Nuestro Personaje en la XLVIII Edición de Salud Colombia es María del Pilar Granados Thorschmidt. La Dra. María del Pilar Granados es economista de la Universidad de los Andes, con una Maestría en Demografía. Antes de vincularse al sector salud trabajó con el Departamento Nacional de Estadística, precisamente en el área de demografía, posteriormente con el Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico de la Universidad de los Andes, y fue también consultora independiente. Ingresó al Departamento Nacional de Planeación como Jefe de la División de Salud en Enero de 1994, justamente recién sancionada la Ley 100. La Dra María del Pilar Granados, desde sus cargo en el D.N.P., ha sido una de las personas claves para garantizar la continuidad en el desarrollo de la Ley 100. Por ello es nuestra invitada en Salud Colombia.
SC.- El tema obligado es la caída de la Ley del Plan y los efectos sobre el sector salud de la entrada en vigencia por Decreto del proyecto original presentado por el Gobierno. ¿Cuáles son los más importantes?
MPG.- En principio está la caída de la suspensión de la transición de oferta a demanda de los recursos del Situado Fiscal y las Rentas Cedidas. En ese sentido cobra vigencia la Ley 344, es decir que se deben seguir transformando el 60% de los recursos. Se cayó igualmente la obligatoriedad de contratar el 50% de las actividades del PAB con los hospitales públicos, pero en principio esto no tiene ninguna repercusión, porque cualquiera puede contratar lo que quiera o no contratar y, en la medida que los hospitales públicos ofrezcan una buena prestación de servicios, seguramente van a obtener un mayor porcentaje de contratación.
En cuanto al Seguro Social, lo que plantea el Decreto ahora vigente es una readecuación al Sistema General de Seguridad Social, que implica tanto la separación de negocios como la autonomía de las IPS. Próximamente va a salir un documento CONPES sobre el Seguro Social, donde se evidencia la situación real del Instituto y lo que se espera de el hacia adelante, puesto que es muy grave el déficit que está generando anualmente. Es una institución que ya, claramente, se evidencia como no viable desde el punto de vista de la prestación de servicios, por los costos en que está incurriendo. Se están estudiando las alternativas de solución para que el Instituto sea viable financieramente y que permita realmente atender a la gente que tenga afiliada.
Cayeron también algunos artículos relacionados con la definición del ingreso bruto de las distintas entidades del sector, tanto las EPS como las IPS para determinar sobre que base deberían pagar impuestos, puesto que si se asumía el ingreso total por UPC, por ejemplo, significaba unos impuestos muy elevados.
SC.- ¿Cuál es el efecto sobre las finanzas de los hospitales públicos de la entrada nuevamente en vigencia de la Ley 344, y en general como ve el problema financiero de estas instituciones?
MPG.- La entrada en vigencia de la Ley 344 implica que del Situado Fiscal que tenían destinado para prestación de servicios tienen que transformar el 60% a demanda. Es decir aumentar la transformación del 35 al 60% y en Rentas Cedidas del 25 al 60%. Esto aparentemente puede sonar como un impacto muy grande, pero en realidad no es tan importante, puesto que del Situado Fiscal buena parte se destina para aportes patronales y la parte que queda para prestación de servicios es pequeña, por lo que la transformación no constituye una parte significativa de los ingresos de las instituciones. Adicionalmente, al revisar la ejecución de ingresos de estas instituciones, se encuentra que el Situado Fiscal representa apenas el 30% de los ingresos de estas instituciones, por lo que una vez más se observa que la trasformación no es muy significativa. Por otra parte, cuando se miran los gastos, se encuentra que más del 50% se va en pago de nómina: por ello el Gobierno Nacional está buscando que las instituciones se reestructuren de tal manera que el personal que tengan se adecue a las necesidades de producción de servicios para las región. Se insistirá por tanto en esta política que busca el ajuste de estas instituciones.
SC.- Pero hay otros factores estructurales en el manejo de los recursos de oferta, como las inequidades regionales y las disparidades en el financiamiento de instituciones de distintos niveles de atención que también afectan el financiamiento de los hospitales y la transición de la oferta a la demanda. ¿Podría analizarlos?
MPG.- En principio se está viendo que la Ley 344 definía unos porcentajes de transformación de recursos de oferta a demanda indiscriminadamente del nivel de atención. La Ley 60 dice que al menos el 50% de los recursos de prestación de servicios se destine al primer nivel de atención, pero adicionalmente las actividades que están definidas en el POS Subsidiado son principalmente de primer nivel. Eso hace que las instituciones de primer nivel estén sobrefinanciadas y las de segundo y tercer nivel tengan unos ingresos inferiores a los que deberían estar recibiendo, dado que las actividades de segundo y tercer nivel que están incluidas en el POS-S son limitadas.
SC.- Preguntábamos también sobre los criterios de asignación del Situado Fiscal y otras rentas, que usted ha señalado como contradictorios en algún grado.
MPG.- En principio para distribuir el Situado Fiscal se manejan por norma criterios de equidad y eficiencia simultáneamente. Estos dos criterios son muy complejos de compatibilizar en un solo instrumento. Desde el punto de vista de equidad yo debería distribuir la plata de acuerdo al número de pobres. Desde el punto de vista de eficiencia se debería incentivar, y asignar recursos en la medida que los departamentos sean más eficientes. Además el Situado Fiscal arrancó con un gasto histórico, que hace que el costo per cápita no dependa de la eficiencia o no eficiencia de cada una de las entidades territoriales. Adicionalmente al inicio de la repartición del Situado Fiscal, el 15% del mismo se debe distribuir en partes iguales entre departamentos y distritos, lo que hace que entidades territoriales con muy poca población, con sólo estos recursos, ya estén totalmente financiadas, mientras a otros les hace falta más recursos.
SC.- ¿Cuál sería la alternativa, entonces?
MPG.- Pienso que la asignación de recursos debería hacerse de acuerdo al número de pobres, por capitación, de tal manera que ese costo incluyera todos los niveles de atención y en ese sentido los departamentos tuvieran más responsabilidad de garantizar la atención en salud a su población, bien sea directamente, o comprando servicios a otros departamentos. Esto último debido a que existe un problema adicional que se detecta cuando se asignan los recursos por población, tal es el caso de los casos de los hospitales de tercer nivel que atienden población de otros departamentos del área de influencia. Los departamentos que no incurren en este tipo de gastos se quedan con esta plata. Entonces, en la medida que se pudieran asignar los recursos per cápita y se pudieran afiliar realmente a la seguridad social, el pago se trasladaría a las instituciones que efectivamente prestan los servicios.
SC.- ¿Es definitiva la política de acabar con la asignación de presupuestos de oferta para los hospitales públicos y pagar exclusivamente la prestación de servicios a los vinculados?
MPG.- Nunca se ha planteado acabar totalmente con la asignación de presupuestos de oferta. Existen algunos hospitales que siendo monopólicos en la región no alcanzan a facturar servicios por el total del presupuesto requerido para mantener funcionando los servicios. Sin embargo, un alto porcentaje de instituciones sí deberían recibir la totalidad de sus presupuestos por venta de servicios. El decreto que entra en vigencia con la caída del Plan, plantea que las Empresas Sociales del Estado que no se ajusten o no cumplan con los convenios de desempeño, sólo podrán recibir recursos del Estado por facturación.
SC.- Otro problema tiene que ver con la inequidad histórica. Por ejemplo, varios departamentos de la Costa Atlántica tenían el más alto NBI y el menor per cápita de oferta y después también menor cobertura del Régimen Subsidiado ¿Como se haría el ajuste para poder compensar estas diferencias regionales y llegar a un mismo per cápita NBI?
MPG.- Efectivamente, les va a tocar más plata, pero si les corresponde es necesario saber si la van a utilizar en aseguramiento y prestación de servicios. Cuando se habla de reformar la Ley 60, podría pensarse que la distribución de los recursos al final de un período de transición, se hiciera de acuerdo al número de personas pobres afiliadas a la seguridad social en salud. Actualmente se considera para la asignación de recursos los costos per cápita. Durante la transición (3 años por ejemplo), se puede definir un porcentaje de recursos que se asigne por el número de afiliados (que anualmente debería incrementarse) y otro que se asigne por el número de pobres que faltan por afiliar (que debería anualmente ir disminuyendo).
SC.- Algunos de los departamentos y distritos más desarrollados tienen un alto porcentaje de población NBI asegurada y los recursos que gastan en oferta serían excesivos per cápita para la población NBI no afiliada. Sin embargo señalan que deben atender a población de los Niveles SISBEN 3 y 4 con dichos recursos. ¿Cual sería la alternativa para estos grupos?
MPG.- He venido pensando que la Ley nos obliga a tener el 100% de la población afiliada. Aunque hay población afiliada al Régimen Contributivo en todos los estratos sociales, la situación general que se presenta es que los niveles 5 y 6 están afiliados al Régimen Contributivo y los niveles 1 y 2 al Subsidiado. La población en los niveles 3 y 4 está parcialmente afiliada al Régimen Contributivo; los ingresos promedio de los niveles tres y cuatro no son tan bajos para que entren al Régimen Subsidiado, pero tampoco tan altos para que tengan interés en cotizar al Régimen Contributivo, de modo que están corriendo el riesgo de asumir la atención de la enfermedad, pero en el momento de presentarse esta, si implica altos costos, podría significarles la quiebra total de la familia, o terminan acudiendo a los hospitales públicos declarándose como pobres. Se podría pensar en ofrecerles un subsidio parcial, (considerado ya en la Ley 100), o un seguro más económico que ellos pagaran totalmente, que cubriera las enfermedades y atenciones más costosas, de segundo y tercer nivel ,o un seguro del tipo de hospitalización y cirugía, que significara un incentivo real para protegerse de riesgos mayores, pero que no les cubriera consulta externa, por ejemplo, ya que ellos no tienen problema en asumir por sí mismos estos costos.
