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• I.S.S. se marchita sin una decisión política
• El sorprendente Reporte sobre la Salud Mundial
• Fedesalud propone universalizar el "reaseguro"

I.S.S. se marchita sin una decisión política

"Preocupa el hecho de que al Seguro Social le esté sucediendo, guardadas las proporciones, lo que al Hospital San Juan de Dios, en el sentido de que se expone la situación ante el Congreso de la República, en el Parlamento, en el Gobierno, en este Consejo, y a la hora de la verdad no surge la voluntad y ni un deseo de solucionar de fondo el problema.", manifestaba Herman Redondo ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, según consta en el Acta 89, correspondiente a la sesión del Viernes 14 de Abril, donde en el orden del día se incluyó, a petición del Consejo, el informe del Presidente del ISS sobre la situación de la institución.

Parecería tener razón el representante de los profesionales de la salud ante el Consejo, pues la situación del Instituto de Seguros Sociales, en cuanto se relaciona con el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, parece ser tan compleja que espanta al mismo Gobierno, de modo que se difiere una y otra vez la toma de decisiones, indispensable para enfrentar la crisis financiera producto del cúmulo de pérdidas correspondientes a cada ejercicio de la EPS a partir de 1995.

No de otra forma se explica que el Presidente de la institución, Jaime Arias, haya propuesto públicamente liquidar el I.S.S. y crear otra persona jurídica libre de los actuales pasivos y obligaciones prestacionales, tal como se hiciera con la Caja Agraria; propuesta que el Ministro de Hacienda, también públicamente, descartó por resultar imposible de financiar, dado que la liquidación de los funcionarios actuales del Instituto tendría un costo cercano a cuatro billones, que el Gobierno no podría financiar, salvo mediante nuevos impuestos a los colombianos.

Cuando estaba anunciada una decisión de fondo por parte del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) sobre algunas de las alternativas (se habla de nueve) para afrontar la crisis, las fuerzas sindicales lograron que la situación del ISS formara parte de las mesas de concertación abiertas por el Gobierno para buscar acuerdos con la oposición sobre las urgentes reformas económicas que el país necesita y que además son parte del compromiso con el Fondo Monetario Internacional.

Lo más probable es que no se llegue a ningún acuerdo en las pocos días que restan al proceso de concertación, dado que el problema en última instancia es de dinero, o simplemente que se llegue a un acuerdo para frenar cualquier decisión gubernamental, lo que dejará al Seguro Social en un verdadero callejón sin salida.

Para tener una visión más amplia sobre la dificultad gubernamental para encontrar salidas al inevitable marchitamiento del ISS, reproducimos a continuación algunos párrafos del Informe al CNSSS presentado por su Presidente.

"En este momento continúa el empeño por salvar al Instituto hasta donde sea posible, pero esto puede no lograrse y en algún momento empezará a morir lentamente.". "Desde 1996, la Contraloría General de la República con base en sus evaluaciones frente a la situación crítica del Seguro Social, ha dicho que en el tema de salud el Instituto es un negocio no viable, e igualmente en 1997 la Revisoría Fiscal consideró que era un negocio "no en marcha"."

"Se han realizado todos los esfuerzos y no ha sido posible solucionar el problema del Seguro Social, ni se va a poder solucionar, porque ¿Quien puede organizar las finanzas de una EPS que cada año tiene que pasar cerca de 400.000 millones a las IPS para que paguen solamente un punto de la convención colectiva, como es el de la pensión y jubilación?"

"El Seguro Social tiene unos costos fijos casi del 90%, y cerca del 83 u 84% son costos laborales que no pueden disminuirse, como lo haría cualquier otra EPS, eliminando un número de funcionarios que tendría que ser considerable.". "Altísimos costos laborales y administrativos. Con respecto a esto la Superintendencia Nacional de Salud ha dicho que están en el orden del 46%, pero no es que el manejo del Seguro Social cueste más que el de otras EPS. Se han hecho los cálculos y el costo administrativo es muy similar, pero con la carga laboral se incrementa sustancialmente".

"La UPC en este momento es insuficiente, porque el gasto en servicios de salud asciende al 121% y en buena parte se debe a la convención colectiva". "La atención de 25.000 pacientes catastróficos que tienen un costo aproximado de 400.000 millones al año..."

"Se ha generado un déficit cercano a los 700.000 millones para este año". "Frente al déficit se han planteado varias soluciones como; La solicitud de un crédito de 509.000 millones que se presentó en el proyecto de presupuesto, pero el Ministerio de Hacienda negó esa posibilidad....."La disminución de costos laborales, que es un tema muy complicado teniendo en cuenta que hoy existen 15.000 jubilados que cuestan aproximadamente 60.000 millones al año por concepto de un solo punto de la convención. Además habría otros 20.000 funcionarios que están por jubilarse y un gran número de contratistas civiles, que cualquier día un juez puede decir que se incorporen a la planta."

"...para el año de 1998, el presupuesto ascendió a 2.3 billones, el presupuesto real para el año 2000 va a ser de 1.3 billones, entonces como aspirar a que se levante la sanción en estas condiciones, cuando el presupuesto se ha reducido casi a la mitad en dos años".

"Al comparar el número de afiliados existentes en el segundo semestre de 1998, con el número de afiliados en el segundo semestre de 1999, se encuentra una disminución de 1.2 millones entre cotizantes y beneficiarios". "Con relación a los traslados a otras EPS, se observa que en el primer semestre de 1999, el número de traslados fue de 24.000 en promedio mes..... . Durante todo el año de 1999 en total se trasladaron 300.841 afiliados a otras EPS". "Por otra parte, durante 1999 se dieron 1.101.927 retiros laborales, siendo mayores en los primeros meses del año, y que en condiciones normales no implicarían necesariamente el retiro definitivo de la EPS, pero dada la sanción en este momento los retiros son definitivos en una proporción importante, al no tener la opción de reingreso".

"En cuanto a los recursos para la reestructuración, para este año con el DNP y el Ministerio de Hacienda, se están invirtiendo ya cerca de 260.000 millones, que son recursos propios, no de la EPS, pero si de los negocios de pensiones y ARP que son bastante lucrativos y que también están involucrados en la reestructuración. Uno se pregunta si vale la pena invertir más de 400.000 millones, cuando al final al Seguro Social se lo va a dejar marchitar, pero lo que se puede percibir es que la voluntad del Alto Gobierno económico es la de mantener el Seguro Social, por lo menos como una entidad de pagos y aún así se justificaría hacer una reconversión tecnológica y garantizar la eficiencia mediante un plan de modernización. Cabe anotar que por no tener sistema de información anualmente se pierden más de 700.000 millones, por lo tanto esta es una inversión absolutamente necesaria."

"El Doctor Jaime Arias explica que técnicamente desde el año 1996, el Seguro Social si fuese una EPS privada, debía haberse liquidado, porque su patrimonio ha sido negativo desde esa época, pero esto no se llevó a cabo porque era una EPS distinta."

"En cuanto a la Organización y prestación de servicios de salud en la red propia, se está adelantando un proceso de reconversión del portafolio de las clínicas, y se están diseñando mecanismos para suscribir contratos de asociación de prestación de servicios.... . El Dr. Jaime Arias explica que no existe otro mecanismo diferente a las asociaciones para fortalecer las instituciones, porque por ejemplo, para actualizar el servicio de imagenología de la Clínica San Pedro Claver se requiere de una inversión de 30.000 millones, y el Seguro Social no cuenta con esos recursos. Además en este momento existe una clínica que costó 25.000 millones, y para que entre a funcionar se requieren 15.000 millones, y está cerrada porque no se tienen estos recursos para ponerla en marcha. De preferencia se busca que estas asociaciones se den con los médicos, y hasta el momento ha existido muy buena respuesta de los gremios médicos; también con entidades nacionales, y ojalá del sector público, pero si no se dan tendrá que ser con entidades internacionales y del sector privado, pero el Seguro Social no tiene otra alternativa para mejorar sus servicios".

"Se está contemplando la posibilidad de realizar un estudio, a través de una banca de inversión, para respaldar la deuda prestacional con el patrimonio de las clínicas. Se piensa que las clínicas del Seguro Social pueden estar costando entre 1.5 y 2 billones, entonces podría haber una solución, pero esto se está evaluando desde el punto de vista de la conveniencia de entregar las IPS al sindicato. Se ha planteado la posibilidad de crear unas empresas de economía mixta en las clínicas, donde participen los trabajadores del Seguro Social como socios".

En otro aparte el Presidente del ISS había señalado: "Las EPS privadas deben estar satisfechas con lo que está sucediendo al Seguro Social, al dejarlo marchitar lentamente, y creo que en dos años estarían en condiciones de absorver a los afiliados del Seguro Social."

El sorprendente Reporte sobre la Salud Mundial

Sin duda un puesto 22 entre 191 países analizados en cuanto al desempeño de sus sistemas de salud es honroso, mucho más que el puesto 68 entre 174 países al que hemos caído en desarrollo humano, según información de esta misma semana, después de haber ostentado la posición 44 en 1990, cuando el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo inició esta metodología de evaluación, con el respaldo teórico del hoy premio Nobel de economía, Amartya Sen.

El mexicano Julio Frenk, coautor con el exministro Juan Luis Londoño de "El Pluralismo Estructurado. Hacia un Nuevo Modelo para las Reformas de Salud en América Latina", se anota un importante éxito como Director Ejecutivo responsable en la OMS de las áreas de análisis, investigación y coordinación de la política de salud y del World Health Report, al sacar adelante este sistema de evaluación del desempeño de los Sistemas de Salud en el mundo.

Si bien, como señala la Directora General de la OMS, Dra. Gro Harlem Brundtland, los conceptos y mediciones utilizados para este primer reporte aún requieren un posterior afinamiento y desarrollo, permiten cinco grandes conclusiones:

·        La responsabilidad última del desempeño de los sistemas de salud recae sobre los gobiernos. El bienestar de la población es la esencia misma del buen gobierno.

·        Muchos países están fallando en lograr eficacia a partir de su gasto en salud. Esto produce muertes y discapacidades evitables y causa un impacto negativo especialmente sobre la población más pobre.

·        Los sistemas de salud no sólo deben fomentar la salud de los ciudadanos sino protegerlos frente a los costos de la enfermedad. Los gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual en salud y crear sistemas de financiamiento y prepago que reduzcan el riesgo para los ciudadanos.

·        Los Ministerios de Salud no sólo deben centrarse en el sector público, sino tomar en cuenta el gasto privado en salud y los actores privados y no gubernamentales para obtener mejor desempeño de los sistemas de salud y controlar las fallas del mercado.

·        Dirigir el sector salud implica una visión completa del sistema y debe evitar la miopía, la visión de túnel y otro tipo de cegueras sobre sus fallas. Este pretende arrojar nuevas evidencias que permitan ver con mayor claridad estas fallas.

El Reporte Mundial señala tres etapas de las reformas de los sistemas de salud en el siglo XX: La primera con la creación de los sistemas nacionales de salud y la extensión de la seguridad social a los estratos medios de la población, con más énfasis en los países ricos que en los pobres. Sistemas que aunque nominalmente eran universales en cobertura, mostraban una importante diferencia en la utilización de los servicios según la capacidad económica y el esfuerzo dirigido a garantizar la salud a los pobres era insuficiente. Los resultados eran a menudo poco efectivos y francamente inequitativos. Demasiada gente continuaba dependiendo de sus propios recursos para acceder a los servicios de salud. Los hospitales se concentraban en los centros urbanos y las poblaciones marginadas no tenían acceso. Los estudios demostraban que se gastaba en curar más de lo que se hubiera gastado en prevenir muchas enfermedades como la diarrea, la malaria y la tuberculosis.

La segunda etapa de reformas encontró en la promoción y la atención primaria la ruta para alcanzar una cobertura universal financiable. Muchos países consiguieron mejorar notablemente las condiciones de salud a un bajo costo relativo y aumentaron en 15 o 20 años la expectativa de vida de sus habitantes. Un fuerte accionar sobre tres aspectos, que incluían asegurar a todos los ciudadanos un nivel mínimo de servicios de salud, nutrición y educación, fue la clave, estrategia de atención primaria reflejada en la política Salud para Todos en la reunión de Alma-Ata. Estos sistemas, de gran desarrollo inicial, empezaron a mostrar sus fallas en las limitaciones de los promotores de salud y los puestos de salud para resolver los problemas de la gente, hasta ser llamados no de atención primaria sino de atención primitiva, o de atención pobre para pobres. Los sistemas de referencia mostraban especiales dificultades para operar siempre que se requerían. El enfoque ha sido cuestionado por dar muy poca atención a la demanda real por servicios de salud, su calidad y capacidad de respuesta y concentrarse en las presuntas necesidades determinadas por los técnicos, con criterios de costo-efectividad.

La tercera etapa de reformas es muy reciente y pretende responder más a la demanda, se basa en mecanismos financieros para asegurar el acceso de los pobres, como los subsidios, más que en la provisión por parte del sector público. Estos esfuerzos resultan aún difíciles de caracterizar y evaluar por estar la mayoría en etapa de experimentación. Reflejan los profundos cambios políticos y económicos en el mundo a partir de la caída del comunismo en Europa Oriental y el descrédito de la excesiva intervención estatal en la economía, que impulsaron la privatización de empresas y servicios, la competencia nacional e internacional en la prestación, las reducciones en la capacidad de regulación y control del Gobierno y, en general, mayor confianza en las fuerzas del mercado. Esto ha conducido a mayor interés por los mecanismos de aseguramiento generales o privados acompañados en muchas ocasiones de pagos por parte de los ciudadanos, para reemplazar los sistemas públicos de salud, a extender el aseguramiento en algunos casos a toda la población y en beneficios incluso a las enfermedades de alto costo, y a comprometer a los niveles básicos de atención en el control del gasto.

Colombia obtiene en el Reporte Mundial la posición 22 en desempeño global de su sistema de salud, resultado que se obtiene de la combinación de una serie de evaluaciones realizadas a los países sobre su condición de salud (50%), el respeto al usuario y sus derechos por parte de los sistemas de salud (25)% y la equidad en el financiamiento de los sistemas (25%). El progreso en estos tres aspectos depende de cuatro funciones vitales: la provisión de servicios, la generación de recursos, el financiamiento y la administración del Sistema.

En la tabla siguiente puede observarse la posición que obtuvo Colombia comparativamente con la de otros países latinoamericanos entre los 191 países analizados.

World Health Report 2000: Ubicación de Colombia con respecto a algunos países latinoamericanos

"El financiamiento de un sistema es perfectamente justo o equitativo si el gasto en salud de todos los hogares (de distintos ingresos) es una proporción idéntica del total del gasto de los mismos hogares una vez descontado el gasto en alimentación", reza el reporte de la Organización Mundial de la Salud para describir el indicador de equidad en el financiamiento en el que Colombia obtuvo el primer lugar. Y agrega posteriormente la frase de Aneurin Bevan "La esencia de un servicio de salud satisfactorio es que el rico y el pobre sean tratados igual, que la pobreza no sea un impedimento, ni la riqueza una ventaja" Cabe anotar que en otro aparte el informe anota que por ley todos los colombianos tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud.

Por otra parte, el reporte señala los mecanismos de aseguramiento como los mecanismos ideales de financiamiento de los Sistemas de Salud, por su capacidad de distribuir los riesgos y de generar equidad o subsidios cruzados entre quienes tienen capacidad de pago y quienes no la tienen. Todo ello nos permite confirmar lo que sabíamos, en el sentido de que el modelo de financiamiento nacido con el Sistema General de Seguridad Social Salud a partir de la Ley 100 es excelente, además de pleno de solidaridad y equidad.

Sin embargo, una cosa es el modelo diseñado y otra su aplicación, que no se compadece con las frases del Reporte (sobre un Plan de Salud igual para todos los ciudadanos y sobre la presunción de la cobertura universal), por lo que creemos que este primer puesto tiene que ver con la universalidad y la equidad planteadas por la Ley 100 y que distan mucho de lograrse. La verdadera equidad en el financiamiento se logrará cuando logramos la cobertura universal y no antes.

Por ello la gran diferencia observable entre el primer puesto en equidad en el financiamiento y la posición 82 en respeto al usuario y sus derechos, que incluye respeto a la dignidad del paciente (16.7%), confidencialidad (16.7%), autonomía (16.7%), para un 50% en respeto a los usuarios del sistema y, por otra parte atención oportuna (20%), condiciones de servicio u hotelería (15%), acceso a apoyo social y sicológico (10%) y oportunidad de selección del prestador (5%), para el otro 50% correspondiente a orientación al cliente. El puesto 82 es vergonzoso cuando menos, pero caemos al puesto 93-94 cuando adicionalmente se revisan las diferencias entre los colombianos de altos y bajos ingresos en este indicador. El primer puesto en este indicador es para Estados Unidos, seguido de los países más desarrollados de Europa, Canadá y Japón. De los países latinoamericanos tan sólo asoman a las primeras 50 posiciones Argentina y Chile.

¿Cuales son las causas del gran abismo en la calificación entre el buen nivel de financiamiento, como puede observarse en la tabla siguiente, además de la equidad y solidaridad en el mismo, y la mala calidad de atención a los usuarios? Posiblemente la diferencia entre lo planteado en la ley en términos de cobertura y financiamiento y lo conseguido, junto con la terquedad de los más radicales exponentes del modelo de costo-efectividad perteneciente al anterior esquema de sistemas de salud, centrado en acciones de atención primaria o primitiva, un plan de salud pobre para los pobres como dice el Reporte, que ha recortado en la práctica el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, es decir creado una gran brecha entre los dos regímenes.

Igualmente la imposición del modelo teórico costo-efectivo pretendió modificar por la fuerza e intempestivamente las costumbres de ciudadanos y prestadores, es decir la oferta y demanda de servicios en el país, arraigada mal que bien en la realidad, dilapidó con ello grandes recursos del sector, hizo más difícil la transición y colocó a los hospitales de segundo y tercer nivel del país en grave situación financiera, por la imposibilidad de obtener importantes recursos por venta de servicios a las Administradoras del Régimen Subsidiado. Las consecuencias de esta grave crisis no pueden ser otras que la pérdida de calidad en la atención. La búsqueda radical y sin consideración de eficiencia y efectividad contradictoriamente ha causado ineficiencia, inefectividad y mucho dolor. El problema no está por tanto en el ideal modelo financiero de la Ley 100 sino en el hecho de no haber cumplido con la Ley en términos de la cobertura universal y de la equidad en el Plan de beneficios.

Es importante señalar también que el Reporte señala la inconveniencia de que se permita la existencia de un gran número de aseguradoras en los sistemas de salud, por la ineficiencia y los costos que esto genera, y recomienda como la mejor opción una sola aseguradora.

En síntesis, el puesto 41 en logros totales, que suma la condición de salud, especialmente la expectativa de vida ajustada por años de vida saludables y su distribución en la población, con la equidad en el financiamiento y el respeto a los usuarios y a sus derechos, parece ser una mejor calificación del desempeño del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, pues la calificación del desempeño total y la de la equidad en el financiamiento parecen estar afectadas por el supuesto de la cobertura universal y la igualdad en el plan de beneficios, además de posibles confusiones como la cifra del 17.2 como porcentaje del gasto público dedicado a la salud.

Esta cifra, como porcentaje del presupuesto nacional dedicado a la salud, parece incluir demasiadas cosas, como la EPS del Instituto de Seguros Sociales, es decir dineros que corresponden a aportes de empleados y trabajadores, lo que significa una información inadecuada (que parece presentarse también en otros países). Del mismo modo incluye los gastos en salud de los grupos especiales por fuera de la Ley 100, que no son solidarios, como el Congreso, Ecopetrol, el magisterio o las Fuerzas Militares. Esta consideración afecta igualmente la cifra de gasto público per cápita, hechos todos que podrían haber significado el ascenso hasta ese primer puesto en equidad del financiamiento.

Lo que sí es cierto es que gastamos el 9.3% del Producto Interno Bruto en salud y que esto nos ubica entre los 20 países con mayor gasto en salud respecto a su producto económico, muy lejos por encima de la mayoría de los países de Latinoamérica, excepto quizás Costa Rica, que un gasto del 8.7% del PIB en salud goza de cobertura universal en salud y seguridad social.

World Health Report 2000: Colombia comparada con otros países latinoamericanos en cuanto al financiamiento del sector salud

Fedesalud propone universalizar el "reaseguro"

La Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social -FEDESALUD- propone al país universalizar el seguro de enfermedades de alto costo como estrategia para incrementar la cobertura y equidad en el Sistema y distribuir el riesgo entre los aseguradores.

En ponencia presentada ante el 1er. Congreso Internacional de Enfermedades de Alto Costo, el presidente de Fedesalud, Félix León Martínez, señalo que salvo pobreza extrema o falta de conocimiento de los derechos y posibilidades, los ciudadanos que requieren tratamientos de alto costo, en una u otra forma, encuentran la forma de asegurarse o exigir al Estado el tratamiento, de modo que el costo lo asume ineludiblemente el Sistema por alguna vía.

Dicha situación ha conducido antes y después de la Ley 100 a que el riesgo se concentre en algunas EPS como el ISS, ocasionándoles grandes pérdidas, mientras otras se ingenian formas de evitarlo. Prueba de ello es que el costo per cápita de estas patologías osciló el año de 1999 entre 2.000 y 70.000 pesos.

Agrego que "es hora de que el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tomen decisiones que permitan controlar la distribución inequitativa de los riesgos y los costos conforme lo preve la Ley 100 y el Plan de Desarrollo vigente. De lo contrario solo restará esperar quiebras de EPS, una tras otra, y el subsiguiente traslado del alto costo y de la selección adversa.

Planteó igualmente que "extender el seguro de enfermedades de alto costo a toda la población que hoy no está protegida es una prioridad del Sistema" y que "estudiar los mecanismos para la ampliación de cobertura y financiación de este seguro a toda la población no asegurada es urgente".

Universalizar el seguro de alto costo, agregó, traerá claridad financiera en el Sistema y evitará la selección adversa y las quiebras de aseguradoras, constituirá la prueba real de la equidad y de la no exclusión de ningún ciudadano en el Sistema y permitirá comenzar a superar el estancamiento en el propósito de universalidad.

Ver propuesta completa de FEDESALUD en Power Point

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