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Continúa la reglamentación acelerada e inconveniente

Con la expedición de los Decretos 46 y 47 del año 2000 se reafirma una especie de desorden que caracteriza la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud durante los últimos meses, dada la proliferación y diversidad de artículos, con diferentes propósitos, que suelen entremezclarse en cada una de las normas.

Tal desorden regulatorio acabará creando una gran confusión en el sector y, en el rio revuelto que se genera, saldrán perdiendo los afiliados al Sistema, que siempre terminarán sorprendidos y desamparados frente a artículos, incisos y parágrafos que citarán para negarles el servicio. También, por supuesto, en el río revuelto ganarán siempre los más hábiles para hacer valer sus intereses, que no siempre corresponden con los de la mayoría de los ciudadanos.

El afán regulatorio parece no tener ningún filtro por parte de los responsables del nivel técnico en el Ministerio de Salud, de modo que los decretos parecen una suma de intenciones y deseos del momento de distintos actores, para solucionar problemas de fondo, o del momento, o de la norma anterior, o para contestar a otra norma que no conviene, sin ningún análisis ni unidad de concepción, muchas veces simplemente agrupados bajo el título Decreto No.... .

No de otra manera se explican curiosidades como estas del Artículo 3o. del Decreto 46 del 2000:

"Las entidades administradoras del régimen subsidiado deberán cancelar sus obligaciones con la red de prestadores, en un plazo que no podrá ser superior a 30 días contados a partir de la fecha en que hubiera recibido las UPC correspondientes, salvo los casos en los cuales no se hubiera presentado la respectiva cuenta de cobro por la institución prestadora.". Artículo sin sentido dado que el pago a las ARS debe hacerse, de acuerdo a la norma, por cuatrimestre adelantado. Así lo reafirma el Artículo 5 del mismo Decreto:

"Artículo 5°. Giro de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y requisitos previos. A más de los requisitos previstos en el artículo 24 del Decreto 1283 de 1996, el equivalente a una tercera parte del valor anual de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada por cada uno de los afiliados, será girada en forma anticipada por el Fosyga, cada cuatro meses a los Fondos Seccionales y Distritales de Salud, previo el cumplimiento de los siguientes requisitos:...."

Los primeros artículos del Decreto 46 parecen una especie de juego de muchas caras para obligar a pagar a las ARS, y pareciera que en conjunto podrían cambiarse por uno solo que señalara más o menos: La Superintendencia de Salud suspenderá definitivamente a la Administradora del Régimen Subsidiado cuando compruebe cuentas por pagar por más de 90 días sin que exista retraso en los pagos por parte de las entidades territoriales que justifique tal demora. A partir de entonces las entidades de gobierno dejarán de girar a la Administradora y podrán pagar directamente las cuentas adeudadas a las IPS contratadas por esta....

Otro literal (b) del Artículo 5o. pretende superar lo regulado hace unos meses (mediante el Artículo 17 del Decreto 1804 de 1999) en total contravía con los proyectos del mismo Gobierno destinados disminuir los tiempos de sesiones y por tanto los gastos de las Asambleas Departamentales y Concejos Municipales, y que decía:

Artículo 17. Flujo de recursos de la seguridad social. Los recursos de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, destinados a la afiliación de la población pobre del sistema general de seguridad social en salud, deberán ser presentados en forma inmediata por iniciativa de los Gobernadores y Alcaldes ante la Asamblea o Concejo, de acuerdo con la distribución, asignación y condiciones fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En la nueva norma, que tiene visos de inconstitucionalidad, se exige a las Asambleas y Concejos ordenanzas o acuerdos para que el presupuesto de ingresos y gastos se apruebe automáticamente: b) Para los giros que se realicen a partir del 1° de junio del año 2000, remitir copia del acuerdo u ordenanza del ente u órgano competente en el que se precise, dada la destinación específica de los recursos de la seguridad social, que los recursos se entenderán incorporados en los presupuestos dentro de los 30 días siguientes a su recepción efectiva sin necesidad de forma o requisito especial;

También se exige a los entes territoriales acreditar que pagan a las ARS, o la nación se las saltará, y girará directamente a las ARS. Parece que el Gobierno nacional estuviera reconociendo que, tanto él mismo, como los organismos de control y la misma justicia no tienen dominio sobre algunos entes territoriales, que manejan ilegalmente los recursos, o bien pareciera que el Gobierno no tiene temor de irrespetar la autonomía administrativa y seriedad de los demás departamentos y municipios:

a) Que el respectivo ente territorial acredite que ha cancelado en forma completa sus obligaciones con las Administradoras del Régimen Subsidiado al corte del mes anterior al mes en que procede el giro por parte del Fosyga. Esta disposición se aplicará a partir del 1° de marzo del año 2000. No obstante, para los recursos que se giren en fecha anterior al 1º de marzo del año 2000, se exigirá que no se tengan obligaciones en mora con período superior a un año, a cargo del ente territorial, frente a las entidades administradoras del régimen subsidiado;

A continuación el Decreto 46 norma con gran justicia, hay que reconocerlo, que las EPS, ARS y demás receptores de cuentas de las IPS, deben pagar integramente la parte de las cuentas que no hubiera sido glosada y no sólo el 60% como establecía el Decreto 723 de 1997. Sin embargo después señala el "Parágrafo 2°. Las disposiciones establecidas en el Decreto 723 de 1997, aplicarán a las entidades que deban administrar recursos de la seguridad social y deban cancelar en su relación contractual o legal, obligaciones a las instituciones prestadoras de servicios de salud.", lo que resulta incomprensible, salvo que hubiera señalado: "las demás disposiciones...."

Finalmente, el decreto 46 acaba corrigiendo errores por apresuramiento de otros artículos del Decreto 1804 de 1999, tan sólo cuatro meses después de su expedición.

Por su parte, el Decreto 47 del 2000 comienza con precisiones respecto a la afiliación, al señalar que, "Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos . En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno de los cónyuges siempre y cuando dependan económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las situaciones descritas en el numeral 1 del artículo 30 del Decreto 806 de 1998, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de las unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar."

Sin embargo, el Artículo 30 del Decreto 806 de 1998 reza: "Beneficios de los afiliados al Régimen Subsidiado. El Régimen Subsidiado garantiza a sus afiliados la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en los términos establecidos por el artículo 162 de la ley 100 de 1993. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, diseñará un programa para que los afiliados del Régimen Subsidiado alcancen en forma progresiva el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, quedando excluidas las prestaciones económicas.", de modo que no tiene relación alguna con lo citado, por lo que el Decreto 47 se debía referir a los Artículos 39 y 40 del Decreto 806, que si tienen que ver con el tema tratado.

Pero lo que pretende el Artículo es, simplemente, subir el requisito de aportes mínimos de los cónyuges para poder afiliar a los padres, equivalentes 100% del valor de las Unidades de Capitación de toda la familia, que establecía el Decreto 806, al 150% que establece ahora el Decreto 47 del 2000. En un principio el Decreto 1919 de 1994 fijó el 50%. Para lograr el nuevo requisito de aportes mínimos se requieren salarios más altos o familias más pequeñas.

A Continuación el Decreto establece en Parágrafo del Artículo 3o. que "No habrá lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.". Este es un mal intento por disimular los efectos nocivos del Artículo 50 del Decreto 1804 de 1999, que no se modifica en absoluto y que establece esta condición para el pago de incapacidades: "5. No tratarse de incapacidad generada por la atención de una exclusión del Plan Obligatorio de Salud o las complicaciones de dichas exclusiones, conforme las disposiciones legales."

Los efectos de este Artículo siguen siendo de especial gravedad para los enfermos mentales y para todas aquellas patologías, procedimientos y complicaciones no cubiertos por el POS, pues significa que además de que la EPS no cubre los costos de atención de la enfermedad, tampoco pagará la incapacidad, lo que significa que el trabajador y la familia se quedarán adicionalmente sin salario.

El Numeral 2 del mismo Artículo ratifica lo ya establecido anteriormente en el Decreto 806 de 1998, en el sentido de que las mujeres no tendrán derecho al pago de la licencia de maternidad si no han cotizado como mínimo por un período igual al período de gestación, norma que significa en la práctica una discriminación contra la mujer embarazada especialmente y contra la mujer en general.

Aunque el Decreto 47 del 2000, agrega: "sin perjuicio del deber del empleador de cancelar la correspondiente licencia cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso o no se cumplan con las condiciones previstas dentro del régimen de control a la evasión para el pago de las prestaciones económicas con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud." Con tal advertencia a los patronos, de que en caso de que den trabajo a una mujer embarazada la licencia de maternidad corre por su cuenta, la discriminación va a ser más evidente.

El Artículo Séptimo corrige adecuadamente la relación con los regímenes de excepción, en los casos en que uno de los cónyuges esté cotizando al Sistema y otro esté vinculado a Ecopetrol, el magisterio o las Fuerzas Militares, para evitar que tanto los hijos como el otro cónyuge usufructúen una doble afiliación con cargo al Estado. Es novedoso en este decreto que el cónyuge que está en el Sistema puede trasladarse cotizando al Régimen de excepción.

El Decreto 47 del 2000, en su Artículo 8o. Numeral 1, concede la siguiente gracia por parte de las EPS hacia los afiliados "1. La Entidad Promotora de Salud podrá mantener, como política de la entidad de manera general a todos sus afiliados, la calidad de afiliado hasta por seis (6) meses de no pago de la cotización del trabajador independiente o persona con capacidad de pago, preservando el cotizante los derechos de antigüedad frente al sistema." Es una nueva forma de entender la Ley, la jurisprudencia y los fallos de la corte y de leer el decreto 806 de 1998 que dice: "Artículo 58o.- Desafiliación. La afiliación a una Entidad Promotora de Salud quedará cancelada en los siguientes casos: a. Transcurridos seis meses continuos de suspensión de la afiliación. La EPS deberá informar de manera previa al empleado cotizante su posible desafiliación a través de correo certificado dirigido al último domicilio registrado en la EPS."

Posteriormente el Artículo 10 modifica en la práctica la definición de atención inicial de urgencias en el país, que ahora se reduce a hacer un diagnóstico y ordenar una remisión:

"Artículo 10. Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días después de la afiliación se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias, es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, consistentes en:

a) La realización de un diagnóstico de impresión;

b) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud."

Realmente, es bien difícil comprender cómo se salvará la vida de los colombianos en situaciones de urgencia con base en estos dos literales, que podrían interpretarse como que ni siquiera existe ya la obligación de prestar tratamiento alguno; más aún si se toma en cuenta el siguiente parágrafo: "Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será requisito indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud."

El Artículo 12 del Decreto 47 incrementa la base mínima de cotización del servicio doméstico de medio a un salario mínimo. Ojalá pudiera interpretarse la norma como la obligación de los patronos de pagar el salario mínimo a estas trabajadoras. Sin embargo, conocida la evasión del 80% de los patronos en la afiliación de sus empleadas a la seguridad social, cuando la cotización es sobre medio salario, no hace falta mucha imaginación para saber que sucederá con la duplicación de aportes resultante de este decreto.

La norma incluye muchas otras disposiciones, algunas de ellas inconvenientes para los afiliados del Sistema, como prorrogar a 18 meses el traslado de una a otra entidad, pero bastante convenientes a las EPS, incluso algunas creadas específicamente para que puedan defenderse de otras normas expedidas por el mismo Gobierno, o de las obligaciones de información, o de las sanciones que pudieran derivar del incumplimiento de las normas, o de las denuncias sobre dobles cobros por los afiliados realizadas por la Superintendencia, como ha señalado la misma Superintendente de Salud.

 

Demostrada asociación del Dengue con fenómeno del Niño

Un estudio reportado en el Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQUEN) demuestra la asociación del fenómeno atmosférico-oceanográfico El Niño-La Niña (ciclo ENOS) con la incidencia de Dengue en el país, primer paso para establecer igualmente la relación con otras enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria y entidades distintas como el cólera.

El estudio informado por Giraldo GP, Cuevas H, Pabón JD y Padilla JC, de la Universidad del Bosque, el Instituto de Seguros Sociales, el Ministerio de Salud, y el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM), respectivamente, analizó la posible relación del ENOS con la incidencia de Dengue del país, utilizando análisis de series cronológicas ajustadas para el período 1980-1998. Los datos de la temperatura superficial del mar (TSM) y sus anomalías en la costa del Pacífico (Tumaco) fueron proporcionados por el IDEAM. La información sobre la tasa de dengue clásico fue proporcionada por la Oficina de Campañas Directas del Ministerio de Salud para el período señalado.

Los resultados del estudio muestran que, entre 1980 y 1998, el dengue clásico mostró una tendencia gradual al aumento. Este aumento en las tasas anuales de incidencia de dengue estuvo acompañado de picos que se presentaron en 1983, 1987, 1990, 1993, 1996 y 1998.

Al cruzar los índices anuales de dengue y las anomalías de la temperatura superficial del mar para este mismo período, se estableció un comportamiento directamente proporcional entre las dos series, excepto para 1995, cuando esta relación fue inversamente proporcional. En este período se establecieron cuatro picos máximos coincidentes para las dos series, en los años 1983, 1987, 1990, y 1998.

Al comparar los índices mensuales de dengue frente al de las anomalías mensuales de la temperatura superficial del mar para el período de tiempo analizado, se estableció un comportamiento directamente proporcional entre las dos series, exceptuando los meses correspondientes a 1995 cuando esta relación fue inversamente proporcional. La gráfica correspondiente no deja duda alguna de la correlación entre las dos líneas.

Tales resultados obtenidos en el estudio determinan que existe una marcada relación entre las tasas de incidencia del dengue en Colombia y el fenómeno El Niño-La Niña (Oscilación del Sur-ENOS), hallándose una relación directa entre el índice de dengue y el componente oceanográfico del ENOS: la temperatura superficial del mar medida en Tumaco.

En la serie mensual se destaca la elevación de la temperatura del mar desde Enero de 1997 hasta Enero de 1998, desde -0.6 grados respecto al promedio hasta +0.8 grados, fenómeno tras el cual se sucedió el incremento de dengue en el país (en 1998 se notificaron 57.956 casos de Dengue Clásico, y 5.171 casos de Dengue Hemorrágico). Anotan los autores que los posibles efectos ambientales sobre el dengue no son inmediatos, o al comienzo de los años ENOS, sino al final del ciclo o quizá posteriores al mismo.

La aplicabilidad de esta relación dengue vs. ENOS abre un gran campo en la prevención y control del dengue en Colombia, ya que, con la información meteorológica y climática de la TSM medida en Tumaco como componente ENOS, se puede predecir la variabilidad del dengue en Colombia, al menos con un óptimo de dos meses, lo cual permitirá tomar medidas oportunas para el control del Aedes egypti.

Debe anotarse igualmente, como consecuencia de los resultados de esta investigación, que no todas las culpas del incremento de enfermedades transmisibles en el país era responsabilidad de la transición al nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, por la pérdida del manejo unificado de los programas de prevención. Sin embargo, no puede descartarse que dicha coyuntura fue responsable de que el país estuviera poco preparado para enfrentar el grave incremento de estas patologías, ahora se sabe originado en la alteración de origen climático.

En el siguiente gráfico puede observarse el fenómeno del Pacífico y las variaciones de la temperatura del mar, que se traducen en los fenómenos del Niño o la Niña en los últimos 50 años.

 

Contraloría observa manejo de subcuentas del FOSYGA

La Contraloría General de la República (CGR) presentó a finales de 1999 el "Informe de Auditoría Integral al Ministerio de Salud 1998". Se destaca en dicho informe La Evaluación del Fondo de Solidaridad y Garantía, que incluye observaciones críticas en relación con las subcuentas de compensación, solidaridad y promoción del FOSYGA, por lo cual "este órgano de control se abstiene de proferir su fenecimiento para la vigencia fiscal en cuestión".

El Ministerio de Salud deberá formular un plan de acción tendiente a corregir las deficiencias, entre ellas las destacadas a continuación como más relevantes.

Subcuenta de Compensación:

"Solamente se efectúa la validación matemática a la información contenida en los formatos de giro y compensación enviados por las entidades obligadas a realizar el proceso, lo cual es insuficiente por cuanto los resultados dependen directamente del número de afiliados, ingreso base de cotización, aporte efectivo, grupo etáreo, valor de la UPC reconocida, aportes para solidaridad y promoción y prevención, provisión de incapacidades y licencias de maternidad".

"Cumplimiento parcial de los Revisores Fiscales o contadores de las EPS, en cuanto a la obligación de certificar dicha información. Sólo siete de las 31 EPS y cuatro de las 17 entidades adaptadas son certificadas por éstos; sin embargo, ante las inconsistencias detectadas en algunas de ellas, no se obtiene respuesta al requerimiento enviado". "A 31 de Diciembre de 1998, existían universidades de carácter nacional o territorial que no habían iniciado el proceso de compensación, fundamentándose en la autonomía universitaria".

"La normatividad no limita el número de declaraciones de giro y compensación a presentar por las entidades obligadas a compensar al sistema de Salud y tampoco establece sanciones o intereses sobre los valores no declarados oportunamente. Además, por la cantidad de declaraciones de giro y compensación presentadas, no se puede determinar a una fecha específica el número de afiliados y los pagos realizados para ese período".

"Para la vigencia de 1998, se presentaron 14.211 declaraciones por las 48 entidades que se encuentran compensando". "Es necesario contemplar la generación de intereses por mora en el incumplimiento de las obligaciones, por cuanto se están dejando recursos en poder de terceros, en detrimento de la financiación oportuna y la sostenibilidad del Régimen Contributivo".

"No se llevan cuentas de control sobre el total de las cotizaciones y de la parte que corresponde al régimen contributivo para el pago de la UPC, licencias de maternidad e incapacidades que reconoce el sistema, y se registra únicamente el resultado neto de la declaración de giro y compensación. Esto conlleva el desconocimiento de los ingresos y costos totales de sobre la distribución de las cotizaciones frente a lo neto que debe registrar el Fondo por superávit o déficit de las EPS y no le permite ejercer un adecuado seguimiento de la administración, financiación y sostenibilidad del régimen contributivo".

"La declaración de giro y compensación contiene únicamente la información sobre cotizaciones de los afiliados plenamente identificados al momento de su presentación, sin que se conozca el total recaudado periódicamente para el cálculo del punto de solidaridad y el medio punto para promoción". "Al no conocerse lo periódicamente recaudado, para la declaración inicial, la no limitación sobre presentación de adicionales y la no exigencia de trasladar al FOSYGA las cotizaciones sin identificar, ha permitido la permanencia de recursos del sistema en poder de las EPS, en detrimento de la financiación oportuna de la misma subcuenta de compensación y de la solidaridad y promoción de la salud".

"Los recursos recaudados y no identificados vienen generando intereses, los cuales pueden ser apropiados por las EPS hasta un 50% de su saldo como costos de recaudo; previa justificación ante el administrador fiduciario del FOSYGA". "Los ingresos de la subcuenta de compensación por el 50% de los mencionados rendimientos financieros, ascendieron en 1998 a $13.868,9 millones".

En conclusión, señala la Contraloría General de la República, "La subcuenta de compensación refleja deficiencias en el control de los recursos parafiscales de que se nutre, debido a que no existen mecanismos de confrontación sobre su utilización en los diferentes destinos establecidos"

Subcuenta Solidaridad:

"El Rubro Reclamaciones e Indemnizaciones presenta un saldo de $759.696 millones, correspondiente al valor registrado como deuda estimada del Gobierno Nacional por los aportes que debía realizar en las vigencias 1994, 1995 y 1996, en cumplimiento de lo preceptuado en la Ley 100 de 1993 y de conformidad con la Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de 1997 de la Corte Constitucional".

"Al examinar la conformación de este valor, se determinó que al 31 de Diciembre de 1998, la deuda actualizada por inflación asciende a $531.314,5 millones, por lo cual este rubro se encuentra sobrestimado en $228.381 millones".

"El Fondo, para la vigencia de 1997, no recibió los recursos por concepto de aporte del Gobierno Nacional, señalado en el artículo 34 de la Ley 344 de 1996 que determinó "a partir de 1997 podrá llegar a ser igual a medio punto de cotización del régimen contributivo". Esta situación tiene efectos económicos por cuanto, estimados por la CGR, tomando como base el medio (0,5) punto de cotización del régimen contributivo, ascienden a $127.159 millones, lo que afecta el financiamiento del régimen subsidiado". "No es de recibo para la CGR la explicación dada por el Director General del Presupuesto Nacional, respecto a que se interpretó como tope superior el medio punto fijado".

"De manera acumulada y en atención al cumplimiento de la sentencia SU-480 de 1997, el Gobierno Nacional, por las vigencias de 1994 a 1998, debe al FOSYGA, por concepto de aportes la suma de $721.605 millones, sin tener en cuenta la parte que corresponde a la actualización de los recursos de 1997 y 1998 que debe hacerse por parte del Departamento Nacional de Planeación con certificado de la inflación promedio para dichos años".

"Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zona de Cusiana y Cupiagua, determinados en el literal f) del artículo 221 de la Ley 100 de 1993 no han sido recaudados, debido a que no existe claridad sobre la forma de medición del impuesto a cargo....., situación que genera incertidumbre en el monto de los recursos que se han dejado de percibir por este concepto, y que contribuiría a una mayor cobertura y ampliación del régimen subsidiado".

Adicionalmente la Contraloría General de la República cuestiona que se estén utilizando recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía para pagar contratos de prestación de servicios, por lo que señala como "de los gastos ejecutados a 31 de Diciembre de 1998 en los diferentes conceptos que maneja el FOSYGA, $422.8 millones corresponden a actividades que no están relacionadas con la salud".

El informe de la Contraloría también cuestiona cerca de dos mil millones de pesos en sobrecostos para el país por comisiones de crédito externo, ocasionadas por los retrasos en la ejecución de los proyectos financiados por la banca multilateral. Destaca el Programa de Apoyo a la Reforma, Crédito BID 910 OC/CO, inicial por US$ 63 millones, que a diciembre de 1998, "después de dos años y nueve meses de funcionamiento, su ejecución sólo llega al 9.8%, generando en el período 1997 - 1998 comisiones de crédito por US$ 658.489, equivalentes a $832.9 millones, lo que excede el presupuesto de costos financieros en US$ 106.489, con relación a lo programado para la totalidad del crédito".

 


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