos llevaría a convertir estrategias, como la de generar municipios saludables a lograr una verdadera política de país saludable. Colombia firmó el pasado mes en México la declaración ministerial sobre la promoción de la salud con 80 países más, lo que implica que la estrategia de municipio saludable tendrá que concertirse en una política de acompañamiento a todo el proceso de descentralización.
SC.- Volviendo al informe, no hay duda alguna de que la Ley 100 por una parte creó unas condiciones redistributivas y de equidad que la convierten en una de las reformas estructurales en términos sociales más importantes que se ha hecho en el país. Sin embargo su aplicación, especialmente la del Régimen Subsidiado, -pegada a un modelo teórico de costo-efectividad, que llevó todo el financiamiento al primer nivel de atención, supuestamente para controlar las patologías prevalentes del país dentro de un modelo de aseguramiento-, fue la que generó la crisis financiera de los grandes hospitales del país, de segundo y tercer nivel, lo que nos ha llevado contradictoriamente a lo que la gente percibe como un desastre del Sistema de Salud... Quienes critican ese modelo aseguran que no se hace ni salud pública ni aseguramiento efectivo y que sería preferible devolver funciones de salud pública al Estado y fortalecer los mecanismos de aseguramiento y manejo del riesgo en las aseguradoras... .
MB.- Con relación a esto pienso que hay que hacer dos comentarios. El primero relacionado específicamente con el Régimen Subsidiado que se cuestiona. Pareciera ser que en este régimen la tendencia va a ser disminuir al máximo la atomización de los actores que manejan los recursos del Régimen Subsidiado, con dos elementos fundamentales de base, uno para lograr un mayor control de esos recursos y un segundo para disminuir los gastos administrativos que significa el manejo de estos recursos. Quiero mencionar un estudio comparativo que se hizo entre el sistema de salud canadiense y el sistema de salud americano, donde el canadiense se comporta con un sólo asegurador y un sólo pagador, mientras el sistema americano muestra una multiplicidad y una atomización de aseguradores, expresados por ejemplo en los HMO. Se hizo el estudio del caso hipotético de que en Estados Unidos se suspendiera la multiplicidad de aseguradores y hubiera uno sólo con multiplicidad de prestadores de servicios públicos y privados, los gastos administrativos que estaban concentrados en esa gran cantidad de aseguradores servirían para aumentar la cobertura de los 44 millones de americanos que no tienen atención en salud.
Creo que algo parecido está sucediendo alrededor del Régimen Subsidiado. Cuando aparece el Decreto 1804, lo que busca es disminuir la cantidad de Administradoras del Régimen Subsidiado, a fin de que solamente permanezcan en el mercado aquellas que logren afiliar más de 200.000 personas. Esto me parece que trae dos efectos positivos: disminuye la cantidad de administradoras del Régimen, por lo tanto disminuyen los gastos administrativos del Sistema y por otro lado se generan unos mecanismos de control más sencillos, en virtud de que no van a ser 385, sino 20 o 30 Administradoras y esto permitiría un mayor control y mayor rapidez en el flujo de los recursos.
Ahora, con relación al tema de Salud Pública, ha habido esa contradicción sobre si se centralizan o descentralizan las acciones de salud pública. Creo que aquí se debe lograr una magnífica combinación. Hay elementos y decisiones de carácter operativo que deben permanecer en los entes territoriales, que deben de ser iniciativa de las mismas aseguradoras, sobre todo en lo que tiene que ver con las acciones individuales de prevención; pero hay decisiones generales, de caracter nacional, que deben permanecer por lo menos en sus directrices y en su conducción en manos del Gobierno o el nivel central, para poder tener un control efectivo sobre elementos que se vuelven fundamentales para la salud pública, elementos tales como las enfermedades de transmisión vectorial, que no pueden estar supeditadas al comportamiento del mercado, al cual están supeditados los sistemas de aseguramiento. Son elementos que son responsabilidad del Estado y sobre los cuales debe tener una clara ingerencia en sus decisiones. Eso busca precisamente esa correcta articulación entre un sistema de aseguramiento y una ley que busca regular la salud pública, complementariedad de fundamental importancia para el futuro del país.
