Reportaje

 

Jorge Ivan Bula Escobar

Experto en desarrollo y política social

 

Nuestro Personaje en la XLVII Edición de Salud Colombia es Jorge Ivan Bula Escobar. El Dr Bula es economista, con Maestría en Estudios del Desarrollo de la Universidad de Manchester y Doctorado en Sociología de la Universidad de Lovaina. Ha sido Vicedecano Académico de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional. Trabajó en el sector público con el Ministerio de Desarrollo Económico y la Contraloría General de la República. Fué Gerente del Fondo de Desarrollo para la Educación Superior y, actualmente es funcionario de UNICEF en el área de políticas públicas.
El Dr. Bula ha estudiado con detenimiento el comportamiento y la incidencia de los subsidios estatales por vía de la oferta y por vía de la demanda, centro de debate de la reforma en salud.. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.

SC.- Usted ha investigado el tema del manejo de los subsidios del Estado y ha logrado una conceptualización interesante, que se pública en esta edición, sobre las ventajas y desventajas de los subsidios de oferta y de demanda. El sector salud está actualmente inmerso en una transición o intento de transición de los subsidios de oferta a los subsidios de demanda, con graves dificultades. ¿Como observa esta situación?

JIB.- Lo que hemos visto en los últimos siete años, después de la expedición de la Ley 100, en realidad muestra un panorama preocupante, pues aparentemente no se han logrado los propósitos formulados inicialmente. Para poner un poco las cosas de manera más clara, creo que ha habido un deterioro en la oferta de salud para la población colombiana, en la medida en que se ha dejado el Sistema de Salud a la dinámica del mercado, cuando un bien como la salud, que los economistas llaman un bien meritorio, por su característica supone una responsabilidad del Estado y, obviamente, supone manejarlo bajo una lógica distinta a la lógica del mercado. En el problema de la salud, entonces, como en muchos países, como el caso de Costa Rica o el caso de Gran Bretaña, el Estado tiene que estar muy involucrado y, obviamente, la discusión se centra en si el subsidio que da el Estado se debe hacer a la demanda o se debe hacer a la oferta.

Me parece que la Ley 100 trató de lograr, mediante el subsidio a la demanda, universalizar el servicio de salud, en el sentido de que el subsidio llegaría a un conjunto más grande de la población, habida cuenta de que los estudios mostraban que el sistema anterior no cobijaba a toda la población colombiana. En mi opinión, a pesar de ser un propósito loable, en realidad lo que hemos visto es que, primero, si bien la cobertura se ha ampliado, no se ha ampliado en las dimensiones que se pretendía y, segundo, no se ha ampliado con la calidad que se buscaba. Es decir, de alguna manera, ha habido un deterioro importante en los servicios de salud, además de un recorte en la cobertura de beneficios, es decir aquellas enfermedades que en el pasado estaban cubiertas por el sistema de seguridad social, y que hoy todavía cubre el Seguro Social, pero que no fueron incluídas para cobijar al resto de la población. Entonces, me parece que ha habido un deterioro en el funcionamiento del Sistema. El hecho de haber dejado los parámetros del mismo sobre la base de los parámetros del funcionamiento del mercado ha conducido sin duda a un deterioro importante del servicio.

 

SC.- Existe una razón para defender los subidios a la demanda y es que el sistema anterior financiado por via de la oferta condenaba a muerte en la práctica a las personas sin recursos con enfermedades de alto costo, y tan sólo mediante mecanismos de aseguramiento era posible garantizar el acceso de la población pobre a este tipo de tratamientos cuyo costo se ha incrementado sensiblemente con el desarrollo de la tecnología médica y la industrialización de sus procesos....

JIB.- Mi percepción es que el subsidio a la demanda sin duda tiene un argumento a favor muy fuerte, que no se puede desdeñar, y es el de lograr que el subsidio llegue efectivamente a la población objetivo, lo cual con el sistema de subsidio a la oferta no se garantizaba, lo cual sin duda era una de las mayores debilidades del sistema anterior. El problema, en mi opinión, es que, por otro lado, en un país donde los niveles de tributación son tan bajos, obviamente garantizar un subsidio para toda la población no siempre es fácil, porque la población en su mayoría gana entre uno y dos salarios mínimos, o sea que los subsidios cruzados de estratos más altos a estratos más pobres tampoco da los recursos suficientes para ello. Entonces, poder garantizar el cubrimiento de enfermedades de diferente orden al conjunto de la población pues supone casi que una estructura de subsidios muy compleja, en el sentido de poder transferir recursos del sistema de tributación, o a través de subsidios cruzados, sobre una base tributaria que en realidad no es muy grande, comparada con otros países. Eso hace que haya un elemento de debilidad del Sistema, en el sentido de poder canalizar recursos suficientes para poder brindar una cobertura universal.

Por otro lado tenemos un problema cultural, en dos aspectos. En primer lugar este es un país donde no hay una cultura de rendimiento de cuentas a usuarios, entonces estos quedan sometidos a lo que bien a mal les ofrezcan las entidades prestadoras de salud, sin que el usuario reclame las condiciones y la calidad que requieriría el servicio. Por otro lado, sin duda, también un manejo que está ligado a una forma de utilizar los recursos no muy idónea, por parte de las entidades. La corrupción y los malos manejos están en buena parte relacionados con el problema de los servicios de salud. Es decir, además de que tenemos una fuente de recursos limitada por la estructura tributaria, está el problema de cómo se utiliza el gasto.

Habría que mirar hasta donde podemos establecer un sistema que mantenga un subsidio importante a la oferta -que en mi opinión es lo que todavía prevalece-, garantizando que obviamente haya una focalización del recurso hacia la población que efectivamente requiere más de este recurso, de manera que a la vez que podamos establecer una forma de eficiencia en el manejo del gasto y también , en lo posible, unas estructuras, unas instituciones como son los hospitales que efectivamente sean de fácil acceso y libre acceso, sobre la base de un manejo de los recursos idóneo y transparente. Yo no vería incompatible mantener un subsidio a la demanda, me parece que sigue siendo un mecanismo de buscar que los recursos lleguen a la población objetivo, con un sistema de subsidio a la oferta, donde efectivamente el Estado garantice un sistema hospitalario sobre la base de un manejo idóneo de los recursos, que no necesariamente deben manejarse con criterios de eficiencia de mercado, sino con criterios de eficiencia social.

 

SC.- De sus planteamientos se deduce, lo que ya se ha venido señalando por parte de algunos estudiosos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el sentido de que no es posible pretender la universalidad y la equidad mediante mecanismos de redistribución o distribución secundaria del ingreso, es decir con los aportes de una minoría con capacidad de pago hacia una gran mayoría sin capacidad de pago... ¿Requeriría el país forzosamente una mejor distribución primaria del ingreso para que haya más gente con capacidad de pago y menos gente a la cual se deba subsidiar, para que pudiera funcionar efectivamente el mecanismo de redistribución secundaria?

JIB.- Creo que en parte eso es cierto. El problema es que este es un país, y lo reconocía incluso recientemente un empresario, donde la remuneración de la fuerza de trabajo, comparado con otros países de la región, es de las más bajas. Es decir, la participación del salario en el valor agregado del país es ínfimo si uno la compara con países como Argentina, Brasil, Chile, México, etc, o sea, somos de los países, quizá por encima de Bolivia y Ecuador, que tenemos una de las participaciones más pequeñas del sector salario en el valor agregado. Se supone que cuando se tiene una gran masa de trabajadores con salarios muy pequeños, obviamente la base tributaria es muy pequeña. Adicional a ello, si se buscara vivir sólo de los tributos de una minoría que pertenece a los estratos más altos, se sabe que también hay formas de elusión y de evasión fiscal, que en última instancia hace difícil captar los recursos.

Pienso, por tanto, que el país debe reformular su forma de establecer la distribución de la riqueza, en términos de ver cómo se amplía la participación de la misma, porque además eso conllevaría a superar una falsa imagen, de decir que sobre la base de bajos salarios el país puede crecer. Los países crecen sobre la base de alta productividad y para la alta productividad se requiere alta remuneración, o al menos adecuada. Con ello sin duda tendríamos una sociedad que pudiera asumir tanto el problema de salud de las generaciones presentes, como el problema de salud de las generaciones venideras y, en particular, también de las generaciones que ya dejan de contribuir al sistema productivo y dependen del sistema solidario de pensiones.

 

SC.- No cabe duda, como usted bien lo señaló, que es imposible hacer hoy una transformación total de los subsidios de la oferta a los subsidios de demanda, por lo que durante muchos años van a tener que coexistir ambos tipos de subdidios. ¿Cómo hacer para que esos subsidios de oferta sean verdaderamente eficientes mientras tengan que subsistir?

JIB.- En principio no estaría seguro de que el subsidio de oferta tenga que desaparecer del todo. No ha sido, por ejemplo, el caso del sistema inglés. En el modelo inglés el subsidio de oferta permanece, a pesar de que se le haya introducido una racionalidad, lo que ellos llaman de cuasi-mercado, que no es una racionalidad total de mercado sino de ver como efectivamente se gana eficiencia sobre una cierta racionalidad de maximización, pero todavía manteniendo la estructura del sistema nacional de salud, que es característico de la tradición inglesa. Creo que una forma de lograr un sistema de subsidio de oferta eficiente, es introducir mecanismos de incentivos y de competitividad en ciertos niveles, crear también una cultura del servidor público, que no la tenemos en Colombia -más bien es el usuario el que es el servidor del funcionario público- y, obviamente, unos mecanismos de control social -que creo están previstos-, donde la sociedad civil y la comunidad puedan establecer formas de rendimiento de cuentas sobre el uso de los servicios y el manejo de los recursos. Entonces, en la medida en que se logren establecer mecanismos a través de los cuales se mejore la eficiencia, porque hay ciertos niveles de servicio -se puede establecer una meritocracia- pero sin convertir el sistema sencillamente en un sistema de mercado, pero a la vez teniendo también una cultura de servidor público arraigada en los funcionarios del sector salud, y unos mecanismos de la sociedad para que justamente pueda hacer que el servidor público responda por sus actos, creo que de esta manera mejoraría sustancialmente el sistema a través de un subsidio a la oferta.

 


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